曳舟ER診断カンファレンス第3回〜Back to the history〜

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曳舟ER診断カンファレンス第3回〜Back to the history〜

• 1.

  東京曳舟病院 救急科 藤原 翔 ER診断カンファレンス 〜Back to the history〜

• 2.

  ※一部日本用にアレンジしています

• 3.

  主訴：背部痛, 左臀部痛 現病歴：6ヶ月前に発熱, 咳嗽が出現. 肺炎と診断され10日間レボフロキサシンを内服した. 呼吸器症状が改善と同時期より腰背痛が出現した. 歩行時にも疼痛を認めるようになったため, 救急外来を受診した. 症例 82歳男性

• 4.

  外傷や落下, 重いものを持ち上げたりはしていない. 数ヶ月の経過で背部痛は増悪し, 左臀部痛が出現した. 朝のこわばりなし 発熱なし, 悪寒なし, 夜間の発汗なし 数ヶ月の間に9kgの体重減少あり 便失禁なし, 尿失禁なし 最近の外傷歴なし, 手術なし 追加問診

• 5.

  ROS(-)：朝の関節のこわばり, 発熱, 悪寒, 咳嗽呼吸苦, 　　　　 夜間の発汗, 便失禁, 尿失禁, 下痢嘔吐 ROS(+)：6ヶ月前から腰背部痛, 左臀部痛, 歩行時の 　　　　 疼痛, 半年で9kgの体重減少 Review of System

• 6.

  Onset：6ヶ月前からのgradual onset, 呼吸器症状後 Provocative/palliative factor：運動で増悪/前屈で改善なし Quality/quantity：夜間に疼痛で起きるほど Region/radiation：腰背部/下肢への放散痛なし Symptoms associated：不明 Time course：持続痛 痛みに関する追加問診

• 7.

  # 6ヶ月前からの腰背部痛, 左臀部痛 # 6ヶ月前の発熱, 咳嗽 # 10日間のLVFX内服歴 # 9kgの体重減少 Problem List

• 8.

  　Key Factは？ ・gradual onset ・6ヶ月前の発熱咳嗽 ・LVFX内服歴 ・腰背部痛 ・左臀部痛 ・持続痛 ・9kgの体重減少 System1直感的思考

• 9.

  System1直感的思考 第一印象と鑑別の最上位について考えて下さい 疾患名でなく病態の解釈でも良いです 最優先で欲しい問診項目についても

• 10.

  System1直感的思考 # 結核性脊椎炎, 腸腰筋膿瘍 # 腰椎の疾患 　- 感染症, 腫瘍転移, 脊椎の溶骨性変化, 外傷 # 膠原病 　- PMR, 強直性脊椎炎 # 非特異的な腰痛症/圧迫骨折 + α

• 11.

  既往歴 洞不全症候群 (数年前 PMI) 拡張性心不全 肺線維症 高脂血症, 高血圧, 痛風 帯状疱疹後神経痛 基底細胞癌(Mohs顕微鏡手術後) 内服歴 アロプリノール アスピリン メトプロロール(β blocker) シンバスタチン ガバペンチン オキシコドン, アセトアミノフェン 　 アレルギー歴：特記事項なし

• 12.

  社会歴 退職後は大学教授として勤務 奥様, 成人した子供達と同居 28年前に葉巻を禁煙 症状出現前まで毎晩1杯の酒 非合法薬物使用なし 昔, アジア, 南米, 全米を旅行 家族歴 母親 うっ血性心不全 父親 冠動脈疾患 (詳細不明) 兄弟 非ホジキンリンパ腫

• 13.

  System1直感的思考 Impression 腫瘍でなければ慢性の炎症はありそう アジア, 南米, 全米の旅行歴の詳細必要 家族歴に心疾患多い 洞不全症候群の原因は？肺線維症の既往あり 肺炎の治療前後のレントゲンはあるか

• 14.

  System1直感的思考 # 結核性脊椎炎, 腸腰筋膿瘍 # 腰椎の疾患 　- 感染症, 腫瘍骨転移, 脊椎の溶骨性変化, 外傷 # 膠原病 　- PMR, 強直性脊椎炎, サルコイドーシス, etc... # 非特異的な腰痛症/圧迫骨折 + α 解像度を上げていくと？

• 15.

  System2分析的思考 ・腰痛の原因となり得る部位（解剖学的） ・腰痛の鑑別疾患（フレームワーク） ・慢性経過をたどる化膿性脊椎炎 etc...（SQ） ・VINDICATE（病因による分類）

• 16.

  腰痛の原因となり得る部位 脊椎由来：椎体, 椎間板, 棘突起 周辺運動器由来：後縦靭帯, 広背筋, 腸腰筋, 棘間靭帯, 　　　　　　　　脊柱起立筋, その他軟部組織 神経由来：脊髄, 神経根, 硬膜外, 硬膜下 後腹膜臓器由来：膵臓, 腎臓, 尿管, 十二指腸 血管由来：腹部大動脈, 下大静脈, 後腹膜臓器を栄養する血管 解剖学的アプローチ

• 17.

  ・非特異的な腰痛 ・脊髄, 馬尾の圧迫 　- 腰椎椎間板ヘルニア, 強直性脊椎炎 　 圧迫骨折, 外傷, 腫瘍, 感染症 ・腫瘍の骨転移 ・硬膜外膿瘍 ・化膿性脊椎炎 ・圧迫骨折 ・神経根症 ・脊柱菅狭窄症 ・強直性脊椎炎 ・変形性脊椎症 ・脊椎側弯症, 後弯症 ・心因性 ・脊椎以外の由来 - 膵炎, 腎結石, 腎盂腎炎, 腹部大動脈瘤等 フレームワーク 腰痛の鑑別 Stephanie G Wheeler.Evaluation of low back pain in adults:UpToDate 他に腰痛に関連する可能性あり 梨状筋症候群 Bertolotti症候群 仙腸関節機能障害

• 18.

  ・慢性経過をたどる化膿性脊椎炎 ・腰椎転移の頻度の高い腫瘍 ・渡航関連の脊椎炎 ・脊椎の症状・腰背部痛を起こす膠原病 Semantic Qualifier

• 19.

  慢性経過をたどる化膿性脊椎炎 　→virulenceの弱い病原体 細菌：CNS, Propionibacterium Acnes, streptococci etc… 　　　 Brucella spp., Salmonella spp. 抗酸菌：結核, 非結核性抗酸菌症 真菌：Cryptococcus neoformans, Blastomyces dematidis, Coccidioides 　　　 immitis, Histoplasma capsulatum, Burkhoderia pseudomallei 寄生虫：Entamoeba histolytica, Echinococcus multilocularis ウイルス：なし Semantic Qualifier 免疫不全ありなら真菌の鑑別は広がる Candida spp., Aspergills spp.,Mucor spp., Fusarium spp., Geotrichum spp.,Scedosporium spp.

• 20.

  　腰椎転移の頻度の高い腫瘍 　- Neoplastic epidural spinal cord compression (ESCC) 　- 肺癌 (25%), 前立腺癌 (16%), 多発性骨髄腫 (11%), 乳癌(7%) 　- 20%はESCCが腫瘍の最初の症状 Semantic Qualifier Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80(3):824. QJM. 2014;107(4):277. Epub 2013 Dec 11. 

• 21.

  渡航関連の脊椎炎 細菌：Brucella spp., Salmonella spp. 抗酸菌：結核 真菌：Cryptococcus neoformans, Blastomyces dematidis, 　　　Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, 　　　Burkhoderia pseudomallei 寄生虫：Entamoeba histolytica, Echinococcus multilocularis Semantic Qualifier

• 22.

  脊椎の症状・腰背部痛を起こす膠原病 ・脊椎関節炎 (spondyloarthritis : SpA) 　- 強直性脊椎炎, 乾癬性関節炎, SAPHO症候群, 　 反応性関節炎, 炎症性腸疾患関連脊椎関節炎, 　 ぶどう膜炎関連脊椎関節炎, 未分類脊椎関節炎 ・びまん性特発性骨増殖症 (DISH) ・骨化性腸骨炎 ・家族性地中海熱 (仙腸関節炎による腰背部痛) ・線維筋痛症, リウマチ性多発筋痛症 (腰背部の筋肉痛) Semantic Qualifier

• 23.

  Vascular (血管系)： Infection (感染症)： Neoplasm (新生物)： Degenerative (変性疾患)： Iatrogenic/Idiopathic/Intoxication/Inheritance (医原性/特発性/中毒/遺伝性)： Congenital (先天性)： Allergy&Autoimmune (アレルギー, 自己免疫性疾患)： Trauma (外傷性)： Endocrinopathy/Metabolic/Else (代謝内分泌疾患, その他)： 病因による分類 (VINDICATE)

• 24.

  V：腹部大動脈瘤, 大動脈解離 I：脊椎炎, 硬膜外膿瘍, 膵炎, 腎盂腎炎, 腎結石 N：腰椎転移, 脊椎腫瘍 D：なし I：非特異的な腰痛症 C：側弯症 A：脊椎関節炎, DISH, 骨化性腸骨炎, 家族性地中海熱 　 線維筋痛症, リウマチ性多発筋痛症 T：圧迫骨折, 横突起・棘突起骨折, 腎損傷E：なし 病因による分類 (VINDICATE)

• 25.

  System1直感的思考 # 結核性脊椎炎, 腸腰筋膿瘍 # 腰椎の疾患 　- 感染症, 腫瘍骨転移, 脊椎の溶骨性変化, 外傷 # 膠原病 　- PMR, 強直性脊椎炎, サルコイドーシス, etc... # 非特異的な腰痛症/圧迫骨折 + α

• 26.

  System2 分析的思考 # 化膿性脊椎炎 　細菌：CNS, Streptococcus, Propionibacterium, Brucella spp., Salmonella spp. , 　　　　Burkhoderia pseudomallei 　抗酸菌：結核, 非結核性抗酸菌 　真菌：Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, 　　　　Blastomyces dematidis, Coccidioides immitis　 　寄生虫：Entamoeba histolytica, Echinococcus multilocularis # 腫瘍骨転移 　- 肺癌, 前立腺癌, 多発性骨髄腫 etc… # 膠原病 　- 脊椎関節炎 (SpA), びまん性特発性骨増殖症 (DISH), 骨化性腸骨炎, 　 家族性地中海熱, 線維筋痛症, リウマチ性多発筋痛症, サルコイドーシス

• 27.

  来院時現症 BP 110/60mmHg, PR 60bpm, BT 37.1℃, RR 16/min SpO2 98%(room air) 咽頭発赤腫脹なし, 潰瘍なし, 白苔なし 左前胸部にペースメーカー植え込みあり 呼吸音清, cracklesなし, 雑音なし, gallop rhythmなし 腹部平坦軟, 肝脾腫なし, 腸蠕動音正常 頸部, 腋窩, 鼠径リンパ節腫脹なし Janeway病変なし, Osler結節なし

• 28.

  来院時現症 脳神経 Ⅱ〜Ⅻ異常なし 下肢筋力低下なし, 下肢筋力 近位・遠位共にMMT 5/5 膝蓋腱反射両側で軽度低下 触覚・振動覚異常なし 馬尾症状なし, 肛門括約筋の弛緩なし 脊椎, 仙腸関節の圧痛なし Straight-leg raising testで放散痛なし(ラセーグ徴候なし) 両側股関節の屈曲, 内旋, 外旋に異常なし

• 29.

  検査所見

• 30.

  胸腰椎単純CT ・L4, L5の終板の破壊 ・傍椎体の軟部組織が腫脹し 　左側の椎間孔まで達する

• 31.

  胸腰椎単純CT ・L4, L5の終板の破壊 ・傍椎体の軟部組織が腫脹し 　左側の椎間孔まで達する

• 32.

  渡航歴：タイ, マレーシア, ベネズエラ, ベリーズ, ニカラグア, オーストラリア, ニュージーランド, アメリカ国内 夏はボストンに住み, 冬はアリゾナで過ごしている. 症状が出現する6ヶ月前にもアリゾナで過ごしていた. 殺菌していない乳製品は摂取していない. 追加問診

• 33.

  # 化膿性脊椎炎 　細菌：CNS, Streptococcus, Propionibacterium, Brucella spp., Salmonella spp. , 　　　　Burkhoderia pseudomallei 　抗酸菌：結核, 非結核性抗酸菌 　真菌：Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, 　　　　Blastomyces dematidis, Coccidioides immitis　 　寄生虫：Entamoeba histolytica, Echinococcus multilocularis # 腫瘍骨転移 　- 肺癌, 前立腺癌, 多発性骨髄腫 etc… # 膠原病 　- 脊椎関節炎 (SpA), びまん性特発性骨増殖症 (DISH), 骨化性腸骨炎, 　 家族性地中海熱, 線維筋痛症, リウマチ性多発筋痛症, サルコイドーシス 鑑別

• 34.

  # 化膿性脊椎炎 　細菌：CNS, Streptococcus, Propionibacterium, Brucella spp., Salmonella spp., 　　　　Burkhoderia pseudomallei 　抗酸菌：結核, 非結核性抗酸菌 　真菌：Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, 　Blastomyces dematidis, Coccidioides immitis 　寄生虫：Entamoeba histolytica, Echinococcus multilocularis # 腫瘍転移 (肺癌, 前立腺癌, 多発性骨髄腫 etc…) # サルコイドーシス 鑑別

• 35.

  緊急性の高い神経症状がなく, 全身状態良好であったため, Empiricalな抗菌薬投与や侵襲的処置は行わず, 血液培養採取し, 培養で同定できなければ穿刺予定とした. HIVスクリーニング検査陰性 血液培養陰性, PSA, ACE正常範囲内 CXRでは石灰化した複数の縦隔・肺門部リンパ節あり CTでも同様のリンパ節, 右上葉に実質性の瘢痕, 微量の胸水 経過

• 36.

  胸部単純CT 石灰化した複数の 縦隔・肺門部リンパ節

• 37.

  Semantic Qualifier 石灰化した複数の縦隔・肺門部リンパ節

• 38.

  石灰化した複数の縦隔・肺門部リンパ節 Semantic Qualifier Common causes ・感染性の肉芽腫性疾患 　結核, ヒストプラズマ症, 　コクシジオイデス症 ・サルコイドーシス ・珪肺症 ・治療後のリンパ腫 Uncommon causes ・PCP ・腫瘍転移 　甲状腺癌 (乳頭癌, 髄様癌) 　卵巣粘液嚢胞性癌, 大腸粘液癌 　骨肉腫 　気管支カルチノイド腫瘍 ・アミロイドーシス ・強皮症 ・キャッスルマン病

• 39.

  石灰化した複数の縦隔・肺門部リンパ節 Semantic Qualifier Common causes ・感染性の肉芽腫性疾患 　結核, ヒストプラズマ症, 　コクシジオイデス症 ・サルコイドーシス ・珪肺症 ・治療後のリンパ腫 Uncommon causes ・PCP ・腫瘍転移 　甲状腺癌 (乳頭癌, 髄様癌) 　卵巣粘液嚢胞性癌, 大腸粘液癌 　骨肉腫 　気管支カルチノイド腫瘍 ・アミロイドーシス ・強皮症 ・キャッスルマン病

• 40.

  # 化膿性脊椎炎 　- 結核, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis # 腫瘍転移 　- 肺癌, 前立腺癌, 多発性骨髄腫, 甲状腺癌, 骨肉腫, 　 気管支カルチノイド腫瘍 etc... # サルコイドーシス 鑑別

• 41.

  脊椎全体に広がる椎体の変性が特徴 今回は連続した2椎体の変性 脊椎サルコイドーシス

• 42.

  # 化膿性脊椎炎 　- 結核, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis # 腫瘍転移 　- 肺癌, 前立腺癌, 多発性骨髄腫, 甲状腺癌, 骨肉腫, 　 気管支カルチノイド腫瘍 etc... 鑑別

• 43.

  ツベルクリン反応陰性 尿Histoplasma capsulatum抗原陰性 抗菌薬は使用せず, CTガイド下にL4-5椎間板生検を実施. 椎間板, 椎骨の穿刺検体の培養, 病理を提出. →塗抹では細菌, 真菌, 抗酸菌は認めず. 　椎骨検体の結核 PCR陰性. 　病理結果, 培養の結果を待つことに. 経過

• 44.

  病理 椎間板の生検標本 巨細胞, 形質細胞を伴う炎症性の慢性肉芽腫, 腐骨. 真菌染色で直径15-25μmの丸くて厚みのある非芽胞性真菌を認めた。

• 45.

  真菌培養 酵母様真菌が発育し, Coccidioides immitisと同定 コクシジオイデス抗体は陽性 補体結合抗体は1 : 64 組織培養

• 46.

  播種性コクシジオイデス症 最終診断

• 47.

  アムホテリシンによる点滴治療を拒否したため, イトラコナゾール経口での治療を開始. 副作用が出現したため, 高用量フルコナゾールに変更. 半年後に合併症の進行があり治療を中止し, ホスピスで亡くなった. 経過

• 48.

  ・土壌中のCoccidioides immitisを吸い込むことで感染 ・7-21日の潜伏期の後に, 発熱, 頭痛, 発疹, 筋肉痛, 　 体重減少, 倦怠感や乾いた咳など様々な症状が出現 　→ウイルス性上気道炎に類似 ・血行転移までが早く, 数週から数ヶ月で肺外症状が出現 　長い場合は1-2年. コクシジオイデス症

• 49.

  ・肺コクシジオイデス症の0.5%で播種性となり,約半数が死亡 ・肺外症状の好発部位は, 皮膚, 皮下軟部組織, 関節, 椎体 ・急性は髄膜炎となることが多い. ・カルフォルニア州やアリゾナ州への海外渡航歴はリスク 　他にテキサス, ネバダ, ユタ州, メキシコ西部, 　アルゼンチン パンパ地域, ベネズエラ ファルコン州 ・本邦で渡航歴がない症例では, 綿花を扱う工場の勤務歴あり コクシジオイデス症

• 50.

  ・病態の解釈で感染性を挙げる場合は, ウイルス, 細菌, 　抗酸菌, 真菌, 寄生虫に分けて細かく鑑別を挙げる 　→鑑別の解像度を上げる作業 ・膠原病など他の疾患についても同様 ・コクシジオイデス症のリスクとなる地域を知っていれば 　初期から鑑別の上位に挙げられる(綿花工場も忘れずに) Take home message