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血液培養のトリセツ
永井友基
Award 2022 受賞者
長崎医療センター
112,603
791
概要
皆さんは、血液培養で困ったことはありませんか？
「どんな時に血液培養を採ればいい？」
「血液培養が陽性になったけどどうすればいい？」
そこで、本レクチャーでは当院感染症科監修のもと、
☑️血液培養を適切なタイミングで採取できる
☑️血液培養を正しく採取できる
☑️血液培養が陽性になった時に適切に対処できる
を目標に、血液培養を採る全ての人に知っておいてほしいことをお伝えします。
内科医でなくても、院内に感染症科がなくても、これを読めば困らないように、を目標に作りました。
ぜひご覧ください。
【このような方にオススメ】
・血液培養をオーダーする、採取する全ての方
・どんな時に血液培養を採ればいいのか迷ったことがある方
・血液培養が陽性になった時の適切なマネジメントを学びたい方
医学生・研修医・コメディカルが集まる勉強会「みんほす！」のホームページはこちらから
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
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血液培養の重要性と目標
#1.
血液培養を採る全員に知って欲しい 血液培養のトリセツ 手稲渓仁会病院 内科統括部 奥山 由梨佳 監修：手稲渓仁会病院 感染症科 菊池 航紀 Presented by みんほす！ 1
#2.
2
#3.
本日の目標 ①血液培養を適切なタイミングで採取できる ②血液培養を正しく採取できる ③血液培養が陽性になった時に適切に対処できる 3
血液培養の採取タイミング
血液培養の目的と診断
血液培養の採取方法と注意点
血液培養に必要な物品と手順
血液培養の結果解釈と対応
血液培養のセット数と重要性
真の菌血症とコンタミの判断
黄色ブドウ球菌菌血症の管理
カンジダ血症の対応と治療
血液培養のまとめと重要項目
#4.
本日の目標 ①血液培養を適切なタイミングで採取できる ②血液培養を正しく採取できる ③血液培養が陽性になった時に適切に対処できる 4
#5.
血液培養，いつ採るのか 菌血症を疑った時！ とりあえずCRPが高い時？ それは具体的にはどんな時？ よくわからない高熱の時？ 感染症でショックに なっている時！ 5
#6.
そもそも，血液培養をなぜ採るのか 6
#7.
血液培養，なぜ採るのか 血液培養から得られる情報 ⇨菌血症かどうか 7
#8.
血液培養，なぜ採るのか 血液培養は菌血症の証明のためだけでなく 診断の見直しにも使える！ 8
#9.
血液培養，なぜ採るのか 血液培養から発育した菌で，診断を軌道修正できる 例）85歳女性．発熱と腰痛で救急搬送．細菌尿あり． ⇨尿路感染症としてセフトリアキソンで治療開始 ⇨血液培養2セット全てからMSSAが発育 MSSA が尿路感染症の起因菌？ 9
#10.
感染症診療の原則 85歳女性 尿？ 血流 腰椎 • 発熱と腰痛あり • MSSAが血液培養から発育 MSSA • 黄色ブドウ球菌菌血症としての マネジメントが必要！ • 腰痛は化膿性脊椎炎の合併を疑う 微生物から，感染臓器を見直す 10
#11.
血液培養，なぜ採るのか ①菌血症の証明のため ②診断の見直しのため 11
#12.
血液培養，いつ採るのか ①菌血症の証明⇨菌血症を少しでも疑う時に採る ・悪寒戦慄や頻呼吸を伴う発熱 ・血圧低下や低体温などの全身状態不良 ・原因不明の病態（敗血症まで至っていない菌血症もある） ②診断の見直し⇨「誤診の代償が大きい」と判断した時に採る ・高齢者や免疫抑制患者の変調 ・暫定診断では辻褄が合わないところがある ・抗菌薬投与前（培養採らないと病態の「迷宮入り」リスク大） 12
#13.
血液培養，いつ採るのか 「これ，診断違ったらヤバいな」 と思った時は，血液培養を採るべき時！ 13
#14.
血液培養，いつ採るのか 血液培養を採って困ることよりも， 血液培養が採られてなくて困ることは非常に多い 血液培養陰性なら，菌血症ではなかったと安心． 血液培養陽性なら，速やかに診断の軌道修正を！ 14
#15.
本日の目標 ①血液培養を適切なタイミングで採取できる ②血液培養を正しく採取できる ③血液培養が陽性になった時に適切に対処できる 15
#16.
血液培養，採るのに何が足りない？ ※全て当院物品，奥山撮影 16
#17.
血液培養，採るのに何が必要？ 血液培養ボトル2セット計4本（好気・嫌気で1セット） 未滅菌手袋（※消毒後も穿刺部位に触れそうなら滅菌手袋必須） 酒精綿（採血1箇所につき最低2枚で汚れをゴシゴシ拭き取る） クロルヘキシジン 採血1箇所につき2本×2 20mlシリンジ2本 針（失敗するリスクに備えて多めに） 駆血帯 針捨てボックス 絆創膏 ※Up To Date：Detection of bacteremia: Blood cultures and other diagnostic tests 17
#18.
血液培養，採るのに何が必要？ 正解は 酒精綿 でした！！ ※全て当院物品，奥山撮影 18
#19.
血液培養，採る際の注意点 まずは酒精綿で，表面の汚れをゴシゴシ拭き取る！ 汚れをとって初めて，消毒薬が効果を発揮する！ 推奨 ポピドンヨード クロルヘキシジン 乾くまで2分待つ 乾くまで30秒待つ 消毒薬は乾くこと で殺菌力を発揮する ⇩ 速く乾くほど殺菌力 発揮しやすい Doern GV, Carroll KC, Diekema DJ, et al. Clinical microbiology reviews. 2019;33(1) 19
#20.
血液培養，採る際の注意点 • 末梢静脈穿刺が望ましい（動脈血でなくて良い） • 鼠径，CVからの採取は避ける（コンタミのもと） • 穿刺用と分注用に，針は必ずしも取り替えなくて良い ※針の取り替えは針刺し防止的には非推奨 • 1ボトル10mlは血液を入れる（1セット採取に20mlは必要） 20
#21.
血液培養，何セット採る？ 基本的に2セットは採る！ ⇨①菌の検出感度を上げるため 100 検 80 出 感 度 60 （ ％ 40 ） 20 87.7 96.9 99.7 73.2 1セットでは7割程度の 検出感度しかない． 2セット採れば9割近く， 3セットでほぼ10割の 検出感度． 感染性心内膜炎の診断 のためには，繰り返し 血液培養を採取する． 0 １セット ２セット ３セット 血液培養セット数 ４セット Lee A, Mirrett S, Reller LB, et al. Journal of clinical microbiology. 2007;45(11):3546. 21
#22.
よし，血液培養を2セット採ったぞ！ 22
#23.
血液培養2セット中1セットから，24時間で グラム陽性桿菌が発育しました！！ 結果を正しく解釈できますか？ 1セットでグラム陽性桿菌 ならコンタミかな？ 23
#24.
本日の目標 ①血液培養を適切なタイミングで採取できる ②血液培養を正しく採取できる ③血液培養が陽性になった時に適切に対処できる 24
#25.
ここでクイズ！ 次の菌種の中で，血液培養１セットのみの発育でも，基本的にコンタミ ネーション（コンタミ）と考えてはいけないものはどれですか？ 全て選んでください． ①黄色ブドウ球菌 ②コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 ③大腸菌 ④バシラス属 ⑤カンジダ属 25
#26.
血液培養，何セット採る？ 基本的に2セットは採る！ ⇨②真の菌血症かどうか判断する助けになるため • 2セット以上発育したら，真の菌血症！ • 1セットだけ発育したら，個別に判断！ 患者背景・臓器・微生物から病態を考えよう！ 26
#27.
もし1セットしか採らないと・・・ • 血液培養結果の解釈で非常に悩むことに・・・！ ・1セット中1セット陽性（皮膚常在菌の場合） 可能性①本来2セット採っていれば2セット陽性だった ＝真の菌血症とすぐに判断できたかもしれない・・・ 可能性②2セット採取しても1セット陽性だった ＝真の菌血症もコンタミの可能性も両方あり得る ・1セット中1セット陰性 1セットでは7割程度の検出率= 3割で菌血症を見逃しているかも！ 27
#28.
もし1セットしか採らないと・・・ • 血液培養結果の解釈で非常に悩むことに・・・！ ・1セット中1セット陽性（皮膚常在菌の場合） 可能性①本来2セット採っていれば2セット陽性だった ＝真の菌血症とすぐに判断できたかもしれない・・・ 可能性②2セット採取しても1セット陽性だった ＝真の菌血症もコンタミの可能性も両方あり得る 結局，2セット採ってもこれら ・1セット中1セット陰性 をどう判断するのかな？ 1セットでは7割程度の検出率= 3割で菌血症を見逃しているかも！ 28
#29.
確かに，コンタミしやすい菌種はある① CNS Cutibacterium acnes （コアグラーゼ陰性ブドウ球菌） （キュティバクテリウム アクネス） ※S. lugdunensisは例外 Pien BC, Sundaram P, Raoof N, et al. The American Journal of Medicine. 2010;123(9):819-28. ※写真は全て奥山撮影（総合倍率1000倍） 29
#30.
確かに，コンタミしやすい菌種はある② Bacillus sp. （バシラス属） Corynebacterium sp. （コリネバクテリウム属） Pien BC, Sundaram P, Raoof N, et al. The American Journal of Medicine. 2010;123(9):819-28. ※写真は全て奥山撮影（総合倍率1000倍） ※※Corynebacterium sp.の写真のみ喀痰検体 30
#31.
一度，感染症診療の原則に立ち帰る 85歳女性 末梢静脈から長期間 アミノ酸製剤投与 血液培養2セット中1セットから， Bacillus cereus が24時間で発育 診察に行くと，患者がぐったりしている 末梢カテーテル留置部位の熱感と圧痛著明 アミノ酸製剤を長期間投与されていた 血流 Bacillus cereus カテーテル血流感染症として治療開始！ 実際に患者を診ること，感染症診療の原則が大事 31
#32.
菌の発育時間も参考に • 臨床的に重要な菌血症の多くは，48時間以内に血液培養 が陽性になる Doern GV, Brueggemann AB, Dunne WM, et al. Journal of clinical microbiology. 1997;35(5):1290-2. 発育時間が早いほど、真の菌血症らしさ↑ 発育時間が遅いほど、コンタミらしさ↑ しかし例外もあり，あくまで参考に過ぎない 発育時間だけで判断するのではなく， 2セット以上採ること，臨床像，菌種などから 総合的な判断をすることが大事 32
#33.
2セット中1セットしか発育しなかった時の対応 血培 1 セットのみから皮膚常在菌が発育 YES ①体内デバイスはあるか？ NO デバイス局所の疼痛・発赤・排膿は？ NO YES ②熱源（肺・尿など）は明らかか？ ※皮膚常在菌が起因菌とならない熱源 NO 改めて臨床像を確認， 必要に応じて血液培養再検など再評価 コンタミを疑う YES 真の菌血症を疑う （デバイス関連感染症） 注意！デバイス局所の所見がないからといって，デバイス関連感染症 を否定はできない！ 33
#34.
血液培養の解釈，基本の型 • 2セット以上発育したら，真の菌血症！ • 1セットだけ発育したら，個別に判断！ 患者背景・臓器・微生物から病態を考えよう！ ※1セットでも【全例】真の菌血症と考える菌種がある！ ⇨代表的な5種類を覚えよう！ 34
#35.
1セットの発育でも真の菌血症と考える菌種 ①S. aureus ②Candida sp. （黄色ブドウ球菌） ③グラム陰性桿菌全般 （カンジダ属） Pien BC, Sundaram P, Raoof N, et al. The American Journal of Medicine. 2010;123(9):819-28. ※写真は全て奥山撮影（総合倍率1000倍） 35
#36.
1セットの発育でも真の菌血症と考える菌種 ④β溶血連鎖球菌 ⑤肺炎球菌 Pien BC, Sundaram P, Raoof N, et al. The American Journal of Medicine. 2010;123(9):819-28. ※写真は全て奥山撮影（総合倍率1000倍） 36
#37.
クイズの答え 次の菌種の中で，血液培養１セットのみの発育でも，基本的にコンタミ ネーション（コンタミ）と考えてはいけないものはどれですか？ 全て選んでください． ①黄色ブドウ球菌 ②コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 ③大腸菌 ④バシラス属 ⑤カンジダ属 37
#38.
5種類のうち，この2種類は対応まで覚える ①S. aureus （黄色ブドウ球菌） ②Candida sp. （カンジダ属） やるべきことは決まっている！ 38
#39.
黄色ブドウ球菌菌血症 Staphylococcus aureus bacteremia 39
#40.
黄色ブドウ球菌菌血症（SAB）はなぜ怖い？ • 感染性心内膜炎（IE）の原因となる • 高頻度で様々な臓器に播種病巣を形成する ・化膿性脊椎炎/硬膜外膿瘍 ・膿胸 ・腸腰筋膿瘍 ・敗血症性肺塞栓症 ・脳梗塞 ・髄膜炎 Souli M, Ruffin F, Choi S-H, et al. Clinical Infectious Diseases. 2019;69(11):1868-77. 40
#41.
SABは内科緊急疾患！ 診断と治療が進歩しても， 今なおSABの90日死亡率は 25％を超える！ ⇨速やかに，適切な対応を！ ※CNSでも，S. lugdunensisは， S. aureusと同様の対応が必要！ Bai AD, Lo CKL, Komorowski AS, et al. Clinical Microbiology and Infection. 2022;28(8):1076–84. 41
#42.
血液培養で黄色ブドウ球菌が生えたらこれをやる！ ①血液培養フォロー ②感染巣コントロール SABバンドル ③感染性心内膜炎の評価 ④適切な抗菌薬選択 ⑤適切な治療期間の設定 López-Cortés LE, Del Toro MD, Gálvez-Acebal J, et al. Clinical Infectious Diseases.2013;57(9):1225-33. 42
#43.
①血液培養フォロー • 初回血液培養から48時間後を目安にフォロー Steven Y. C. Tong M, Vance FJ, Lesley Skalla, et al. JAMA. 2025;334(9):798-808. • SABにおける血液培養再検の意義は，治療開始起点の決定 ⇨SABの治療期間は血液培養陰性化日からカウントする 43
#44.
②感染巣コントロール • 痛いところに感染源あり．診察で当たりをつけ画像評価！ • CVカテーテルなど，抜去できるデバイスは抜去 • 人工物には血流がなく，抗菌薬投与だけでは不十分 ⇨人工物に感染がついたら，感染人工物は基本除去 • 膿瘍には菌量が多く，抗菌薬投与だけでは不十分 ⇨可能であれば積極的に膿瘍ドレナージを！ 参考：Steven Y. C. Tong M, Vance FJ, Lesley Skalla, et al. JAMA. 2025;334(9):798-808. 44
#45.
③感染性心内膜炎（IE）の評価 SABでは，全例で経胸壁心エコー（TTE）を！ Steven Y. C. Tong M, Vance FJ, Lesley Skalla, et al. JAMA. 2025;334(9):798-808. TTEで評価するべきポイント ・疣贅 ・弁輪部膿瘍 ・IEになりやすい素因 例)中等度以上の弁逆流症や弁狭窄症 経食道心エコー（TEE）実施するかは VIRSTA scoreも参考になる 45
#46.
参考）VIRSTA score 合計3点以上でTEEを検討 臨床所見 点数 脳または末梢の塞栓症 5点 髄膜炎 5点 心内デバイスの留置 または 感染性心内膜炎の既往 4点 静注薬物使用歴 4点 既存の自然弁膜疾患⇨TTEで見るべきポイントの一つ！ 3点 持続菌血症（※初回培養から48時間後も陽性） 3点 椎体骨髄炎 2点 市中感染 または 非入院医療関連感染 2点 敗血症性ショック または 重症敗血症 1点 CRP >19 mg/dL 1点 Tubiana S, Duval X, Alla F, et al. Journal of Infection. 2016;72(5):544–53. 46
#47.
④適切な抗菌薬選択 • 経験的治療はバンコマイシン（VCM）で開始 • IEを疑う時は最初からセファゾリン（CEZ）併用も検討 （※VCMはMSSAに対して、CEZに効果が劣る） • MSSAと判明⇨基本的にはCEZに適正化 • MRSAと判明⇨VCMを継続 ※McConeghy KW, Bleasdale SC, Rodvold KA. Clinical Infectious Diseases. 2013;57(12):1760-5. 47
#48.
VCMの投与方法 必ずローディングすること！ • 初回は腎機能に関係なく，1回 25-30mg/kg（最高で2g） ※腎障害が起こるのは複数回投与後 VCM >1gなら生食250mlに溶いて2時間以上 VCM≦1gなら生食100mlに溶いて1時間以上 レッドマン症候群対策 15-20mg/kg 1日2回 • 2回目以降 1回 ※腎機能が悪いなら，CCrに応じて減量 • TDMはトラフガイドよりも，AUCガイドを推奨 AUC目標 400-600 μg・h/mLを達成するように，薬剤部と相談 MRSA 感染症の診療ガイドライン 2024 48
#49.
⑤適切な治療期間の設定 • SABの標準治療期間 ：血液培養陰性化日から4週間 • 感染性心内膜炎や骨髄炎のあるSABの治療期間 ：血液培養陰性化日から6週間以上 Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical infectious diseases. 2011;52(3):e18-e55. 合併症のない非複雑性SABなら2週間に短縮も可能だが， あくまで積極的な播種病巣検索が必須 参考：Chong YP, Moon SM, Bang KM, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2013 Mar;57(3):1150-6. 49
#50.
非複雑性SABの条件（全てを満たすこと！） 0. Entry どこから菌が入って きたのか ・IEを起こしやすい素因 （人工弁，二尖弁，IEの 既往など）がない 1. Primary 血流感染症（血管内 感染症）ではないか ・Primary focusが判明して それが除去できている 2. Secondary どこかに菌が飛んで いないか ・骨髄炎がない ・遠隔病巣がない ・TEEでIEの所見がない ・人工物が体内にない ・適切な抗菌薬投与して 72時間以内に解熱しかつ 血液培養が陰性化 参考：Chong YP, Moon SM, Bang KM, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2013 Mar;57(3):1150-6. 50
#51.
MRI正常なら骨髄炎はない？ MRIは骨髄炎を診断するのに最も感度が高い Maamari J, Tande AJ, Diehn F, et al. Journal of Bone and Joint Infection. 2022;7(1):23–32. MRIの骨髄炎変化 ・症状が2週間未満：91％ ・症状が2週間以上：96％ ⇨発症2週間未満の患者では10％見逃す！ ⇨腰背部痛があるなら，1-2週間をあけてMRIをフォローすべき Carragee EJ. Spine. 1997;22(7):780–785. 51
#52.
カンジダ血症 52
#53.
カンジダ血症はなぜ怖い？ カンジダ血症患者の1年死亡率は 28％に上る！ Thompson Iii GR, Chastain DB, Ferraz C, et al. Medical mycology. 2024;63(1):myae122. 3.6％で眼内炎発症！（アジア圏） カンジダ血症患者の 失明することも！ Phongkhun K, Pothikamjorn T, Srisurapanont K,et al. Clinical infectious diseases. 2023;76(10):1738-1749. 黄色ブドウ球菌菌血症同様, 速やかに，適切な対応を！ 53
#54.
血液培養でカンジダ属が生えたらこれをやる！ ①速やかなカテーテル抜去 ②エキノキャンディン系抗真菌薬投与 カンジダ血症 バンドル ③眼内炎等の播種病巣の評価 ④血液培養フォロー ⑤菌種同定後の抗真菌薬最適化 参考：Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical infectious diseases. 2016;62(4):e1-50. 54
#55.
①速やかなカテーテル抜去 • カンジダ属は，カテーテル血流感染症の原因微生物 として非常に重要 • カンジダ血症と判明次第，可及的速やかに， 遅くとも診断後24時間以内に， 中心静脈カテーテルを抜去する Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical infectious diseases. 2016;62(4):e1-50. 55
#56.
②エキノキャンディン系抗真菌薬投与 Candida albicans：50％ ⇨アゾール系抗真菌薬に感受性あり Candida spp. Non Candida albicans：50％ ⇨アゾール系抗真菌薬に耐性があるものも 参考： Pfaller MA, Andes D, Diekema DJ, et al. Drug resistance updates. 2010;13(6):180. Pfaller MA, Diekema DJ, Gibbs DL, et al. Journal of clinical microbiology. 2008;46(2):515-21. • 遅滞なくエキノキャンディン系抗真菌薬投与を開始する 処方例）ミカファンギン1回100-150mg1日1回 Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical infectious diseases. 2016;62(4):e1-50. 56
#57.
③眼内炎等の播種病巣の評価 • 播種病巣，特に眼内炎のリスクが高い ⇨ カンジダ血症が判明次第，眼科的評価を！ ※好中球減少症患者においては，好中球数回復後にも検査 • エキノキャンディン系抗真菌薬は硝子体への移行性が悪い ⇨眼内炎合併例は要注意．眼科と連携して治療を行う • 血液培養陽性が持続する場合，感染性心内膜炎評価も行う Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical infectious diseases. 2016;62(4):e1-50. 57
#58.
④血液培養フォロー • 初回血液培養から48時間後を目安にフォロー Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical infectious diseases. 2016;62(4):e1-50. • 血液培養再検の意義は，治療開始起点の決定 ⇨治療期間は血液培養陰性化日からカウントする つまり，黄色ブドウ球菌菌血症と同じ！ 58
#59.
⑤菌種同定後の抗真菌薬最適化 • 菌種が同定され可能なら, 経口フルコナゾールへ変更 （Step-down therapy ） • 合併症のないカンジダ血症の治療期間（好中球正常時） ：血液培養陰性化日から最低2週間 • 合併症のあるカンジダ血症の治療期間（好中球正常時） ：血液培養陰性化日から最低4-6週間 かつ眼内炎がある場合は眼内炎所見消失まで ※好中球減少患者は，好中球数が回復するまで治療必要 Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical infectious diseases. 2016;62(4):e1-50. 59
#60.
1セットの発育でも真の菌血症と考える菌種 ③グラム陰性桿菌全般 ④β溶血連鎖球菌 ⑤肺炎球菌 これらはどう対応する？ 60
#61.
それ以外の真の菌血症では？ • 患者背景・臓器・微生物から病態を再評価する （感染症診療の原則の通り） • 抗菌薬が未開始，入っていても発育した菌をカバーして いなければ，速やかに適切な抗菌薬を入れる • 膿瘍ドレナージ等，必要な感染巣コントロールを行う 61
#62.
今回のレクチャーで最低限 覚えてほしい項目は，5 ×3! 62
#63.
今回覚えるべき5項目その① 1セットでも真の菌血症 • 黄色ブドウ球菌 やるべきことは決まっている！ • カンジダ属 ⇨バンドルに則って対応する！ • グラム陰性桿菌全般 • β溶血連鎖球菌 • 肺炎球菌 63
#64.
今回覚えるべき5項目その② ①血液培養フォロー ②感染巣コントロール SABバンドル ③感染性心内膜炎の評価 ④適切な抗菌薬選択 ⑤適切な治療期間の設定 López-Cortés LE, Del Toro MD, Gálvez-Acebal J, et al. Clinical Infectious Diseases.2013;57(9):1225-33. 64
#65.
今回覚えるべき5項目その③ ①速やかなカテーテル抜去 ②エキノキャンディン系抗真菌薬投与 カンジダ血症 バンドル ③眼内炎等の播種病巣の評価 ④血液培養フォロー ⑤菌種同定後の抗真菌薬最適化 参考：Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical infectious diseases. 2016;62(4):e1-50. 65
#66.
本日のまとめ • 菌血症を疑った時だけでなく， 「誤診の代償が大きい」 と判断した時に血液培養を採ろう！ • 血液培養は，菌の検出感度を上げ，真の菌血症かどうか 判断しやすくするためにも，原則2セット採ろう！ • 黄色ブドウ球菌とカンジダ属は，血液培養で1セットでも 発育したら，バンドルに則って対応しよう！ 66
#67.
67
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永井友基さんのインタビュー
