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DIC みんほす！2025シニアレジデントレクチャー
永井友基
Award 2022 受賞者
長崎医療センター
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概要
魅力
「DIC、なんとなく“血小板↓・Dダイマー↑”で片づけていませんか？」
✅ FDPとD-dimerの違いを説明できず、とりあえず片方だけオーダーしていませんか？（測定系で値がズレる“落とし穴”も…）
✅ DICの診断基準が複数あって、どれをどう使うか曖昧になっていませんか？
✅ 「DICにはリコモジュリン！」で思考停止して、出血がある患者にも迷わず使いそうになっていませんか？
このレクチャーは、凝固と線溶の全体像 → DICの病態 → 検査の意味 → 病型ごとの治療選択までを、スライドで一気通貫に整理。現場で“判断が速くなる”DIC講義です。
医学生・研修医・コメディカルが集まる勉強会「みんほす！」のホームページはこちらから
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
DICの概要と目次
#1.
DIC
#2.
もくじ 1 凝固総論 2 検査と診断 3 治療 4 例題
凝固総論とそのメカニズム
#3.
1 凝固総論
FDPとD-dimerの重要性
DICの病態と関連疾患
DICを引き起こす基礎疾患
DICの検査と診断基準
血栓止血学会のDIC診断基準
DICの病型と臨床症状
DICの治療法と薬剤
DICの例題と関連文献
#4.
正常と異常 正 常 血管内 血管外 凝固しない 凝固する （循環） （止血） 血液 異 常 凝固する 凝固しない （血栓症） （異常出血）
#5.
人類の歴史は出血の歴史、血が止まらないと困る！ 出産 狩り 戦争 怪我
#6.
人類の歴史は出血の歴史、血が止まらないと困る！ 止血(=凝固)しやすく、出血しにくい
#7.
凝固系 線溶系 vWF Plt Plt Fbn Fbn VIIIa IXa Plt Va Xa II Tbn Fbg Fbn VIIa TF
#8.
凝固系 線溶系 Plasmin T-PA Plg 凝固 カスケード NO PGI2 APC PC TM Tbn
#9.
凝固系 線溶系 vWF Plt Plt Fbn Fbn Plasmin T-PA Plg VIIIa IXa Plt Va NO Xa PGI2 II Tbn APC Fbg Fbn VIIa TF PC TM Tbn
#10.
止血(=凝固)しやすく、出血しにくい 止血・凝固 vWF Plt Fbn Fbn Plt ➢ 複雑な凝固カスケードのどこかが活性化されるとネズミ講式に活性化 ⇔強力なエンハンスシステム VIIIa IXa Plt Va Xa II Tbn ➢ それぞれ必要量の10倍存在 Fbg Fbn VIIa TF 線溶 Plasmin T-PA 凝固 カスケード NO PGI2 APC PC TM Tbn ➢ 1-2ステップ ⇔システムとして弱い ➢ 血管内皮が重要な役割を果たす ⇔血管内皮障害に弱い ➢ 必要最小限しか備わっていない
#11.
FDP と D-dimer FDP Fibrinogen degradation products Fibrin degradation products Plasmin D-dimer
#12.
FDP と D-dimer FDP Fibrinogen degradation products Fibrin degradation products Plasmin D-dimer
#13.
FDP と D-dimer FDP 10μg/ml FDP 25μg/ml D-dimer (μg/ml) D-dimer (μg/ml) シスメックス 5.4 13.2 日水製薬 10.4 27.0 バイオビュー 6.5 8.82 三菱化学メディエンス(LSI) 6.63 16.31 ロッシュ・ダイアグノステックス 4.1 10.1 積水メディカル 6.18 13.26 ラジオメーター 4.9 8.4 日本救急医学会DIC委員会. 日救急医会誌. 2013;24:114-5
#14.
FDP と D-dimer FDP Fibrinogen 結局DICの時はFDP/D-dimer両方取ろう！ Plasmin degradation products Fibrin degradation products D-dimer
#15.
DICの病態 基礎疾患の存在 全身性持続性の 著しい凝固活性化 微小血栓の多発 消費性凝固障害 (血小板、凝固因子の低下) 出血症状 線溶活性化 臓器障害(循環障害)
#16.
DICの病態 基礎疾患の存在 全身性持続性の 著しい凝固活性化 微小 消費性凝固障害 (血小板、凝固因子の低下) 出血症状 血栓の多発 線溶活性化 臓器障害(循環障害)
#17.
DICを起こしうる疾患は？
#18.
DICを起こしうる疾患は？＝凝固を活性化する疾患は？ 基礎疾患の存在 全身性持続性の 著しい凝固活性化 微小血栓の多発 消費性凝固障害 (血小板、凝固因子の低下) 出血症状 線溶活性化 臓器障害(循環障害)
#19.
DICを起こしうる疾患は？＝●●が関与する疾患は？ vWF Plt Plt Fbn Fbn Plasmin T-PA Plg VIIIa IXa Plt Va NO Xa PGI2 II Tbn APC Fbg Fbn VIIa TF PC TM Tbn
#20.
DICを起こしうる疾患は？＝TFが関与する疾患は？ TF
#21.
何がTFを産生するの？ エンドトキシン ショック 動脈瘤 癌 白血病 エンドトキシン 単球 組織崩壊 血管内皮障害 ＞＜ TF産生 DIC 臓器不全 http://www.ketsukyo.or.jp/disease/dic/dic.html 改変 外傷 ショック アシドーシス 組織障害
#22.
基礎疾患 血液疾患 （白血病） 敗血症 産科合併症 (常位胎盤早期剥離) 固形癌：胃がん、肝細胞癌、MM、膵臓癌、大腸癌、子宮癌など 救急：外傷、熱傷 消化器内科：肝炎、膵炎、肝硬変 循環器：大動脈瘤
#23.
2 検査と診断
#24.
DICを疑った時に出す検査は？
#25.
DICの診断基準 旧厚生省 ISTH 急性期 7 5 4 基礎疾患 臨床症状 血小板数 FDP Fibrinogen PT DIC診断
#26.
TAT と PIC 凝固系 線溶系 Plasmin AT Tbn α2PI
#27.
TAT と PIC 凝固系 線溶系 血栓 材料 FDP 溶かす AT Plasmin Plg Fbn Thrombin Fbg TF α2PI Ddimer T-PA
#28.
TAT と PIC 凝固系 線溶系 AT Thrombin TAT 凝固の指標 Plasmin α2PI PIC 線溶の指標
#29.
TAT と PIC 凝固活性化は全DICで起こる 線溶活性化の程度はさまざま http://www.3nai.jp/weblog/entry/24740.html Asakura H, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 1994 Oct;5(5):829-32.
#30.
DICの診断基準 旧厚生省 基礎疾患 臨床症状 血小板数 FDP Fibrinogen ISTH 急性期 基礎疾患ありきだから 診断基準には不要では？ 基礎疾患に影響されない 凝固マーカーがなくない？ PT DIC診断 7 5 4
#31.
フローチャート DIC疑い 産科・新生児には 適用しない 造血障害 – ＋ 感染症 ＋ 造血障害型 感染症型 – 基本型
#32.
血栓止血学会のDIC診断基準 血栓止血誌 2017; 2(8 3): 369-391
#33.
血栓止血学会のDIC診断基準（要点だけ） 基本型 造血障害型 感染症型 3つに分類 まずは
#34.
血栓止血学会のDIC診断基準（要点だけ） “基礎疾患”を削除 基本型 造血障害型 感染症型 血小板数 一般止血 検査 FDP フィブリノゲン PT-INR 既出の診断基準の4項目を採用
#35.
血栓止血学会のDIC診断基準（要点だけ） 基本型 造血障害型 感染症型 血小板数 一般止血 検査 FDP フィブリノゲン PT-INR 白血病など造血障害型ではそもそも “DICがなくても血小板は下がる” ので項目を削除 感染症ではDIC関係なく “炎症性にFngは上がる” ので項目を削除
#36.
血栓止血学会のDIC診断基準（要点だけ） 基本型 血小板数 一般止血 検査 FDP フィブリノゲン PT-INR 分子 マーカー AT(III) TAT, SF or F1+2 凝固活性化の分子マーカーで “確実に凝固が起きている証拠” を項目追加 造血障害型 感染症型
#37.
血栓止血学会のDIC診断基準（要点だけ） 基本型 造血障害型 血小板数 一般止血 検査 FDP フィブリノゲン 肝不全では合成能低下により 凝固因子を作れずPT-INRは延長 PT-INR “誤診対策” 分子 マーカー AT(III) TAT, SF or F1+2 肝不全 減点 感染症型
#38.
血栓止血学会のDIC診断基準（要点だけ） 基本型 造血障害型 血小板数 一般止血 検査 FDP フィブリノゲン PT-INR 分子 マーカー AT(III) TAT, SF or F1+2 肝不全 DIC診断 減点 感染症型
#39.
DICの病型 病型 線溶抑制型 凝固 線溶 症状 臓器 障害 DD PAI 微増 著増 線溶均衡型 線溶亢進型 疾患 敗血症 固形癌 出血 症状 上昇 微増 APL AAA DIC 診断基準作成委員会.血栓止血誌 .2009;20:77-113.
#40.
敗血症 PAI 局所に侵入者を閉じ込めるぞ！ やりすぎちゃった・・・ http://www.jbpo.or.jp/med/jb_square/dic /expert/ex01/01.php https://www.jbpo.or.jp/med/jb_square/dic /expert/ex02/01.php 一部改変
#41.
悪性腫瘍 フィブリン 血栓 凝固活性化 凝固活性化 TF TF TF 単球 TF TF TF TF 組織崩壊 障害 TM TF TF TF http://www.3nai.jp/weblog/entry/34409.html 一部改変
#42.
DICの病型 病型 線溶抑制型 凝固 線溶 症状 臓器 障害 DD PAI 微増 著増 線溶均衡型 線溶亢進型 疾患 敗血症 固形癌 出血 症状 上昇 微増 APL AAA DIC 診断基準作成委員会.血栓止血誌 .2009;20:77-113.
#43.
このセクションのまとめ
#44.
DICを疑った時に出す検査は？ 診断目的 血小板 Fbn PT-INR AT-III 肝機能 病態把握目的 TAT/PIC FDP/D-dimer 原因検索 ・一般採血 ・画像 血液培養
#45.
DIC診断 基本型 造血障害型 血小板数 一般止血 検査 FDP フィブリノゲン PT-INR 分子 マーカー AT(III) TAT, SF or F1+2 肝不全 DIC診断 減点 感染症型
#46.
DICの病型分類 病型 線溶抑制型 凝固 線溶 症状 臓器 障害 DD PAI 微増 著増 線溶均衡型 線溶亢進型 疾患 敗血症 固形癌 出血 症状 上昇 微増 APL AAA DIC 診断基準作成委員会.血栓止血誌 .2009;20:77-113.
#47.
3 治療
#48.
DICにはリコモジュリン！！！ 出血がある患者には禁忌！！！
#49.
基本は原疾患の治療 目標： DICの病型によって使用する薬を使い分けること
#50.
✓ 抗凝固療法 ヘパリン アンチトロンビン製剤 トロンボモジュリン製剤(rTM) 合成プロテアーゼ阻害剤(FUT, FOY) ✓ 補充療法 血小板 新鮮凍結血漿(FFP) ✓ 抗線溶療法 トラネキサム酸(トランサミン)
#51.
✓ 抗凝固療法 ヘパリン アンチトロンビン製剤 トロンボモジュリン製剤(rTM) 合成プロテアーゼ阻害剤(FUT, FOY) ✓ 補充療法 血小板 新鮮凍結血漿(FFP) ✓ 抗線溶療法 トラネキサム酸(トランサミン)
#52.
ヘパリン AT ヘパリン
#53.
ヘパリン ✓ 半減期が短い(0.5-1.0h) ✓ 拮抗薬(プロタミン)がある ✓ 用法・用量 FDP 5-10U/kg/h持続注射 材料 溶かす AT Fbn Thrombin Plasmin TF Plg ✓ モニタリング APTT 1.5〜2.0倍 α PI 2 Fbg Ddimer T-PA AT ヘパリン
#54.
アンチトロンビン製剤(ノンスロン、ノイアート、アンスロビンP) ✓ 保険適応 FDP AT活性≦70% 材料 溶かす AT Fbn Thrombin Fbg TF ✓ 用法・用量 1500U/日を1-2hかけて Plasmin α2PI Ddimer Plg T-PA Tbn AT
#55.
トロンボモジュリン製剤(rTM) ✓ プロテインC, トロンビン を介して抗凝固活性を発揮 APC PC TM Tbn ✓ 用法・用量 380U/kg/ day, 30分かけて (腎機能障害では130U/kg)
#56.
トロンボモジュリン製剤(rTM) https://akp-pharma-digital.com/utility-tools/
#57.
合成プロテアーゼ阻害剤 (FUT, FOY) ✓ メシル酸ナファモスタット (フサン、コアヒビター、ナオタミン) 用量：200mg/24h (1.44-4.8mg/kg/24h) 適応：DIC、膵炎、出血傾向を有する患者の体外循環 半減期：20分 特徴：抗線溶活性も強く、出血を伴うDICに使いやすい 高K血症に注意 ✓ メシル酸ガベキサート(FOY、レミナロン) 用量：2000mg/24h (20-39mg/kg/24h) 適応：DIC、膵炎 半減期：1分 いずれも静脈炎を起こすためCVからの投与を!
#58.
✓ 抗凝固療法 ヘパリン アンチトロンビン製剤 トロンボモジュリン製剤(rTM) 合成プロテアーゼ阻害剤(FUT, FOY) ✓ 補充療法 血小板 新鮮凍結血漿(FFP) ✓ 抗線溶療法 トラネキサム酸(トランサミン)
#59.
血小板 と新鮮凍結血漿(FFP) ✓ 血小板輸血 用量：10-20U/日 目標：血小板数2万/μLを維持 出血していたら個人的には5万目標 ✓ FFP 用量：4U(480ml)/日 適応：Fib≦100mg/dL PT-INR≧1.7 https://www.jrc.or.jp/mr/blood_product/about/plasma/
#60.
✓ 抗凝固療法 ヘパリン アンチトロンビン製剤 トロンボモジュリン製剤(rTM) 合成プロテアーゼ阻害剤(FUT, FOY) ✓ 補充療法 血小板 新鮮凍結血漿(FFP) ✓ 抗線溶療法 トラネキサム酸(トランサミン)
#61.
ヘパリン + トラネキサム酸 フィブリン血栓 ✓ 溶かしにきたPlasminの フィブリン結合部位に結合し、 線溶の邪魔をする ✓ 用量 750-2000mg/3-4x ✓ 適応 線溶亢進のDIC、出血 トラネキサム酸 プラスミン ✓ 禁忌 ATRAを開始したAPL 敗血症性DIC
#62.
治療薬まとめ 線溶抑制型 (敗血症) ヘパリン ＋ AT製剤 線溶 凝固 線溶均衡型 (固形癌) ヘパリン 凝固 線溶 線溶亢進型 (AL, APL, AAA) NM (FUT) or ヘパリン 凝固 線溶 and/or トラネキサム酸 rTM
#63.
治療薬まとめ 基本は 原疾患の治療
#64.
4 例題
#65.
敗血症によるDIC 54歳, 女性. 1週間前からの倦怠感と食思不振を主訴に近医を受診. 採血, エコーで特記すべき所見はなく, 帰宅となった. その1週間後, 意識障害, 嘔吐を主訴に救急搬送された. 特に既往はなし. 傾眠, 脈拍120 回/分, 血圧82/60 mmHg, 呼吸数 25 回/分, SpO2 95%(RA), 体温 38.3 度. CVA叩打痛あり. WBC 15500 /mm3 ALP g/dL G-GT /mm3 100 CRP 30.8 40 BS 1000 BUN 75.8 Fib 560 APTT 36.7 g/dL PT-INR 1.75 80< Hb 10.7 Plt 2X104 TP 7.0 g/dL UA 10.9 Alb 2.8 g/dL Cre 3.8 Tbil 2.0 Na 128 mEq/L FDP AST 85 K 5.5 mEq/L Ddimer ALT 60 Ca mEq/L AT-III LDH 548 P mEq/L U/L 後日血液培養と尿培養からクレブシエラが検出. 37.0 mg/dL 閉塞性尿路感染症 ＋ DIC疑い % https://us-ism.com/腹部超音波検査%E3%80%80腎臓５%E3%80%80水腎症/ 泌尿器科紀要 (1992), 38(1): 61-66, 一部改変
#66.
敗血症によるDIC 基本型 造血障害型 血小板数 一般止血 検査 FDP フィブリノゲン PT-INR 分子 マーカー AT(III) TAT, SF or F1+2 肝不全 DIC診断 減点 感染症型
#67.
敗血症によるDIC 病型 線溶抑制型 凝固 線溶 症状 臓器 障害 DD PAI 微増 著増 線溶均衡型 線溶亢進型 疾患 敗血症 固形癌 出血 症状 上昇 微増 APL AAA DIC 診断基準作成委員会.血栓止血誌 .2009;20:77-113.
#68.
敗血症によるDIC 線溶抑制型 (敗血症) ヘパリン ＋ AT製剤 線溶 凝固 線溶均衡型 (固形癌) ヘパリン 凝固 線溶 線溶亢進型 (AL, APL, AAA) NM (FUT) or ヘパリン 凝固 線溶 and/or トラネキサム酸 rTM
#69.
敗血症によるDIC FOY AT-III製剤 ヘパリン 広域抗生剤 De-escalation 37℃ 20 Plt 2 80 FDP 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 泌尿器科紀要 (1992), 38(1): 61-66, 一部改変
#70.
X TMA (thrombotic microangiopathy)
#71.
TMA (thrombotic microangiopathy) 血管内皮障害に基づく細動脈の血小板血栓症 ①微小血管症性溶血性貧血 ②血小板減少 ③細血管内血小板血栓による 臓器機能障害 の３徴候を示す病理学的診断名.
#72.
TMA (thrombotic microangiopathy) 血管内皮障害に基づく細動脈の血小板血栓症 TMA→血小板血栓症 DIC→フィブリン血栓症 と分ける考え方も主流
#73.
血小板血栓 と フィブリン血栓 TMA = 血小板血栓 Plt Plt Plt Plt Plt Plt Plt Plt Plt Plt Plt Plt Plt Plt ➢ 内皮細胞障害によりささむけた血管内皮に 血小板が引っかかって血栓ができる ➢ vWFがうまく切られずに残る結果 血小板が引っかかって血栓ができる Plt Plt Plt DIC = フィブリン血栓 Plt 凝固 カスケード Plt Plt Fbn Plt Fbn ➢ 基本は凝固カスケードが動いてフィブリンが 血小板をbridgeして血栓ができる ➢ 血小板血栓からフィブリン血栓になることも ある Plt Plt Fbn
#74.
血管内皮障害の原因はさまざま カルシニューリン阻害剤 造血幹細胞移植 治療歴 感染症 自己免疫疾患 TTP/HUS 加齢 その他 血管内皮
#75.
治療もさまざま 基本は原因/誘因の除去! ➢ 血漿交換 基本的に薬剤性などでは無効、vWFが関与するTTPが原因の時は有効 ➢ FFPの補充 過去には有効と言われていたが、今は？？？ わかっていてもFFP→PCの順に輸血してみたりする ➢ rTM contravertial、でもやってみる ➢ 支持療法 全身管理
#76.
X 凝固その他
#77.
ビタミンK依存性凝固、凝固阻止因子 半減期 VII IX X II PC PS 1.5-2h 20-24h 1-2d 2.8-4.4h 6-8h 2-3d 役割 XI因子活性化 X因子活性化 プロトロンビン活性化 フィブリノゲン活性化 VIIIa Vaの抑制 APCの補酵素 検査所見 PT延長 APTT延長 PT/APTT延長 PT/APTT延長 半減期が短いので, PC欠損や血栓急性 期に大量のWfを投与するとPC欠乏が 増悪し血栓に傾いて皮膚が壊死するこ とがあるので注意
#78.
APTT単独延長の鑑別 血友病A 血友病B X連鎖潜性 関節出血、血尿、皮下や筋肉内出 血 血漿由来製剤など あまりみないと思います vWD 常染色体顕性 (vWFはO型は 元々25%低い) 粘膜出血(過多月 経) DDAVP vWF含有製剤 トランサミン 後天性血友病 APS 高齢者、悪性腫瘍、 妊娠、自己免疫 疾患に合併 皮下、筋肉、粘膜、血栓、梗塞 血尿 バイパス止血剤 抗血小板/凝固 療法など PSL CsA たまにみるかもしれません
#79.
Take home message ✓人間は血が固まりやすくできている ✓DICは背景疾患の存在下に全身性の凝固活性化が起こり、 ・微小血栓による多臓器不全 ・血栓を溶かそうと線溶系が亢進したり凝固因子の消費性低下による 出血症状 が起こる病態 ✓診断基準の項目の由来とDICの病型の整理 ✓治療は基本的に基礎疾患を治療すること わかった上で各薬剤の特性を考えて状況に合わせた薬剤を選択し使用する
#80.
おすすめの本 臨床に直結する血栓止血学 改訂3版 しみじみわかる血栓止血 Vol.1 / Vol.2
#81.
おすすめの本 血液形態アトラス 静岡がんセンターから学ぶ最新化学療法 &有害事象マネジメント 血液腫瘍編 (静がんメソッド)
#82.
おすすめの教科書 血液内科 ただいま診断中！ 第2版 血液内科 ただいま回診中!
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