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森本 将矢

森本 将矢

聖路加国際病院

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真菌の中でももっとも遭遇しやすいCandida感染症についてまとめています。今回はカンジダ血症にfocusを当てて基本的な内容を勉強しましょう。

Candida感染症

1.     Candida感染症の基本
2. Fungus Yeast Dimorphic Mold Candida Cryptococcus Trichosporone Malassezia Histoplasma Coccidioides Paracoccidioides Blastmyces Aspergillus Mucomycosis Fusarium Scedosporium
3.  
4.   Candidiasisに関する 17 questions
5.   I. What Is the Treatment for Candidemia in Nonneutropenic Patients? II. Should Central Venous Catheters Be Removed in Nonneutropenic Patients With Candidemia? III. What Is the Treatment for Candidemia in Neutropenic Patients? IV. What Is the Treatment for Chronic Disseminated (Hepatosplenic) Candidiasis? V. What Is the Role of Empiric Treatment for Suspected Invasive Candidiasis in Nonneutropenic Patients in the Intensive Care Unit? VI. Should Prophylaxis Be Used to Prevent Invasive Candidiasis in the Intensive Care Unit Setting? VII. What Is the Treatment for Neonatal Candidiasis, Including Central Nervous System Infection? VIII. What Is the Treatment for Intra-abdominal Candidiasis?
6.   IX. Does the Isolation of Candida Species From the Respiratory Tract Require Antifungal Therapy? X. What Is the Treatment for Candida Intravascular Infections, Including Endocarditis and Infections of Implantable Cardiac Devices? XI. What Is the Treatment for Candida Osteoarticular Infections? XII. What Is the Treatment for Candida Endophthalmitis? XIII. What Is the Treatment for Central Nervous System Candidiasis? XIV. What Is the Treatment for Urinary Tract Infections Due to Candida Species? XV. What Is the Treatment for Vulvovaginal Candidiasis? XVI. What Is the Treatment for Oropharyngeal Candidiasis? XVII. What Is the Treatment for Esophageal Candidiasis?
7.   まずは知識の整理から   ① 抗真菌薬について   ② カンジダの種類について
8.   まずは知識の整理から   ① 抗真菌薬について   ② カンジダの種類について
9. Antifungals FLCZ VRCZ MCFG L-AmB
10. Antifungals キャンディン系 アゾール系 ポリエン系 フルシトシン
11. 組織移行性 移行性を考えるべき3つのシチュエーション 眼(Eye)・中枢神経(CNS)・尿(Urine)
12.   まずは知識の整理から   ① 抗真菌薬について   ② カンジダの種類について
13.   実際に感染を起こすカンジダとして 少なくとも15以上の菌種が存在。 5 most common pathogens C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis
14. FLCZが効きにくい MCFGが効きにくい    L-AmBが効きにくい  C.glabrata, C.krusei               C.glabrata(FKS変異株)  C.parapsilosis,     C.guilliermondii  C.lusitaniae
15. Case 1 急性膵炎に対して絶食補液,TPN管理されている45歳女性。 加療3週間後より体温38.5℃、血圧70/45mmHgとなった。 初期治療としてバンコマイシン+セフェピム投与したが改善なし。 血液培養から... Yeast(酵母様真菌)が検出。 どうしますか?
16. Q-1) 投与する抗真菌薬はどれ? フルコナゾール ボリコナゾール イトラコナゾール ミカファンギン アムホテリシンB
17.   培養結果は Candida albicans(感受性良好) Q-2) 行うべきワークアップは何? Q-3) いつ抗真菌薬の変更を行う? Q-4) どのくらい抗真菌薬を継続する?
18. Work up 眼科医による眼底検査  (カンジダ血症診断から1週間以内に) 血液培養のフォロー  (カンジダ血症の陰性化を確認するまで)
19.   黄斑病変 硝子体炎(Vitritis) あり なし 脈絡網膜炎 (Chorioretinitis)のみ A あり なし C B FLCZ or VRCZ L-AmB  上記IV治療 +硝子体注射 上記IV治療 +硝子体注射 +硝子体手術 C B A
20. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(8):1110-22. ・エキノキャンディンの使用 ・CVカテーテルの抜去
21.     Lancet. 2007 May 5;369(9572):1519-27.
22.     Clin Infect Dis. 2007 Oct 1;45(7):883-93.
23.   <Initial therapy> エキノキャンディンが推奨。 ・ Caspofungin: loading dose 70mg, then 50mg daily ・ Micafungin: 100mg daily <Step down therapy> 状態安定している, FLCZに感受性良好な菌種(C.albicansなど)が検出, 血液培養で陰性化確認されている ⇒ 5-7日程度でエキノキャンディンからフルコナゾールに変更。 <治療期間> 血液培養陰性化確認から14日間。 <例外> eye, CNS, urinary tract
24. Q-1) 投与する抗真菌薬はどれ? フルコナゾール ボリコナゾール イトラコナゾール ミカファンギン アムホテリシンB
25. Q-1) 投与する抗真菌薬はどれ? フルコナゾール ボリコナゾール イトラコナゾール ミカファンギン アムホテリシンB
26.   Q-2) 行うべきワークアップは何?    「眼内炎の評価」 と 「血液培養のフォロー」 Q-3) いつ抗真菌薬の変更を行う?    状態安定・血培陰性・FLCZ感受性なら5-7日後 Q-4) どのくらい抗真菌薬を継続する?    血液培養陰性確認から2週間
27. 何を投与しますか? フルコナゾール ボリコナゾール ミカファンギン アムホテリシンBリポソーム製剤 フルシトシン もし中枢神経感染や眼内炎を併発していたら・・・ Advanced Question
28. Case 2 子宮内膜間質肉腫に対して2006年に腹式単純子宮全摘術と放射線治療を施行されている49歳女性。 骨盤内・腹壁に再発を認め、2016年からは腹壁腫瘤の増大により腹腔内感染と尿路感染を繰り返している。 入院中はMEPM+VCM+MCFG 外来ではFRPM+STFX+FLCZ で長期間治療 徐々に内服困難となり、 2017/10/12より再度ミカファンギン(MCFG)投与開始 10/23に発熱を認め、CV-Lineから血液培養を採取。  
29.     血液培養
30.   婦人科腫瘍による 繰り返す腹腔内感染 抗真菌薬投与中に 血液培養で酵母様真菌が陽性
31. Q. どうしますか? フルコナゾール(FLCZ)に変更 ボリコナゾール(VRCZ)に変更 ミカファンギン(MCFG)を継続 アムホテリシンBリポソーム製剤(L-AmB)に変更 MCFGとL-AmBの併用
32. FLCZが効きにくい MCFGが効きにくい    L-AmBが効きにくい C.glabrata C.krusei              C.glabrata(FKS変異株) C.parapsilosis   C.guilliermondii C.lusitaniae
33. Q. どうしますか? フルコナゾール(FLCZ)に変更 ボリコナゾール(VRCZ)に変更 ミカファンギン(MCFG)を継続 アムホテリシンBリポソーム製剤(L-AmB)に変更 MCFGとL-AmBの併用
34. Case 3 S状結腸穿孔に対する手術後、ICUに入院している56歳男性。 長期間TPN管理を継続。 ピペラシリンタゾバクタム(PIPC/TAZ)+バンコマイシン(VCM)を投与しているが発熱と血圧低値が続き、昇圧薬も開始している。                       抗真菌薬投与しますか?
35. Candida score ☑ 重症敗血症(2点) ☑ 複数のコロナイゼーション(1点) ☑ TPN栄養(1点) ☑ 最近の手術歴あり(1点) 5点中3点以上 ⇒ 高リスク 抗真菌薬を投与!! CritCare Med. 2009 May;37(5):1624
36. Take Home Message カンジダ血症では「眼科診察」と「血液培養フォロー」「中心静脈カテーテル抜去」を必ず行う!! 初期治療はエキノキャンディンで開始する。   (例外:eye, CNS, urinary tract) ICU settingでカンジダ血症高リスクのseptic shockの場合は抗真菌薬をエンピリックに投与する。