60分でわかる感染症診療の基本

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60分でわかる感染症診療の基本

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  60分でわかる感染症診療の基本 Presented by Kotaro Hayashi Nagoya City University Hospital General Internal Medicine 改訂第３版　2016/12/04

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  はじめに 参考資料は最後の方にあります 医学部6年〜初期研修医を想定 感染症診療を始めて学ぶ人向け あくまでシニアレジデントがまとめたもの →詳しくは成書を参照

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  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  本日のプログラム 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド ルールを知る

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  ルールを知る ゲームと同じでまずはルールから入りましょう。 感染症診療は覚えることが多い 微生物と抗菌薬についての知識が必要 それだけでなく ルールに則って診療を行う必要がある

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  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  発熱≠感染症 現実には時々見受けられます。残念ながら… 発熱の原因は感染症以外にも多数 感染症でも抗菌薬不要のものある したがって、発熱やCRP上昇のみを根拠に 抗菌薬を開始しない！

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  Tierney LM Jr et al: Current Medical Diagnosis and Treatment, 39th ed. McGraw-Hill, 2000より改変 膠原病・腫瘍のほかに血栓症でも発熱することに注意。

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  岸本暢将，岡田正人，徳田安春 (2014). 研修医になったら必ず読んでください　羊土社　より改変 抗菌薬が不要な感染症を覚えておくことも重要です。

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  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  感染症診療のトライアングル 感染症のトライアングルモデルを見ていきましょう。 抗菌薬の選択には ・患者の免疫状態 ・感染臓器 ・原因微生物　の把握が必須！

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  感染症診療のトライアングル 矢野晴美 (2010). 絶対わかる　抗菌薬　はじめの一歩　羊土社　より改変

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  感染症診療のトライアングル 矢野晴美 (2010). 絶対わかる　抗菌薬　はじめの一歩　羊土社　より改変 ・どのような免疫状態の患者で ・どの部位の ・どのような微生物による 　感染症なのか？

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  感染症診療のトライアングル 矢野晴美 (2010). 絶対わかる　抗菌薬　はじめの一歩　羊土社　より改変 ・どのような免疫状態の患者で ・どの部位の ・どのような微生物による 　感染症なのか？ ・この抗菌薬を ・この用量で ・この期間 　投与する！

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  おまけ：投与量と投与期間 ときどき「おまけ」が出てきますが、学生さんは読み飛ばしてもOKです いきなり全部覚えるのは無理 サンフォード「熱病」マニュアルなどを 参考にしてください 大切なのは、バイタルサインや意識状態、 食事摂取量などを指標にすることです

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  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  培養の重要性 これを最適治療(definitive therapy)と言ったりします。 抗菌薬の投与前には必ず培養を提出しておく 培養の結果(薬剤感受性)を確認 →最適な抗菌薬が選択できる！

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  Fever work-up 血液培養は静脈でOK、必ず２箇所から採取します。 臨床的に感染症を鑑別するためのルーチン検査 ・血液培養2セット(嫌気好気あわせて4本) ・尿一般検査＋尿培養 ・胸部単純X線写真 必要に応じて喀痰培養や便培養を追加

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  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  初期治療とde-escalation 経験的治療(empirical therapy)とも言います。 初期治療： 患者背景と感染臓器から想定される起炎菌を すべてカバーする薬剤を選択

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  初期治療とde-escalation 耐性化を防ぎ、最小の副作用で最大の治療効果を目指します。 de-escalation： 培養結果(感受性)に従って 初期治療から最適な抗菌薬に変更すること 原則として 歴史的に第一選択とされてきた薬剤に変更 MIC(最小発育阻止濃度)を比較しない！

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  おまけ：第一選択薬の例 ？？？となった人、大丈夫です。二週目には大体わかるはずです。 Streptococcus spp., E.facalis：PCG, ABPC MSSA: CEZ MRSA, E. facium: VCM PEK, HaM: CTRX SPACE: TAZ/PIPC, CFPM, MEPM ESBLs産生菌: MEPM 嫌気性菌: SBT/ABPC, MNZ 非定形菌: AZM, LVFX

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  小まとめ まずはこれができるようになりましょう。 発熱・CRP上昇を根拠に抗菌薬を開始しない 患者背景と感染臓器から原因微生物を推定し 抗菌薬を決定する(感染症のトライアングル) 抗菌薬の開始前には培養検査を行い 感受性が判明したらde-escalationを行う

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  小まとめ まずはこれができるようになりましょう。 発熱・CRP上昇を根拠に抗菌薬を開始しない 患者背景と感染臓器から原因微生物を推定し 抗菌薬を決定する(感染症のトライアングル) 抗菌薬の開始前には培養検査を行い 感受性が判明したらde-escalationを行う

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  小まとめ まずはこれができるようになりましょう。 発熱・CRP上昇を根拠に抗菌薬を開始しない 患者背景と感染臓器から原因微生物を推定し 抗菌薬を決定する(感染症のトライアングル) 抗菌薬の開始前には培養検査を行い 感受性が判明したらde-escalationを行う

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  おまけ：頻度が多い感染症 Most common infections treated with antibiotics in nursing home source: Benoit et al. J Am Geriatr Soc. 2008 Nov; 56(11): 2039-44. 肺炎、尿路感染症、皮膚軟部組織感染症 の３つで、全体の 77%

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  おまけ：頻度が多い感染症 これらの感染症を 引き起こす、 重要な細菌から順に 勉強していくと 良いと思います 大腸菌>>プロテウス、クレブシエラ 肺炎球菌、クレブシエラ、モラクセラ、非定形菌 院内では緑膿菌、ブドウ球菌 Most common infections treated with antibiotics in nursing home source: Benoit et al. J Am Geriatr Soc. 2008 Nov; 56(11): 2039-44.

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  本日のプログラム ルールを知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド 微生物を知る

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  微生物を知る 原則4種類と例外4種類をまず覚えましょう 種類も多数、分類も多数 →まずは4つのカテゴリーに分けて覚える (グラム陽性菌・グラム陰性菌・嫌気性菌・非定型菌) それぞれに原則と例外がある

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  表にすると かなりざっくりですが、まずはこれを覚えてください ブドウ球菌の仲間 (グラム陽性菌) 大腸菌の仲間 (グラム陰性菌) 非定型菌 嫌気性菌

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  例外は 例外(耐性菌)も4つのカテゴリーに分けて覚えると覚えやすい CD: Clostridium difficile

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  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  グラム陽性菌とグラム陰性菌 外膜の構造を次に示します： 簡単に言うと、外膜を持つか持たないか 外膜があるとペニシリン系薬剤が効きにくい →学問上だけでなく、臨床上とても重要！ どうやって見分けるか？ →グラム染色

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  細胞壁、細胞膜、外膜 リポポリサッカライドは病原性、ポーリンは薬剤耐性に関与しています。

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  グラム染色 染色の手順、覚えていますか？ グラム陰性菌が外膜(脂質二重層)を持つことを 利用 手順：塗抹→乾燥→固定→染色→乾燥→鏡検 染色が特に重要

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  グラム染色 メカニズムを理解すれば、手順も覚えられる！ クリスタルバイオレット：10秒※すべての細菌が紫色に染まる ルゴール液：10秒※紫色が固定される アルコール：20-30秒※ここでグラム陰性菌の外膜(脂質二重層)が破壊される サフラニン液：10秒※グラム陰性菌だけが赤く染まる

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  前置きが長くなりました…

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  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  グラム陽性菌 なので、まずは「黄色ブドウ球菌の仲間」として覚えましょう 黄色ブドウ球菌、連鎖球菌、肺炎球菌、腸球菌など 黄色ブドウ球菌が臨床上特に重要

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  黄色ブドウ球菌 MSSA / MRSA: methicillin-sensitive / resistant Staphylococcus aureus ヒトの鼻腔などに常在 血流感染症や軟部組織感染症を起こす MSSAとMRSAがいる

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  グラム陽性菌の原則と例外 Enterococcus faeciumもバンコマイシン(VCM)が第一選択ですが、 まずはMSSAとMRSAを覚えましょう 黄色ブドウ球菌の仲間(MRSAと腸球菌以外のGPC)は、 原則としてセファゾリン(CEZ: 第１世代セフェム)で 治療できる 例外として、MRSAはバンコマイシン(VCM)で 治療する必要がある

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  おまけ：どうしてABPCじゃダメなの？ ABPC: アンピシリン　PCG: ペニシリンG　PBP: ペニシリン結合タンパク　 PRSP: penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae 本当は、感受性があればABPCやPCGを使う しかし、MSSAでもペニシリナーゼ産生のためペニシリン系がきかなかったり 肺炎球菌でも低親和性PBPの産生のため ペニシリンが効かなかったりする(PRSP) →感受性がわかるまではCEZが無難

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  その他のグラム陽性菌が起こす感染症 肺炎と皮膚軟部組織感染症が特に多いです。 連鎖球菌： 咽頭炎や皮膚軟部組織感染症、時に血流感染(心内膜炎) 肺炎球菌： 肺炎や髄膜炎 腸球菌： カテーテル関連血流感染症など

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  Clostridium spp. (クロストリジウム属: C. difficile, C. tetani, C. botulinum, C. perfringens) : 毒素による多彩な症状(偽膜性腸炎や破傷風、ボツリヌス中毒など) Corynebacterium diphtheriae(ジフテリア菌): 毒素による多彩な症状 Bacillus cereus(セレウス菌): 毒素による食中毒や、血流感染(薬物中毒や院内感染など) Bacillus anthracis(炭疽菌): 毒素によるバイオテロの危険 Listeria monocytogenes(リステリア菌): 免疫不全者の敗血症、髄膜炎 おまけ：グラム陽性桿菌について 毒素産生菌や免疫不全者に悪さをする菌ですね。

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  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  グラム陰性菌 「ペック、ハム、スペース」と読みます 外膜を持ち、グラム陽性菌よりも病原性が高い →様々な感染症を引き起こす 尿路感染、気道感染、医療関連感染 「PEK HaM SPACE」と覚える

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  PEK: 腸内細菌 ゆえに、まずは「大腸菌の仲間」として覚えましょう。 P: Proteus spp. プロテウス属 E: Escherichia coli 大腸菌 K: Klebsiella pneumoniae クレブシエラ 特に、大腸菌は尿路感染症の90%を占め重要

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  PEKの起こす感染症 便→尿路への感染が多いためです 尿路感染症が重要 Klebsiellaに関しては、肺炎の原因にも

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  PEKの治療 基本的に、第３世代セフェムを使います まずはセフトリアキソン(CTRX) を覚えておきましょう CTRXには本当にお世話になります。

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  おまけ：PEKの治療その２ ちょっと難しいので学生さんは飛ばしましょう PEKは産生するβラクタマーゼによって治療が異なる TEM-1(プラスミド): ABPC耐性となる →CEZやCTRXを使う AmpC(染色体): CEZやCTRXで誘導される →過剰産生菌ではCTRXが耐性となる →CFPMやMEPMを使う ESBLs(プラスミド): CFPMについては意見が分かれる →基本的にMEPMなどを使う

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  HaM: 気道感染を起こす菌 次にHaM(ハム)について見ていきましょう。 Ha: Haemophilus influenzae(インフルエンザ菌) M: Moraxella catarrhalis(モラクセラ)

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  HaMの起こす感染症 PEKのK(クレブシエラ)も気道感染を起こすんでしたね。 基本的には肺炎 H. influenzaeは髄膜炎の原因にも

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  HaMの治療 BLNAR: beta-lactamase negative ABPC resistance: ブルナールと読む 基本的にはPEKと同じで、第三世代セフェムでOKです ※感受性があればペニシリン系薬剤を使いますが、 βラクタマーゼを産生しないのにペニシリン系薬剤に耐性の菌(BLNAR型)が増えているので注意です

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  SPACE SPACEはこれらの略で、医療関連感染症の原因となりますが S: Serratia 　セラチア P: Pseudomonas 　緑膿菌 A: Acinetobacter 　アシネトバクター C: Citrobacter 　サイトロバクター E: Enterobacter 　エンテロバクター

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  SPACE 臨床上もっとも重要なのはダントツで緑膿菌です S: Serratia セラチア P: Pseudomonas 緑膿菌 A: Acinetobacter アシネトバクター C: Citrobacter サイトロバクター E: Enterobacter エンテロバクター

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  緑膿菌について 流し台などの湿潤環境に常在する、いわゆる “water bug” 病院のあらゆるところ(特にチューブ類)に存在しうる あらゆる感染症を引き起こしうる

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  なぜ緑膿菌が重要か ほんとかうそか、分離される菌のうち9%もいるという話も 遭遇する頻度が高い 使える抗菌薬が限られる

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  どんな時に緑膿菌を考えるか 弱っている人につきやすい菌だと思ってください。 医療ケア関連肺炎や人工呼吸器関連肺炎 尿カテーテル留置時の尿路感染症 発熱性好中球減少症 カテーテル関連血流感染　 糖尿病患者の皮膚軟部組織感染症　など

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  緑膿菌の治療 特にカルバペネムやニューキノロンは温存したいところです 抗緑膿菌ペニシリン＋ベータラクタマーゼ阻害薬： ピペラシリン・タゾバクタム(TAZ/PIPC) が第一選択 想定される他の細菌によって、 CFPM, MEPMやニューキノロンを使う

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  おまけ：他のSPACE等の治療 参考：藤本卓司(2013).　感染症レジデントマニュアル　第2版　医学書院 Serratia marcescens: CFPM. CTRXは疑問符 Acinetobacter baumannii: ABPC/SBT. SBTが単独で有効 Citrobacter freundii: CFPM, MEPM, PIPC/TAZ Enterobacter spp. : MEPM. Stenotrophomonas maltophilia: カルバペネム系に自然耐性, ST合剤やニューキノロンなどを使用

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  ここまで大雑把なまとめ まずは原則と例外をざっくり覚えましょう グラム陽性菌には原則、セファゾリンなどの 第一世代セフェムを使用する 　例外：MRSAにはバンコマイシンを使用 グラム陰性菌には原則、セフトリアキソンなどの 第三世代セフェムを使用する 　例外：緑膿菌には抗緑膿菌ペニシリンを使用

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  ここまで大雑把なまとめ まずは原則と例外をざっくり覚えましょう グラム陽性菌には原則、セファゾリンなどの 第一世代セフェムを使用する 　例外：MRSAにはバンコマイシンを使用 グラム陰性菌には原則、セフトリアキソンなどの 第三世代セフェムを使用する 　例外：緑膿菌には抗緑膿菌ペニシリンを使用

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  ここまで大雑把なまとめ まずは原則と例外をざっくり覚えましょう グラム陽性菌には原則、セファゾリンなどの 第一世代セフェムを使用する 　例外：MRSAにはバンコマイシンを使用 グラム陰性菌には原則、セフトリアキソンなどの 第三世代セフェムを使用する 　例外：緑膿菌には抗緑膿菌ペニシリンを使用

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  ここまで大雑把なまとめ まずは原則と例外をざっくり覚えましょう グラム陽性菌には原則、セファゾリンなどの 第一世代セフェムを使用する 　例外：MRSAにはバンコマイシンを使用 グラム陰性菌には原則、セフトリアキソンなどの 第三世代セフェムを使用する 　例外：緑膿菌には抗緑膿菌ペニシリンを使用

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  ここまで大雑把なまとめ まずは原則と例外をざっくり覚えましょう グラム陽性菌には原則、セファゾリンなどの 第一世代セフェムを使用する 　例外：MRSAにはバンコマイシンを使用 グラム陰性菌には原則、セフトリアキソンなどの 第三世代セフェムを使用する 　例外：緑膿菌には抗緑膿菌ペニシリンを使用

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  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  嫌気性菌といってもいろいろ いろいろな種類がいますが… Veillonella spp. Prevotella spp. Peptostreptococcus spp. Bacteroides fragilis Clostridium spp. 基本的に口腔内や 消化管内に常在

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  嫌気性菌が起こす感染症 まずは誤嚥性肺炎を押さえておきましょう。 誤嚥性肺炎 汚染創感染 膿瘍形成 ガス壊疽 Clostridium difficile腸炎

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  嫌気性菌の治療 Veillonellaはぶっちゃけ何でも効くのであまり問題になりません Veillonella spp. Prevotella spp. Peptostreptococcus spp. Bacteroides fragilis Clostridium spp. →　ペニシリンが有効

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  嫌気性菌の治療 その他、抗嫌気性菌活性を持つセフメタゾールなども有効です Veillonella spp. Prevotella spp. Peptostreptococcus spp. Bacteroides fragilis Clostridium spp. βラクタマーゼ産生菌 なので、 βラクタマーゼ阻害薬　 配合ペニシリン系薬剤を使う

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  嫌気性菌の治療 ペニシリンGに感受性がある場合はそちらを使用します Veillonella spp. Prevotella spp. Peptostreptococcus spp. Bacteroides fragilis Clostridium spp. 抗菌薬が効きにくい。 嫌気性菌に対しての切り札である MNZ(メトロニダゾール)を使う →

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  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  非定型菌とは ふつうの菌は染色や培養で鑑別でき、βラクタム系抗菌薬が効きます。 非定型肺炎を起こす、 ・染色や培養が困難 ・βラクタム系抗菌薬が無効 という特徴を持つ細菌の仲間

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  非定型菌の仲間 ここでは、結核菌を仲間に入れています Mycoplasma pneumoniae(マイコプラズマ): 細胞内寄生菌. 細胞壁を持たないため、βラクタム系抗菌薬が無効. Chlamydophla pneumoniae(クラミドフィラ): 細胞内寄生菌. 細胞壁にペプチドグリカンを含まないのでβラクタム系抗菌薬が無効. Legionella pneumophila(レジオネラ): マクロファージに感染し増殖=マクロファージによく移行する抗菌薬しか効かない. Mycobacterium tuberculosis(結核菌): マクロファージに感染し増殖=マクロファージによく移行する抗菌薬しか効かない. 薬剤耐性を生じやすい.

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  非定型肺炎について 要するに変な菌が原因で診断や治療が難しい肺炎 血清診断は役に立たず、病歴や身体所見などが重要 とはいうものの、近年はLAMP法による核酸増幅での診断も可能となってきている レジオネラに関しては尿検査が可能

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  非定型肺炎の診断 日本呼吸器学会「成人市中肺炎診療ガイドライン」より改変。 １～５を用いた場合は感度83.9%、特異度87.0% １～６を用いた場合は感度77.9%、特異度93.0% 1. 年齢60歳未満 2. 基礎疾患がないか軽微 3. 頑固な咳 4. 聴診所見が乏しい 5. 痰がない、または喀痰グラム染色で菌が見えない 6. 白血球数＜10,000/μL 1〜5 のうち3項目以上、 もしくは1 〜6 のうち4項目以上が合致する場合、 非定型肺炎の疑いが強い

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  非定型肺炎の治療 もちろん結核の場合は抗結核薬で治療します 教科書には マクロライドまたはニューキノロン と書いてありますが 個人的にはほぼマクロライド(AZM)一択です (特に結核が否定できない時！)

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  おまけ：レジオネラの迅速検査について したがってSpINな検査ということです。 レジオネラの迅速尿中抗原検査： 感度60-95、特異度99%と有用 Legionella pneumophilia serogroup 1 以外の種や、他の血清型は検査できない ことに注意

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  おまけ：結核菌の治療 青木眞(2015).　レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　医学書院より INH(イソニアジド) RFP(リファンピシン) PZA(ピラジナミド) EB(エタンブトール) 初期治療：2ヶ月間 継続治療：4ヶ月間 (合計6ヶ月)

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  ここまで大雑把なまとめ 嫌気性菌には原則、 アンピシリン・スルバクタムなどの βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリンを使用する 　例外：Clostridium属には 　メトロニダゾールを使用 非定型菌には原則、アジスロマイシンなどの マクロライドを使用する 　例外：結核菌には抗結核薬を使用

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  ここまで大雑把なまとめ 嫌気性菌には原則、 アンピシリン・スルバクタムなどの βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリンを使用する 　例外：Clostridium属には 　メトロニダゾールを使用 非定型菌には原則、アジスロマイシンなどの マクロライドを使用する 　例外：結核菌には抗結核薬を使用

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  ここまで大雑把なまとめ 嫌気性菌には原則、 アンピシリン・スルバクタムなどの βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリンを使用する 　例外：Clostridium属には 　メトロニダゾールを使用 非定型菌には原則、アジスロマイシンなどの マクロライドを使用する 　例外：結核菌には抗結核薬を使用

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  ここまで大雑把なまとめ 嫌気性菌には原則、 アンピシリン・スルバクタムなどの βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリンを使用する 　例外：Clostridium属には 　メトロニダゾールを使用 非定型菌には原則、アジスロマイシンなどの マクロライドを使用する 　例外：結核菌には抗結核薬を使用

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  ここまで大雑把なまとめ 嫌気性菌には原則、 アンピシリン・スルバクタムなどの βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリンを使用する 　例外：Clostridium属には 　メトロニダゾールを使用 非定型菌には原則、アジスロマイシンなどの マクロライドを使用する 　例外：結核菌には抗結核薬を使用

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  ここまで大雑把なまとめ 第1世代セフェム βラクタマーゼ阻害薬 配合ペニシリン 第３世代セフェム マクロライド 抗MRSA薬 抗緑膿菌ペニシリン メトロニダゾール 抗結核薬 原則 例外

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  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  抗菌薬を知る ちなみに抗菌薬は一般名か略号でおぼえましょう 臨床で目にする抗菌薬はざっと50種類ぐらい 最初に知るべきなのはたったの数種類

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  抗菌薬を知る ペニシリン系 　　ペニシリンG（PCG　ペニシリンG） 　　アンピシリン（ABPC　ビクシリン） 　　アモキシシリン（AMPC　サワシリン） 　　ピペラシリン（PIPC　ペントシリン） βラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系薬 　　アンピシリン・スルバクタム（SBT/ABPC　ユナシン） 　　クラブラン酸・アモキシシリン（CVA/AMPC　オーグメンチン） 　　ピペラシリン・タゾバクタム（TAZ/PIPC　ゾシン） セフェム系 　第1世代 　　セファゾリン（CEZ セファメジン） 　　セファレキシン（CEX　ケフレックス） 　　セファクロル（CCL　ケフラール） 　第２世代 　　セフォチアム（CTM　パンスポリン） 　　セフメタゾール（CMZ　セフメタゾン） 　　フロモキセフ（FMOX　フルマリン） 　第３世代 　　セフジニル（CFDN　セフゾン） 　　セフジトレン・ピボキシル（CDTR-PI　メイアクト） 　　セフテラム・ピボキシル（CFTM-PI　トミロン） 　　セフポドキシム・プロキセチル（CPDX-PR　バナン） 　　セフカペン・ピボキシル（CFPN-PI　フロモックス） 　　セフォタキシム（CTX　セフォタックス） 　　セフトリアキソン（CTRX　ロセフィン） 　　セフォペラゾン（CPZ　セフォペラジン） 　　セフタジジム（CAZ　モダシン） 　　ラタモキセフ（LMOX　シオマリン） 　第４世代 　　セフォゾプラン（CZOP　ファーストシン） 　　セフェピム（CFPM　マキシピーム） βラクタマーゼ阻害剤配合セフェム系 　　セフォペラゾン・スルバクタム（SBT/CPZ　スルペラゾン） カルバペネム系 　メロペネム（MEPM　メロペン） 　ドリペネム（DRPM　フィニバックス） アミノグリコシド系 　ゲンタマイシン（GM　ゲンタシン） 　トブラマイシン（TOB　トブラシン） 　アミカシン（AMK　アミカシン） 　アルベカシン（ABK　ハベカシン） 　イセパマイシン（ISP　イセパシン） リンコマイシン系 　クリンダマイシン（CLDM　ダラシン） ホスホマイシン系 　ホスホマイシン（FOM　ホスミシン） テトラサイクリン系 　ミノサイクリン（MINO　ミノマイシン） クロラムフェニコール系 　クロラムフェニコール（CP　クロマイ）

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  抗菌薬を知る=βラクタム系を知る ペニシリン系 　　ペニシリンG（PCG　ペニシリンG） 　　アンピシリン（ABPC　ビクシリン） 　　アモキシシリン（AMPC　サワシリン） 　　ピペラシリン（PIPC　ペントシリン） βラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系薬 　　アンピシリン・スルバクタム（SBT/ABPC　ユナシン） 　　クラブラン酸・アモキシシリン（CVA/AMPC　オーグメンチン） 　　ピペラシリン・タゾバクタム（TAZ/PIPC　ゾシン） セフェム系 　第1世代 　　セファゾリン（CEZ セファメジン） 　　セファレキシン（CEX　ケフレックス） 　　セファクロル（CCL　ケフラール） 　第２世代 　　セフォチアム（CTM　パンスポリン） 　　セフメタゾール（CMZ　セフメタゾン） 　　フロモキセフ（FMOX　フルマリン） 　第３世代 　　セフジニル（CFDN　セフゾン） 　　セフジトレン・ピボキシル（CDTR-PI　メイアクト） 　　セフテラム・ピボキシル（CFTM-PI　トミロン） 　　セフポドキシム・プロキセチル（CPDX-PR　バナン） 　　セフカペン・ピボキシル（CFPN-PI　フロモックス） 　　セフォタキシム（CTX　セフォタックス） 　　セフトリアキソン（CTRX　ロセフィン） 　　セフォペラゾン（CPZ　セフォペラジン） 　　セフタジジム（CAZ　モダシン） 　　ラタモキセフ（LMOX　シオマリン） 　第４世代 　　セフォゾプラン（CZOP　ファーストシン） 　　セフェピム（CFPM　マキシピーム） βラクタマーゼ阻害剤配合セフェム系 　　セフォペラゾン・スルバクタム（SBT/CPZ　スルペラゾン） カルバペネム系 　メロペネム（MEPM　メロペン） 　ドリペネム（DRPM　フィニバックス） アミノグリコシド系 　ゲンタマイシン（GM　ゲンタシン） 　トブラマイシン（TOB　トブラシン） 　アミカシン（AMK　アミカシン） 　アルベカシン（ABK　ハベカシン） 　イセパマイシン（ISP　イセパシン） リンコマイシン系 　クリンダマイシン（CLDM　ダラシン） ホスホマイシン系 　ホスホマイシン（FOM　ホスミシン） テトラサイクリン系 　ミノサイクリン（MINO　ミノマイシン） クロラムフェニコール系 　クロラムフェニコール

• 90.

  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  βラクタムとは何ぞや 次に特徴を見ていきましょう 細胞壁の合成に必要なタンパク質 (PBP: penicillin binding protein)に結合し、細胞壁の合成を阻害する構造を βラクタム構造と呼ぶ この構造を持つ抗菌薬が βラクタム系抗菌薬である

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  βラクタム系の特徴 Time above MICがPK/PDの指標になることが多いです。 作用機序：細胞壁合成阻害 殺菌性 時間依存性 　→頻回投与が原則(6-8時間毎)

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  βラクタム系に含まれる抗菌薬 βラクタム系といってもいろいろありますが、 ペニシリン系 セフェム系 カルバペネム系 モノバクタム系

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  βラクタム系に含まれる抗菌薬 まずは臨床で最も重要なセフェム系ついてみていきましょう ペニシリン系 セフェム系 カルバペネム系 モノバクタム系

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  セフェム系抗菌薬 セフェム系抗菌薬もいろいろありますが、 第１世代セフェム 第２世代セフェム 第３世代セフェム 第４世代セフェム

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  セフェム系抗菌薬 最初に覚えるべきは2つだけです 第１世代セフェム…セファゾリン(CEZ) 第２世代セフェム 第３世代セフェム…セフトリアキソン(CTRX) 第４世代セフェム

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  セファゾリン 経口薬ではケフレックス(CEX)やケフラール(CCL)も 同様のスペクトラムです 略号：CEZ 商品名：セファメジンα® 剤型：注射薬 MSSAや連鎖球菌などの、 一般的なグラム陽性菌に対する第一選択薬

• 98.

  セフトリアキソン 経口薬ではフロモックス(CFPN-PI)なども同様のスペクトラムですが、bioavailabilityが低いのが欠点です 略号：CTRX 商品名：ロセフィン® 剤型：注射薬 大腸菌、プロテウス、クレブシエラなどの 一般的なグラム陰性菌に対する第一選択薬

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  おまけ：胆道排泄型薬剤 逆に言うと、アベロックス(MFLX)はキノロンなのに尿への 移行が悪く尿路感染症にはイマイチと言われています CTRXは半分が胆汁排泄であり、よほどの腎障害がない限り、腎機能による容量調節が不要 同様の抗菌薬：CAM, CPFX, MFLX, STなど AZM, MNZ, CLDM, DOXY, RFPなどは完全胆汁排泄型であり、腎機能による容量調節が 不要とされている

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  βラクタム系に含まれる抗菌薬 次にペニシリン系抗菌薬です ペニシリン系 セフェム系 カルバペネム系 モノバクタム系

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  ペニシリン系抗菌薬 ペニシリン系だけでもたくさんありますが ペニシリンG(PCG) アンピシリン(ABPC)　 アモキシシリン(AMPC) アンピシリン・スルバクタム(SBT/ABPC) アモキシシリン・クラブラン酸(CVA/AMPC) ピペラシリン(PIPC) ピペラシリン・タゾバクタム(TAZ/PIPC)

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  ペニシリン系抗菌薬 最初に覚えるべきはこの2つだけです。 ペニシリンG(PCG) アンピシリン(ABPC)　 アモキシシリン(AMPC) アンピシリン・スルバクタム(SBT/ABPC) アモキシシリン・クラブラン酸(CVA/AMPC) ピペラシリン(PIPC) ピペラシリン・タゾバクタム(TAZ/PIPC)

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  アンピシリン・スルバクタム 経口薬ではオーグメンチン(CVA/AMPC)なども 同様のスペクトラムです 略号：SBT/ABPC 商品名：ユナシンS® 剤型：注射薬 一般的な嫌気性菌に対する第一選択薬

• 104.

  ピペラシリン・タゾバクタム 残念ながら、抗緑膿菌ペニシリンの経口薬はありません 略号：TAZ/PIPC 商品名：ゾシン® 剤型：注射薬 緑膿菌に対する第一選択薬

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  おまけ：ABPCとAMPC 左がアンピシリン(ABPC) 　　　右がアモキシシリン(AMPC) AMPCはABPCが腸管から吸収されやすいように-OHをくっつけたもの したがって抗菌スペクトラムは同一と考えて よい

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  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  まだあるβラクタム系 次は超広域抗菌薬、カルバペネム系について見てみましょう ペニシリン系 セフェム系 カルバペネム系 モノバクタム系

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  カルバペネム系抗菌薬 サイクリング療法： 「メロペンが効かないからフェニバックスに替える！」みたいな 同じスペクトラムの薬の使い方。昔流行ったとかなんとか。 いろいろありますが、メロペネム(MEPM)を 覚えておけば困りません ドリペネム(DRPM)でもよく、これらは同一と思ってください (したがって、サイクリング療法は無意味です)

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  岡秀昭和(2015)　感染症プラチナマニュアル 矢野晴美(2010)　絶対わかる抗菌薬はじめの一歩　などから改変 カルバペネムは「よほどの事態でないと」使わないと思ってください！

• 110.

  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

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  メトロニダゾールとクリンダマイシン なので、ここではまずメトロニダゾールを覚えましょう どちらも嫌気性菌を対象とした抗菌薬 クリンダマイシンは誤嚥性肺炎に使われすぎて 耐性化が深刻

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  メトロニダゾール もちろん、一般の嫌気性菌や、原虫に対する活性もあります 略号：MNZ 商品名：フラジール®(経口), アネメトロ®(静注) 作用機序：DNA障害 耐性嫌気性菌(Clostridium属)に対する 第一選択薬

• 113.

  おまけ：クリンダマイシンについて βラクタム系にアレルギーがある場合などに使われることも 略号：CLDM 商品名：ダラシン®(経口)、ダラシンS®(静注) 作用部位：リボソーム50S(蛋白合成阻害) 静菌性だが骨への移行がよいため、 骨髄炎などに用いられる

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  本日のプログラム ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド

• 115.

  ニューキノロンとマクロライド 非定型菌カバーがこれらの薬剤の本分です どちらも非定型菌をカバーする

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  ニューキノロン系 これまたいろいろありますが シプロフロキサシン(CPFX) レボフロキサシン(LVFX) モキシフロキサシン(MFLX) ガレノキサシン(GRNX) シタフロキサシン(STFX)

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  ニューキノロン系 まずはレボフロキサシン(LVFX)から覚えましょう シプロフロキサシン(CPFX) レボフロキサシン(LVFX) モキシフロキサシン(MFLX) ガレノキサシン(GRNX) シタフロキサシン(STFX)

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  レボフロキサシン とても優秀な薬であるクラビットですが、注意点もあります。 略号：LVFX 商品名：クラビット®　経口・注射 作用部位：DNAジャイレース、トポイソメラーゼIV 殺菌的抗菌薬 広域スペクトラム＝何にでも効く 組織移行性が高い＝どこにでも効く 濃度依存性＝1日1回でもOK！

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  ニューキノロンの注意点 結核菌にも「部分的に」効いてしまう →診断や治療の遅れにつながる恐れがある！ 「長引く咳」に安易にニューキノロンを使用 するべからず！

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  ニューキノロンは大切に スペクトラムが広く、緑膿菌を含むグラム陰性菌、非定型菌、(新しい薬では)グラム陽性菌にも効く 1日1回の経口投与でよく、組織移行性も高い →こんな優れた薬は他にない 　だからこそ大切に使おう

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  マクロライド系 一方マクロライド系の中では エリスロマイシン(EM) クラリスロマイシン(CAM) アジスロマイシン(AZM)

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  マクロライド系 アジスロマイシン(AZM)を覚えておけばまずはOKです エリスロマイシン(EM) クラリスロマイシン(CAM) アジスロマイシン(AZM)

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  アジスロマイシン 略号：AZM 商品名：ジスロマック®　経口・注射 作用部位：リボソーム50S(蛋白合成阻害) 非定型菌に対する第一選択薬

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  アジスロマイシンの特徴と注意点 他にもいろいろな抗菌薬がありますが、今回はこここまで。 1日1回の投与でOK 非定型菌のカバー グラム陽性菌・陰性菌にも効くが、静菌的 肺炎球菌は耐性化が深刻なため、 非定型肺炎を疑ってもセフトリアキソン(CTRX)などを併用するのが無難

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  まとめ１ 発熱・CRP上昇を根拠に抗菌薬を開始しない 患者背景と感染臓器から原因微生物を推定し 抗菌薬を決定する(感染症のトライアングル) 抗菌薬の開始前には培養検査を行い 感受性が判明したらde-escalationを行う

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  まとめ１ 発熱・CRP上昇を根拠に抗菌薬を開始しない 患者背景と感染臓器から原因微生物を推定し 抗菌薬を決定する(感染症のトライアングル) 抗菌薬の開始前には培養検査を行い 感受性が判明したらde-escalationを行う

• 127.

  まとめ１ 発熱・CRP上昇を根拠に抗菌薬を開始しない 患者背景と感染臓器から原因微生物を推定し 抗菌薬を決定する(感染症のトライアングル) 抗菌薬の開始前には培養検査を行い 感受性が判明したらde-escalationを行う

• 128.

  まとめ２ 第1世代セフェム セファゾリン(CEZ)など βラクタマーゼ阻害薬 配合ペニシリン アンピシリン・スルバクタム (SBT/ABPC)など 第３世代セフェム セフトリアキソン(CTRX)など マクロライド アジスロマイシン (AZM)など 抗MRSA薬 抗緑膿菌ペニシリン ピペラシリン・タゾバクタム(TAZ/PIPC)など メトロニダゾール(MNZ)など 抗結核薬 原則 例外

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  お疲れ様でした。

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  参考資料 特に下の二つは無料なのに非常に参考になります！ 矢野晴美(2010).　絶対わかる抗菌薬はじめの一歩　羊土社 矢野晴美(2011).　感染症まるごとこの一冊　南山堂 岩田健太郎, 宮入烈(2012).　抗菌薬の考え方、使い方　ver.3　中外医学社 藤本卓司(2013).　感染症レジデントマニュアル　第2版　医学書院 青木眞(2015).　レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　医学書院 岡秀昭(2015).　感染症プラチナマニュアル　MDSI 佐野邦明(2015).　抗菌薬と細菌について　ver2.01 http://www.slideshare.net/kuniakisano9/ss-23099611 森重湧太(2014).　見やすいプレゼン資料の作り方　リニューアル増量版 http://www.slideshare.net/yutamorishige50/ss-41321443

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  ありがとうございました ルールを知る 微生物を知る 抗菌薬を知る 発熱≠感染症 感染症のトライアングル 培養の重要性 初期治療とde-escalation グラム陽性菌 グラム陰性菌 嫌気性菌 非定型菌 βラクタム系 βラクタム系その2 メトロニダゾールとクリンダマイシン ニューキノロンとマクロライド