宇宙 (SPACE) との訣別

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宇宙 (SPACE) との訣別

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  抗菌薬を適切に選ぶことは複雑で難しいですが 割り切ってシンプルに することで見える捉え所があります。 厳密で正確な解釈にこだわるよりも ざっくり俯瞰する ほうが良い舵取りができることもあります。 これは 飯塚病院 総合診療科 Critical Care Team のなかで 多くの戦友たちと対話し導き出した ひとつの正解 の形だと思っています。 飯塚病院 総合診療科 Critical Care Team 感染症専門医・総合内科専門医 山口裕崇

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  Gram陰性桿菌の実践的分類と SPACE 宇宙との訣別 戦略的に組み立てる 抗菌薬選択と治療

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  ① 感染症診療には三⾓関係が必須 ② 原因微⽣物の具体的な想定 ③ 耐性機構と軸で考える抗菌薬選択 ④ 戦略を有利にする段取り⼒

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  ① 感染症診療には三⾓関係が必須 ② 原因微⽣物の具体的な想定 ③ 耐性機構と軸で考える抗菌薬選択 ④ 戦略を有利にする段取り⼒

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  感染症診療のトライアングル

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  まずは 患者背景

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  そして… 感染臓器 患者背景

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  ※具体的な菌名での想定が大切 原因微生物 感染臓器 患者背景

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  診断は正しいか？ その治療に蓋然性はあるか？ 原因微生物 感染臓器 患者背景

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  ① 感染症診療には三⾓関係が必須 ② 原因微⽣物の具体的な想定 ③ 耐性機構と軸で考える抗菌薬選択 ④ 戦略を有利にする段取り⼒

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  Gram染⾊と抗菌薬選択から分類した細菌図 G群溶連菌 B群溶連菌 A群溶連菌 S.dysagalactiae S.agalactiae S.pyogenes Peptostreptococcus mutant group mitis group bovis group 溶連菌 肺炎球菌 pyogenic group S.pneumoniae 腸球菌 Gram陽性口腔嫌気性菌 リステリア GPAC Listeria monocytogenes バシラス Gram陽性球菌 Gram陽性桿菌 黄色ブドウ球菌 大腸菌 Escherichia coli ナイセリア 髄膜炎菌 酵母型真菌 ≒ Candida Gram陰性球菌 Neisseria サルモネラ Bacteria Klebsiella 腸内細菌科細菌 Gram陰性桿菌 淋菌 モラキセラ インフルエンザ桿菌 N.gonorrhoeae Moraxella Haemophilus influenzae Weil病 梅毒トレポネーマ Leptospira症の重症型 Treponema pallidum レプトスピラ Leptospira interrogans スピロヘータ Spirochaetae ツツガムシ病(ダニ) 非結核性抗酸菌 Orientia tsutsugamushi NTM 風変わりな菌種 クラミジア Chlamydia リケッチア Rickettsia マイコプラズマ Mycoplasma 性器クラミジア クラミドフィラ C.trachomatis Chlamydophila クレブシエラ Salmonella enterica N.menigitidis Enterobacteriaceae よく遭遇する菌種 プロテウス Proteus キャンピロバクター Campylobacter パスツレラ オウム病 コリネバクテリウム Staphylococcus aureus MSSA C.psittaci Anaerobe Corynebacterium GPC in clusters CoNS レジオネラ Legionella 偏性嫌気性菌 GPC-chain E

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  SPACEのうちわけ Serratia (腸内細菌群) Pseudomonas (ブドウ糖⾮発酵菌群) Acinetobacter Citrobacter Enterobacter (ブドウ糖⾮発酵菌群) (腸内細菌群) (腸内細菌群)

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  Gram染⾊と抗菌薬選択から分類した細菌図 G群溶連菌 B群溶連菌 A群溶連菌 S.dysagalactiae S.agalactiae S.pyogenes Peptostreptococcus mutant group mitis group bovis group 溶連菌 肺炎球菌 pyogenic group S.pneumoniae 腸球菌 Gram陽性口腔嫌気性菌 リステリア GPAC Listeria monocytogenes バシラス Gram陽性球菌 Gram陽性桿菌 黄色ブドウ球菌 大腸菌 Escherichia coli ナイセリア 髄膜炎菌 酵母型真菌 ≒ Candida Gram陰性球菌 Neisseria サルモネラ Bacteria Klebsiella 腸内細菌科細菌 Gram陰性桿菌 淋菌 モラキセラ インフルエンザ桿菌 N.gonorrhoeae Moraxella Haemophilus influenzae Weil病 梅毒トレポネーマ Leptospira症の重症型 Treponema pallidum レプトスピラ Leptospira interrogans スピロヘータ Spirochaetae ツツガムシ病(ダニ) 非結核性抗酸菌 Orientia tsutsugamushi NTM 風変わりな菌種 クラミジア Chlamydia リケッチア Rickettsia マイコプラズマ Mycoplasma クレブシエラ Salmonella enterica N.menigitidis Enterobacteriaceae よく遭遇する菌種 Proteus キャンピロバクター Pasteurella multocida ネコ咬傷 厄介な菌種 バルトネラ 偏性嫌気性菌 ビブリオ Bartonella henselae Anaerobe Vibrio species モルガネラ フソバクテリウム プレボテラ Fusobacterium Prevotella プロビデンシア 腸炎ビブリオ Providencia V.parahaemplyticus クラミドフィラ C.tracho

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  SPACEのうちわけ Serratia (腸内細菌群) Pseudomonas (ブドウ糖⾮発酵菌群) Acinetobacter Citrobacter Enterobacter (ブドウ糖⾮発酵菌群) (腸内細菌群) (腸内細菌群)

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  SPACEのうちわけ Serratia (腸内細菌群) Pseudomonas (ブドウ糖⾮発酵菌群) Acinetobacter Citrobacter Enterobacter (ブドウ糖⾮発酵菌群) (腸内細菌群) (腸内細菌群)

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  Enterobacteriaceae 腸内細菌群とは？ Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca Proteus mirabilis, P. vulgaris Enterobacter cloacae, E. aerogenes Serratia marcescens Citrobacter freundii, C. koseri Morganella, Providencia, Salmonella…

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  Gram染⾊と抗菌薬選択から分類した細菌図 G群溶連菌 B群溶連菌 A群溶連菌 S.dysagalactiae S.agalactiae S.pyogenes Peptostreptococcus mutant group mitis group bovis group 溶連菌 肺炎球菌 pyogenic group S.pneumoniae 腸球菌 Gram陽性口腔嫌気性菌 リステリア GPAC Listeria monocytogenes バシラス Gram陽性球菌 Gram陽性桿菌 黄色ブドウ球菌 大腸菌 Escherichia coli ナイセリア 髄膜炎菌 酵母型真菌 ≒ Candida Gram陰性球菌 Neisseria サルモネラ Bacteria Klebsiella 腸内細菌科細菌 Gram陰性桿菌 淋菌 モラキセラ インフルエンザ桿菌 N.gonorrhoeae Moraxella Haemophilus influenzae Weil病 梅毒トレポネーマ Leptospira症の重症型 Treponema pallidum レプトスピラ Leptospira interrogans スピロヘータ Spirochaetae ツツガムシ病(ダニ) 非結核性抗酸菌 Orientia tsutsugamushi NTM 風変わりな菌種 クラミジア Chlamydia リケッチア Rickettsia マイコプラズマ Mycoplasma 性器クラミジア クラミドフィラ C.trachomatis Chlamydophila クレブシエラ Salmonella enterica N.menigitidis Enterobacteriaceae よく遭遇する菌種 プロテウス Proteus キャンピロバクター Campylobacter パスツレラ オウム病 コリネバクテリウム Staphylococcus aureus MSSA C.psittaci Anaerobe Corynebacterium GPC in clusters CoNS レジオネラ Legionella 偏性嫌気性菌 GPC-chain E

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  Enterobacteriaceae 腸内細菌群とは？ Escherichia coli 遭遇頻度が⾼い菌群 Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca Proteus mirabilis, P. vulgaris Enterobacter cloacae, E. aerogenes Serratia marcescens Citrobacter freundii, C. koseri Morganella, Providencia, Salmonella…

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  Enterobacteriaceae 腸内細菌群とは？ Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca Proteus mirabilis, P. vulgaris Enterobacter cloacae, E. aerogenes Serratia marcescens Citrobacter freundii, C. koseri 遭遇頻度は⾼くないが耐性傾向が強い菌群 Morganella, Providencia, Salmonella…

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  G群溶連菌 B群溶連菌 A群溶連菌 S.dysagalactiae S.agalactiae S.pyogenes Peptostreptococcus mitis group bovis group 溶連菌 肺炎球菌 pyogenic group S.pneumoniae Anaerococcus リステリア GPAC Listeria monocytogenes 腸球菌 バシラス Corynebacterium Gram陽性球菌 GPC in clusters CoNS 黄色ブドウ球菌 大腸菌 Escherichia coli ナイセリア 髄膜炎菌 酵母型真菌 ≒ Candida Gram陰性球菌 Neisseria Klebsiella 淋菌 モラキセラ インフルエンザ桿菌 N.gonorrhoeae Moraxella Haemophilus influenzae Weil病 梅毒トレポネーマ Leptospira症の重症型 Treponema pallidum レプトスピラ Leptospira interrogans スピロヘータ Spirochaetae ツツガムシ病(ダニ) Orientia tsutsugamushi NTM 風変わりな菌種 クラミジア Chlamydia リケッチア Rickettsia マイコプラズマ Mycoplasma 性器クラミジア クラミドフィラ C.trachomatis Chlamydophila クレブシエラ Salmonella enterica 腸内細菌科細菌 Gram陰性桿菌 非結核性抗酸菌 オウム病 サルモネラ Bacteria N.menigitidis Enterobacteriaceae よく遭遇する菌種 プロテウス Proteus キャンピロバクター Campylobacter パスツレラ C.psittaci Gram陽性桿菌 Staphylococcus aureus MSSA レジオネラ Legionella コリネバクテリウム GPC-chain Enterococcus コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 抗酸菌 Mycobacterium Anaerob

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  Gram陽性桿菌 大腸菌 Escherichia coli サルモネラ クレブシエラ Salmonella enterica Klebsiella 腸内細菌科細菌 Gram陰性桿菌 Enterobacteriaceae よく遭遇する菌種 プロテウス Proteus キャンピロバクター ① ESBLs (基質拡張型β-lactamase) Campylobacter 厄介な菌種 ビブリオ Vibrio species エンテロバクター Enterobacter モルガネラ シトロバクター Morganella Citrobacter 腸炎ビブリオ V.parahaemplyticus プロビデンシア セラチア Providencia Serratia ブドウ糖非発酵菌群 アシネトバクター Non-fermentative Acinetobacter ステノトロフォモナス 緑膿菌 Stenotrophomonas maltophilia Pseudomonas aeruginosa ② AmpC型β-lactamase の脱抑制 ③ Carbapenemase + 多剤耐性菌

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  Gram染⾊は 検査 ではなく ⾝体診察 のひとつである

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  Gram染⾊ での分類 腸内細菌科細菌 (腸内細菌群) 太い、コロっと丸い、ボテっとゴツい ブドウ糖⾮発酵菌群 細い、細かい、⼩さい、鋭い

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  ⼤腸菌 Escherichia coli ふつうサイズのソーセージは⼤腸菌を想定 ・腸内細菌群(ときに Enterobacter や Citrobacter とも似る) ・両端が濃く染まる(極性がみられる)ことがある

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  クレブシエラ Klebsiella spp. 太いアメリカンドッグを⾒たらクレブシエラを想定 ・腸内細菌群 ・莢膜が⾒えにく場合がある ・脱⾊不⼗分な場合はGram陽性桿菌と誤ることも

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  モルガネラ Morganella morganii ⼤腸菌やクレブシエラなど腸内細菌群の特徴 ・Gram染⾊のみでは判別困難 ・患者背景を考慮した判断が必要

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  緑膿菌 Pseudomonas aeruginosa チョリソーを⾒たら緑膿菌を想定 ・ブドウ糖⾮発酵菌群(Stenotrophomonas maltophilia とも同類) ・細く、⼩さく、染⾊性も淡い ・⾎液培養は好気ボトルのみ陽性となることも多い

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  緑膿菌 Pseudomonas aeruginosa チョリソーを⾒たら緑膿菌を想定 ・ブドウ糖⾮発酵菌群(Stenotrophomonas maltophilia とも同類) ・細く、⼩さく、染⾊性も淡い ・⾎液培養は好気ボトルのみ陽性となることも多い

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  アシネトバクター Acinetobacter baumannii 緑膿菌と同じカテゴリー(ブドウ糖⾮発酵菌群) ・やや丸っこい形態 ・ナイセリア属やヘモフィルス属と⾒紛うことも

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  想定している原因微生物は どこのカテゴリーに属するか？

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  ① 感染症診療には三⾓関係が必須 ② 原因微⽣物の具体的な想定 ③ 耐性機構と軸で考える抗菌薬選択 ④ 戦略を有利にする段取り⼒

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  軸をもって組み立てる抗菌薬選択 BL AG βラクタム系 + アミノグリコシド (βラクタム系 + フロオロキノロン) BL FQ

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  軸をもって組み立てる抗菌薬選択 BL AG βラクタム系 + アミノグリコシド (βラクタム系 + フロオロキノロン) BL FQ

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  初期治療 empiric therapy の選択 • 市中発症か院内発症か？ • 直近3ヶ⽉の抗菌薬使⽤歴 • 過去の耐性菌検出歴 • 安全な経過観察が可能か？ • 患者背景と基礎疾患

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  βラクタマーゼこれ1枚！ ① ＜抗菌薬の選択＞ ② ③ ＜凡例＞ ①CMZ モンテカルロシミュレーションに準拠 MIC≦8を想定して使⽤ CCr≧60なら 1g 6時間毎 AmpCを危惧すればGMを併⽤ ②CFPM 標準⽤量は 2g 8時間毎 CCr30〜60では 1g 12時間毎 ESBLsを危惧すればGMを併⽤ 主に取り得る耐性機構 稀だが取り得る耐性機構 ＜ゲンタマイシ(GM)＞ β-lactam系薬との併⽤ ＜補⾜＞ 耐性GNRも含む広範なスペクトラム 必ず施設のアンチバイオグラムを確認 好中球減少時は使⽤不可 Loading dose 7mg/kg(補正体重) 尿路感染を除き数⽇以内の使⽤に留める

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  βラクタマーゼ ここに注⽬！！ ① ＜抗菌薬の選択＞ ② ③ ＜凡例＞ ①CMZ モンテカルロシミュレーションに準拠 MIC≦8を想定して使⽤ CCr≧60なら 1g 6時間毎 AmpCを危惧すればGMを併⽤ ②CFPM 標準⽤量は 2g 8時間毎 CCr30〜60では 1g 12時間毎 ESBLsを危惧すればGMを併⽤ 主に取り得る耐性機構 稀だが取り得る耐性機構 ＜ゲンタマイシ(GM)＞ β-lactam系薬との併⽤ ＜補⾜＞ 耐性GNRも含む広範なスペクトラム 必ず施設のアンチバイオグラムを確認 好中球減少時は使⽤不可 Loading dose 7mg/kg(補正体重) 尿路感染を除き数⽇以内の使⽤に留める

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  ＜抗菌薬の選択＞ ①CMZ モンテカルロシミュレーションに準拠 MIC≦8を想定して使⽤ CCr≧60なら 1g 6時間毎 AmpCを危惧すればGMを併⽤ ②CFPM 標準⽤量は 2g 8時間毎 CCr30〜60では 1g 12時間毎 ESBLsを危惧すればGMを併⽤ ＜ゲンタマイシ(GM)＞ β-lactam系薬との併⽤ 耐性GNRも含む広範なスペクトラム 必ず施設のアンチバイオグラムを確認 好中球減少時は使⽤不可 Loading dose 7mg/kg(補正体重) 尿路感染を除き数⽇以内の使⽤に留める

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  腸内細菌群 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。

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  腸内細菌群 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。

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  腸内細菌群 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。

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  腸内細菌群 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。

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  腸内細菌群 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。

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  腸内細菌群 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。

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  腸内細菌群 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。

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  ブドウ糖⾮発酵菌群 ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。 アミノグリコシド系抗菌薬の替わりに、フロオロキノロン系抗菌薬 も選択肢となる。 カルバペネム系抗菌薬 でさえ、単剤治療では安全性が担保されない。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。

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  ブドウ糖⾮発酵菌群 ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。 アミノグリコシド系抗菌薬の替わりに、フロオロキノロン系抗菌薬 も選択肢となる。 カルバペネム系抗菌薬 でさえ、単剤治療では安全性が担保されない。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。

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  ブドウ糖⾮発酵菌群 ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。 アミノグリコシド系抗菌薬の替わりに、フロオロキノロン系抗菌薬 も選択肢となる。 カルバペネム系抗菌薬 でさえ、単剤治療では安全性が担保されない。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。

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  ブドウ糖⾮発酵菌群 ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。 アミノグリコシド系抗菌薬の替わりに、フロオロキノロン系抗菌薬 も選択肢となる。 カルバペネム系抗菌薬 でさえ、単剤治療では安全性が担保されない。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。

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  ブドウ糖⾮発酵菌群 ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。 アミノグリコシド系抗菌薬の替わりに、フロオロキノロン系抗菌薬 も選択肢となる。 カルバペネム系抗菌薬 でさえ、単剤治療では安全性が担保されない。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。

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  ブドウ糖⾮発酵菌群 ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。 アミノグリコシド系抗菌薬の替わりに、フロオロキノロン系抗菌薬 も選択肢となる。 カルバペネム系抗菌薬 でさえ、単剤治療では安全性が担保されない。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。

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  ブドウ糖⾮発酵菌群 ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - βラクタム系抗菌薬 を軸として、アミノグリコシド系抗菌薬 を併⽤する。 アミノグリコシド系抗菌薬の替わりに、フロオロキノロン系抗菌薬 も選択肢となる。 カルバペネム系抗菌薬 でさえ、単剤治療では安全性が担保されない。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。

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  ゲンタマイシン (GM) • とりあえず最初は 単回投与 • 腎機能に関係なく 7mg/kg • 菌⾎症、尿路感染症 は良い適応 • βラクタム系抗菌薬との 併⽤

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  ① 感染症診療には三⾓関係が必須 ② 原因微⽣物の具体的な想定 ③ 耐性機構と軸で考える抗菌薬選択 ④ 戦略を有利にする段取り⼒

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  だん どり りょく 段取り力 それは プロセス をデザインしていくための センス

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  ⾎液 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Day 0 Day 1 ⾎液採取 と提出 培養陽性 痰・尿・膿 検体採取 と提出 Day 2 Day 3 コロニー発育 (菌種の推定) Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定) など 塗抹所⾒ (Gram染⾊) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Day 0 質量分析 (MALDI-TOF MS) 質量分析 (MALDI-TOF MS) 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 1 Day 2 コロニー発育 (菌種の推定) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) コロニー発育 多菌種の場合は コロニーを分離 (菌種の推定) 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 3 Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定) 細菌検査のプロセス

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  ⾎液 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Day 0 Day 1 ⾎液採取 と提出 培養陽性 質量分析 (MALDI-TOF MS) 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 2 コロニー発育 (菌種の推定) Day 3 Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定) “Day 0 → Day 1 → Day 2 → Day 3 ” このプロセスが⼤切

• 58.

  “Day 0 → Day 1 → Day 2 ” このプロセスの要素が多い 痰・尿・膿 など 塗抹所⾒ (Gram染⾊) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Day 0 検体採取 と提出 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 1 Day 2 コロニー発育 (菌種の推定) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) コロニー発育 多菌種の場合は コロニーを分離 (菌種の推定) 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 3 Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定)

• 59.

  ⾎液 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Day 0 Day 1 ⾎液採取 と提出 培養陽性 痰・尿・膿 検体採取 と提出 Day 2 Day 3 コロニー発育 (菌種の推定) Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定) など 塗抹所⾒ (Gram染⾊) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Day 0 質量分析 (MALDI-TOF MS) 質量分析 (MALDI-TOF MS) 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 1 Day 2 コロニー発育 (菌種の推定) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) コロニー発育 多菌種の場合は コロニーを分離 (菌種の推定) 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 3 Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定) 細菌検査のプロセス

• 60.

  ⾎液 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Day 0 Day 1 ⾎液採取 と提出 培養陽性 痰・尿・膿 Day 0 検体採取 と提出 Day 2 Day 3 コロニー発育 (菌種の推定) Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定) コロニーを確認するのが鍵 など 塗抹所⾒ (Gram染⾊) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) 質量分析 (MALDI-TOF MS) 質量分析 (MALDI-TOF MS) 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 1 Day 2 コロニー発育 (菌種の推定) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) コロニー発育 多菌種の場合は コロニーを分離 (菌種の推定) 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 3 Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定) 細菌検査のプロセス

• 61.

  ① 感染症診療には三⾓関係が必須 ② 原因微⽣物の具体的な想定 ③ 耐性機構と軸で考える抗菌薬選択 ④ 戦略を有利にする段取り⼒