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COVID-19

2022.5.18時点のCOVID治療薬と濃厚接触者の就業制限の考え方

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2022/2/5
2022/5/18 更新
新米 ID

某地方救急病院

情報の更新が頻繁に行われるCOVIDの治療薬と濃厚接触者の就業制限について

2022.5.18時点の最新情報をまとめました

NIHからパキロビッド5日間内服終了後一部の症例でウイルス量のリバウンドやCOVID症状の再燃する例があるという注意喚起がなされました

投与期間を延長する必要があるか、再治療が必要かなど不明ですがパキロビッド内服の際はご注意ください

上記注意喚起を追記しました


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2022.5.18時点のCOVID治療薬と濃厚接触者の就業制限の考え方

  1. • • • • • No 令 和 四 年 五 月 五 日 時 点 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症 の 治 療 Yes 12歳以上かつ40kg以上 重症化因子あり COVID発症後5日以内で酸素不要 eGFR≧30 定期内服との相互作用に問題ない 酸 素 投 与 を 要 さ な い • • • 同意書取得後 パキロビッド 5日間内服 (腎機能で要減量) No • • • • • 12歳以上かつ40kg以上 重症化リスクが高い 入院または療養施設で ベクルリー点滴可能 12歳以上かつ40kg以上 重症化因子あり COVID発症後7日以内で酸素不要 BA.2非流行地域(BA2が50%未満) BA.2流行地で他薬剤が使用できない • • • No • Yes ゼビュディ 500mg 点滴 18歳以上かつ非妊婦・非授乳婦 重症化因子あり COVID発症後5日以内で酸素不要 ワクチン未接種 or 1回のみ接種または 2回接種後6ヶ月経過し3回目未接種 Yes Yes ベクルリー 計3日点滴 初日200mg→2日目以降100mg 同意書取得後 ラゲブリオ 5日間内服 No 経過観察 酸素要せば入院考慮

  2. 変異株に対する中和抗体薬 2022.4.29 update https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/anti-sars-cov-2-antibody-products/anti-sars-cov-2-monoclonal-antibodies/ WHO Pango 分類 Lineage ロナプリーブ In vitro 感受性 アルファ デルタ オミクロン オミクロン 臨床効果 ゼビュディ In vitro 感受性 臨床効果 bebtelovimab In vitro 感受性 臨床効果 tixagevimab- cilgavimab In vitro 感受性 臨床効果 B.1.1.7 → ○ → ○ → ○ → ○ B.1.617.2 → ○ → ○ → ○ → ○ ↓↓↓ × → ○ → ○ B.1.1.529 BA.1 B.1.1.529 BA.2 ↓↓↓ × ↓↓↓ × ↓ ○ → ○ → ○

  3. パキロビッド 2022.5.13 update ゼビュディ ベクルリー ラゲブリオ Bebtelovimab NIHの推奨度 AⅡa 非推奨 BⅡa CⅡa CⅢ 剤形 内服 点滴 点滴 内服 点滴 投与期間 5日 1回 3日 5日 1回 発症日からの日数 5日以内 7日以内 7日以内 5日以内 7日以内 投与量 Nirmatrelvir/ritonavir: 300mg/100mg 1日2回 500mg 1回 初日 200mg 1日1回 800mg 1日2回 2日目~100mg 1日1回 175mg 1回 対象年齢 12歳, 40kg以上 12歳, 40kg以上 12歳, 40kg以上 18歳以上 12歳以上, 40kg以上 腎障害時の投与量 30≦eGFR<60: 150mg/100mg 1日2回 eGFR<30: 非推奨 調整不要 調整不要 調整不要 調整不要 肝障害時の投与 Child-Pugh C: 非推奨 調整不要 調整不要 調整不要 調整不要 可 有益性が上回る場合 非推奨 可 妊婦授乳婦への投与 有益性が上回る場合 その他注意点 Tier 薬物相互作用多数 治療後再燃の報告あり パキロとベクルリー パキロとベクルリー 使用不可時に限定 使用不可時に限定 BA.2が主流の 米国で非推奨 risk group (薬剤の供給制限時は高リスク層を優先し治療) Tier risk group (薬剤の供給制限時は高リスク層を優先し治療) 1 ワクチンの効果が減弱する背景疾患がある または 75歳以上または重症化因子をもつ65歳以上でワクチン未接種者 3 75歳以上または65歳以上で重症化リスクを有するワクチン接種者 2回接種者は3回目接種者と比べて重症化リスクが高い 2 65歳以上または重症化因子をもつ65歳未満でワクチン未接種者 4 65歳以上または65歳未満で重症化リスクを有するワクチン接種者 2回接種者は3回目接種者と比べて重症化リスクが高い

  4. デルタ株とオミクロン株に対する抗ウイルス活性 ロナプリーブ ゼビュディ bebtelovimab ベクルリー ラゲブリオ パキロビッド デルタ ○ ○ ○ ○ ○ ○ オミクロン BA.1 × ○ ○ ○ ○ ○ オミクロン BA.2 × × ○ ○ ○ ○ 非推奨 非推奨 C3 B2a C2a A2a オミクロン流行期 は非推奨 BA.2流行地は他薬 剤使用不可時限定 パキロとベクルリー 使用不可時 NIHの推奨 2022.4.8時点 備考 パキロとベクルリー 使用不可時 治療後再燃の 報告あり DOI: 10.1056/NEJMc2201933, https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/statement-on-bebtelovimab/

  5. 非 入 院 患 者 に 使 用 可 能 な CO V I D - 1 9 治 療 薬 の 比 較 doi:10.1001/jama.2022.0335 パキロビッド ゼビュディ ベクルリー ラゲブリオ 入院/死亡抑制効果 絶対リスク減少 6.3%→0.8% 7%→1% 5.3%→0.7% 9.7%→6.8% 相対リスク減少 88% 85% 87% 30% 18 17 22 35 NNT メリット 高い臨床効果 経口薬 高い臨床効果 妊婦への安全性 薬物相互作用が稀 デメリット 薬物相互作用が多い 治療後症状やウイルス 量再燃の報告あり 点滴静注が必要 BA.2流行地では他 薬剤使用不可時限定 高い臨床効果 妊婦への安全性 薬物相互作用が稀 経口薬 薬物相互作用が稀 3日間点滴が必要 臨床効果が低い 変異の危険性 妊婦/授乳婦に不可 *入院/死亡抑制効果は「オミクロン株流行前」かつ「ワクチン未接種者を対象」に検討した研究

  6. 抗ウイルス作用を有するCOVID-19治療薬別の重症化因子 2022.2.10時点 パキロビッド ゼビュディ ラゲブリオ 60歳以上 55歳以上 61歳以上 BMI≧25 BMI≧30 BMI≧30 喫煙者 喫煙 喫煙 免疫抑制疾患/免疫抑制剤継続投与 固形臓器移植後の免疫不全/免疫抑制剤継続投与 固形臓器移植後の免疫不全, 骨髄幹細胞移植後 慢性肺疾患 (喘息は処方薬連日投与を要する) COPD/ 中等症以上の喘息 COPD/ 中等症以上の喘息 高血圧 高血圧, 脂質異常症 高血圧, 脂質異常症 心筋梗塞, 心不全, 狭心症, 冠動脈バイパス術後, PCI後 頚動脈内膜剥離後, 大動脈バイパス術後 心不全, 冠動脈疾患 心不全, 心筋炎, 冠動脈疾患, 脳卒中, てんかん 1型または2型糖尿病 糖尿病 糖尿病 限局性皮膚癌以外の活動性の癌 悪性腫瘍 活動性の癌 慢性腎臓病 慢性腎臓病 慢性腎臓病 脳性麻痺, ダウン症候群, 遺伝性疾患 メタボリックシンドローム, 重度の先天異常など 妊婦 慢性肝疾患, 認知症, ダウン症, 重度の学習障害 重度の精神疾患, ケアホーム居住者 医療技術への依存 (CPAPなど) 医療技術への依存 (CPAPなど)

  7. 薬品名 血中濃度 リバーロキサバン リスク recommend 薬品名 ↑ 出血リスク パキロビッド 併用不可 パロキセチン サルメテロール ↑ 心リスク パキロビッド 併用不可 アルプラゾラム ↑ 過鎮静 減量考慮 クロピドグレル 血中濃度 リスク recommend ↓ 薬効低下 用量調整不要 オキシコドン ↑ 副作用リスク 過鎮静 減量考慮 イソソルビド ↓ 薬効低下 用量調整不要 ↓ 血栓形成 ステント留置6週 →併用不可 上記以外 →併用可 アピキサバン ↑ 出血リスク 5-10mg →3日減量 2.5mg →併用不可 トラゾドン ↑ 過鎮静 用量調整不要 クエチアピン ↑ 副作用リスク 6分の1に減量 アムロジピン ニフェジピン ↑ 血圧低下 減量考慮 リスペリドン ↑ 副作用リスク 用量調整不要 ジルチアゼム ベラパミル ↑ 血圧低下 減量考慮 スタチン ↑ 副作用リスク 投与中-投与後5日 スタチンを控える クロナゼパム ジアゼパム ↑ 過鎮静 減量考慮 ステロイド ↑ 副作用リスク 減量不要 タムスロシン ↑ 血圧低下 0.8mgは 0.4mgに減量 トラマドール ↓ 薬効低下 副作用リスク 用量調整不要 ワーファリン ↑↓ INR値が変動 要用量調整 パキロビッド使用前の肝腎機能評価に採血は必須ではない 2022.5.8 https://www.idsociety.org/paxlovid

  8. 分類 α1アドレナリン 受容体拮抗薬 薬品名 アルフゾシン↑ シロドシン↑ 副作用リスク/注意点 低血圧 分類 薬品名 抗凝固薬 ワーファリン↑↓ ダビガトラン↑ リバーロキサバン↑ アピキサバン↑ エドキサバン↑ 出血 パクスロビドの作用減弱 嘔気, めまい, 低血圧 失神など 鎮痛薬 ペチジン↑ ピロキシカム↑ アンピロキシカム↑ 呼吸抑制 血球異常 抗痙攣薬 カルバマゼピン↑ フェノバルビタール↓ フェニトイン↓ ホスフェニトイン クロナゼパム↑ ジアゼパム↑ バルプロ酸↓ 抗狭心症薬 ラノラジン↑ 重篤な副反応 抗うつ薬 ブプロピオン↓ トラゾドン↑ 抗不整脈薬 アミオダロン↑ ドロネダロン↑ フレカイニド↑ プロパフェノン↑ キニジン↑ ジソピラミド↑ メキシチレン↑ 不整脈 抗真菌薬 ボリコナゾール↓ イトラコナゾール↑ フルコナゾール ホスフルコナゾール 抗不整脈薬 ベプリジル↑ リドカイン↑ 要血中濃度測定 抗痛風薬 コルヒチン↑ 抗癌剤 アパルタミド パクスロビドの作用減弱 抗菌薬 クラリスロマイシン↑ エリスロマイシン↑ 抗結核薬 リファンピシン 抗癌剤 アベマシクリブ↑ セリチニブ↑ ダサチニブ↑ イブルチニブ↑ ニロチニブ↑ ベネトクラクス↑ ビンブラスチン↑ ビンクリスチン↑ 抗血小板薬 チカグレロル↑ クロピドグレル↓ QT延長 血球異常 消化器症状 副作用リスク/注意点 相互作用チェッカーも活用 https://t.co/7LeWxkHW4n パクスロビドの作用増強 重篤な副作用 パクスロビドの作用減弱 パキロビッド併用注意薬 赤字は併用禁忌

  9. 分類 薬品名 抗精神病薬 ルラシドン↑ ピモジド↑ プロナンセリン↑ クロザピン↑ クエチアピン↑ Ca受容体拮抗薬 アゼルニジピン↑ アムロジピン↑ ジルチアゼム↑ ニカルジピン↑ ニフェジピン↑ 強心薬 ジゴキシン↑ 副作用リスク 注意点 心停止など 重篤な副反応 分類 薬品名 副作用リスク 注意点 ホルモン剤 エチニルエストラジオール↓ Ca受容体拮抗薬の 減量考慮 免疫抑制薬 シクロスポリン↑ タクロリムス↑ シロリムス↑ エベロリムス↑ 血中濃度測定推奨 ジゴキシン血中濃度 上昇 長時間β受容体作動薬 サルメテロール↑ QT延長, 頻脈など エンドセリン受容体 拮抗薬 ボセンタン↑ パクスロビド開始36時間 前に中止を推奨 麻薬性鎮痛薬 フェンタニル↑ メサドン↓ オキシコドン↑ コデイン↑ トラマドール↑ 麦角誘導体 エルゴタミン↑ 血管攣縮 四肢血流不全 PDE5阻害薬 シルデナフィル↑ タダラフィル↑ バルデナフィル↑ 視野障害, 低血圧, 失神 など 睡眠薬 トリアゾラム↑ アルプラゾラム↑ ミダゾラム↑ ブロチゾラム↑ エスタゾラム↑ エチゾラム↑ スボレキサント↑ レンボレキサント↑ フルラゼパム↑ 過鎮静, 呼吸抑制など レンボレキサントは 2.5mgに要減量 ステロイド ベタメタゾン↑ ブデソニド↑ シクレソニド↑ デキサメサゾン↑ フルチカゾン↑ メチルプレドニゾロン↑ プレドニゾン↑ クッシング症候群 副腎抑制 HMG-CoA還元酵素 阻害薬 HMG-CoA還元酵素 阻害薬 ロバスタチン↑ シンバスタチン↑ アトルバスタチン↑ ロスバスタチン↑ 相互作用チェッカーも活用 https://t.co/7LeWxkHW4n 横紋筋融解症 12時間前に中止を推奨 パキロビッド併用注意薬 赤字は併用禁忌

  10. 入院を要さない 軽症~中等症 Casirivimab+ imdevimab (ο株への活性低下) Sotrovimab bamlanivimab+stesevimabはδ株へ使用可 酸素投与を要さない 重症化リスクなし:対症療法 入院 重症化リスクあり:レムデシビルを考慮 低流量酸素投与を 要する入院 高流量酸素やNPPV を要する入院 人工呼吸やECMOを 要する入院 酸素必要量が少ない: レムデシビル (BⅡa) 酸素必要量が増加傾向: デキサメサゾン+ レムデシビル (BⅡb) デキサメサゾン (BⅠ) Therapeutic Management of Patients With COVID-19 2021.12.16改訂版 デキサメサゾンなどステロイドは使用しないことを推奨 (AⅡa) レムデシビルは発症早期ほど効果が高い 有益性が上回る場合eGFR<30でもレムデシビルを使用可 デキサメサゾンの単剤使用はウイルス排泄が遷延するなど悪化リスク があり推奨しないとする意見あり デキサメサゾン投与後も酸素必要量が増加する症例に限りデキサメサ ゾンにバリシチニブまたはトシリズマブ追加を推奨する意見あり DEXA 6mg=mPSL 32mg=PSL 40mgが等価換算 mPSL 2mg/kg 5day→1mg/kg 5dayも有用な可能性あり デキサメサゾン (AⅠ) レムデシビルは単剤使用しないことを推奨 (AⅡa) デキサメサゾン+ レムデシビル (BⅢ) レムデシビル使用中増悪傾向となればデキサメサゾン追加を推奨 酸素必要量が急速に増加し高炎症所見: 上記にトシリズマブor バリシチニブ併用 トシリズマブとバリシチニブはデキサメサゾンと併用が原則 トシリズマブとバリシチニブはCOVID-19治療として併用しないこと を推奨 (AⅢ) (BⅡa) トシリズマブとバリシチニブを比較した検討がなく優劣は不明 デキサメサゾン (AⅠ) レムデシビルは単剤使用しないことを推奨 (AⅡa) ICU入室後24時間以内 トシリズマブ2回目投与を推奨する十分なデータなし デキサメサゾン+ トシリズマブ (BⅡa) トシリズマブはデキサメサゾンと併用が原則 トシリズマブが使用できない場合サリルマブで代用可 (BⅡa)

  11. 入院加療を要するCOVID-19のマネジメント@NIH 2022.2.24 重症度 抗ウイルス薬 抗炎症薬 抗凝固薬 重症化リスクが高い患者に 限りベクルリー投与を考慮 ステロイド非投与を推奨 (A2a) 予防量のヘパリン (A1) ベクルリー (B2a) デキサメサゾン (B2) デキサメサゾン+ベクルリー (B2b) 酸素需要が急速に増加し 炎症反応が上昇した場合 オルミエントまたはアクテムラを デキサメサゾンに併用 (C2a) Dダイマーが高値で 出血リスクが低ければ 治療量のヘパリン (C2a) 上記以外は 予防量のヘパリン (A1) 要高流量 (HFNC/NIV)酸素 デキサメサゾン (A1) デキサメサゾン+ベクルリー (B2) 酸素需要が急速に増加し 炎症反応が上昇した場合 オルミエントまたはアクテムラを 上記治療に併用 (C2a) 予防量のヘパリン (A1) 要挿管/ECMO デキサメサゾン (A1) ICU入室24時間以内であれば デキサメサゾン+アクテムラ (B2a) アクテムラが使用できなければ ケブザラで代用可 (B2a) 予防量のヘパリン (A1) COVID以外の病態で必要と しない限りヘパリンは予防 量へ減量 (B3) 酸素投与不要 要低流量酸素

  12. 中等症以上のCOVIDの治療ガイドライン@オンタリオ 2022.1.21 抗ウイルス薬 ベクルリー 中等症 低流量 酸素 5日間投与 推奨 ゼビュディ 非推奨 パキロビッド 非推奨 抗炎症薬 デキサメサゾン 6mg 10日間推奨 アクテムラ 抗凝固薬 オルミエント 条件付推奨 条件付推奨 CRP≧7.5mg/dlかつ DEXA開始24-48h後も 呼吸不全が進行かつ 入院14日以内 TCZ供給が 限られる場合 DEXAに併用 予防量 治療量 推奨 出血 低リスク者 で考慮 推奨 非推奨 推奨 非推奨 条件付推奨 重症 HFNC NPPV 5日間投与 を考慮 非推奨 非推奨 6mg 10日間推奨 TCZやBariを併用 できない場合 12mg 10日間も考慮 DEXA使用後かつ 入院14日以内推奨 TCZ供給が 限られる場合 DEXAに併用 条件付推奨 重症 挿管 ECMO 非推奨 非推奨 非推奨 6mg 10日間推奨 TCZやBariを併用 できない場合 12mg 10日間も考慮 DEXA使用後かつ 入院14日以内推奨 TCZ供給が 限られる場合 DEXAに併用 https://covid19-sciencetable.ca/wp-content/uploads/2022/01/Clinical-Practice-Guidelines_Update_20220121.pdf

  13. CO V I D - 1 9 治 療 薬 の 適 応 と 効 果 パキロビッド 剤形 内服 ラゲブリオ 内服 ゼビュディ 点滴 ベクルリー ステロイド 内服 or 点滴 点滴 抗ウイルス作用 作用 オルミエント 内服 アクテムラ 点滴 抗炎症作用 重症化因子+ 軽症~中等症1 推奨 他剤使用不可 時に限定 BA.2流行地 は他薬剤優先 3日間投与を 推奨 非推奨 非推奨 非推奨 低流量酸素 中等症2 非推奨 非推奨 非推奨 5日間投与を 推奨 推奨 非推奨 非推奨 HFNC or NPPV 中等症2 非推奨 非推奨 非推奨 5日間投与を 考慮 推奨 推奨 推奨 挿管±ECMO 重症 非推奨 非推奨 非推奨 非推奨 推奨 アクテムラ使用 制限時に推奨 推奨 入院予防効果 死亡減少効果 90% 30% 85% 87% 17-21% 18% 13% https://covid19-sciencetable.ca/wp-content/uploads/2022/01/Clinical-Practice-Guidelines_Update_20220121.pdf https://doi.org/10.1016/j.xcrm.2022.100549

  14. 低流量酸素を要するが ICU管理を要さない 非妊婦 Dダイマーが正常上限以上の場合  治療量のヘパリン投与を推奨 (CⅡa)  深部静脈血栓がなければ14日間または退院時まで 継続  治療量のヘパリンが使用できない場合予防量の ヘパリン投与を推奨 (AⅡb)  治療量の内服抗凝固薬は使用しないことを推奨 高流量酸素を要し ICU管理を要する 非妊婦  予防量のヘパリン投与を推奨 (AⅠ)  中間量や治療量の抗凝固薬は投与しないことを 推奨 (BⅠ)  治療量のヘパリンを投与していた低流量酸素使用 者がCOVIDの病状が悪化しICU管理を要した場合 治療量から予防量への変更を推奨 (BⅢ) 入院加療を要する 妊婦  予防量の抗凝固薬投与を推奨 (BⅢ) 右表の投与量は N Engl J Med 2021; 385:790-802 Supplementary Appendixに基づき作成 *日本ではダルテパリンは適応外 ダルテパリン皮下注 以下に示す出血リスクが高い場合は 治療量のヘパリンを使用しないこと を考慮 ✓ 血小板<50×109/L ✓ Hb<8 g/dl ✓ DAPTを要する ✓ 出血で30日以内に受診歴あり ✓ 出血性素因がある The COVID-19 Treatment Guidelines Panel's Statement on Anticoagulation in Hospitalized Patients With COVID-19 ~2022.1.5~ 未分化ヘパリン 予防量 5000U 1日1回 5000U 1日2-3回 皮下注 治療量 100U/kg 1日2回 -10% APTT値を目標に点滴静注量調整

  15. オミクロン株流行期に医療従事者が濃厚接触者となった場合の就業制限の考え方 2022.3.16改訂 平時 CDC 逼迫時 緊迫時 3回目接種後 or 2回接種後6ヶ月以内 曝露後2日目と 5-7日目に検査陰性で就業制限なし 就業制限なし 就業制限なし 未接種 or 2回接種後6ヶ月以降 10日間就業制限 または 7日目に検査陰性で就業制限なし 曝露後1・2・3日目と 5-7日目に検査陰性で就業制限なし 就業制限なし 可能であれば検査推奨 3回目接種後 or 2回接種後6ヶ月以内 曝露後検査かつ 2-4日目に再検査 かつ 症状のセルフチェック マスク着用など感染対策遵守 重症化リスク者との接触回避 曝露後検査かつ 可能であれば2-4日目に再検査かつ 症状のセルフチャック マスク着用など感染対策遵守 重症化リスク者との接触回避 10日間高性能マスク着用かつ 可能であれば5日目に検査かつ 症状のセルフチャック マスク着用など感染対策遵守 重症化リスク者との接触回避 未接種 or 2回接種後6ヶ月以降 曝露後検査 かつ 10日間就業制限し10日目に再検査 or 検査せず14日間就業制限 曝露後検査 かつ 7日間就業制限し7日目に再検査 or 検査せず10日間就業制限 5日間就業制限かつ 可能であれば5日目に検査かつ 就業後5日間高性能マスク着用 3回目接種後 or 2回接種後6ヶ月以内 無症状かつ毎日業務前にPCRまたは抗原定量または(やむを得ない場合)抗原定性検査で陰性確認し 所属の管理者が了承していれば自宅待機なく勤務可 検査期間は最終曝露日から5日間(曝露後7日間が経過するまでは感染対策に留意) 未接種 or 2回接種後6ヶ月以降 曝露後4日目と5日目に採取した抗原定性検査キット (薬事承認された物)が陰性であれば5日目から勤務可 4、5日目の抗原定性検査に代わり5日目にPCRまたは抗原定量検査を実施し陰性であれば5日目から勤務可 陽性者と同居時, 検査陽性者の発症日 or 検査陽性日 or 感染対策を開始した日の遅い方を0日目として数える ECDC 日本

  16. 令和4年3月22日の通知参照 同一世帯内で感染者発生 事業所等で感染者発生 保健所による 濃厚接触者の特定と行動制限 ○ × 濃厚接触者の待機期間 感染者の発症日または感染対策を講じた日を0日 として7日間 (8日目解除) 4日目と5日目に抗原定性検査陰性を確認後 5日目に解除 待機期間なし 最終曝露日から7日間 (8日目解除) 入院医療機関や 高齢者・障害者施設で感染者発生 保育所・幼稚園・学校等で感染者発生 クラスター発生 ○ 自治体毎に判断 ○ 4日目と5日目に抗原定性検査陰性を確認後 5日目に解除 追加接種後14日経過または2回接種後6ヶ月以内で 無症状かつ業務前に毎日検査陰性を確認できれば 職員は待機期間なく業務可能 従事者の待機期間は入院医療機関・施設と同様 要因をふまえて個別に判断

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