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情報の更新が頻繁に行われるCOVID-19について最新の情報が一目で理解できるよう作成しました
概要
情報の更新が頻繁に行われるCOVIDの治療薬と濃厚接触者の就業制限とワクチンについて
2024.11.18時点の最新情報をまとめました。
2024年秋から接種予定のコロナワクチンについて3学会の推奨含め1枚にまとめました。
2024年度秋冬接種に関する小児科学会の推奨を1枚にまとめました。
エッセンシャルワーカーに対するmRNAワクチンによる後遺症予防効果を1枚にまとめました。
「誰もが」診療するウイルス疾患となっています。
COVID-19診療の一助になれば幸いです。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
COVID-19治療薬の使用基準と推奨
#1.
• • • • • 成人及び12歳以上かつ40kg以上 重症化因子あり COVID発症後5日以内で酸素不要 eGFR≧30 定期内服との相互作用に問題ない Yes パキロビッド 5日間内服 (腎機能で要減量) (同意書不要) オミクロン変異株の治療薬 ゾコーバの重症化抑制効果は パキロビッド ベクルリー No 令 和 六 年 八 月 一 時 点 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症 の 治 療 酸 素 投 与 を 要 さ な い 確立されず重症化リスクが高い を優先 患者には他3剤が優先される 上記2剤が使用できない場合に限り ラゲブリオ を考慮 • • • 生後28日以上かつ3kg以上 重症化リスクが高い 病院または療養施設で ベクルリー点滴可能 Yes • • No • 18歳以上かつ非妊婦･非授乳婦 重症化因子あり、または 重症化因子がなくても症状が強い COVID発症後5日以内で酸素不要 No • • • • • 12歳以上で酸素不要 症状が強い 非妊婦･非授乳婦 発症後72時間以内 他薬剤との相互作用 に問題ない Yes Yes ベクルリー 計3日点滴 ラゲブリオ 5日間内服 (同意書不要) ゾコーバ 5日間内服 (同意書不要) No 対症療法
#2.
2024/7/8-7/14 東京都でのゲノム解析 100% JN.1 2024年夏の流行株～KP.3～ KP.2 伝播力はJN.1の1.2倍 50% KP.3 84.1% JN.1系統 感染力はJN.1より低い 100% 既感染者血清へJN.1より高い抵抗性 0% https://www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/kansen/corona_portal/henikabu/screening.files/genomu_20240801_01.pdf https://doi.org/10.1016/S1473-3099(24)00415-8
#3.
WHO living guideline 2023.11.10 Non-Severe Severe Critical コルチコステロイド 投与を強く推奨 高リスク者への パキロビッド アクテムラ オルミエント 高リスク者へのベクルリー 投与を弱く推奨 ベクルリー 高リスク者へのラゲブリオ 中リスク者へのパキロビッド 中リスク者へのベクルリー 投与しない ことを弱く推奨 投与しない ことを強く推奨 ベクルリー 中リスク者へのラゲブリオ イベルメクチン 低リスク者へのパキロビッド 高リスク 中リスク 低リスク コルチコステロイド 入院リスク=6% 入院リスク=3% 入院リスク=0.5% 低リスク者へのラゲブリオ 免疫不全/抑制者 65歳以上 低リスク者へのベクルリー 臓器移植後 肥満･糖尿病･障害者 イベルメクチン 慢性心･肺･腎･肝疾患 ゼビュディ 悪性腫瘍･他慢性疾患 ロナプリーブ 高リスクや中リスク に該当しない患者
COVID-19治療薬の投与方法と費用
#4.
2024.8.1 update パキロビッド ベクルリー ラゲブリオ ゾコーバ AⅡa BⅡa CⅡa なし NIHの推奨度 剤形 内服 点滴 内服 内服 投与期間 5日 3日(入院要せば~5日) 5日 5日 発症日からの日数 5日以内 7日以内 5日以内 発症から72時間以内 投与量 Nirmatrelvir/ritonavir: 300mg/100mg 1日2回 初日 200mg 1日1回 800mg 1日2回 2日目~100mg 1日1回 対象年齢 成人, 12歳以上40kg以上 生後28日以上3kg以上 18歳以上 12歳以上 腎障害時の投与量 30≦eGFR<60: 150mg/100mg 1日2回 eGFR<30: 非推奨 調整不要 調整不要 調整不要 eGFR<30: 有益性次第 肝障害時の投与 Child-Pugh C: 非推奨 調整不要 調整不要 中等度以上: 有益性次第 有益性が上回る場合 不可 不可 3~40kg: 初日5mg 2日目以降2.5mg/kg パキロとベクルリー 薬物相互作用多数/重症化抑制効果？ 使用不可時に限定 主要症状改善を約1日短縮できる 妊婦授乳婦への投与 有益性が上回る場合 その他注意点 Tier 薬物相互作用多数 治療後再燃の報告あり risk group (薬剤の供給制限時は高リスク層を優先し治療) 1 ワクチンの効果が減弱する背景疾患がある または 75歳以上または重症化因子をもつ65歳以上でワクチン未接種者 2 65歳以上または重症化因子をもつ65歳未満でワクチン未接種者 Tier 3 初日 375mg 1日1回 2日目～ 125mg 1日1回 risk group (薬剤の供給制限時は高リスク層を優先し治療) 65歳以上または重症化因子をもつ65歳未満でワクチン接種者
#5.
2024年7月1日以降のCOVID-19治療薬の自己負担額 COVID-19治療薬 1割負担 2割負担 3割負担 10割負担 ゾコーバ 5,185円 10,370円 15,556円 51,852円 ラゲブリオ 8,660円 17,319円 25,979円 86,596円 パキロビッド300 6,269円 12,538円 18,808円 62,693円 パキロビッド600 9,903円 19,806円 29,708円 99,028円 ベクルリー3日投与 18,600円 37,198円 55,798円 185,992円 ベクルリー5日投与 27,900円 55,797円 83,697円 278,988円
#6.
オミクロン流行期 (2022/4-2023/2)における内服抗ウイルス薬の効果 高リスクの外来患者を対象としたコホート研究 doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.35077 パキロビッド 治療あり ラゲブリオ 治療なし 治療あり 治療なし 22594人 39730人 5311人 39351人 診断30日後の累積死亡率 0.08% 0.67% 0.21% 1.07% 診断90日後の累積死亡率 0.15% 1.05% 0.60% 1.57% 11303人 13934人 3226人 14857人 診断30日後の累積死亡率 0.15% 1.57% 0.29% 2.42% 診断90日後の累積死亡率 0.25% 2.42% 0.88% 3.46% 全患者 65歳以上 死亡リスクの低減効果 84％ (aHR 0.11-0.23) 77％ (aHR 0.16-0.34) 入院/死亡リスクの低減効果 37％ (aHR 0.59-0.68) 41％ (aHR 0.53-0.66) パキロビッドとラゲブリオの死亡抑制効果は高いが入院/死亡の複合アウトカムを抑制する効果は想定より低い
オミクロン株流行期における治療効果
#7.
2021.8.25~2022.7.25 症例数 DOI: 10.1056/NEJMoa2309003 発症5日以内で 重症リスク＋ワクチン接種済 or 重症リスクなし＋ワクチン未接種 の成人に対するパキロビッド効果 を検討したRCT 組入後28日間を評価 【結論】 重症化リスクの低い成人へ パキロビッドを使用しても 症状軽快までの日数は短縮せず 入院/死亡減少効果は認めなかった パキロビッド プラセボ p/difference 658 638 男性 47.4% 44.5% 年齢 41歳 42歳 BMI 24.9 24.9 56.8% 57.1% 3日 3日 48.5% 49.7% 症状軽快までの日数 12日 13日 0.60 COVIDによる入院/死亡 0.8% 1.6% -0.81 (-2.0~0.374) 2.2% -1.29 (-3.26~0.67) ワクチン接種 発症～内服までの日数 重症化リスクあり 重症化リスク者の COVIDによる入院/死亡 0.9%
#8.
オミクロン (B.1.1.529)流行期に香港で 行われたtarget trial emulation study 症例数 ベクルリー パキロビッド 左記2剤併用 18178 18287 18410 年齢 74.67 75.34 74.45 ワクチン未接種 14.3% 14.6% 13.0% 入院時酸素投与なし 99.0% 99.0% 99.0% 1日 1日 1日 20.48% 4.15% 13.96% aHR (ベクルリーと比較) 0.18 (0.15-0.20) 0.66 (0.49-0.89) ARR (ベクルリーと比較) -16.33% -6.52% NNT (ベクルリーと比較) 6 15 0.69% 4.92% 0.07 (0.05-0.10) 0.55 (0.32-0.94) 診断から治療までの日数 全死亡率 人工呼吸管理 aHR (ベクルリーと比較) 8.63% パキロビッド単剤治療はベクルリー単剤やベクルリーとの併用と比べて死亡/挿管リスクを減少しうる https://doi.org/10.1016/S1473-3099(24)00353-0
#9.
軽症から中等症1のCOVID-19患者に対するゾコーバの効果と安全性 JAMA Network Open. 2024;7(2):e2354991 2022.2-7に92施設を対象とした二重盲検RCT 患 者 背 景 ゾコーバ 125mg difference, p値 プラセボ 症例数 347人 343人 年齢 35.7歳 34.7歳 ワクチン2回接種 91.1% 90.4% 重症化リスクあり 30.8% 25.9% 167.9時間 192.2時間 36.2時間 65.3時間 -2.48 log10copies -1.01 log10copies 44.2% 24.8% 0.2% 0.2% 5大症状改善までの日数 (鼻汁, 咽頭痛, 咳, 熱感, 倦怠感) ウイルス力価陰性の時間 4日目のウイルス減少量 副反応 重篤な副反応 -24.3時間 (-78.7~11.7時間, p=0.04) -29.1時間 (-42.3~-21.1, P<0.001) -1.47 log10copies (-1.63~-1.31, p<0.001) 発症72時間以内にゾコーバを内服することで重篤な副作用なく5大症状が約1日早く軽快する
#10.
外来患者におけるゾコーバの ゾコーバ 重症化予防効果 n=5177 抗ウイルス薬なし n=162133 risk ratio NNT 167385 167309 65歳以上 9.3% 9.4% 高血圧 40.3% 40.0% 脂質異常症 45.5% 45.2% 糖尿病 22.2% 22.2% 悪性腫瘍 7.4% 7.4% 肥満 0.1% 0.1% ✓ レセプトデータを使用した日本の検討 ✓ 後方視のコホート研究 ✓ 2022.11-2023.7の外来患者 ✓ 18歳以上で重症化リスクのある16万7千人対象 【Limitation】 入院リスクの高い65歳以上が少ない 診断から治療までの日数が不明 COVID-19の重症度が不明 ワクチン接種歴が不明 COVID-19以外の理由で入院した例も含まれる 内服コンプライアンスが不明 免疫不全者 5.6% 5.6% https://doi.org/10.1007/s40121-024-01010-4 0.494% 0.785% 0.024% 0.020% IPTW解析 n 28日以内全入院 28日以内全死亡 0.629 (0.420-0.943) 344 1.237 (0.169-9.051) 重症化リスクの高い外来患者へゾコーバを使用すると28日以内の全入院を減少できる可能性あり
入院患者に対するCOVID-19治療ガイドライン
#11.
入院を要するCOVID-19の治療～レムデシビル＋デキサメサゾン vs デキサメサゾン～ https://doi.org/10.1093/cid/ciae477 RDV+DEXA 症例数 患 者 背 景 65歳以上 入院時酸素未使用 DEXA aHR (95%CI) 33037 33037 72% 72% 45% 45% 入院時低流量酸素 37% 37% 入院時HFNC/NPPV 16% 16% 入院時挿管/ECMO 2% 2% 14日死亡 28日死亡 14日死亡 28日死亡 14日死亡 28日死亡 結 果 多施設共同コホート、PSM解析 オミクロン期の入院例対象 RDV+DEXA vs DEXA単剤で14日目と 28日目死亡率を比較 Bari、TCZ、他抗ウイルス薬使用例は 除外 入院時の酸素需要に関わらず DEXA単剤と比べてRDV+DEXA群は 有意に死亡率が低い 14日死亡 28日死亡 入院時酸素未使用 5.6% 7.2% 6.1% 7.7% 0.79 (0.72-0.87) 0.80 (0.74-0.88) 入院時低流量酸素 6.1% 8.1% 7.7% 9.7% 0.70 (0.64-0.77) 0.74 (0.68-0.81) 入院時HFNC/NPPV 12.7% 17.6% 15.7% 20.7% 0.69 (0.62-0.76) 0.71 (0.65-0.78) 入院時挿管/ECMO 23.5% 32.7% 27.1% 35.4% 0.78 (0.64-0.94) 0.81 (0.69-0.97)
#12.
透析患者におけるレムデシビルの投与量 通常量 非透析日が day1 透析日が day1 1日 2 3 4 200mg 100mg 100mg 100mg 100mg 100mg 透析4時間前 透析4時間前 or 透析後 or 透析後 100mg 100mg 5日 100mg 参考文献 JAMA Netw Open 2022;5:e2229236 Kidney Int Rep 2021; 6: 586-893 透析4時間前 透析4時間前 or 透析後 or 透析後 100mg 100mg Kidney Int Rep 2021; 6: 586-893 2023.7.21のNIHガイドラインが改定 透析患者を含めeGFR<30ml/minの患者でも用量調整不要と銘記された
#13.
非入院患者におけるCOVID治療ガイドライン＠NIH 2022.8.8 入院の必要性 酸素投与 抗ウイルス薬 抗炎症薬 重症化因子がある場合 パキロビッド (A2a) 不要 必要だが 不可能 退院後 退院後 不要 ベクルリー 3日投与 (B2a) 上記2剤が使用できない場合に限り bebtelovimab (C3) ラゲブリオ (C2a) COVID治療として ステロイドは使用しない (A2b) 酸素が必要な期間に限り 必要 不要 必要 ベクルリー 5日投与 在宅や外来等での投与方法を追求 デキサメサゾン 6mg 内服 *10日を超えないこと *副反応や増悪に要注意 (B3) 退院後 デキサメサゾン (A2a) オルミエント (A2a)は継続しない デキサメサゾン 継続が必要であるかはデータ不足
#14.
パキロビッド内服後のリバウンド https://emergency.cdc.gov/han/2022/han00467.asp?ACSTrackingID=USCDC_511-DM82768 5日間内服後の再燃 再治療は不要 隔離期間は延長考慮 再燃時期: 5日間内服後2-8日目 追加治療なく約3日で軽快 症状再燃から最低5日間は要隔離 ワクチン接種の有無に無関係 入院率や死亡率の増加なし 再燃後10日間は要マスク着用 陰性化した抗原やPCRが再陽性化 再燃例で重症化の報告なし 薬剤耐性化の報告なし 再燃がおこりうることを考慮しても 引き続きパキロビッドでの治療を推奨する
COVID-19治療薬の相互作用と注意点
#15.
抗ウイルス作用を有するCOVID-19治療薬別の重症化因子 2023.2.18時点 パキロビッド ゼビュディ ラゲブリオ 60歳以上 55歳以上 61歳以上 BMI≧25 BMI≧30 BMI≧30 喫煙者 喫煙 喫煙 免疫抑制疾患/免疫抑制剤継続投与, HIV, 臓器移植後 固形臓器移植後の免疫不全/免疫抑制剤継続投与 固形臓器移植後の免疫不全, 骨髄幹細胞移植後 慢性肺疾患 (喘息は処方薬連日投与を要する) COPD/ 中等症以上の喘息, 慢性呼吸器疾患 COPD/ 中等症以上の喘息, 慢性呼吸器疾患 高血圧, 脳卒中, 一過性脳虚血発作, 高血圧, 脂質異常症 高血圧, 脂質異常症 心筋梗塞, 心不全, 狭心症, 冠動脈バイパス術後, PCI後 頚動脈内膜剥離後, 大動脈バイパス術後 心不全, 冠動脈疾患, 心血管疾患, 脳血管疾患 心不全, 心筋炎, 冠動脈疾患, 脳卒中, てんかん 脳血管疾患 1型または2型糖尿病 糖尿病 糖尿病 限局性皮膚癌以外の活動性の癌 悪性腫瘍 活動性の癌 慢性腎臓病 慢性腎臓病 慢性腎臓病 脳性麻痺, ダウン症候群, 遺伝性疾患 メタボリックシンドローム, 重度の先天異常など 妊婦 慢性肝疾患, 認知症, ダウン症, 重度の学習障害 重度の精神疾患, ケアホーム居住者 医療技術への依存 (CPAPなど) 医療技術への依存 (CPAPなど) 重症化因子がなくても症状が強く重症化の恐れがある
#16.
外来で使用されるパキロビッドとの重篤な相互作用がなく安全に使用できる薬剤例~2022.9.29作成～ 制酸剤 抗アレルギー薬 抗微生物薬 糖尿病薬 ファモチジン 心血管薬 アスピリン 精神病薬 アミトリプチリン 鎮痛薬 アセトアミノフェン オメプラゾール アテノロール ブプロピオン アスピリン パントプラゾール カルベジロール エスシタロプラム コデイン セチリジン フロセミド デュロキセチン イブプロフェン ジフェンヒドラミン ヒドロクロロチアジド ガバペンチン メロキシカム フェキソフェナジン イルベサルタン ロラゼパム ナプロキセン ロラタジン イソソルビド ノリトリプチリン アジスロマイシン リシノプリル オランザピン ホルモテロール ヒドロキシクロロキン ロサルタン パロキセチン モンテルカスト テコビリマット メトプロロール セルトラリン バラシクロビル プラスグレル ベンラファキシン ドネペジル フロバトリプタン エノキサパリン エンパグリフロジン 高脂血症薬 エゼチミブ 片頭痛薬 呼吸器系薬 その他 吸入ステロイド アロプリノール インスリン ピタバスタチン ナラトリプタン フィナステリド メトホルミン プラバスタチン リザトリプタン レボチロキシン スマトリプタン オンダンセトロン ピオグリタゾン https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antiviral-therapy/ritonavir-boosted-nirmatrelvir--paxlovid-/paxlovid-drug-drug-interactions/
#17.
併用による副反応の危険性が致命的となりうるためパキロビッドとの併用を避けるべき薬剤例~2022.9.29作成～ 抗痙攣薬 抗微生物薬 免疫抑制剤 カルバマゼピン 心血管薬 アミオダロン 精神病薬 クロザピン その他 ボセンタン フェノバルビタール クロピドグレル ルラシドン 抗癌剤 フェニトイン ジソピラミド 経口ミダゾラム 麦角誘導体 プリミドン エプレレノン ピモジド トルバプタン リファンピシン フレカイニド リファペンチン イバブラジン タダラフィル ボクロスポリン プロパフェノン バルデナフィル 肺高血圧薬 シルデナフィル キニジン 併用を一時中断しパキロビッドを使用する必要がある薬剤例~2022.9.29作成～ 抗凝固薬 リバーロキサバン 抗微生物薬 エリスロマイシン シロリムス ロミタピド アルフゾシン タクロリムス ロバスタチン 抗前立腺肥大薬 心血管 免疫抑制剤 エベロリムス 高脂血症薬 アトルバスタチン シロドシン 片頭痛薬 エレトリプタン ロスバスタチン アリスキレン 精神病薬 スボレキサント シンバスタチン チカグレロル トリアゾラム 呼吸器系 その他 抗癌剤 コルヒチン サルメテロール https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antiviral-therapy/ritonavir-boosted-nirmatrelvir--paxlovid-/paxlovid-drug-drug-interactions/
#18.
用量調整を要し副反応を注視する必要がある薬剤例~2023.7.21改定～ 抗凝固薬 アピキサバン 心血管薬 シロスタゾール 精神病薬 アルプラゾラム 精神病薬 エスタゾラム ダビガトラン アムロジピン ジゴキシン アリピプラゾール フルラゼパム エドキサバン ジルチアゼム メキシレチン ブレクスピプラゾール ルマテペロン クラリスロマイシン ニフェジピン ベラパミル カリプラジン ピマバンセリン シクロスポリン クロルジアゼポキシド クエチアピン マラビロク デキサメサゾン クロバザム トラゾドン リファブチン ルキソリチニブ クロナゼパム 抗前立腺肥大薬 タムスロシン トファシチニブ ジアゼパム 肺高血圧薬 リオシグアト ウパダシチニブ 抗微生物薬 イトラコナゾール 免疫抑制薬 糖尿病薬 サキサグリプチン 鎮痛薬 フェンタニル オキシコドン その他 ソリフェナシン 鎮痛薬 ブプレノルフィン 併用可能だが副反応を注視する必要がある薬剤例~2023.7.21改定～ 抗凝固薬 ワーファリン 抗微生物薬 ポサコナゾール イソブコナゾール 抗前立腺肥大薬 片頭痛薬 心血管 バルサルタン メキシレチン 精神病薬 ハロペリドール ヒドロキシジン ヒドロモルフォン ボリコナゾール ミルタザピン モルヒネ ドキサゾシン リスペリドン トラマドール ゾルミトリプタン ゾルピデム その他 オキシブチニン https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antiviral-therapy/ritonavir-boosted-nirmatrelvir--paxlovid-/paxlovid-drug-drug-interactions/
ワクチン接種とCOVID-19の後遺症
#19.
分類 α1アドレナリン 受容体拮抗薬 薬品名 アルフゾシン↑ シロドシン↑ 副作用リスク/注意点 低血圧 分類 薬品名 抗凝固薬 ワーファリン↑↓ ダビガトラン↑ リバーロキサバン↑ アピキサバン↑ エドキサバン↑ 出血 パクスロビドの作用減弱 嘔気, めまい, 低血圧 失神など 鎮痛薬 ペチジン↑ ピロキシカム↑ アンピロキシカム↑ 呼吸抑制 血球異常 抗痙攣薬 カルバマゼピン↑ フェノバルビタール↓ フェニトイン↓ ホスフェニトイン クロナゼパム↑ ジアゼパム↑ バルプロ酸↓ 抗狭心症薬 ラノラジン↑ 重篤な副反応 抗うつ薬 ブプロピオン↓ トラゾドン↑ 抗不整脈薬 アミオダロン↑ ドロネダロン↑ フレカイニド↑ プロパフェノン↑ キニジン↑ ジソピラミド↑ メキシチレン↑ 不整脈 抗真菌薬 ボリコナゾール↓ イトラコナゾール↑ フルコナゾール ホスフルコナゾール 抗不整脈薬 ベプリジル↑ リドカイン↑ 要血中濃度測定 抗痛風薬 コルヒチン↑ 抗癌剤 アパルタミド パクスロビドの作用減弱 抗菌薬 クラリスロマイシン↑ エリスロマイシン↑ 抗結核薬 リファンピシン 抗癌剤 アベマシクリブ↑ セリチニブ↑ ダサチニブ↑ イブルチニブ↑ ニロチニブ↑ ベネトクラクス↑ ビンブラスチン↑ ビンクリスチン↑ 抗血小板薬 チカグレロル↑ クロピドグレル↓ QT延長 血球異常 消化器症状 副作用リスク/注意点 相互作用チェッカーも活用 https://t.co/7LeWxkHW4n パクスロビドの作用増強 重篤な副作用 パクスロビドの作用減弱 パキロビッド併用注意薬 赤字は併用禁忌
#20.
分類 薬品名 抗精神病薬 ルラシドン↑ ピモジド↑ プロナンセリン↑ クロザピン↑ クエチアピン↑ Ca受容体拮抗薬 アゼルニジピン↑ アムロジピン↑ ジルチアゼム↑ ニカルジピン↑ ニフェジピン↑ 強心薬 利尿薬 ジゴキシン↑ エプレレノン エンドセリン受容体 拮抗薬 ボセンタン↑ 麦角誘導体 その他 エルゴタミン↑ イバプラジン HMG-CoA還元酵素 阻害薬 HMG-CoA還元酵素 阻害薬 ロバスタチン↑ シンバスタチン↑ アトルバスタチン↑ ロスバスタチン↑ 相互作用チェッカーも活用 https://t.co/7LeWxkHW4n 副作用リスク 注意点 心停止など 重篤な副反応 分類 薬品名 副作用リスク 注意点 ホルモン剤 エチニルエストラジオール↓ Ca受容体拮抗薬の 減量考慮 免疫抑制薬 シクロスポリン↑ タクロリムス↑ シロリムス↑ エベロリムス↑ 血中濃度測定推奨 ジゴキシン血中濃度上昇 長時間β受容体作動薬 サルメテロール↑ QT延長, 頻脈など 麻薬性鎮痛薬 フェンタニル↑ メサドン↓ オキシコドン↑ コデイン↑ トラマドール↑ PDE5阻害薬 シルデナフィル↑ タダラフィル↑ バルデナフィル↑ 視野障害, 低血圧, 失神 など 睡眠薬 トリアゾラム↑ アルプラゾラム↑ ミダゾラム↑ ブロチゾラム↑ エスタゾラム↑ エチゾラム↑ スボレキサント↑ レンボレキサント↑ フルラゼパム↑ 過鎮静, 呼吸抑制など レンボレキサントは 2.5mgに要減量 ステロイド ベタメタゾン↑ ブデソニド↑ シクレソニド↑ デキサメサゾン↑ フルチカゾン↑ メチルプレドニゾロン↑ プレドニゾン↑ クッシング症候群 副腎抑制 パクスロビド開始36時間 前に中止を推奨 血管攣縮四肢血流不全 横紋筋融解症 12時間前に中止を推奨 パキロビッド併用注意薬 赤字は併用禁忌
#21.
インフルエンザとCOVID-19の同時流行期における「検査」と「治療」の考え方 検査 治療 SARS-CoV2とインフルエンザの鑑別に検査は必須 急性呼吸器症状のある外来患者に対して治療方針が変わるのであればSARS-CoV2とインフルエンザの同時検査を 推奨 (B3) 急性呼吸器症状のある入院患者は全例SARS-CoV2とインフルエンザの同時検査を推奨 (A3) 細菌感染症の共感染が疑われれば細菌培養検査を行うべき SARS-CoV2合併の有無に関わらずインフルエンザ の治療適応があれば抗インフルエンザ薬使用を推奨 (A3) 下記に該当しインフルエンザを発症している、または 疑われる患者は速やかに抗インフルエンザ薬使用を推奨 • 入院中 • 基礎疾患が重篤 • インフルエンザの重症化リスクが高い 治療適応に該当しインフルエンザが疑われる患者は検査 結果を待たず速やかにタミフルを使用すべき(A2b) インフルエンザを除外できれば速やかに抗インフルエンザ 薬の中止を推奨 挿管患者は下気道検体で行ったインフルエンザ PCRの陰性 を確認できるまで抗インフルエンザ薬継続も考慮 ➢ ベクルリーはタミフルとの相互作用を考慮せず 使用可 ➢ ステロイドはインフルエンザ治療に対して悪影 響を及ぼす可能性がある 一方でインフルエンザを共感染した重症COVID に対するステロイドは有益性が有害性を上回る 可能性があり使用を考慮 ➢ 肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、A群β溶連菌の共 感染を除外する必要がある ➢ 抗インフルエンザ薬 • 内服：タミフル、ゾフルーザ • 吸入：リレンザ • 点滴：ラピアクタ https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/special-populations/influenza/
#22.
一般名 剤形 タミフル ゾフルーザ リレンザ イナビル ラピアクタ オセルタミビル バロキサビル ザナミビル ラニナミビル ペラミビル 内服 内服 吸入 吸入 点滴 投与期間 (治療) 5日 1日 5日 1日 投与期間 (予防) 7日(~10日) 1日 7日(~10日) 1日または2日 成人の投与量 (治療) 75mg 1日2回 80kg未満 40mg 1日1回 80kg以上 80mg 1日1回 1回2吸入 1日2回 1回2吸入 1日1回 成人の投与量 (予防) 75mg 1日1回 80kg未満 40mg 1日1回 80kg以上 80mg 1日1回 1回2吸入 1日1回 1日 1回2吸入 2日 1回1吸入 要 不要 不要 不要 要 可 (B1) 非推奨 可 (B1) 可 (海外未使用) 有益性投与 (B3) 可 非推奨 可 可 非推奨 腎障害時の減量 妊婦への使用 授乳婦への使用 1日 (重症例は連日) － 通常 300mg 1日1回 重症 600mg 1日1回 － 副作用 消化器症状 消化器症状 気管支攣縮 気管支攣縮 下痢 その他 臨床データ豊富 入院例の第一選択 入院例は非推奨 早期に耐性化の懸念 入院例は非推奨 有効性示せず 海外では開発中止 タミフル内服が 困難な入院例に推奨
COVID-19の合併症と管理方法
#23.
入院加療を要するCOVID-19のマネジメント＠NIH 2024.2.29 重症度 抗ウイルス薬 酸素投与不要 重症化リスクが高い患者に 5日間ベクルリー投与を推奨(B3) ステロイド非投与を推奨 (A2a) 予防量のヘパリン (A1) 酸素需要が増大しない場合 デキサメサゾンを併用せずに ベクルリー投与を推奨 (B2a) デキサメサゾン+ベクルリー (B2a) 酸素需要が急速に増加し 炎症反応が上昇した場合 オルミエントまたはアクテムラを デキサメサゾン±ベクルリーに併用 (B2a) Dダイマーが高値で 出血リスクが低ければ 治療量のヘパリン (C2a) 上記以外は 予防量のヘパリン (A1) 全例デキサメサゾン使用を推奨 (A1) 下記免疫抑制剤を速やかに併用すること を推奨 ・オルミエント (A1) ・アクテムラ (B2a) 予防量のヘパリン (A1) 治療量でヘパリンを使用 していた場合予防量への 減量を推奨 (B3) 要低流量酸素 要高流量酸素 (HFNC/NIV) 高流量酸素を要する患者に 抗炎症薬を使用することなく ベクルリー単剤治療を行わない ことを推奨(A2a) 抗炎症薬 抗凝固薬 上記薬剤にベクルリーを併用考慮 (C2a)* 要挿管/ECMO ＊下記背景があり高流量酸素を要する患者では ベクルリー併用が有用かもしれない 免疫抑制状態 ウイルス再活性化が疑われる患者 発症から10日未満の患者 全例デキサメサゾン使用を推奨 (A1) 下記免疫抑制剤を速やかに併用すること を推奨 ・オルミエント (B2a) ・アクテムラ (B2a) 予防量のヘパリン (A1) COVID以外の病態で必要と しない限りヘパリンは予防 量へ減量 (B3)
#24.
COVID-19重症例に対する治療薬の効果 ～RCTを対象としたmeta-analysis～ https://doi.org/10.1038/s41598-023-44463-2 解析人数 死亡 挿管 退院 副反応 2411人 1843人 0.79 (0.65-0.95) 0.87 (0.78-0.98) 1626人 1601人 ベクルリー RR (95%CI) 解析人数 オルミエント RR (95%CI) 解析人数 アクテムラ RR (95%CI) ベクルリー: 死亡率が低く、副 反応が少ない 0.63 (0.49-0.81) 0.99 (0.90-1.10) 5143人 4302人 4239人 0.87 (0.80-0.95) 0.78 (0.68-0.89) 1.13 (1.07-1.20) オルミエント: 死亡率が低い 458人 1.31 (0.93-1.84) アクテムラ: 死亡率と挿管率が 低く、生存退院率が高い
#25.
低流量酸素を要するが ICU管理を要さない 非妊婦 Dダイマーが正常上限以上の場合 治療量のヘパリン投与を推奨 (CⅡa) 深部静脈血栓がなければ14日間または退院時まで 継続 治療量のヘパリンが使用できない場合予防量の ヘパリン投与を推奨 (AⅡb) 治療量の内服抗凝固薬は使用しないことを推奨 高流量酸素を要し ICU管理を要する 非妊婦 予防量のヘパリン投与を推奨 (AⅠ) 中間量や治療量の抗凝固薬は投与しないことを 推奨 (BⅠ) 治療量のヘパリンを投与していた低流量酸素使用 者がCOVIDの病状が悪化しICU管理を要した場合 治療量から予防量への変更を推奨 (BⅢ) 入院加療を要する 妊婦 予防量の抗凝固薬投与を推奨 (BⅢ) 右表の投与量は N Engl J Med 2021; 385:790-802 Supplementary Appendixに基づき作成 ＊日本ではダルテパリンは適応外 ダルテパリン皮下注 以下に示す出血リスクが高い場合は 治療量のヘパリンを使用しないこと を考慮 ✓ 血小板<50×109/L ✓ Hb<8 g/dl ✓ DAPTを要する ✓ 出血で30日以内に受診歴あり ✓ 出血性素因がある The COVID-19 Treatment Guidelines Panel's Statement on Anticoagulation in Hospitalized Patients With COVID-19 ~2022.1.5~ 未分化ヘパリン 予防量 5000U 1日1回 5000U 1日2-3回 皮下注 治療量 100U/kg 1日2回 -10% APTT値を目標に点滴静注量調整
#26.
COVID-19の感染性合併症 細菌/原虫 肺炎球菌 共感染 インフルエンザ菌 など呼吸器系の細菌 再活性化 ウイルス インフルエンザ 呼吸器系ウイルス 真菌 － 単純ヘルペス 糞線虫 • 共感染は稀 (細菌: 0-6%) • 細菌性肺炎を示唆する所見が なければ通常抗菌薬不要 B型肝炎ウイルス 結核 備考 － • 免疫抑制剤使用者がリスク • 糞線虫流行地域でステロイド とIL-6阻害薬を使用する場合は 帯状疱疹ウイルス 抗寄生虫薬使用も考慮 HAPの原因菌 院内感染 CRBSIの原因菌 CAUTIの原因菌 － CRBSIの原因真菌 • COVID治療経過中の合併症と して早期に認知し治療が必要 （カンジダなど） C. difficle 日和見感染 － － アスペルギルス • 稀だが致命的経過をとりうる ムコール • 免疫抑制剤使用者がリスク https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/overview/clinical-spectrum/
小児におけるCOVID-19の影響と治療
#27.
MIS-Cの症例定義 日本小児科学会 2021.9.16 CDC 2022.12.8 21歳未満 21歳未満 38度以上の発熱 38度以上の発熱 入院を要する重症度 または 死亡 入院を要する重症度 CRP≧3.0 mg/dl 以下の臓器障害を2つ以上満たす 以下に示す新規発症の臓器障害を2つ以上満たす 手足の浮腫 心血管 (冠動脈拡張/瘤、EF< 55%、トロポニン上昇) 発疹 ショック 結膜炎 (眼脂のない結膜充血) 皮膚粘膜傷害 (紅斑、結膜炎、浮腫など) 口腔内粘膜病変 (口唇発赤、イチゴ舌、咽頭発赤) 消化器 (腹痛、嘔吐、下痢) 消化器 (腹痛、嘔吐、下痢) 血液 (血小板<15万、リンパ球数<1000) 頚部リンパ節腫脹 神経症状 (意識障害、脳症、神経障害、乳頭浮腫) 60日以内の抗原/PCR陽性、抗体陽性、死亡後の検査陽性 60日以内の濃厚接触歴 抗原/PCR陽性、抗体陽性、COVID-19症状先行 4週間以内の濃厚接触歴 他疾患を除外できる 上記を満たし他疾患を除外できショックを呈する症例は確定
#28.
治療薬 備考 ・免疫グロブリン 2g/kg IBW 1回+メチルプレドニゾロン 1-2mg/kg/d (A2b) ・補液負荷の認容性がなければ1g/kg IBWを2回 も考慮 ・ステロイドの禁忌がない限り原則併用する ・解熱、臓器障害の軽減、炎症マーカーの低下が あればステロイドの減量を開始すべき 初期治療後24時間以内に改善がみられない場合、いずれかを併用 ・下記薬剤の優劣を評価した報告はない ・免疫グロブリンの再投与は推奨しない ・アナキンラ 5-10mg/kg/d 静注 or 皮下注 1~4回にわけて(B2b) ・投与期間は様々で2週間使用した症例もある MIS-C 1st 2nd ・メチルプレドニゾロン 10-30 mg/kg/d 1～3日(B2b) ・インフリキシマブ 5-10mg/kg iv 1回 (B2b) ・アスピリン (3-5mg/kg/d)1日1回内服 (A3) 抗血栓 治療 ・出血リスクがない限り低容量アスピリン推奨 アスピリンに加えて ・ 冠動脈瘤があれば川崎病に準じた治療量の抗凝固 (A3) ・Zスコア≧10で治療量の抗凝固薬を推奨 ・心機能低下があり出血リスクがなければ治療量の抗凝固 (A3) ・冠動脈瘤や心機能低下がなければ予防量 or 治療量の抗凝固を考慮 https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/management/clinical-management-of-children/hospitalized-pediatric-patients--therapeutic-management-of-mis-c/
#29.
Long COVIDの諸症状 症状 臓器障害 胸痛、動悸、起立性頻脈 心機能障害、心筋の炎症 咳、呼吸困難感 ガス交換障害 自己免疫障害、肥満細胞活性化症候群 糖尿病、膵機能障害 腹痛、嘔気 腸内細菌叢の異常、長期間ウイルスを排出 認知障害、倦怠感、睡眠障害、記憶障害 自律神経失調、筋痛性脳脊髄症 慢性疲労症候群、脳の炎症・血流低下 腎、肝、脾臓の障害 倦怠感 凝固亢進、深部静脈血栓、内膜障害 肺塞栓、脳卒中、微小血管症 勃起不全、月経前症候群の悪化、月経不順 精子の絶対数減少 https://doi.org/10.1038/s41579-022-00846-2
#30.
小児のLong COVID 有病率: 10-20%, リスク因子: 有症状感染･高学年･重症者･慢性疾患･肥満 症状 臓器障害 頭痛･感覚障害･めまい･震え 体位性頻脈･起立性障害･自律神経失調･精神障害 通学困難･ブレインフォグ･気分障害 不安障害･抑うつ･PTSD･摂食障害･多動症 倦怠感･睡眠障害･発熱･脱力･全身痛 慢性疲労症候群 息切れ･胸痛･咳嗽･運動耐容能の低下 慢性鼻漏･鼻閉 味覚嗅覚障害･声帯機能障害 動悸･失神･胸痛･運動耐容能の低下 体位性頻脈･心筋症･不整脈･伝導障害 嘔気嘔吐･腹痛･下痢･体重減少･食思不振 月経不順 白血球/血小板減少･凝固亢進･肥満細胞症 脱力･関節痛･筋肉痛･脱毛・紅斑 筋炎･COVID toe･アフタ性潰瘍 https://doi.org/10.1542/peds.2023-062570
Long COVIDの症状と対策
#31.
SARS-CoV2罹患後2ヶ月以上持続する症状がみられた割合と非感染者との比較 国内の住民調査を用いてSARS-CoV2罹患後症状の状況を調査した結果。自記式アンケートで小児は保護者が記載 研究地域 成 人 小 児 感染者 非感染者 aOR 八尾市 15％ (640/4278人) 4.4% (146/3382人) 3.86 (3.21-4.64) 品川区 11.7% (1041/8880人) 5.5% (349/6318人) 2.30 (2.03-2.61) 札幌市 23.4% (474/2023人) 9.1% (78/855人) 3.0 (2.4-3.9) 八尾市 6.3% (114/1800人) 2.2% (29/1341人) 3.15 (2.08-4.77) 札幌市 6.3% (988/15681人) 3.0% (277/9084人) 2.1 (1.9-2.5) 成人の10~20%、小児の6％で 罹患後2ヶ月以上続く症状あり 罹患後症状がみられる割合は 成人の方が小児より2~4倍高い 何らかの症状を有した割合は 感染者が非感染者の2～3倍高い https://www.mhlw.go.jp/content/10906000/001146453.pdf
#32.
6.49倍 コロナ罹患後の後遺症発症率 https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-4909082/v1 3.71倍 1.73倍 感染回数 1回 2回 3回以上
#33.
PASC score スコア 頻度 味覚/嗅覚障害 8 41% 労作後の疲労 7 87% 慢性咳嗽 4 33% Brain fog 3 64% 口渇感 3 40% 動悸 2 57% 胸痛 2 26% 倦怠感 1 85% 性欲の減衰 1 42% めまい 1 62% 消化器症状 1 59% 異常行動 1 15% COVID後遺症 (Postacute Sequelae of SARS-CoV2 Infection: PASC) 6ヶ月以上症状が続き, PASC score≧ 12をPASCと定義 PASCの頻度: オミクロン流行期の感染者の10％ ワクチン接種者: 9.7％ vs ワクチン未接種者: 初感染者: 9.7％ vs 2回以上の感染者: 17% 20% doi:10.1001/jama.2023.8823
#34.
新型コロナ罹患4週間後に症状を訴えた子 8万人中25.2% 気分障害 16.5% 特徴 小学校高学年から中学・高校生に多い 症状は多彩で朝起きられない、身体活動性 の低下もみられる 学校に通えなくなるほど重症化しえる 受診目安 疲労感 9.7% コロナ陽性診断後、症状が2ヶ月以上続き、 症状により生活に支障がでているとき いつもと様子が違う時には迷わず受診 不眠 8.4% 後遺症の原因は明確になっていない 症状を緩和させ、時間をかけて良くなることを待つ 多くは改善するが、無理をすると悪化することもある 回復に向けて 症状に合わせ活動と休養のバランスをとる 周囲が本人の辛い症状を理解し受け入れる 優先順位をたて自分のペースで過ごす https://www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/kansen/corona_portal/link/kouisyou.files/kyousyokuinhandbook.pdf
COVID-19の感染防止策とマスクの重要性
#35.
コロナ後遺症：ワクチンと変異株が及ぼす影響 12 DOI: 10.1056/NEJMoa2403211 12 PACS発症件数 (events/100 persons) 10 PASCによる障害調整生存年数 (DALYs/100 persons) ワクチン未接種 7.76 8 10 ワクチン未接種 8 6.56 6 ワクチン接種者 3.50 4 2 ワクチンによるPACS減少率 71.89% 0 デルタ株前 デルタ株 6 ワクチン接種者 3.52 4 2 0 オミクロン株 デルタ株前 デルタ株 オミクロン株 オミクロン株罹患後も後遺症を発症しうるが、ワクチン接種によって発症リスクを低減しうる
#36.
デルタ/オミクロン期の医療従事者などエッセンシャルワーカーにおける mRNAワクチンの新型コロナ後遺症予防効果~3回接種 vs 未接種者との比較~ https://doi.org/10.1093/infdis/jiae556 消化器症状 aOR= 0.37 その他症状 aOR= 0.48 神経症状 aOR= 0.56 エッセンシャルワーカーはmRNAワクチンを接種することで 新型コロナ罹患後の後遺症発症リスクを低減できる
#37.
COVID-OUT Trial https://doi.org/10.1016/S1473-3099(23)00299-2 HR=0.59 メトホルミン n=564人 初日: 500mg 1日1回 2-5日: 500mg 1日2回 6-14日: 朝500mg＋夕1000mg Overall 女性 vs プラセボ n=562人 対象: 30-85歳, 多施設共同RCT 組入3日以内に検査陽性かつ 7日以上COVIDによる症状が持続 年齢の中央値: 46歳 BMIの中央値: 29.7 基礎疾患に糖尿病あり: 1.1% ワクチン2回接種: 57.8% デルタ株: 70.7% BMI≧30 HR=0.37 発症3日 45歳未満 10ヶ月以内のLong COVID発症率 ワクチン未 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 メトホルミン有用 1 1 メトホルミン 6.2% vs プラセボ 10.3% COVIDの外来治療として高BMI患者にメトホルミンを使用するとLong COVID発症を約40％予防しうる
#38.
Long COVIDの症状 診察・検査・鑑別診断など 治療や対処方法 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01136-X 倦怠感 倦怠感の要因やタイミングを聴取、観察 貧血、腎疾患、甲状腺疾患、急性期炎症疾患、 ビタミン欠乏 (特にVitDとVitB12)を除外 他の倦怠感要因 (睡眠障害、神経疾患)を除外 自律神経活動の精査考慮 息切れ 呼吸様式の観察 貧血精査、呼吸機能・画像検査 喘息、心不全、肺塞栓の除外 呼吸様式の調整 専門医への紹介 ACS、肺塞栓、心筋炎、肋軟骨炎の除外 エコー/心電図、トロポニン、Dダイマー、MRI などチェック 炎症疾患: コルヒチン、抗炎症薬を考慮 専門医への紹介 (虚血性心疾患は迅速に) MMSEチェック、倦怠感の要因を除外 MRI、脳波、認知機能検査などチェック to doリストを作成しマルチタスクを避ける 症状悪化時の神経心理学的検査 増悪や軽快するタイミングや要因を聴取、観察 眼振、神経所見、体位性血圧変動などチェック 急な頭位変換を避ける、バランス運動 聴力検査を考慮 ポリープ、慢性副鼻腔炎、腫瘍など除外 嗅覚トレーニング、ステロイド点鼻 併存疾患の精査と管理、貧血やビタミン欠乏除外 症状や筋力の精査 リハビリテーションや筋力トレーニング 栄養状態の改善 胸痛 Brain fog めまい 嗅覚障害 サルコペニア 精神状態含め全身的マネジメント リハビリテーション 自己マネジメント: 優先順位、計画、ペース配分 復職時期のアドバイス
COVID-19の療養期間と感染対策
#39.
新型コロナウイルスの感染症法上位置付け変更後の療養期間の考え方 ～令和5年5月8日以降の取扱いに関する事前情報提供～ 0日 有症状の 陽性者 無症状の 陽性者 濃厚 接触者 1 2 3 4 5 発症から5日かつ症状軽快24時間経過 発症日 するまで外出を控えることを推奨 症状が重い場合、医療機関に相談 検査 陽性日 検査陽性から5日は外出を控えることを推奨 6 7 8 9 10 11日 10日経過するまでウイルス排出の可能性あり マスク着用やハイリスク者との接触は避ける といった配慮が必要 10日経過するまでウイルス排出の可能性あり マスク着用やハイリスク者との接触は避ける といった配慮が必要 保健所から濃厚接触者として特定されることはない 法律に基づく外出自粛は求められない 感染者と接触後7日間は発症する可能性あり、この期間は マスク着用やハイリスク者との接触を避けるといった配慮が必要 https://www.mhlw.go.jp/content/001087473.pdf
#40.
出席停止期間の 考え方 0日 検体 採取 発症日 発症日 有症状の感染者 発症日 発症日 発症日 備考 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11日 発症または検査陽性とならなければ出席停止の対象とはならない 濃厚接触者 無症状の感染者 1 出席停止 10日目までマスク着用推奨 出席可 症状 軽快 出席停止 出席可 症状 軽快 出席停止 10日目までマスク推奨 出席可 症状 軽快 出席停止 出席停止 出席停止 10日目まで マスク推奨 出席可 症状 軽快 マスク 推奨 出席可 症状 軽快 出席可 発熱、咽頭痛、咳といった普段と異なる症状があれば自宅で休養することが重要 アレルギー疾患等の症状の区別は困難であり、軽微な症状があるからといって登校を一律に制限しない 児童本人や保護者の意向に基づかず、医療機関での検査や検査キットによる自己検査は求めない https://www.mext.go.jp/content/20230427-mxt_ope01-000004520_2.pdf
#41.
呼吸器ウイルス感染症の療養期間＠2024.3.1CDC update CDC 日本における療養期間/出席停止期間 発症日を0日として5日経過し 症状軽快日を0日として症状軽快後 SARS-CoV2 1日経過するまで 発症から10日経過するまで マスク着用など感染対策を講じる 症状軽快し、解熱剤の使用なく24時間 以上解熱するまで 療養期間後も療養期間があけて5日経過 するまでは ✓ 換気 ✓ 手洗い 発症日を0日として5日経過し インフルエンザ 解熱日を0日として解熱後2日 (幼児 は3日)経過するまで ✓ マスク着用 ✓ 人混みを避けるといった 感染対策を講じる ＊上記は医療介護施設にはあてはまらない https://www.cdc.gov/media/releases/2024/p0301-respiratory-virus.html
#42.
オミクロン株の発症/潜伏期間 0.7日 4.9日 発症期間 約2.6日 曝露 0 1 2 3 0.5日 4 5 6 7 8 9 6.7日 潜伏期間 約2.9日 99%が曝露から6.7日以内に発症
感染リスクと医療従事者の対策
#43.
1分間呼気中に含まれるSARS-CoV2のウイルス量 RNA copies 44人のCOVID-19患者を対象 90 期間：2020/4-2022/3 80 70 発症7-8日目で 60 有意にウイルス量減少 年齢：34歳 (median) 入院例：2例のみ 50 基礎疾患あり：7例のみ 40 ワクチン未接種者：31例 30 ✓ 発症8日目以降で 20 呼気中のウイルス量は減少する 10 ✓ 無症状や症状が軽微でも 0 1-2日 3-4日 5-6日 7-8日 9-10日 11-12日 同等量のウイルスが検出された 発症日 https://doi.org/10.1101/2023.09.06.23295138
#44.
オミクロン流行期にCOVID-19を発症した医療従事者における発症日と感染力の関連性 121人の医療従事者を対象。88.4%がmRNAワクチンを3回以上接種済み。16.5%が調査期間前にCOVID-19罹患済み。 初感染 既感染 培養陽性 培養陽性 感染力あり all 培養陽性 PCR Ct値 感染力なし 抗原陽性率 PCR Ct値 抗原陽性率 PCR Ct値 day 5 79% 35% 71.9% 23.4 79.4% 21.8 20.6% 28.5 day 7 55% 5% 46.7% - 65.3% 24.7 34.7% 31.3 22% 0% 18.2% 32.4 45.0% 26.7 55.0% 35.5 day 10 PCR Ct値>27で陰性と判定 発症5日目では約72％で感染性のあるウイルスが陽性 既感染者ではウイルス培養が早期に陰性化する SARS-CoV2 Ct値が低いと感染力がある可能性が高い DOI: 10.1093/cid/ciad535
#45.
SARS-CoV2感染者と同室空間にいると何分で感染成立するか？ 感染者が1-3時間歌った部屋に入室すると感染が成立するウイルス量を数までにかかる時間を想定 https://doi.org/10.1038/s41598-023-47829-8 感染成立するウイルス量を吸うまでの時間 室内に滞在している感染者の排出するウイルス量 室内の ウイルス 大 中 低 換気状況 半減時間 2.5×104 TCID50/mL 7.9×103 TCID50/mL 7.9×102 TCID50/mL 普通の換気 30分 0.5分 1.9分 17分 良好な換気 30分 1.1分 4.0分 36分 室内でSARS-COV2を排出している感染者がいると数分で感染成立しうる
#46.
COVID-19患者に対する業務毎のPPE例 配膳 環境整備 搬送 検温 食事介助 ケア/体交 吸痰
新型コロナワクチンの効果と副反応
#47.
2024.9.11 作成 ファイザー モデルナ 第一三共 武田 Meiji Seika 商品名 コミナティ スパイクバックス ダイチロナ ヌバキソビッド コスタイベ 抗原株 JN.1 JN.1 JN.1 JN.1 JN.1 モダリティ ｍRNA ｍRNA ｍRNA 組換えタンパク ｍRNA (レプリコン) × × × 6ヶ月~4歳 初回: 0.3ml 計3回 2回目-3週経過後 3回目-8週経過後 追加: 0.3ml 前回から3ヶ月後 初回: 0.25ml 計2回 2回目-4週経過後 5歳~11歳 初回: 0.3ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.3ml 前回から3ヶ月後 初回: 0.25ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.25ml 前回から3ヶ月後 12歳～17歳 18歳以上 初回: 0.3ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.3ml 前回から3ヶ月後 初回: 0.5ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.5ml 前回から3ヶ月後 × 初回: 0.6ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.6ml 前回から3ヶ月後 6歳～11歳 初回: 0.5ml 計2回 2回目-3週経過後 初回: 0.5ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.5ml 前回から6ヶ月後 × × 初回: 0.5ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.5ml 前回から3ヶ月後
#48.
2024.10.21 作成 ファイザー モデルナ 第一三共 武田 Meiji Seika 商品名 コミナティ スパイクバックス ダイチロナ ヌバキソビッド コスタイベ 抗原株 JN.1 JN.1 JN.1 JN.1 JN.1 モダリティ ｍRNA ｍRNA ｍRNA 組換えタンパク ｍRNA (レプリコン) 5歳~11歳 12歳～17歳 18歳以上 特徴 初回: 0.3ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.3ml 前回から3ヶ月後 初回: 0.25ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.25ml 前回から3ヶ月後 × 6歳～11歳 初回: 0.5ml 計2回 2回目-3週経過後 初回: 0.3ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.3ml 前回から3ヶ月後 初回: 0.5ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.5ml 前回から3ヶ月後 初回: 0.6ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.6ml 前回から3ヶ月後 初回: 0.5ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.5ml 前回から6ヶ月後 発症予防と重症予防 効果は実証済み 一過性の副反応の頻 度が比較的高い 心筋炎疑いの報告は 100万接種中0.04回 発症予防と重症予防 効果は実証済み 一過性の副反応の頻 度が比較的高い 心筋炎疑いの報告は 100万接種中0.33回 開発製造が国内で可 コミナティやスパイ クバックスより中和 抗体価が上昇 コミナティ同等の副 反応頻度 mRNAワクチン同等 の発症重症予防効果 1年後も効果持続 一過性の副反応が mRNAワクチンより 起こりにくい × × 初回: 0.5ml 計2回 2回目-4週経過後 追加: 0.5ml 前回から3ヶ月後 少ないmRNA量で済み、 コミナティより高い 効果が持続 シュディングはおこ らない 副反応は同等の頻度
#49.
https://www.science.org/content/article/should-you-pick-novavax-s-covid-19-shot-over-mrna-options type スパイクタンパクの遺伝子をもとに作られた組換えタンパクをナノ粒子化 組換えタンパクワクチンの一種で、B型肝炎ワクチンなど他のワクチンでも使用済 初回: 3週間間隔で2回筋注 (6歳以上)、追加: 前回接種から6ヶ月後に筋注 (12歳以上) mRNAワクチンを接種していても追加接種で本ワクチンを使用可 efficacy mRNAワクチン同様の発症・重症化予防効果 追加接種後の抗体価上昇もmRNAワクチン同様 ノババックス製ワクチン ヌバキソビッド side effect 疼痛など局所の副反応がほとんど 倦怠感や発熱といった全身性副反応は少ない 心筋炎や血栓症といった重篤な副反応は稀
#50.
ヌバキソビッドはmRNAワクチンと比べて副反応が少なく接種後の中和抗体価の減衰量が少ない 7日以内の副反応 接種部位の疼痛 ファイザー 86% モデルナ 88% 42% 18% 23% 0% 発熱 6% 4% 4% 頭痛 51% 63% 35% 倦怠感 59% 62% 44% 悪寒戦慄 18% 21% 8% 筋肉痛 41% 35% 23% 関節痛 20% 17% 19% 2.5cm以上の腫脹 悪心嘔吐 10% 13% 2回目の追加接種後の野生株に対する中和抗体価 ノババックス 10% GMC 200 左：28日目 右：84日目 100 0 ファイザー モデルナ ノババックス https://www.journalofinfection.com/article/S0163-4453(24)00220-2/fulltext
ワクチン接種の推奨と流行株への対応
#51.
可 同時接種 インフルエンザ ワクチン 規 定 な し 冬も流行する可能性があり 流行の規模が大きい可能性があり インフルエンザワクチン接種を推奨 https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/guidelines/influenza_vaccine_230925.pdf その他 ワクチン 規 定 な し インフルエンザ ワクチン 新型コロナ ワクチン その他 ワクチン https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/55_interval.pdf 規 定 な し インフルエンザ ワクチン インフルエンザワクチンと 新型コロナワクチンを同時接種しても 有効性に差はなく 副反応の頻度も変わらない JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2332813 規 定 な し その他 ワクチン
#52.
6ヶ月～17歳のすべての小児に新型コロナワクチン接種を推奨 2024年度秋冬接種に使用するJN.1対応ワクチンは発症予防効果の向上が期待されている 流行株が変異し感染や従 来のワクチンで得られた 免疫が不十分 脳症や心筋炎を発症し重 発症予防、重症化予防、 再感染予防効果が複数の 症化している事例あり その多くが後遺症を残し、 報告で確認 4歳以下の小児の多くは 死亡例も確認されている 膨大なデータが蓄積され 抗体保有がなく、既感染 熱性痙攣を発症する頻度 信頼性の高い安全性評価 者も複数回感染している 今後の流行拡大が懸念 も増加 が継続的に行われている 合併症や後遺症 ワクチンの有効性/安全性 日本小児科学会予防接種･感染症対策委員会 2024年10月27日 https://www.jpeds.or.jp/modules/activity/index.php?content_id=621
#53.
2024年の成人予防接種の推奨 ACIP参照 19-26歳 インフルエンザ 帯状疱疹 （シングリックス） 50-64歳 65歳以上 最新のワクチンを年1回以上 COVID-19 RSウイルス 27-49歳 流行期に合わせて年1回 9月～1月に妊娠24-36週であれば1回（アブリズボ） 60歳以上に1回 (アレックスビー/アブリズボ) 免疫抑制者に2ヶ月間隔 (6ヶ月以内)で2回 50歳以上に2ヶ月間隔 (6ヶ月以内)で2回 ヒトパピローマウイルス （シルガード9） 15歳までに1回目接種: 6ヶ月間隔で2回 15-26歳で1回目接種: 2ヶ月後と6ヶ月後に 各1回接種 (計3回) 肺炎球菌 有基礎疾患者や免疫抑制者で考慮 ・未接種：PCV15を1回接種し1年後にPPSV23を1回接種 ・PPSV23接種者：1年後にPCV15を1回接種 ・PCV13接種者：1年後にPPSV23を1回接種 (PCV15: バクニュバンス, PPSV23: ニューモバックス PCV13: プレベナー13) 27歳～45歳 メリット・デメリット 次第で要検討 https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html ・未接種 PCV15を1回接種し 1年後にPPSV23接種 ・PPSV23接種者 1年後にPCV15を1回接種 ・PCV13接種者 1年後にPPSV23を1回接種
#54.
オミクロン流行期 (2022年1-11月)の小児～青年期におけるファイザー製mRNAワクチンの予防効果 https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M23-1754 小児 5-11歳 PEDSnetを用いた観察研究 初感染の小児～青年を対象 ワクチン群 未接種群 青年 12-20歳 ワクチンの 予防効果 ワクチン群 未接種群 ワクチンの 予防効果 50398人 61141人 21180人 34900人 フォロー期間 44週 36週 42週 37週 感染 1.89 5.46 74.3% 1.82 8.17 85.5% 軽症 0.54 1.55 73.5% 0.43 2.07 87.0% 中等症以上 0.19 0.67 75.5% 0.15 0.88 84.8% 要ICU加療 0.02 0.08 84.9% ≦0.02 0.14 91.5% ≦0.01 0.03 72.0% ≦0.02 0.05 90.0% 症例数 心合併症 (MIS-C含む)
医療機関におけるCOVID-19対策
#55.
ワクチンでおこりうると疑われた疾患とmRNAワクチンとの関連性 doi:10.1001/jama.2024.7724 https://nap.nationalacademies.org/read/27746/chapter/2#8 コミナティ (ファイザー製) スパイクバックス (モデルナ製) ギラン・バレー症候群 因果関係なし 因果関係なし ベル麻痺 因果関係なし 因果関係なし 血栓症を伴う血小板減少症候群 因果関係なし 因果関係なし 心筋梗塞 因果関係なし 因果関係なし 虚血性脳卒中 因果関係なし エビデンス不十分 不妊症 因果関係なし 因果関係なし 心筋炎 因果関係 あり あり 因果関係
#56.
医療スタッフにN95マスク着用が推奨される場面 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html#print エアロゾルを 感染リスクが高い 伴う処置の時 手術の時 高リスク環境下 流行極期では 常時着用考慮 でのケアの時 • • 患者がマスクを着用できない 室内の換気が不十分 など • 目の防護具は 患者対応の時常時着用する 病院環境毎の感染リスクも 考慮して判断する
#57.
http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/COVID-19_5ruiiko-taio.pdf 基本の考え方 医療機関での感染対策の基本は変わらない 無症状感染者がいる前提で医療者-患者の両者がマスクを常時着用 社会が緩和の方向に向かっても、医療機関の感染対策は継続が必要 面会 制限の緩和を推奨するがそれぞれの施設判断は尊重 面会者の体調確認、マスク着用義務、時間短縮、人数制限といった 一定程度の条件を設けることは妥当 外来 発熱外来に限定せず、基本はインフルエンザ診療と同様の扱い PPEの着用、換気の徹底、手指衛生、機器の使用は推奨 時間的･空間的ゾーニングや患者スペース確保といった工夫も要検討 専用病床を設ける必要はないが個室での管理が前提 入院 感染者への感染対策はこれまで同様継続すべき 感染が疑わしい患者へのスクリーニングは推奨するが対象を広げすぎな いよう注意 医療従事者の感染対策は引き続き慎重に行うべき 医療従事者 医療従事者が感染した場合の休業期間の短縮は推奨できない 検査陰性の確認を休業期間短縮の手段とすることは有用 医療従事者が濃厚接触者となった場合は一定期間の休業を要検討
#58.
医療機関と高齢者施設におけるCOVID-19対策 医療機関や高齢者施設では日常的にマスク着用が必要 周囲に人がいななど、マスク着用が不要な場面も考慮 基礎疾患でマスクを継続して着用できない方へ強要しない 医療介護従事者の旅行や外食の制限は不要 患者や入居者へ感染を広げないよう、基本的な対策を遵守 疑われる症状があれば仕事を休み検査を受ける エアロゾル対策として密集を避け、換気を実施する 機械換気を常時運転しCO2モニターで1000ppm以下を目標 十分な換気が得られにくい場合空気清浄機を活用 発熱者と他の外来患者はできるだけ導線を分ける 発熱患者に限らず病院内では患者のマスク着用を促す 換気を徹底し、時間や空間的分離を行う 訪問者の面会は可能 訪問者に症状がないことを確認し施設内の感染対策遵守 流行期はオンライン面会も活用 流行状況でスクリーニング検査を行う場合もあるが、検査 陰性を確認してからの転院を他医療機関に求めない 疑い例はPCR検査を実施し、疑い度に応じて個室隔離を考慮 エアロゾルの有無や換気状況で着用するマスクを変更 目の防護具を着用し、接触範囲次第でガウンや手袋使用 接触後はアルコール消毒や手洗い遵守 流行状況で施設入所時の検査を行う場合もあるが、検査陰 性を確認してからの退院を医療機関に求めない 可能であれば入居後5日は個室見守りを推奨 感染状況に応じて接触者やフロア単位の検査を実施 抗原は無症状者を見逃しやすく広範な検査時はPCRを用いる 広範な検査で追加の感染者がいなければ追加検査は不要 流行状況に応じて職員の定期的な検査を考慮 非流行期における定期検査の意義は乏しい 定期的な検査以上に、基本的な感染対策が重要 フロア全体のゾーニングは原則不要 病室単位でゾーニング エアロゾルが廊下に流出しないよう工夫が必要 軽症例の大半は自然治癒するが、重症化リスクが高い場合 や重症化の徴候があれば個別に薬物治療適応を判断 かかりつけ医や嘱託医と要相談 接触感染は留意するが手指衛生を心がけることで 通常のご遺体と変わらぬ対応可 体液漏出のリスクが非常に高い場合を除き納体袋は不要 ～感染症法上の類型変更を見据えて～ https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001069237.pdf
感染リスクの低減とマスク着用の重要性
#59.
https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001055263.pdf 他者を感染させない 発症前から感染性があり 無症状～軽症者から広まりやすく 自分の感染粒子を飛ばさないこと で他者への感染を防ぐ 科学的知見 マスク着用者は週あたりの 感染リスクが0.84倍減少 人口中の着用率が低いとマスク着用 しても感染リスクの差異が出ず 着用義務を解除した学校では1000人 あたり44.9人感染リスク増加 自分を感染させない コミュニティ全体で 症状に関わらずマスク着用すると 自分の感染を防ぐ効果を見込める 諸外国の状況 欧州: 流行状況悪化時に着用推奨 韓国: 着用義務解除後も市民は継続 シンガポール: 公共交通機関, 病院, 高齢者施設では必ず着用 台湾: 屋内では常時着用を義務付け カナダ: 屋内公共場での着用推奨 マスク着用の有効性に関する科学的知見
#60.
基本的対処方針で示されたマスク着用が推奨される6つの状況 https://corona.go.jp/expert-meeting/pdf/kihon_h_taishou_20230210.pdf 医療機関受診時 混雑した乗り物内 有症状者 新型コロナ陽性者 同居家族が陽性者 高齢者施設訪問時 重症化リスクが高い方 医療従事者 高齢者施設勤務者
#61.
病院内環境でSARS-CoV2のRo<1となる最大CO2濃度 オミクロン株の感染力で室内に15分滞在した場合を想定 CO2濃度の参考値：屋外-400ppm, CDC推奨値-800ppm以下, [良好な換気]の基準値-1000ppm以下 感染者･非感染者 両者マスク着用なし 感染者･非感染者 両者サージカルマスク着用 感染者･非感染者 両者N95マスク着用 540ppm 770ppm 8200ppm 良好な換気状態でも 現実的に可能な 換気不良でも感染しないが No mask 感染が成立しうる 感染対策方法 現実的に不可能 病院内環境において良好な換気 (770ppm以下)を保ち両者サージカルマスクを着用することで SARS-CoV2の空気感染を予防しうる https://doi.org/10.1007%2Fs11356-023-27944-9
#62.
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2811136 エビデンスに基づく マスクの推奨 高性能マスクを着用したほうがよい状況はいつか いつ？どこで？マスクを着用すべきか 以下の状況で感染高リスクであれば高性能マスクを考慮 N95やKN95はサージカルマスクより効果大 医療機関 密集し換気不十分な室内空間 エッセンシャルサービスの欠勤者が多い時期 集会 密集した生活空間 (例. 船内、更生施設) COVID確定者と接する場合 学校 (発達を障害する可能性ありrisk-benefit次第) 換気や身体距離確保といった対策ができない場合 効果的なワクチンがない場合 換気や身体距離確保といった対策ができない場合 コロナ禍における研究の結果 マスクでSARS-CoV2伝播を減少できることが示された 今後のパンデミックにおける対応はこれら研究結果が 重要な指針となる
COVID-19感染リスクの評価と対策
#63.