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健康診断で要精査 高血圧の対応方法
順天堂大学医学部附属順天堂医院
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概要
健康診断で指摘された高血圧に対しての対応方法をまとめました。
フローチャートに沿って対応することで
二次性高血圧の確認からフォロー方法までを完遂できます。
高血圧診療の入り口としてぜひこのスライドを活用ください。
本スライドの対象者
研修医／専攻医
参考文献
高血圧治療ガイドライン2019
高血圧診療ガイド2020
Common Diseases Up to date（南山堂）
ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第3版（有限会社シーニュ）
ジェネラリストのための内科診断リファレンス 第2版（医学書院）
動脈硬化御三家 Gノート2018
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テキスト全文
高血圧の基礎知識と重要性
#1.
健康診断で要精査 ⾼⾎圧の対応⽅法
#2.
はじめに 2 ・これから⾼⾎圧の勉強を始める専攻医、研修医 対象 ・⼆次性⾼⾎圧の精査⽅法を学びたい⽅
#3.
はじめに 3 頻度の⾼い疾患だからこそ深く学びましょう 4300万⼈ ⾼⾎圧の有病者数 ＊⾼⾎圧治療ガイドライン2019 ⽇本⼈の３⼈に１⼈が⾼⾎圧
高血圧対応フローチャートと治療法
#4.
⾼⾎圧対応フローチャート 健康診断で⾼⾎圧 基本の対応 ⼆次性⾼⾎圧の確認 ＜治療⽅法＞ □ ⾷事療法 □ 運動療法 □ 薬物療法 アムロジピン2.5-5mg1錠1x ＜降圧⽬標＞ ⽬標⾎圧 診察室⾎圧 家庭⾎圧 ＜130/80 ＜125/75 ＜140/90 ＜135/85 75歳未満 糖尿病患者 CKD（尿蛋⽩+） 抗⾎栓薬服⽤中 など 75歳以上 など ＜スクリーニング＞ □ ⾎算 □ Cr □ Na、K、Ca □ GLU、HbA1c □ LDL-Chol □ TSH □ 尿⼀般定性、尿沈渣 □ ⼼電図 ＜除外する疾患＞ □ 睡眠時無呼吸症候群 □ 腎実質性⾼⾎圧 □ 腎⾎管性⾼⾎圧 □ 原発性アルドステロン症 □ 甲状腺機能亢進症/低下症 □ 薬剤誘発性⾼⾎圧 ３種類以上の降圧薬併⽤も降圧⽬標に達していない □ 『治療抵抗性⾼⾎圧を疑った時のチェックリスト』確認 □ 稀な⼆次性⾼⾎圧を除外
#5.
⾼⾎圧対応フローチャート 健康診断で⾼⾎圧 基本の対応 ⼆次性⾼⾎圧の確認 ＜治療⽅法＞ □ ⾷事療法 □ 運動療法 □ 薬物療法 アムロジピン2.5-5mg1錠1x ＜降圧⽬標＞ ⽬標⾎圧 診察室⾎圧 家庭⾎圧 ＜130/80 ＜125/75 ＜140/90 ＜135/85 75歳未満 糖尿病患者 CKD（尿蛋⽩+） 抗⾎栓薬服⽤中 など 75歳以上 など ＜スクリーニング＞ □ ⾎算 □ Cr □ Na、K、Ca □ GLU、HbA1c □ LDL-Chol □ TSH □ 尿⼀般定性、尿沈渣 □ ⼼電図 ＜除外する疾患＞ □ 睡眠時無呼吸症候群 □ 腎実質性⾼⾎圧 □ 腎⾎管性⾼⾎圧 □ 原発性アルドステロン症 □ 甲状腺機能亢進症/低下症 □ 薬剤誘発性⾼⾎圧 ３種類以上の降圧薬併⽤も降圧⽬標に達していない □ 『治療抵抗性⾼⾎圧を疑った時のチェックリスト』確認 □ 稀な⼆次性⾼⾎圧を除外
#6.
治療⽬的 6 脳卒中・⼼疾患の予防が⽬的 ・ E P O C H - J A PA N で 国 内 1 0 コ ホ ー ト ( 計 約 7 万 ⼈ ) の メ タ 解 析 1）が ⾏ わ れ 、 40-74歳では⾼⾎圧と脳卒中・⼼疾患リスクとの有意な関連が⽰された ・⾼⾎圧は基本的に無症状であるため、 脳卒中・⼼疾患の予防が治療⽬的であることを患者と共有することが重要となる ・ 脳 卒 中 ・ ⼼ 疾 患 の リ ス ク と な る 他 の 動 脈 硬 化 リ ス ク 2）も 合 わ せ て 管 理 す る ー動脈硬化リスクー □⾼⾎圧 □糖尿病 □脂質異常症 □喫煙 □⾼齢 □慢性腎臓病 □肥満 □家族歴 □性別（男性or閉経後⼥性） １）Blood pressure categories and long-term risk of cardiovascular disease according to age group in Japanese men and women ２）『動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2022年版』 PMID︓22739419
#7.
治療⽬的 7 脳卒中・⼼疾患の予防が⽬的 EPOCH-JAPAN︓40-64歳の⾎圧別⼼⾎管死亡リスク１） ハザード⽐ 95%信頼区間 13 11 9 7 5 3 1 ＜120/80 120-129 /80-84 130-139 /85-89 140-149 /90-99 160-179 /100-109 １）Blood pressure categories and long-term risk of cardiovascular disease according to age group in Japanese men and women ≧180 /110 PMID︓22739419 ⾎圧 （mmHg）
#8.
⾼⾎圧対応フローチャート 健康診断で⾼⾎圧 基本の対応 ⼆次性⾼⾎圧の確認 ＜治療⽅法＞ □ ⾷事療法 □ 運動療法 □ 薬物療法 アムロジピン2.5-5mg1錠1x ＜降圧⽬標＞ ⽬標⾎圧 診察室⾎圧 家庭⾎圧 ＜130/80 ＜125/75 ＜140/90 ＜135/85 75歳未満 糖尿病患者 CKD（尿蛋⽩+） 抗⾎栓薬服⽤中 など 75歳以上 など ＜スクリーニング＞ □ ⾎算 □ Cr □ Na、K、Ca □ GLU、HbA1c □ LDL-Chol □ TSH □ 尿⼀般定性、尿沈渣 □ ⼼電図 ＜除外する疾患＞ □ 睡眠時無呼吸症候群 □ 腎実質性⾼⾎圧 □ 腎⾎管性⾼⾎圧 □ 原発性アルドステロン症 □ 甲状腺機能亢進症/低下症 □ 薬剤誘発性⾼⾎圧 ３種類以上の降圧薬併⽤も降圧⽬標に達していない □ 『治療抵抗性⾼⾎圧を疑った時のチェックリスト』確認 □ 稀な⼆次性⾼⾎圧を除外
食事療法と薬物療法の詳細
#9.
治療⽅法 -⾷事療法・運動療法- ⾷塩制限 ・6g /⽇未満を⽬標 ・『⾷塩を控えるための12ヶ条』 9 バランスのとれた⾷事 ・⾷事バランスガイド、DASH⾷、 地中海⾷などを参考に指導 https://www.ncvc.go.jp/hospital/pub/knowledge/diet/diet02/ などを利⽤して指導 運動 ・軽強度の有酸素運動を毎⽇30分、 または180分/週以上⾏う 節酒 ・男性はエタノール20-30mL/⽇以下、 (⽇本酒 1 合，ビール中瓶 1 本相当) ⼥性その半分以下 ・おつまみの塩分に注意 減量 ・⽬標︓BMI＜25kg /m2 ・⽬標に達しなくても、 約4kgの減量で有意な降圧効果あり 禁煙
#10.
治療⽅法 -薬物療法- 10 カルシウム拮抗薬を第1選択として使⽤ カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬/ARB サイアザイド系利尿薬 ・ 脳 卒 中 、 ⼼ 疾 患 の 予 防 効 果 は 降 圧 薬 の 種 類 に よ ら ず 、 降 圧 度 で 決 ま る と さ れ て い る 1） ・副作⽤の少なさや、今後の⼆次性⾼⾎圧の精査を踏まえると 基本的にカルシウム拮抗薬を第1選択と考えてよい（例外は次スライド） 処⽅例︓アムロジピン2.5-5mg1錠1x ・副作⽤︓浮腫、ほてり、頭痛 １）Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies PMID︓19454737
#11.
治療⽅法 -薬物療法- 11 CKD、浮腫、⾻粗鬆症があれば他の降圧薬を優先 カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬/ARB サイアザイド系利尿薬 ▶ACE阻害薬/ARB ・CKD（蛋⽩尿+）の合併があれば優先して使⽤ ・原発性アルドステロン症の検索をする場合に検査結果に影響を及ぼす可能性がある 処⽅例︓エナラプリル2.5-5mg1錠1x、カンデサルタン4mg1錠1x ▶サイアザイド系利尿薬 ・浮腫、⾻粗鬆症の合併があれば優先して使⽤ ・尿酸値上昇、⾎糖上昇等の副作⽤があり、降圧薬以外の内服薬が増える可能性がある 処⽅例︓トリクロルメチアジド1-2mg1錠1x、インダパミド1-2mg1錠1x
#12.
治療⽅法 -薬物療法- 併⽤はカルシウム拮抗薬+ACE阻害薬/ARBが基本 ・降圧薬を開始しても降圧⽬標に達しない場合は 単剤を標準⽤量から増量するよりも別の降圧薬を併⽤した⽅がよい ・ こ れ は 併 ⽤ し た ほ う が よ り 降 圧 効 果 が ⾼ い こ と １）や 、 副 作 ⽤ 軽 減 の ⽬ 的 が あ る ・他の薬剤を優先するべき併存疾患がなければ 併 ⽤ す る 際 は カ ル シ ウ ム 拮 抗 薬 ＋ A C E 阻 害 薬 / A R B を 基 本 的 に 使 ⽤ す る ２） １）Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials PMID︓19272490 ２）Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients （ACCOMPLISH試験） PMID︓19052124 12
降圧目標とスクリーニング検査
#13.
降圧⽬標 13 ＊⾼⾎圧治療ガイドライン2019 ⽬標⾎圧 診 察 室 ⾎ 圧 ( mmHg ) 家 庭 ⾎ 圧 ( mmHg ) ＜130/80 ＜125/75 ＜140/90 ＜135/85 75歳未満 脳⾎管障害 （両側側頭動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞なし） 冠動脈疾患 CKD(尿蛋⽩+) 糖尿病 抗⾎栓薬服⽤中 75歳以上 脳⾎管障害 （両側側頭動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞あり、 または未評価） CKD(尿蛋⽩-) ・ 随 時 尿 で 0 . 1 5 g/gCr 以 上 を 尿 蛋 ⽩ 陽 性 と す る ・ 7 5 歳 以 上 で も 忍 容 性 が あ れ ば 個 別 に 判 断 し て 1 3 0 / 8 0 mmHg未 満 を ⽬ 指 す
#14.
⾼⾎圧対応フローチャート 健康診断で⾼⾎圧 基本の対応 ⼆次性⾼⾎圧の確認 ＜治療⽅法＞ □ ⾷事療法 □ 運動療法 □ 薬物療法 アムロジピン2.5-5mg1錠1x ＜降圧⽬標＞ ⽬標⾎圧 診察室⾎圧 家庭⾎圧 ＜130/80 ＜125/75 ＜140/90 ＜135/85 75歳未満 糖尿病患者 CKD（尿蛋⽩+） 抗⾎栓薬服⽤中 など 75歳以上 など ＜スクリーニング＞ □ ⾎算 □ Cr □ Na、K、Ca □ GLU、HbA1c □ LDL-Chol □ TSH □ 尿⼀般定性、尿沈渣 □ ⼼電図 ＜除外する疾患＞ □ 睡眠時無呼吸症候群 □ 腎実質性⾼⾎圧 □ 腎⾎管性⾼⾎圧 □ 原発性アルドステロン症 □ 甲状腺機能亢進症/低下症 □ 薬剤誘発性⾼⾎圧 ３種類以上の降圧薬併⽤も降圧⽬標に達していない □ 『治療抵抗性⾼⾎圧を疑った時のチェックリスト』確認 □ 稀な⼆次性⾼⾎圧を除外
二次性高血圧の確認と検査方法
#15.
⼆次性⾼⾎圧の確認 15 有病率の⾼い⼆次性⾼⾎圧を確認する ⾼⾎圧患者における⼆次性⾼⾎圧の有病率１） 睡眠時無呼吸症候群 5-15% 腎実質性⾼⾎圧 1.6-8.0% 腎⾎管性⾼⾎圧 1.0-8.0% 原発性アルドステロン症 1.4-10.0% 甲状腺機能亢進症/低下症 1-2% 薬剤誘発性⾼⾎圧 不明 Cushing症候群 0.5% 褐⾊細胞腫 0.2-0.5% ⼤動脈縮窄症 １） Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? ＜ 1% PMID︓ 24366917 ⼀部改変
#16.
⼆次性⾼⾎圧の確認 16 全例で⼆次性⾼⾎圧を確認する 全例でスクリーニング検査を実施し、 「⼆次性⾼⾎圧を⽰唆する所⾒」＋個々の疾患の「疑う所⾒」に該当すれば 追加検査を⾏う ス ク リ ー ニ ン グ 検 査 １） ⼆ 次 性 ⾼ ⾎ 圧 を ⽰ 唆 す る 所 ⾒ ２） □ ⾎算 □ Cr □ Na、K、Ca ・30歳未満での発症 □ GLU、HbA1c ・普通〜痩せ体型 □ LDL-Chol ・急激に発症した⾼⾎圧 □ TSH □ 尿⼀般定性、尿沈渣 □ ⼼電図 １）Up To Date 『 Initial evaluation of adults with hypertension』 閲覧⽇︓2024/12/07 ２）Up To Date 『Evaluation of secondaryhypertension』 閲覧⽇︓2024/12/07 ・降圧薬を３種類併⽤しても ⽬標⾎圧に達しない など
#17.
睡眠時無呼吸症候群 17 ⼆次性⾼⾎圧の原因で最多 １ ） 疑 う 所 ⾒ ２） 追加検査 ・肥満体型 以下のいずれかを⾏う ・無呼吸の指摘、強いいびき ・簡易アプノモニター(簡易検査、⾃宅で可能) ・ポリソムノグラフィ(原則⼊院) ・昼間の眠気 ・夜間尿、夜間呼吸困難 ・診断基準︓⾼⾎圧＋AHI(睡眠1時間あたりの無呼吸と低呼吸の合計回数)５以上 ・スクリーニングツール(ESS、STOP-BANGなど)は精度が不⼗分であるため、 既に⾼⾎圧があり検査前確率が⾼い患者に対して筆者は⽤いない ・ 治 療 ︓ C P A P (簡易アプノモニターでAHI40以上、ポリソムノグラフィでAHI20以上)、 減 量 な ど の ⽣ 活 習 慣 改 善 １） Reiew of and Updates on Hypertension in Obstructive Sleep Apnea ２）『⾼⾎圧治療ガイドライン2019』 PMID: 29147581
#18.
腎実質性⾼⾎圧 18 定義︓腎疾患によって⽣じる⾼⾎圧 疑 う 所 ⾒ 1,2) 追加検査 ・蛋⽩尿、⾎尿、円柱(硝⼦円柱以外)など ⾼⾎圧に先⾏する腎機能障害の存在 ・⾼⾎圧治療中で、 急激な腎機能悪化や尿所⾒の悪化 「疑う所⾒」のいずれかに該当するなら 専⾨医へ紹介 ・浮腫、貧⾎を伴う ・腎疾患→⾼⾎圧という順番が特徴 ・過去の経過がわからない場合は 尿 蛋 ⽩ / 尿 ク レ ア チ ニ ン ︓ 1 . 0 g/gCr以 上 で あ れ ば 腎 実 質 性 ⾼ ⾎ 圧 を ⽰ 唆 す る １ ） １）『⾼⾎圧治療ガイドライン2019』 ２）『⾼⾎圧診療ガイド2020』
#19.
腎⾎管性⾼⾎圧 19 腎動脈の閉塞や狭窄が原因の⾼⾎圧 疑 う 所 ⾒ １） 追加検査 ・「⼆次性⾼⾎圧を⽰唆する所⾒」あり ・腹部⾎管雑⾳ ・ACE阻害薬/ARB投与後の 急激な腎機能悪化 ・夜間多尿、低カリウム⾎症 ・治療︓薬物療法(ACE阻害薬/ARB) ⾎⾏再建術(専⾨医と相談) １）『⾼⾎圧治療ガイドライン2019』 ・腎動脈エコー︓ P S V ＞ 1 0 0 - 2 0 0 cm/秒 な ら 陽 性 [感度85%、特異度92%] ＊強く疑うが腎動脈の狭窄が 確定できない場合は 腎 動 脈 M R A や 造 影 C TA を 実 施 ＊両側腎動脈狭窄の場合は禁忌
#20.
原発性アルドステロン症 20 疑 う 所 ⾒ １） ・低カリウム⾎症(利尿薬投与例含む) ・40歳未満 ・150/100mmHg以上 ・治療抵抗性⾼⾎圧 ・睡眠時無呼吸症候群、副腎腫瘍、 若年の脳⾎管障害などの合併症 追加検査 ・⾎漿アルドステロン濃度 ・⾎漿レニン活性 (PAC[CLEIA法]) (PRA) 以下を満たす場合は専⾨医へ紹介 ARR [PAC /PRA]＞200 ＋ PAC＞60 (pg/mL) ＊2021年4⽉に測定⽅法の変更があり、 ARR=100〜200も暫定的に陽性とみなす ・ 検 査 は 早 朝 空 腹 時 、 安 静 臥 位 1 5 分 後 が 望 ま し い が 、 随 時 座 位 で ⾏ っ て も よ い １） ・降圧薬の種類により検査結果に影響する可能性があるため カルシウム拮抗薬、α遮断薬に変更した後に検査を⾏うことが望ましい ・治療︓MR拮抗薬(スピロノラクトンなど)、副腎摘出術など １）『原発性アルドステロン症診療ガイドライン2021』
薬剤誘発性高血圧と稀な二次性高血圧
#21.
甲状腺機能亢進症/低下症 ・スクリーニングのTSHや、以下の所⾒を参考に判断 甲状腺機能亢進症︓頻脈、発汗、体重減少、コレステロール低値 甲状腺機能低下症︓徐脈、浮腫、活動性減少、脂質・CK・LDH⾼値 薬剤誘発性⾼⾎圧 ・⾼⾎圧全例で内服薬、市販薬・サプリ・健康⾷品の使⽤を確認する ・原因薬剤︓NSAIDs、⽢草(漢⽅などに含有)、ステロイド、 シクロスポリン、エリスロポエチン、経⼝避妊薬、 交感神経刺激薬(抗うつ薬など)、分⼦標的薬など 21
#22.
⾼⾎圧対応フローチャート 健康診断で⾼⾎圧 基本の対応 ⼆次性⾼⾎圧の確認 ＜治療⽅法＞ □ ⾷事療法 □ 運動療法 □ 薬物療法 アムロジピン2.5-5mg1錠1x ＜降圧⽬標＞ ⽬標⾎圧 診察室⾎圧 家庭⾎圧 ＜130/80 ＜125/75 ＜140/90 ＜135/85 75歳未満 糖尿病患者 CKD（尿蛋⽩+） 抗⾎栓薬服⽤中 など 75歳以上 など ＜スクリーニング＞ □ ⾎算 □ Cr □ Na、K、Ca □ GLU、HbA1c □ LDL-Chol □ TSH □ 尿⼀般定性、尿沈渣 □ ⼼電図 ＜除外する疾患＞ □ 睡眠時無呼吸症候群 □ 腎実質性⾼⾎圧 □ 腎⾎管性⾼⾎圧 □ 原発性アルドステロン症 □ 甲状腺機能亢進症/低下症 □ 薬剤誘発性⾼⾎圧 ３種類以上の降圧薬併⽤も降圧⽬標に達していない □ 『治療抵抗性⾼⾎圧を疑った時のチェックリスト』確認 □ 稀な⼆次性⾼⾎圧を除外
#23.
『治療抵抗性⾼⾎圧を疑った時のチェックリスト 』 要因 チェック事項 本当に治療抵抗性⾼⾎圧か □ カフが⼩さすぎないか︖(カフ幅は上腕周囲の40%、かつ、⻑さは少なくとも上腕周囲を80%取り囲むものを使⽤する） ⾎圧測定とその評価は正しいか □ 家庭⾎圧を正しく測定できているか︖(家庭⾎圧計の精度、⾎圧の⾃⼰測定⼿技) □ 診察室外⾎圧も本当に治療抵抗性︖(⽩⾐⾼⾎圧、⽩⾐効果) □ 残薬はないか︖ 処⽅通りに服薬できているか □ 患者の服薬に対する意識に問題はないか︖(特定の薬剤を飲まない、服薬回数を意識的に減らしている、など患者による⾃⼰調節) □ 認知機能に問題はないか︖ □ 3剤以上処⽅されているか︖ □ 3剤は異なる作⽤機序を持つ降圧薬の組み合わせか︖ 薬剤の処⽅は適切か □ 利尿薬は処⽅されているか︖(腎機能低下例ではサイアザイド系利尿薬ではなくループ利尿薬が必要) □ 処⽅量は適切か︖(利尿薬は少量、ほかは忍容性がある範囲で通常量~最⼤⽤量) □ 薬効の持続は⼗分︖(1⽇1回型か︖1⽇1回型でも分2が良い場合や夜の内服に移すことが良い場合もある) 治療抵抗性⾼⾎圧の要因のスクリーニング □ ⾷塩の過剰摂取はないか︖ ⽣活習慣修正はできているか □ 肥満の影響は︖ □ 節酒はできている︖ □ 睡眠不良や精神的・⾁体的ストレスは︖ ⾎圧を上昇させうる薬剤や⾷品はないか □ NSAIDs、⽢草、ステロイド、シクロスポリン、エリスロポエチン、経⼝避妊薬、交感神経刺激薬(抗うつ薬など)、分⼦標的薬など ⼆次性⾼⾎圧はないか □ 有病率の⾼い⼆次性⾼⾎圧は除外できているか ＊ ⾼⾎圧診療ガイド2020 ⼀部改変 23
#24.
稀な⼆次性⾼⾎圧を確認 24 降圧薬３種類併⽤も⽬標⾎圧に達さない場合に考慮 ▶Cushing症候群 中⼼性肥満、満⽉様顔貌、多⽑症が頻度の⾼い所⾒である スクリーニング︓1mgデキサメタゾン抑制試験 (前⽇23時にデキサメタゾン1mg内服、翌⽇8-9時にコルチゾール測定) 早朝コルチゾール＞1.8μg /dLで専⾨医へ紹介 ▶褐⾊細胞腫 頭痛、動悸、発汗過多を三徴とする スクリーニング︓⾎中遊離メタネフリン、遊離ノルメタネフリン ＊降圧薬の多くが検査結果に影響を及ぼすため、予め確認する ▶⼤動脈縮窄症 前胸部〜背部の⾎管雑⾳、上下肢の⾎圧差で疑い、検査は胸腹部CT、MRA、⾎管造影 ▶副甲状腺機能亢進症︓⾼カルシウム⾎症、低リン⾎症で疑い、検査はintact PTH
降圧薬の内服タイミングと参考文献
#25.
おまけ ・降圧薬の内服タイミング
#26.
降圧薬の内服タイミング 内服のタイミングはいつでもよい ・以前までは降圧薬を就寝前に内服することで ⼼⾎管イベントが減少するとの報告が複数あった ・2024年12⽉現在はTIME試験より 降圧薬の内服タイミングはいつでもよいと考えられている ▶ T I M E 試 験 1)︓ ⾼ ⾎ 圧 患 者 2 1 , 0 0 0 ⼈ 以 上 を 対 象 と し た ラ ン ダ ム 化 ⽐ 較 試 験 朝内服と⼣⽅内服で⼼⾎管イベントの発⽣率は同程度 １）Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): a prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial PMID:36240838 26
参考文献の一覧
#27.
参考⽂献 27 ・⾼⾎圧治療ガイドライン2019 ・⾼⾎圧診療ガイド2020（⽂光堂） ・Common Diseases Up to date（南⼭堂） ・ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第3版（有限会社シーニュ） ・ジェネラリストのための内科診断リファレンス 第2版（医学書院） ・動脈硬化御三家 Gノート2018（⽺⼟社）
#28.