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健康診断で要精査 高血圧の対応方法
順天堂大学医学部附属順天堂医院
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概要
＊＊「高血圧管理・治療ガイドライン2025」の改訂内容を踏まえて更新＊＊
健康診断で指摘された高血圧に対しての対応方法をまとめました。
フローチャートに沿って対応することで
二次性高血圧の確認からフォロー方法までを完遂できます。
高血圧診療の入り口としてぜひこのスライドを活用ください。
本スライドの対象者
研修医／専攻医
参考文献
高血圧管理・治療ガイドライン2025
高血圧診療ガイド2020
Common Diseases Up to date（南山堂）
ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第3版（有限会社シーニュ）
ジェネラリストのための内科診断リファレンス 第2版（医学書院）
動脈硬化御三家 Gノート2018
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テキスト全文
高血圧の基礎知識と重要性
#1.
健康診断で要精査 高血圧の対応方法
#2.
・これから高血圧の勉強を始める専攻医、研修医 ・二次性高血圧の精査方法を学びたい方 はじめに 対象 2
#3.
はじめに 頻度の高い疾患だからこそ深く学びましょう 高血圧の有病者数 4300万人 日本人の３人に１人が高血圧 ＊高血圧管理・治療ガイドライン2025 3
高血圧の生活習慣改善と薬物療法
#4.
健康診断で高血圧 ＜生活習慣の改善＞ □ 食事療法 □ 運動療法 ＜薬物療法＞ ▶︎アムロジピン5mg1錠分1 CKD（蛋白尿+） ▶エナラプリル5mg1錠分１ ▶︎テルミサルタン4mg1錠分１ 浮腫、骨粗鬆症 ▶インダパミド1mg1錠分１朝 ＜降圧目標＞ 診察室血圧＜130/80mmHg 家庭血圧＜125/75mmHg 高血圧対応フローチャート □ 『治療抵抗性高血圧を疑った時のチェックリスト』確認 □ 有病率の低い二次性高血圧を確認 ３種類の降圧薬併用も降圧目標に達していない ＜スクリーニング＞ □ 血算 □ Cr □ Na、K、Ca □ GLU、HbA1c □ LDL-Chol □ TSH □ 尿一般定性、尿沈渣 □ 心電図 ＜除外する疾患＞ □ 睡眠時無呼吸症候群 □ 腎実質性高血圧 □ 腎血管性高血圧 □ 原発性アルドステロン症 □ 甲状腺機能亢進症/低下症 □ 薬剤誘発性高血圧 基本の対応 二次性高血圧の確認
#5.
健康診断で高血圧 ＜生活習慣の改善＞ □ 食事療法 □ 運動療法 ＜薬物療法＞ ▶︎アムロジピン5mg1錠分1 CKD（蛋白尿+） ▶エナラプリル5mg1錠分１ ▶︎テルミサルタン4mg1錠分１ 浮腫、骨粗鬆症 ▶インダパミド1mg1錠分１朝 ＜降圧目標＞ 診察室血圧＜130/80mmHg 家庭血圧＜125/75mmHg 高血圧対応フローチャート □ 『治療抵抗性高血圧を疑った時のチェックリスト』確認 □ 有病率の低い二次性高血圧を確認 ３種類の降圧薬併用も降圧目標に達していない ＜スクリーニング＞ □ 血算 □ Cr □ Na、K、Ca □ GLU、HbA1c □ LDL-Chol □ TSH □ 尿一般定性、尿沈渣 □ 心電図 ＜除外する疾患＞ □ 睡眠時無呼吸症候群 □ 腎実質性高血圧 □ 腎血管性高血圧 □ 原発性アルドステロン症 □ 甲状腺機能亢進症/低下症 □ 薬剤誘発性高血圧 基本の対応 二次性高血圧の確認
#6.
・EPOCH-JAPANで国内10コホート(計約7万人)のメタ解析1）が行われ、 40-74歳では高血圧と脳卒中・心疾患リスクとの有意な関連が示された ・高血圧は基本的に無症状であるため、 脳卒中・心疾患の予防が治療目的であることを患者と共有することが重要となる ・脳卒中・心疾患のリスクとなる他の動脈硬化リスク2）も合わせて管理する 治療目的 6 脳卒中・心疾患の予防が目的 □高血圧 □糖尿病 □脂質異常症 □喫煙 □高齢 □慢性腎臓病 □肥満 □家族歴 □性別（男性or閉経後女性） ー動脈硬化リスクファクター １）Blood pressure categories and long-term risk of cardiovascular disease according to age group in Japanese men and women PMID：22739419 ２）『動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2022年版』
脳卒中・心疾患予防のための治療目的
#7.
治療目的 脳卒中・心疾患の予防が目的 EPOCH-JAPAN：40-64歳の血圧別心血管死亡リスク１） ＜120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 140-149/90-99 160-179/100-109 ≧180/110 血圧（mmHg） ハザード比 95%信頼区間 7 １）Blood pressure categories and long-term risk of cardiovascular disease according to age group in Japanese men and women PMID：22739419
#8.
健康診断で高血圧 ＜生活習慣の改善＞ □ 食事療法 □ 運動療法 ＜薬物療法＞ ▶︎アムロジピン5mg1錠分1 CKD（蛋白尿+） ▶エナラプリル5mg1錠分１ ▶︎テルミサルタン4mg1錠分１ 浮腫、骨粗鬆症 ▶インダパミド1mg1錠分１朝 ＜降圧目標＞ 診察室血圧＜130/80mmHg 家庭血圧＜125/75mmHg 高血圧対応フローチャート □ 『治療抵抗性高血圧を疑った時のチェックリスト』確認 □ 有病率の低い二次性高血圧を確認 ３種類の降圧薬併用も降圧目標に達していない ＜スクリーニング＞ □ 血算 □ Cr □ Na、K、Ca □ GLU、HbA1c □ LDL-Chol □ TSH □ 尿一般定性、尿沈渣 □ 心電図 ＜除外する疾患＞ □ 睡眠時無呼吸症候群 □ 腎実質性高血圧 □ 腎血管性高血圧 □ 原発性アルドステロン症 □ 甲状腺機能亢進症/低下症 □ 薬剤誘発性高血圧 基本の対応 二次性高血圧の確認
#9.
生活習慣の改善 食塩制限 減量 節酒 バランスのとれた食事 運動 禁煙 ・6g/日未満を目標 ・『食塩を控えるための12ヶ条』 https://www.ncvc.go.jp/hospital/pub/knowledge/diet/diet02/ などを利用して指導 ・食事バランスガイド、DASH食、 地中海食などを参考に指導 ・目標：BMI＜25kg/m2 ・目標に達しなくても、 約4kgの減量で有意な降圧効果あり ・軽強度の有酸素運動を毎日30分、 または180分/週以上行う ・男性はエタノール20-30mL/日以下、 (日本酒 1 合，ビール中瓶 1 本相当) 女性その半分以下 ・おつまみの塩分に注意 9
#10.
薬物療法 10 カルシウム拮抗薬を第1選択として使用 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬 サイアザイド系利尿薬 ・脳卒中、心疾患の予防効果は降圧薬の種類によらず、降圧度で決まるとされている1） ・副作用の少なさや、今後の二次性高血圧の精査を踏まえると 基本的にカルシウム拮抗薬を第1選択と考えてよい（例外は次スライド） 処方例：アムロジピン5mg1錠1x ・副作用：浮腫、ほてり、頭痛 １）Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies PMID：19454737
降圧目標と治療方針のガイドライン
#11.
薬物療法 11 CKD、浮腫、骨粗鬆症があれば他の降圧薬を優先 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬 サイアザイド系利尿薬 ▶︎ACE阻害薬/ARB ・CKD（蛋白尿+）の合併があれば優先して使用 ・原発性アルドステロン症の検索をする場合に検査結果に影響を及ぼす可能性がある 処方例：エナラプリル5mg1錠1x、テルミサルタン20mg1錠1x ▶︎サイアザイド系利尿薬 ・浮腫、骨粗鬆症の合併があれば優先して使用 ・尿酸値上昇、血糖上昇等の副作用があり、降圧薬以外の内服薬が増える可能性がある 処方例：トリクロルメチアジド1mg1錠1x、インダパミド1mg1錠1x
#12.
・降圧薬を開始しても降圧目標に達しない場合は 単剤を標準用量から増量するよりも別の降圧薬を併用した方がよい ・これは併用したほうがより降圧効果が高いこと１）や、副作用軽減の目的がある ・他の薬剤を優先するべき併存疾患がなければ 併用する際はカルシウム拮抗薬＋ACE阻害薬/ARBを基本的に使用する２） 薬物療法 12 併用はカルシウム拮抗薬+ACE阻害薬/ARBが基本 １）Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials PMID：19272490 ２）Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients （ACCOMPLISH試験） PMID：19052124
#13.
・「高血圧管理・治療のガイドライン2025」より、 今まで年齢や合併症で分けられていた降圧目標が統一された ・75歳以上の高齢者では、ADLの低下や降圧による副作用が懸念される場合は、 降圧目標を緩めることを検討する（ガイドラインp.151） 降圧目標 13 年齢や合併症によらず130/80mmHg未満 ・診察室血圧＜130/80mmHg ・家庭血圧＜125/75mmHg ＊高値血圧（診察室血圧130-139/80-89mmHg）で 脳心血管病の発症が低・中等リスクの場合（脳心血管病の既往や糖尿病を伴わないような場合）は生活習慣の改善を強化する。 ＊めまい・ふらつき・立ちくらみ・倦怠感・失神などの症候性低血圧、起立性低血圧、急性腎障害、高カリウム血症などの 電解質異常といった有害事象の発症に注意しながら降圧を進める。
二次性高血圧の確認とスクリーニング
#14.
健康診断で高血圧 ＜生活習慣の改善＞ □ 食事療法 □ 運動療法 ＜薬物療法＞ ▶︎アムロジピン5mg1錠分1 CKD（蛋白尿+） ▶エナラプリル5mg1錠分１ ▶︎テルミサルタン4mg1錠分１ 浮腫、骨粗鬆症 ▶インダパミド1mg1錠分１朝 ＜降圧目標＞ 診察室血圧＜130/80mmHg 家庭血圧＜125/75mmHg 高血圧対応フローチャート □ 『治療抵抗性高血圧を疑った時のチェックリスト』確認 □ 有病率の低い二次性高血圧を確認 ３種類の降圧薬併用も降圧目標に達していない ＜スクリーニング＞ □ 血算 □ Cr □ Na、K、Ca □ GLU、HbA1c □ LDL-Chol □ TSH □ 尿一般定性、尿沈渣 □ 心電図 ＜除外する疾患＞ □ 睡眠時無呼吸症候群 □ 腎実質性高血圧 □ 腎血管性高血圧 □ 原発性アルドステロン症 □ 甲状腺機能亢進症/低下症 □ 薬剤誘発性高血圧 基本の対応 二次性高血圧の確認
#15.
二次性高血圧の確認 15 有病率の高い二次性高血圧を確認する 高血圧患者における二次性高血圧の有病率１） １） Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? PMID： 24366917 一部改変
#16.
全例でスクリーニング検査を実施し、「二次性高血圧を示唆する所見」＋個々の疾患の「疑う所見」に該当すれば追加検査を行う 二次性高血圧の確認 16 全例で二次性高血圧を確認する 二次性高血圧を示唆する所見２） スクリーニング検査１） □ 血算 □ Cr □ Na、K、Ca □ GLU、HbA1c □ LDL-Chol □ TSH □ 尿一般定性、尿沈渣 □ 心電図 ・30歳未満での発症 ・普通〜痩せ体型 ・急速に発症した高血圧 ・降圧薬を３種類併用しても 目標血圧に達しない １）Up To Date 『 Initial evaluation of adults with hypertension』 閲覧日：2024/12/07 ２）Up To Date 『Evaluation of secondaryhypertension』 閲覧日：2024/12/07
睡眠時無呼吸症候群と腎疾患による高血圧
#17.
・診断基準：高血圧＋AHI(睡眠1時間あたりの無呼吸と低呼吸の合計回数)５以上 ・スクリーニングツール(ESS、STOP-BANGなど)は精度が不十分であるため、 既に高血圧があり検査前確率が高い患者に対して筆者は用いない ・治療：CPAP(簡易アプノモニターでAHI40以上、ポリソムノグラフィでAHI20以上)、減量などの生活習慣改善 睡眠時無呼吸症候群 17 二次性高血圧の原因で最多１） 追加検査 疑う所見２） ・肥満体型 ・無呼吸の指摘、強いいびき ・昼間の眠気 ・夜間尿、夜間呼吸困難 以下のいずれかを行う ・簡易アプノモニター(簡易検査、自宅で可能) ・ポリソムノグラフィ(原則入院) １） Reiew of and Updates on Hypertension in Obstructive Sleep Apnea PMID: 29147581 ２）『高血圧治療ガイドライン2019』
#18.
・腎疾患→高血圧という順番が特徴 ・過去の経過がわからない場合は 尿蛋白/尿クレアチニン：1.0g/gCr以上であれば腎実質性高血圧を示唆する１） 腎実質性高血圧 18 定義：腎疾患によって生じる高血圧 追加検査 疑う所見1,2) ・蛋白尿、血尿、円柱(硝子円柱以外)など 高血圧に先行する腎機能障害の存在 ・高血圧治療中で、 急激な腎機能悪化や尿所見の悪化 ・浮腫、貧血を伴う 「疑う所見」のいずれかに該当するなら 専門医へ紹介 １）『高血圧治療ガイドライン2019』 ２）『高血圧診療ガイド2020』
#19.
・治療：薬物療法(ACE阻害薬/ARB) ＊両側腎動脈狭窄の場合は禁忌 血行再建術(専門医と相談) 腎血管性高血圧 19 腎動脈の閉塞や狭窄が原因の高血圧 追加検査 疑う所見１） ・「二次性高血圧を示唆する所見」あり ・腹部血管雑音 ・ACE阻害薬/ARB投与後の 急激な腎機能悪化 ・夜間多尿、低カリウム血症 ・腎動脈エコー： PSV＞100-200cm/秒 なら陽性 [感度85%、特異度92%] ＊強く疑うが腎動脈の狭窄が 確定できない場合は 腎動脈MRAや造影CTAを実施 １）『高血圧治療ガイドライン2019』
原発性アルドステロン症と甲状腺機能異常
#20.
・検査は早朝空腹時、安静臥位15分後が望ましいが、随時座位で行ってもよい１） ・降圧薬の種類により検査結果に影響する可能性があるため カルシウム拮抗薬、α遮断薬に変更した後に検査を行うことが望ましい ・治療：MR拮抗薬(スピロノラクトンなど)、副腎摘出術など 原発性アルドステロン症 20 追加検査 疑う所見１） ・低カリウム血症(利尿薬投与例含む) ・40歳未満 ・150/100mmHg以上 ・治療抵抗性高血圧 ・睡眠時無呼吸症候群、副腎腫瘍、 若年の脳血管障害などの合併症 ・血漿アルドステロン濃度 (PAC[CLEIA法])・血漿レニン活性 (PRA) 以下を満たす場合は専門医へ紹介 ARR [PAC /PRA]＞200 ＋ PAC＞60 (pg/mL) ＊2021年4月に測定方法の変更があり、 ARR=100〜200も暫定的に陽性とみなす １）『原発性アルドステロン症診療ガイドライン2021』
#21.
・スクリーニングのTSHや、以下の所見を参考に判断 甲状腺機能亢進症：頻脈、発汗、体重減少、コレステロール低値 甲状腺機能低下症：徐脈、浮腫、活動性減少、脂質・CK・LDH高値 甲状腺機能亢進症/低下症 21 薬剤誘発性高血圧 ・高血圧全例で内服薬、市販薬・サプリ・健康食品の使用を確認する ・原因薬剤：NSAIDs、甘草(漢方などに含有)、ステロイド、 シクロスポリン、エリスロポエチン、経口避妊薬、 交感神経刺激薬(抗うつ薬など)、分子標的薬など
#22.
健康診断で高血圧 ＜生活習慣の改善＞ □ 食事療法 □ 運動療法 ＜薬物療法＞ ▶︎アムロジピン5mg1錠分1 CKD（蛋白尿+） ▶エナラプリル5mg1錠分１ ▶︎テルミサルタン4mg1錠分１ 浮腫、骨粗鬆症 ▶インダパミド1mg1錠分１朝 ＜降圧目標＞ 診察室血圧＜130/80mmHg 家庭血圧＜125/75mmHg 高血圧対応フローチャート □ 『治療抵抗性高血圧を疑った時のチェックリスト』確認 □ 有病率の低い二次性高血圧を確認 ３種類の降圧薬併用も降圧目標に達していない ＜スクリーニング＞ □ 血算 □ Cr □ Na、K、Ca □ GLU、HbA1c □ LDL-Chol □ TSH □ 尿一般定性、尿沈渣 □ 心電図 ＜除外する疾患＞ □ 睡眠時無呼吸症候群 □ 腎実質性高血圧 □ 腎血管性高血圧 □ 原発性アルドステロン症 □ 甲状腺機能亢進症/低下症 □ 薬剤誘発性高血圧 基本の対応 二次性高血圧の確認
治療抵抗性高血圧のチェックリスト
#23.
『治療抵抗性高血圧を疑った時のチェックリスト 』 ＊ 高血圧診療ガイド2020 一部改変 23
#24.
▶︎Cushing症候群 中心性肥満、満月様顔貌、多毛症が頻度の高い所見である スクリーニング：1mgデキサメタゾン抑制試験 (前日23時にデキサメタゾン1mg内服、翌日8-9時にコルチゾール測定) 早朝コルチゾール＞1.8μg/dLで専門医へ紹介 ▶︎褐色細胞腫 頭痛、動悸、発汗過多を三徴とする スクリーニング：血中遊離メタネフリン、遊離ノルメタネフリン ＊降圧薬の多くが検査結果に影響を及ぼすため、予め確認する ▶︎大動脈縮窄症 前胸部〜背部の血管雑音、上下肢の血圧差で疑い、検査は胸腹部CT、MRA、血管造影 ▶︎副甲状腺機能亢進症：高カルシウム血症、低リン血症で疑い、検査はintact PTH 有病率の低い二次性高血圧を確認 24 降圧薬３種類併用も目標血圧に達さない場合に考慮
降圧薬の内服タイミングと参考文献
#25.
おまけ ・降圧薬の内服タイミング
#26.
降圧薬の内服タイミング 26 ・以前までは降圧薬を就寝前に内服することで 心血管イベントが減少するとの報告が複数あった ・2024年12月現在はTIME試験より 降圧薬の内服タイミングはいつでもよいと考えられている ▶︎TIME試験1)：高血圧患者21,000人以上を対象としたランダム化比較試験 朝内服と夕方内服で心血管イベントの発生率は同程度 内服のタイミングはいつでもよい １）Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): a prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial PMID:36240838
#27.