多職種のための認知症の診断と治療

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多職種のための認知症の診断と治療

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  多職種のための 認知症の診断と治療 藤田保健衛生大学総合診療・家庭医療プログラム 専攻医 近藤敬太

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  今日の目標 ①認知症の概要について理解出来る。 ②認知症の診断方法について理解できる。 ③認知症の治療方法について理解できる。 ④介護職のストレスについて考える。

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  今日の目標 ①認知症の概要について理解出来る。 ②認知症の診断方法について理解できる。 ③認知症の治療方法について理解できる。 ④介護職のストレスについて考える。

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  認知症とは ・一度正常に達した認知機能が後天的な 脳の障害によって持続性に低下し、 日常生活や社会生活に支障を来す ようになった状態のこと。 ・記憶、思考、見当識、理解、計算、学習、 言語、判断など多数の高次脳機能障害から なる症候群。 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010

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  認知症の疫学 65歳以上の認知症患者数と有病率の将来推計 出典）内閣府HP 平成28年版⾼齢社会⽩書

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  認知症の疫学 65歳以上の認知症患者数と有病率の将来推計 2025年には ・約700万人 ・65歳以上の5人に1人 ※糖尿病に関連して認知症が発症することを考慮した推計値 出典）内閣府HP 平成28年版⾼齢社会⽩書

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  認知症の症状 ・中核症状 記憶障害をはじめとする認知機能障害。 ・周辺症状（BPSD） 幻覚、妄想などの心理症状。 脱抑制などの行動異常。 ・中核症状 ＋ 周辺症状 ＝ 認知症の症状 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010

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  認知症の中核症状 ・主な認知機能障害として記憶障害、 失語、失認、遂行機能障害がある。 ・記憶障害 近時記憶障害、エピソード記憶など。 例）どこに物を置いたかを忘れてしまう。 体験したことを忘れてしまう。 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010

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  認知症の周辺症状（BPSD） ・認知症に伴う心理症状、行動症状のこと。 ・Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia: BPSDと呼ばれることが多い。 ・介護者にとって中核症状よりも問題となる ことが多い。 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010

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  認知症の周辺症状（BPSD） ・心理症状 不安、うつ症状、興奮、幻覚や妄想など。 ・行動症状 暴力、徘徊、不穏、性的脱抑制など。 ・薬物療法、非薬物的な介入に反応し、 消退する可能性がある！ 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010

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  認知症の原因 ・最大のリスク因子は加齢である。 85歳で記憶、再生できる項目数の平均は 18歳のおよそ半分である。 ・認知症の原因疾患は様々ある。 臨床的にはその中でも 治療可能な認知症を的確に診断、治療する ことが重要。 出典）ハリソン内科学第5版

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  認知症の原因疾患 ・一般的な認知症の原因 アルツハイマー病、血管性認知症、 Lewy小体型認知症、前頭側頭型認知症 ・まれな認知症の原因 うつ病、正常圧水頭症、慢性硬膜下血腫、 ビタミン欠乏症、甲状腺機能低下症、 薬剤性、神経梅毒などの感染症 出典）ハリソン内科学第5版

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  認知症の原因疾患 これらの疾患は 治療可能な可能性あり ・まれな認知症の原因 うつ病、正常圧水頭症、慢性硬膜下血腫、 ビタミン欠乏症、甲状腺機能低下症、 薬剤性、神経梅毒などの感染症 出典）ハリソン内科学第5版

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  アルツハイマー病 ・認知症の原因として最も多い。 ・記憶障害が初発症状となることが多く、 進行に伴い言語障害や視空間認知機能障害 を生じるのが特徴的なパターン。 ・感情や意欲の障害、妄想、幻覚、徘徊、 興奮等のBPSDを伴うことが多い。 出典）ハリソン内科学第5版

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  アルツハイマー病 ・診察時に分からないことがあると家族に 「どうだったかね」と聞くことが多い。 （取り繕い反応） ・リスク因子は加齢と家族歴である。 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010

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  アルツハイマー病：著名人 ロナルド・レーガン アメリカ合衆国 第40代大統領 Nov. 5, 1994 I now begin the journey that will lead me into the sunset of my life.

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  血管性認知症 ・脳梗塞、脳内出血、くも膜下出血など 脳血管障害に伴う認知症のこと。 ・記憶障害の低下はあるが病識や判断力は 比較的保たれることが多い。 ・突然発症や段階的な増悪、局所的神経徴候 を特徴としている。 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010

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  血管性認知症 ・高血圧、糖尿病、喫煙、運動不足などを 安定化、改善させ、 新たな脳血管障害の予防が重要である。 ・アルツハイマー病との併存もみられ、 混合性認知症と呼ばれる。 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010

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  Lewy小体型認知症 ・認知機能の変動、パーキンソニズム、 繰り返す具体的な幻視、うつ症状、 妄想、アパシー、レム睡眠行動障害を 特徴とする。 ・認知症を伴うParkinson病とは 症状の出現順序や程度が違うだけで 同じ概念の疾患と考えられている。 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010

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  前頭側頭型認知症 ・前頭葉障害に伴う脱抑制、反社会性、 無欲、常同行動、側頭葉の障害による 失語、意味障害を特徴とする。 ・多くは40∼60歳代で発症する。 ・認知症の家族歴が多く見られる。 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010

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  今日の目標 ①認知症の概要について理解出来る。 ②認知症の診断方法について理解できる。 ③認知症の治療方法について理解できる。 ④介護職のストレスについて考える。

• 22.

  STEP0：認知症を疑うポイント ・認知症は基本的に年単位で進む病態。 急に様子がおかしくなった場合は せん妄や可逆性の認知症を考える。 出典）ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第⼆版

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  せん妄と認知症の違い せん妄 認知症 発症 急激 緩徐 初発症状 錯覚、幻覚、妄想、興奮 記憶力低下 日内変動 夕方や夜間に悪化 変化に乏しい 持続 数日∼数週間 永続的 身体疾患 合併が多い 時にあり 環境の関与 関与が多い なし 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010より⼀部改変

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  STEP0：認知症を疑うポイント ・認知症は基本的に年単位で進む病態。 急に様子がおかしくなった場合は せん妄や可逆性の認知症を考える。 ・日常生活動作(ADL)や 手段的日常生活動作(IADL)に支障を来す のが認知症であり、これらに支障が 出ていないかを確認する。 出典）ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第⼆版

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  日常生活動作(ADL) ・日常生活動作はDEATHと覚える。 ・Dressing：着衣 ・Eating：経口摂取 ・Ambulating：移動（歩くのA） ・Toileting：トイレ ・Hygeine：入浴 出典）ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第⼆版

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  手段的日常生活動作(IADL) ・手段的日常生活動作はSHAFTと覚える。 ・Shopping：買い物 ・Housekeeping：掃除など ・Accounting：金銭管理 ・Food preparation：食事の用意 ・Transport：乗り物を使った移動 出典）ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第⼆版

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  STEP1：Mini-Cog ・Mini Mental State Exam: MMSEが 最も多く使われているが最低でも7分は かかってしまい、忙しい外来では難しい。 ・時間の無い外来では MMSEとほぼ同等に有用 と考えられているMini-Cogが便利。 出典）ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第⼆版

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  STEP1：Mini-Cog ①3つの関連の無い単語を覚えてもらう。 例）りんご、椅子、帽子 ②時計の絵を描いてもらう。 (丸を描き、１∼１２までの数字を入れる) ③さらに11時10分を絵に描いてもらう。 ④3つの単語を思い出してもらう。 出典）Borson, Soo, et al. "The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample." Journal of the American Geriatrics Society 51.10 (2003): 1451-1454.

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  STEP1：Mini-Cog ・認知症 1つも言えない or 1∼2つ言える＋時計がかけない ・認知症では無い 全部言える or 1∼2つ言える＋時計がかける 出典）Borson, Soo, et al. "The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample." Journal of the American Geriatrics Society 51.10 (2003): 1451-1454.

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  STEP1：Mini-Cog ・感度（認知症があり検査陽性）76％ 特異度（認知症が無く検査陰性）89％ ・23点をカットオフとしたMMSEは 感度71％、特異度96％でありほぼ同等！ 出典）Borson, Soo, et al. "The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample." Journal of the American Geriatrics Society 51.10 (2003): 1451-1454.

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  STEP2：HDS-R、MMSE ・Mini-Cog陽性、もしくは陰性でも 認知症が疑わしい場合は長谷川式簡易 知能評価スケール改訂版（HDS-R） or MMSEを行う。 ・HDS-Rで20点、MMSEで23点以下で あれば認知症を疑う。 出典）ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第⼆版

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  STEP2：HDS-R、MMSE ・境界領域のスコアは軽度認知障害（MCI） の可能性があり、経過観察が必要。 ・HDS-Rの点数低下のパターンから ある程度認知症疾患の鑑別が出来る。 出典）ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第⼆版

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  STEP2：HDS-R、MMSE ・アルツハイマー病 見当識（Q2）、遅延再生（Q7） ・Lewy小体型認知症 遅延再生（Q7） ・前頭側頭型認知症 野菜の名前（Q９） 出典）ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第⼆版

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  STEP3：認知症の鑑別 ・病歴、身体所見、血液検査、 頭部CTやMRIなどから鑑別する。 ・具体的なエピソードを聴取する事が大切！ 例）同じ食材を買って腐らせる(記憶障害) 何度言っても万引きする(脱抑制) 出典）ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第⼆版

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  物忘れと認知症の鑑別 ・本人が認知症を心配する場合は正常な加齢 に伴う物忘れと認知症を鑑別する。 認知症 物忘れ 経験を全て忘れる 経験の一部を忘れる 後まで覚えていることはまれ 覚えていることが多い 言われたこと通りにするのは困難 通常可能 メモを使うことが徐々に困難 通常可能 自分に注意を向けることが徐々に困難 通常可能 出典）ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第⼆版 より⼀部改変

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  STEP3：認知症の鑑別 ・身体所見 固縮や振戦などのパーキンソニズム ・採血 血算、生化、甲状腺機能、ビタミンなど ・頭部CTやMRIで特徴的な所見があるか 治療可能な疾患を見逃さない事が大切！ 出典）ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第⼆版

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  今日の目標 ①認知症の概要について理解出来る。 ②認知症の診断方法について理解できる。 ③認知症の治療方法について理解できる。 ④介護職のストレスについて考える。

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  認知症治療の原則 ・医学的アプローチとしての薬物療法が 行われるが、ケアのアプローチとして 認知症患者がその人らしく暮らせるように 支援することが基本である。 ・薬物療法を開始する前に適切なケアや リハビリテーションの介入を考慮 しなければならない。 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010

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  認知症に対する非薬物療法

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  ①リハビリテーション ・中核症状や認知機能そのものの向上を目的 としたリハは有効性を実証できていない。 ・しかし廃用を防ぎ残存機能を高めることで 二次的に認知機能の向上が期待できる。 ・楽しい時間を共有することで意欲や 学習能力の向上が生じる可能性がある。 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010

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  ②認知症ケア ・基本は person-centerd care その人らしさを維持することを大切にする。 ・つまり、認知症になっても いつでも、どこでも、その人らしく 暮らせるように支援し、本人の言動を 本人の立場で考えることが基本である。 出典）認知症疾患治療ガイドライン2010

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  ③BPSDについて ・まずは必ず原因がある物として考える！ ・環境、薬剤、身体症状が主な要因！ 原因について家族や医療者で話合う。 医師よりも患者さんに近い 看護師さん、介護士さんの活躍する場！ 出典）かかりつけ医のためのBPSDに対する向精神病薬使⽤ガイドライン 第⼆版

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  要因が分かる例 ・環境要因：介護者が本人の前で悪口を 言うため易怒性が増す。 ・薬剤要因：夜間せん妄に対し抗不安薬を 処方し、かえって症状が増悪してしまう。 ・身体要因：夜間の尿閉により不穏症状が 夜間になると増悪する。 出典）かかりつけ医のためのBPSDに対する向精神病薬使⽤ガイドライン 第⼆版

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  ③BPSDについて ・これらの要因を徹底的に探った上で、 非薬物療法で解決できない場合のみ 薬物療法の併用を考える。 ・実際には解決できない場面も多々あり。 例）患者さんと家族の病前の関係性不良、 重症認知症の場合など。 安易な薬剤投与はしない！ 出典）⽇経メディカル「BPSDには⾮薬物療法が最良の選択肢なのか？」川畑 信也

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  認知症に対する薬物療法

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  認知症の薬物治療 ・中核症状に対するコリンエステラーゼ 阻害薬使用とBPSDに対する治療が主体。 ・中核症状に対する治療は現時点では 非常に限られている。 出典）ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第⼆版

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  中核症状に対する薬物療法

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  ①コリンエステラーゼ阻害薬 ・ドネペジル(アリセプト®)、リバスチグミン (リバスタッチ®)、ガランタミン(レミニール®) ・軽∼中等度のアルツハイマー病で投薬開始。 ・投薬によりMMSEのスコアは 僅かながらに改善する。(2点程度) ※ただし長期的な成績は明らかでは無い。 Rogers, S. L., et al. "A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimerʼs disease. " Neurology 50.1 (1998): 136-145.

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  ①コリンエステラーゼ阻害薬 ・重症のアルツハイマー病、血管性認知症 にも効果があるという臨床研究もあり、 実際の診療では投与を試みることも多い。 ・レビｰ小体型認知症の幻視などの精神症状 に対する有効性が認められている。 Erkinjuntti, Timo, et al. "Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment." Stroke 35.4 (2004): 1010-1017. McKeith, Ian, et al. "Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study." The Lancet356.9247 (2000): 2031-2036.

• 50.

  ①コリンエステラーゼ阻害薬 ・個人差があり効果判定は難しいが、効果が なければ副作用も多く中止した方が良い。 ・中止後に急な認知症の悪化を認めた場合は 服用を再開するほうが無難である。 出典）内科診療ストロング・エビデンス

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  ②NMDA受容体拮抗薬 ・メマンチン(メマリー®) ・中∼重度のアルツハイマー病、および 血管性認知症の進行を遅らせる為に投薬。 ・BPSDを伴う中∼重度のADで コリンエステラーゼ阻害薬が無効な場合に 併用すると効果があったという報告があり、 単独、ないしは併用投与することが多い。 Tariot, Pierre N., et al. "Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial." Jama 291.3 (2004): 317-324.

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  ②NMDA受容体拮抗薬 ・Lewy小体型認知症、前頭側頭型認知症、 脳血管性認知症にもコリンエステラーゼ 阻害薬が無効な場合に併用を考慮するが、 併用しても効果が無いとする報告もある。 ・効果は一時的（一年程度）とも考えられ ている。 Howard, Robert, et al. "Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's disease." New England Journal of Medicine 366.10 (2012): 893-903.

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  まとめ ・中核症状に対しては一般的に薬剤が 投与されることが多いが、 必ずしも有効とは限らない。 ・効果には個人差が大きく、副作用も 多いため、常に評価をして有害事象が 大きい時には服用を中止する必要がある。

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  BPSDに対する薬物療法

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  ①抗精神病薬 ・リスペリドン(リスパダール®)など ・非定型抗精神病薬は 易怒性、興奮、被害妄想などに対して有効 である可能性あり、しかし副作用も多い。 ・基本的に適用外使用であり、 本人や家族に充分に説明する必要がある。 Kales, Helen C. et al "Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia." bmj350.7 (2015): h369.

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  ②抗うつ薬 ・セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI) であるセルトラリン(ジェイゾロフト®)など ・安全性が高く、治療反応性も良い。 ・興奮症状に対する治療で 非定型抗精神病薬と同等の効果をもつ 可能性がある。 Kales, Helen C. et al "Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia." bmj350.7 (2015): h369.

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  ③抑肝散 ・BPSDを評価するNPIスコア、 ADLの著明な改善を認めた報告あり。 Monji, Akira, et al. "Effect of yokukansan on the behavioral and psychological symptoms of dementia in elderly patients with Alzheimer's disease." Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 33.2 (2009): 308-311. ・介護者の負担を有意に改善した報告も。 Machida, A., et al. "The effect of YGS (Yi-Gan-San) on BPSD and care burden of dementia." Nihon Ronen Igakkai zasshi. Japanese journal of geriatrics 47.3 (2010): 262. ・副作用も少なく非常に使いやすい。

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  まとめ ・適用外使用となることも多いが、 症状に応じて使用する価値はある。 ・特に抑肝散はBPSDの症状改善傾向、 および介護者の負担の軽減が期待できる。

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  今日の目標 ①認知症の概要について理解出来る。 ②認知症の診断方法について理解できる。 ③認知症の治療方法について理解できる。 ④介護職のストレスについて考える。

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  介護職はストレスが高いのか ・神経症の症状把握、評価に有用な GHQ-60にて健常者平均8.0点に対し、 ホームヘルパーの平均は17.7点であった。 ・特に身体的症状、不安と不眠、 社会的活動障害が健常者と比較して 得点が高い傾向にあった。 介護職のストレスは明らかに高い！ Takeuchi, H. "A study on the stress of care workers engaged with social welfare facilities: the job stress questionnaire and the general health questionnaire for home helpers." Kawasaki Medical Welfare Journal 13 (2003): 111-116.

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  ストレスの種類は？ ・雇用管理 賃金、休暇やシフト、業務の量と質 ・同職種との関係 上司、同僚との人間関係 ・他職種との関係 医師や看護師との価値観の相違、連携困難 古川和稔. "介護職員のストレス." ⽇本労働研究雑誌 No. 658 May 2015 P26ｰ34

• 62.

  ストレスを軽減するには ・社会的待遇の改善（マクロの視点から） 地方自治体や施設による賃金の引き上げ 夜勤の人数配置など、労働環境の改善 専門職の創設など、キャリアアップ支援 介護職のやりがいを創出！ 古川和稔. "介護職員のストレス." ⽇本労働研究雑誌 No. 658 May 2015 P26ｰ34

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  ストレスを軽減するには ・ストレスコーピング（ミクロの視点から） 個々人でストレスを感じたときにやること を決めておく。 管理者はストレスを感じ易い場面を予測し、 同職種の上司や多職種と 忌憚ない意見を交換できる場を設ける。 個人でのストレス対策と管理者側の配慮 古川和稔. "介護職員のストレス." ⽇本労働研究雑誌 No. 658 May 2015 P26ｰ34

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  まとめ 認知症の疾患としての特徴を理解し その人らしく暮らせる認知症ケアを実践する！ 認知症治療にとっては非薬物療法が重要！ 特にBPSDへの対応は腕が試される！ 介護者自身のストレスケアも大切！ 皆で一緒に働きやすい職場を創りましょう！