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3つの具体例で見る！介護保険主治医意見書の書き方
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概要
皆さんは「介護保険主治医意見書」を書いたことありますか？
経験のある方でも「どうして書かないといけないんだ！？」「書き方が分からない…」と感じたことのある先生は多いのではないでしょうか？
本スライドでは、主治医意見書を初めて書く医師でも分かるように、
・「介護保険主治医意見書とはそもそも何か？」
・「介護保険主治医意見書の書き方」
・「書き方のポイント」
について、3つの具体例をお示ししながら解説します。
※本スライドは、Antaaウェブサイト上に掲載されたバックナンバー記事を再編集して作成されました。
本スライドの対象者
研修医
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介護保険主治医意見書の概要と目的
#1.
３つの具体例で見る！介護保険主治医意見書の書き方 〜考え方から記載例まで〜 近藤 敬太 藤田医科大学 総合診療プログラム／豊田地域医療センター
#2.
本スライドについて 皆さんは「介護保険主治医意見書」を書いたことありますか？ 経験のある方でも「どうして書かないといけないんだ！？」「書き方が分からない…」と感じたことのある先生は、多いのではないでしょうか？ 本スライドでは、主治医意見書を初めて書く医師でも分かるように、- 「介護保険主治医意見書とはそもそも何か？」- 「介護保険主治医意見書の書き方」- 「書き方のポイント」について具体例をお示ししながら解説します。 2
#3.
介護保険主治医意見書とは？ 主治医意見書が利用される場面は以下の2つです。① 介護認定審査会② 介護サービス計画（ケアプラン）作成 主治医意見書とは何か？を考えるにあたっては、「読み手が誰か？」を考えると理解がしやすくなります。 上記の①②それぞれについて、解説します。 3
介護認定審査会の役割と主治医意見書の重要性
介護サービス計画作成の流れとポイント
認知症患者の主治医意見書記載例と注意点
糖尿病患者の主治医意見書記載例と留意点
末期がん患者の主治医意見書記載例と必要なサービス
特記すべき事項の記載方法と重要性
身体機能と認知機能の記載例と介護の手間
主治医意見書作成のための参考文献とまとめ
#4.
①介護認定審査会
#5.
①介護認定審査会 介護認定審査会とは、簡単に言えば「要介護認定の最終決定を行う会議」です。 介護保険申請時、その申請者に主治医がいる場合、介護を必要とするようになった障害の原因である病気や負傷の状態について、主治医からの意見を求めることになっています。 「主治医意見書を書く」と言うと、このケースがイメージされやすいのではないでしょうか。 実際にどういった内容が見られているか、次の表１をご覧ください。 5
#6.
表1. 介護認定審査会において介護主治医意見書を確認するポイント 6
#7.
表2. 特定疾病（介護保険法施行令第二条を参考に作成） ※印は、平成１８年４月に追加、 見直しがなされたもの 7
#8.
６５歳未満のがん患者が要介護認定を申請する際、「末期がん」 を特定疾病として記載する必要があるため記入がしづらく利用が進まないとの指摘があり、平成３１年２月より、単に「がん」と記載されたものでも申請が可能となっています。 特定疾病自体は変更が無い点に注意が必要ですが、該当するかを確認する際も、介護保険サービスを利用し得る状態であることを主治医に確認したかどうかに留めるなど、申請者の心情に配慮が必要です。 “末期”の記載が必要なくなりました 8 出典：平成31年2月9日 厚生労働省老健局老人保健課 事務連絡 https://www.mhlw.go.jp/content/000480885.pdf
#9.
図1. 「要支援2」と「要介護1」の振り分け方 出典：『要介護認定 介護認定審査会委員テキスト2009改訂版』（厚生労働省） https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/dl/text2009_3.pdf 9
#10.
介護認定審査会において特に重視されているのは-「第二号被保険者の場合は特定疾病かどうか」-「介護の手間について」-「認知症の有無」-「状態の安定・不安定」 といったポイントです。これらについてはしっかりと記載しておく必要があります。 10
#11.
特に、「要支援２」と「要介護１」は同じ程度の介護の手間と判断されます。 その中で、前スライドの図１にあるように「認知症の有無」「状態の安定・不安定」を判断し、要支援２と要介護１に振り分けていきます。 要支援２と要介護１では受けられるサービスが大きく異なるため、このポイントを押さえて記載をする事が非常に重要です。 11
#12.
②介護サービス計画作成
#13.
②介護サービス計画（ケアプラン）作成 介護認定後、主治医意見書の情報を元にして、介護支援相談員（ケアマネジャー）がケアプランを作成し、医学的観点からの意見や留意点等に関する情報をサービス提供者に伝えます。 つまり、ケアプランを作成する際に有用となるサービスや福祉用具、留意点などを具体的に記入する必要があります。 具体例は、後述する『特記すべき事項』を記入する時のポイントと考え方 のスライドで解説します。 13
#14.
共通の様式と3つの具体例でみる基本的な記載方法
#15.
3つの具体例でみる基本の記載方法 以下に3つの具体例を提示します。それぞれの症例にどのようなポイントがあるか確認してみて下さい。 ①第１号被保険者 認知症のある患者 ②第１号被保険者 認知症のない患者 ③第２号被保険者 末期がん患者 15
#16.
①第１号被保険者 認知症のある患者
#17.
17 次の記載例は、１号被保険者、アルツハイマー型認知症の患者です。 専門用語を避けながら、これまでの認知症の経過について「疾病に関する意見（１—（３））」で書きます。 また、HDS-Rの点数、どのような手間がかかるか、日常生活の注意点、必要と考えられるサービスについてを「特記すべき事項（５）」で書きます。 ①第１号被保険者 認知症のある患者
#18.
18 ①第１号被保険者 認知症のある患者（1/4） ・同意を原則として下さい。 申請者本人への同意は申請段階で確認されているため、 主治医に守秘義務に関する問題は生じません。
#19.
19 ①第１号被保険者 認知症のある患者（2/4） ・生活機能低下を引き起こしている原因を具体的に記載して下さい。 ここでは、アルツハイマー型認知症により身体機能、認知機能が 低下してきていると読み取れます。・医学的な専門用語の使用は出来るだけ避けることを意識して下さい。 ・家族など介護者からの情報も参考にして評価して下さい。 意識障害などで判断が出来ない場合は「□M」にチェックした上で 「３. (４) その他の精神・神経症状」の欄に遷延性意識障害等と記入し、 「１. (３) 生活機能低下の直接の原因となっている…」の欄に 具体的な状態を記入して下さい。
#20.
20 ①第１号被保険者 認知症のある患者（3/4） ・利き腕は介護の手間を考える上で 重要となる為、必ず記入して下さい。 ・生活機能の維持・改善に着目し、 適切なケアプランの作成に役立つ 情報を記載して下さい。 ・現状の状態から３〜６ヶ月間、予防給付を利用した場合の生活機能の維持改善が どの程度期待できるかを判断して選択して下さい。 ・利き腕は介護の手間を考える上で 重要となる為、必ず記入して下さい。 ・生活機能の維持・改善に着目し、 適切なケアプランの作成に役立つ 情報を記載して下さい。 ・現状の状態から３〜６ヶ月間、予防給付を利用した場合の生活機能の維持改善が どの程度期待できるかを判断して選択して下さい。
#21.
21 ①第１号被保険者 認知症のある患者（4/4） ・現状の状態から３〜６ヶ月間、予防給付を利用した場合の生活機能の維持改善が どの程度期待できるかを判断して選択して下さい。 ・サービスを行う上での留意事項を具体的に記入して下さい。 特に、医療職のいない状況でサービスが提供される場合が多いことを考慮して記載して下さい。 ・統計で推定しにくい申請者固有の「介護の手間」を具体的に記載して下さい。 生活機能の状態、生活や家族環境、療養の様子、栄養の問題、口腔内の状況、 リハビリテーションの目標など、要介護度の判定やケアプラン作成、 サービスを受ける上で重要と考えられる事項があれば具体的に情報を記載して下さい。
#22.
②第１号被保険者 認知症のない患者
#23.
23 次の記載例は、第１号被保険者、２型糖尿病の患者です。 糖尿病性神経障害が身体機能低下の主な原因であり、特に投薬ではインスリンの管理に注意が必要ということを「疾病に関する意見（１−（３））」で書きます。 また、高齢独居という背景、下肢筋力低下により必要と考えられるサービスについてを「特記すべき事項（５）」で書きます。 ②第１号被保険者 認知症のない患者
#24.
24 ②第１号被保険者 認知症のない患者（1/4） ・特定疾病、または生活機能低下の直接の原因順（発症順では無い）に記載して下さい。 この症例では糖尿病性神経障害が、生活機能低下の主原因となっています。
#25.
25 ②第１号被保険者 認知症のない患者（2/4） ・装具、車いす等を使用している場合は使用している状態で判断して下さい。 ・投薬については生活の安定や介護に影響する薬がある場合は服薬方法、 見守りの必要性など介護上、特に留意するべき点を記入して下さい。 ここでは特にインスリンに注意が必要と書いてあります。 ・装具、車いす等を使用している場合は使用している状態で判断して下さい。
#26.
26 ②第１号被保険者 認知症のない患者（3/4） ・常時の使用だけでなく、外出時だけの使用や、病院や施設等だけで使用している 場合も記載して下さい。 この症例の場合、屋内のみで歩行補助具を使用しています。 ・程度は医学的重症度ではなく、介護の手間がどの程度必要かの観点で記載して下さい。 この症例では下肢のしびれが主に介護の手間となっており、中等度と記載しています。
#27.
27 ②第１号被保険者 認知症のない患者（4/4） ・ケアプラン作成にあたって参考にすることを考慮し、 対処方針、緊急時の対応等の注意点を記載して下さい。 ・介護現場における二次感染を予防する観点から、感染症に関する情報を記載して下さい。 必ずしも新たな検査を求めるものではありません。 ・この症例は高齢独居であり、下肢のしびれによる筋力低下、ゴミ出しの困難さ、 公民館への歩行が難しく、デイサービスの利用が望ましいことが想像できます。
#28.
③第２号被保険者 末期がん患者
#29.
29 次の記載例は、第２号被保険者、がん末期の患者です。 今までの症例と違い４０歳以上、６５歳未満の第２号被保険者のため、症状の不安定性の具体的な説明、特定疾病の診断過程についてを「疾病に関する意見（１）」で書きます。 また、悪性腫瘍末期であり、ADL低下が予想されることや、必要な福祉器具、サービスについてを「特記すべき事項（５）」で書きます。 ③第２号被保険者 末期がん患者
#30.
30 ③第２号被保険者 末期がん患者（1/4） ③第２号被保険者、末期がん患者 ・急性期や半年以内の急激な変化が見込まれて積極的な医学的管理を必要とする 場合は「不安定」を選択し、具体的な内容を記載して下さい。 この症例は末期癌であり、半年以内の急変リスクが高く不安定となっています。 ・前述の通り、末期の記載が 必須ではなくなりました。
#31.
31 ③第２号被保険者 末期がん患者（2/4） ・第一号被保険者の場合、特定疾病の診断がどうなされたか、 診断の根拠について記載して下さい。 この症例では経気管支肺生検により肺腺癌の診断がなされています。
#32.
32 ③第２号被保険者 末期がん患者（3/4） ・身長体重は移乗、入浴介護等、介護の手間を考える上で必要となります。 また、体重変化は栄養状態の把握の目安となります。 ・過去６ヶ月の体重減少、BMI値、血清アルブミン値など から栄養状態を良好か不良か判断して下さい。 この症例の場合、体重減少があり不良となっています。 ・医学的観点から見て必要と思われるサービスを選択し、特に必要性が 高いと判断されるサービスについては項目名に下線を引いて下さい。 この症例では訪問診療、訪問介護が特に必要と判断されています。
#33.
33 ③第２号被保険者 末期がん患者（4/4） ・医学的観点から見て必要と思われるサービスを選択し、特に必要性が 高いと判断されるサービスについては項目名に下線を引いて下さい。 この症例では訪問診療、訪問介護が特に必要と判断されています。 ・「その他の医療系サービス」には通院や入院による治療、 保健所による保健指導等も含まれます。 ・この症例は悪性腫瘍末期であり、ADLの急速な低下が予想されることが読み取れます。 また、介護ベットやエアーマット、ポータブルトイレ等の福祉用具や、 介護負担軽減のための居宅サービスの利用が必要なことが読み取れます。
#34.
『特記すべき事項』を 記入する時のポイントと考え方
#35.
『特記すべき事項』のポイント 特に難しいと感じられるのは『特記すべき事項』の書き方ではないでしょうか。 『特記すべき事項』の充実は「要支援２と要介護１」の判定や「非該当」の判定において重要です。 さらに、介護判定後のケアプラン作成の鍵ともなります。 35
#36.
「介護の手間」については、「身体機能」「認知機能」の観点から記載することを意識して下さい。 もちろん、必ずしも医師が全ての情報を収集する必要は無く、多職種や患者本人とその家族で情報を収集・共有するという考え方が重要となります。 一般的に収集する情報は、表3・表4 にまとめて最後に記載しています。 36
#37.
これらのポイントから、読み手が「介護の手間」を想像できるように具体的に記載することが重要です。 読み手は介護認定審査員（健康・医療・福祉の学識経験者）と介護支援専門員（ケアマネジャー）であり、必ずしも医師ではありません。 専門用語ばかりではなく、そうした方々を意識した書き方が必要となります。 具体的な例文を、以降のスライドで解説します。 37
#38.
「身体機能」の書き方の例
#39.
「身体機能」の書き方の例 １）疾患や症状に伴う介護の手間に関すること 例文： パーキンソン病による下肢の筋力低下に伴い、椅子からの立ち上がりやトイレ動作が不安定になってきている。廃用症候群の予防のため離床が欠かせないが、家族がつきっきりとなるため負担が大きい。 39 疾患や症状によりどのように介護の手間がかかっているかを読み手が具体的に想像できる。
#40.
１）直接的な介助・ケアやサービス利用に関すること 例文： 症状の進行に応じて、毎週３回、訪問リハビリを利用しているが、本人のリハビリの意欲に濃淡があり、入浴やトイレ移動などで全介助を要する場合がある。転倒による廃用症候群の予防のため、短期集中的なリハビリの提供の確保が望まれる。 40 実際にどのようなサービスが必要となるかを読み手が具体的に想像できる。
#41.
「認知機能」の書き方の例
#42.
「認知機能」の書き方の例 １）日常生活中にみられる介護の手間に関すること 例文： 認知機能の低下のため、全く意思疎通ができない。着替えをしても順番が不適切なことが多い。高額の羽毛布団を契約するなどの経済被害にあっている。 42 認知機能低下により日常生活においてどのように介護の手間がかかっているかを読み手が具体的に想像できる。
#43.
２）症状の進行に関すること 例文： ２年前の初診時にHDS-Rが６点であったが、現在は実施困難である。尿失禁の頻度が増加し、夜間はオムツを使用するようになった。1人で外出できなくなっている。 43 認知機能低下の症状がどのように進行しているかを読み手が具体的に想像できる。
#44.
３）直接的な介助・ケアやサービス利用に関すること 例文（家族介護の状況・負担感）： 服薬は家族が管理している。更衣は独力では困難であるが、適切な衣服を順番に手渡せば自分で着ることができる。主介護者である長男の嫁がもの盗られ妄想の対象となっており、その対応に疲弊している。 44 介護負担が増えている原因について読み手が具体的に想像できる。
#45.
３）直接的な介助・ケアやサービス利用に関すること 例文（介護サービス・サービス利用の注意点）： 現在、デイサービスを週2回利用している。介護保険サービスの利用に関しても抵抗が予想され、こまめな調整が必要と思われる。独居のため、服薬管理や経済被害に対する見守りが必要である。 45 家族、本人にとっていつ・どのようなサービスが・なぜ必要となるかを読み手が具体的に想像できる。
#46.
表3. 特記すべき事項欄の充実のために必要な項目一覧 46 『主治医意見書記載ガイドブック』を参考に作成
#47.
表4. 特記すべき事項欄充実のための基本チェックリスト 47
#48.
さいごに 主治医意見書を書くことは、最初は誰しも「面倒くさい」「嫌だなぁ」と感じることかと思います。 しかし、主治医意見書に書くべきポイントは患者さんの生活環境や周囲の状況を把握する上で非常に重要であり、多職種連携や患者さんへのより良い医療の提供にも繋がります。 主治医意見書を書く時だけではなく、是非、定期の外来からこれらのポイントを意識して診療をしてみて下さい！ 48
#49.
参考文献 『要介護認定における主治医意見書の実態把握と地域差の要因分析に関する調査研究事業 報告書』平成28年3月 厚生労働省https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000136671.pdf 『要介護認定 介護認定審査会委員テキスト 2009改訂版』厚生労働省https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000116033.pdf 『要介護認定 認定調査員テキスト 2009改訂版』厚生労働省https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000077237.pdf 『厚生労働白書』厚生労働省 - 第１部 人口高齢化を乗り越える社会モデルを考える / 第３章 高齢期を支える医療・介護制度https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000077237.pdf 『公的介護保険制度の現状と今後の役割』平成２７年度 厚生労働省 老健局 総務課https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/201602kaigohokenntoha_2.pdf 49 ※本スライドは、Antaaウェブサイト上に掲載されたバックナンバー記事を再編集して作成されました。
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