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痛みで救急外来から帰れない腰痛患者を治療しよう!! Part.2 治療編

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バヤシ @救急集中治療

2021/12/22

バヤシ @救急集中治療

とある地方の救命救急センター

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「Part.1 評価編」は以下のURLよりアクセスお願いします。
https://slide.antaa.jp/article/view/2a6879866e94415e

◎本スライドの目標(Part.2 治療編)
腰痛で救急外来(ER )を受診し、痛みでベッドから起き上がれない患者を歩いて帰れるようにすること

◎目次
・さぁ硬くなった筋肉を解きほぐそう
・肩周りの運動療法①【肩回し】
・肩周りの運動療法①【肩回し】他動ver.
・肩周りの運動療法②【広背筋のマッサージ】
・殿部の運動療法①【殿部のマッサージ】
・殿部の運動療法②【殿部〜大腿後面のストレッチ】
・殿部の運動療法③【殿部外側のストレッチ】
・殿部の運動療法④【大腿前面のストレッチ】
・殿部の運動療法⑤【股関節の可動域訓練】
・腰部の運動療法①【腰部のマッサージ】
・腰部の運動療法②【腰部のストレッチ】
・寝ている患者を立ち上がらせる①
・寝ている患者を立ち上がらせる②
・寝ている患者を立ち上がらせる③
・再発予防のための指導①
・再発予防のための指導②【低い位置のものの持ち上げ】
・再発予防のための指導③【マッサージ】
・再発予防のための指導④【ストレッチ・可動域訓練】
・再発予防のための指導⑤【筋力トレーニング】
・再発予防のための指導⑥【ドローイン】 ターゲット:腹横筋
・再発予防のための指導⑦【タオル潰し】 ターゲット:腹直筋
・再発予防のための指導⑧【ヒップリフト】 ターゲット:腹直筋下部&大殿筋
・再発予防のための指導⑨【筋トレのポイント】
・再発予防のための指導⑩【整形外科受診を勧める】
・【理学療法でコストを取ろう!】

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痛みで救急外来から帰れない腰痛患者を治療しよう!! Part.2 治療編

1. 痛みで救急外来から帰れない 腰痛患者を治療しよう!! 療 学 理 直 ⼠ 法 Part.2 ︕ ︕ 伝 治療編 produced by バヤシ@救急集中治療 救急科専⾨医、集中治療専⾨医、腰痛持ち
2. さぁ硬くなった筋⾁を解きほぐそう いきなり腰部の筋⾁を動かしてはいけない まずは先ほど評価した肩周りと殿部から始める ストレッチは初動で勢いをつけない 患者には伸びてきつい時に息を吐いてもらう
3. 肩周りの運動療法① 【肩回し】 寝た状態で肩を⼤きくゆっくり回す 前回し・後回し10回ずつ
4. 肩周りの運動療法① 【肩回し】他動ver. 治療者が肩と腕を持って動かしても良い 肩の位置は動かさないように両腕とも前後10回ずつ
5. 肩周りの運動療法② 【広背筋のマッサージ】 患者を側臥位にする 筋⾁の硬くなっている部分を中⼼に 掌底で円を描くように揉んでいく 強さは患者が痛気持ちよく感じる程度 患者にはリラックスして深呼吸を意識させる 左右30秒ずつ程度
6. 殿部の運動療法① 【殿部のマッサージ】 患者を側臥位にする 広背筋と同じ要領で 掌底で円を描くように揉んでいく 強さは患者が痛気持ちよく感じる程度 患者にはリラックスして深呼吸を意識させる 左右30秒ずつ程度
7. 殿部の運動療法② 【殿部〜⼤腿後⾯のストレッチ】 患者を臥位に戻す 膝関節と股関節を屈曲し ⼤腿を抱えて胸に引き寄せる 治療者が介助しても良い 息を吐きながら20秒程度⾏い緩める 左右2-3回ずつ ここに効く︕
8. 殿部の運動療法③ 【殿部外側のストレッチ】 写真のように膝関節を90度屈曲し もう⼀⽅の脚の⽅へ倒す 殿部外側の伸展が⾜りないようであれば、 治療者が倒した膝を少し押さえるとよい 左右20秒ずつ ここに効く︕
9. 殿部の運動療法④ 【⼤腿前⾯のストレッチ】 仰臥位または側臥位で⾏う 柔軟性のチェックと同じ姿勢をとり 息を吐きながら⾜⾸を引っ張る 左右20秒ずつ ⾜⾸が持てない場合は治療者が介助 ここに効く︕
10. 殿部の運動療法⑤ 【股関節の可動域訓練】 膝で円を描くように 股関節屈曲伸展と内旋外旋を繰り返す 左右回す⽅向を変えながら 10回ずつ
11. 腰部の運動療法① 【腰部のマッサージ】 側臥位もしくは仰臥位にする 痛みの強い部位で 筋⾁の⾛⾏に沿って頭尾⽅向に ⽤⼿的に引き伸ばす 経験的に痛みの弱い部位から 伸ばしていく⽅が負担は少ない
12. 腰部の運動療法② 【腰部のストレッチ】 側臥位にする 上になっている⽅の膝を抱え込み 膝と前額を近づける(丸くなる) 腰椎穿刺時の姿勢をイメージ 息を吐きながら20秒程度⾏い緩める 左右2-3回ずつ
13. 寝ている患者を⽴ち上がらせる① 痛みが強い⽅を上にした側臥位にする (起き上がる際の伸張ストレス軽減) この後、端座位をとるので できるだけベッドの端に寄せておく
14. 寝ている患者を⽴ち上がらせる② 治療者は患者の正⾯で膝を抱える 患者に腹部に⼒を⼊れるように指⽰しながら、 下になっている腕で肘をつく ここから腹圧をかけておくことが重要
15. 寝ている患者を⽴ち上がらせる③ 端座位に姿勢に誘導しつつ ついていた肘を伸ばして⼿をつく 治療者は肩や腋に⼿を⼊れ⽀える そのまま⾝体をおこせば端座位になる ⽴ち上がる際にも腹圧をかけさせる 治療者が横から腹部・腰部に⼿で圧を かけてもよい 座ってしまえば、⽴つのは簡単︕
16. 再発予防のための指導① 【起き上がり指導】 ・ベッドから起き上がる 先ほどと同様(⾃⼒もしくは家族介助) ・ふとんからの起き上がる あらかじめ布団近くに膝ぐらいの⾼さの 机や椅⼦を置いておく 四つん這いになる 机に⼿をつき起き上がる
17. 再発予防のための指導② 【低い位置のものの持ち上げ】 腰を曲げて持ち上げない︕ →しゃがみこんで腰以外の筋⾁も使うこと 軽いものでも同様に︕ ← 悪い例 良い例 →
18. 再発予防のための指導③ 【マッサージ】 マッサージはテニスボールやストレッチポール を広背筋・殿部・腰部に⼊れて⾃重をかける マッサージを指導する 背中や腰の筋⾁で ボールを転がすイメージ 円を描くように
19. 再発予防のための指導④ 【ストレッチ・可動域訓練】 治療時に⾏った運動やストレッチを ⾃宅でもやるように指導する︕
20. 再発予防のための指導⑤ 【筋⼒トレーニング】 体幹の筋⾁を鍛えることが予防の第⼀歩︕ これだけはやってほしい筋トレ3選。 ・ドローイン ・タオル潰し ・ヒップリフト どれも横になってできるトレーニング
21. 再発予防のための指導⑥ 【ドローイン】 ターゲット︓腹横筋 臥位になって⼿をお腹に置き ⼤きく息を吸ってお腹を膨らませてから 息を吐きつつお腹を引っ込める 5秒ぐらいかけて息を吐くことを意識する 厳密には違うのだが、腹式呼吸と考えてOK
22. 再発予防のための指導⑦ 【タオル潰し】 ターゲット︓腹直筋 臥位になって膝を90度に曲げる 腰の下に少し厚みのあるタオルを挟む お腹に⼒を⼊れて、腰でタオル地⾯に押しつける
23. 再発予防のための指導⑧ 【ヒップリフト】 ターゲット︓腹直筋下部&⼤殿筋 臥位になって⼿をお尻に添える 膝を90度に曲げて股関節の直上まで上げ その状態で床からお尻を数cm持ち上げる
24. 再発予防のための指導⑨ 【筋トレのポイント】 3つをできれば10回×3セットが望ましい 反動をつけて勢いよくやるのではなく できるだけゆっくり動かす⽅がよい ⾃分が診てきた患者の⼤半が腹筋の筋⼒不⾜で 腰背部の筋⾁が代償して腰を痛めており、 主に腹筋を鍛えるトレーニングをピックアップ
25. 再発予防のための指導⑩ 【整形外科受診を勧める】 ERでの評価はあくまで簡易的なもの 根本的な問題を解決してもらうこと︕ knee-hip-spine syndromeかもしれない。 整形外科医、理学療法⼠に診てもらおう︕
26. せっかくだから 【理学療法でコストを取ろう︕】 実は理学療法を医師が⾏っても ちゃんとコストが取れる︕︕ コストの取り⽅は病院によるので ⼀度外来リハビリ部⾨に確認を︕︕
27. おまけ︓ちなみに当院では 【理学療法でコストをとり⽅】 ①「急性腰痛症」でリハビリ処⽅箋を発⾏ ②「リハビリテーションの内容・⽅針について 説明をし、同意を得た」とカルテ記載 ③「リハビリテーション実施計画書」を作成 ④「リハビリテーション総合計画評価料1(300点)」 を算定 といった⼿順をとっています。
28. おまけ︓さらに学びたい⼈のために 【おすすめ書籍】 ①クリニカルマッサージ ひと⽬でわかる筋解剖学と 触診・治療の基本テクニック James H. Clay 著 →改訂版はDVDもついておりイメージしやすい ②運動機能障害の「なぜ︖」がわかる評価戦略 ⼯藤慎太郎 編著 →運動器の痛みを3stepで評価、⽇常診察にも結構使える ③THE 整形内科 編著 ⽩⽯吉彦 他 →総合診療医が運動器疾患をみる、といったコンセプトの特集が 書籍化されたもの。運動器疾患に対する様々なアプローチが学べる
29. TAKE HOME MESSAGE ①腰だけでなく、肩周りやお尻を評価しよう︕ ②再発防⽌ 可動域訓練・ストレッチ・筋⼒強化を指導しよう︕ ③ERで理学療法を⾏い、コストをとろう︕ 腰痛に悩む患者が⼀⼈でも減りますように…