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首が痛い！あなたならどうする？前編
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概要
研修医や診療を担当する先生方に向けた、頸部痛の診断における現代のアプローチについてのスライドです。前編では、クラウンデンス症候群（CDS）と石灰沈着性頸長筋腱炎の2つの症例を通して、急性の頸部痛を訴える患者に適切な対応を行うための知識をまとめました。
CT撮影の重要性や、非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）および副腎皮質ステロイドの効果的な使用方法に焦点を当てて解説しています。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
千葉医学 2022;98:71-79
Arthritis Rheum 1985;28;1417-20
仙台医療センター医学雑誌 2016;6:65-68
J Bone Joint Surg Am 1964;46:1753-1754
Eur Spine J 2013;22:S434-S438
Medicine 2017;96:1-5
耳鼻 2007;53:14-21
整形外科と災害外科 2020;69(1):190-194
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テキスト全文
首の痛みの原因と対象
#1.
あなたならどうする？ 前編 call99Q@救急・集中治療科 Powered by
#2.
2 自己紹介 call99Q＠救急、集中治療科 救急専門医＋集中治療専門医 ERとICUに10年以上勤務 1年間のバイト医生活の経験あり 日本サウナ学会会員
#3.
3 本スライドの対象 ・研修医の先生 ・頸部痛を診る先生
症例①：80歳台女性の頸部痛
クラウンデンス症候群の診断と治療
クラウンデンス症候群の症状と経過
症例②：30歳代女性の頸部痛
石灰沈着性頸長筋腱炎の診断と画像所見
石灰沈着性頸長筋腱炎の病態と治療
頸部痛の鑑別疾患とディスカッション
頸部痛のまとめと重要な病態
#4.
4 も く じ 症例①：80歳台女性 ① 80てきすと 頸部痛 症例②：30歳台女性 ② 80てきすと ③ ディスカッション、まとめ 激しい頸部痛
#5.
5 登場人物紹介 若手先生 ベテラン先生 内科志望の後期研修医 経験豊富な救急医
#6.
症例① 80歳台女性（初診 既往歴不明） 夕方から発熱あり、近所の耳鼻科クリニックを受診した。 悪寒戦慄と頸部痛あり、頸部の診察とレントゲン、尿検査 で明らかな異常がなく、原因不明の感染症の診断で夜間救急 外来に紹介搬送となった。 [来院時Vital signs] JCS Ⅰ-3 血圧 150/60mmHg 脈拍 92bpm SpO₂ 100％（room air） 腋窩温 37.3℃ 呼吸数 15回/分 6
#7.
症例① 7 来院時所見 [血液検査]WBC 7200/μl AST/ALT 52/39U/L Hgb 10.5g/dl Plt 18万/μl BUN/Cre 19/0.9mg/dl LDH470U/L CRP 6.8mg/dl [身体所見] 悪寒戦慄なし 左後頚部に強い自発痛・圧痛あり 痛みは回旋すると増悪する 明らかな項部硬直なし 外傷はありません
#8.
症例① 診断は？ 発熱＋頸部痛で髄膜炎の可能性を考えたけど、パッとしないな。腰椎穿刺や 血液培養までするべきか。うーん。あ、ベテラン先生だ！相談してみよう。 お困りのようですね。ふむふむ、なるほど。では、頸部単純CTを撮りましょう。 頸部単純CT？外傷の症例以外ではあまり撮ったことないですね。前医の レントゲンでは何もないとのことだったけど、CTなら何かわかるのかな？ 8
#9.
症例① 画像所見 9
#10.
症例① 画像所見 環椎～軸椎周囲の軟部組織に淡い石灰化を認める 10
#11.
症例① 診断は？ やはり。これはクラウンデンス症候群ですね。腰椎穿刺は不要です。 ク、クラウンダンス？ピエロが躍るんですか？ クラウンはピエロじゃなくて王冠の意味です。あとダンスじゃなくてデンスね。 11
#12.
ク ラ ウ ン デ ン ス 症 候 群 （ C r o w n e d d e n s s y n d r o m e ： C D S ） 12 1985年に初めて報告された疾患で、頸椎に生じる偽痛風 ピロリン酸カルシウムまたは塩基性リン酸カルシウムが軸椎歯突起 （dens）周囲に王冠（crown）のように沈着して炎症を起こす病態 外傷に起因しない急性の頸部痛が特徴で、発熱、白血球増多、 CRP上昇などを認めるが、明確な診断基準はない 千葉医学 2022;98:71-79 Arthritis Rheum 1985;28;1417-20
#13.
ク ラ ウ ン デ ン ス 症 候 群 （ C r o w n e d d e n s s y n d r o m e ： C D S ） 13 項部硬直、下顎部の疼痛、上肢の疼痛や筋力低下など様々な 症状を呈し、髄膜炎など他の疾患との鑑別が難しい 診断には頸椎CTが有効で、歯突起周囲の石灰化が特徴である 頸椎レントゲンでは所見がはっきりしないことが多い 痛みには非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）が有効で、重症例 では副腎皮質ステロイドを併用することで治療可能である 仙台医療センター医学雑誌 2016;6:65-68 千葉医学 2022;98:71-79
#14.
症例① 経過 クラウンデンス症候群の診断でNSAIDs（ロキソプロフェンナト リウム水和物）を処方し帰宅となった。NSAIDs内服開始後から 痛みは速やかに改善し、痛みは数日でほぼ消失した。 CDSは命に関わる病気ではないけど、痛みが強いので早く治療を開始 したいですね。あと偽痛風なので、再発する可能性があります。 なるほど、CDSという病態を全く知りませんでした。不要な検査で、さらに痛み を与えずに済んでよかったです。偽痛風なら生活習慣の確認も必要ですね。 14
#15.
症例② 30歳代女性（特に既往歴なし） 来院4日前：座位で姿勢を変えた際、首に違和感を感じ、徐々に 痛くなった。痛みの発症から約5時間後に痛みが増悪し、近医を 受診しアセトアミノフェンを内服したが効果に乏しかった。 来院3日前：疼痛が増悪し、整形外科クリニックに救急搬送 され、レントゲンでストレートネックと診断された。ネック カラー固定、NSAIDs内服で痛みは少し改善した。出来るだけ 安静にしたうえで、数日後に再診しCT撮影の方針となった。 15
#16.
症例② 16 30歳代女性（特に既往歴なし） 来院当日：疼痛が非常に強く、首をまったく動かせない状態と なった。家族の運転で救急外来を受診した。NSAIDsは前医 から処方された分を使い切り、24時間以上内服していなかった。 [来院時Vital signs] JCS0 呼吸数16回/分 血圧110/70mmHg SpO₂ 100%（room air) 脈拍98bpm 体温37.0℃
#17.
症例② 17 来院時所見 ゆっくり歩いて診察室に入室 安静にして休んでも痛いです こんな痛みは初めてです 座った状態から立つだけで 痛みがひどくなります 次の外来日まで待つのは 耐えれなくて来ました 診察のためにネックカラーを外そうとすると…
#18.
症例② 18 来院時所見 絶叫！！ 痛あああぃ あまりの痛みに ～頸部痛の性状～ 気道狭窄音なし 頸部を屈曲させると増悪 呼吸様式正常 最強点は甲状軟骨の高さあたり 咽頭発赤なし 後頭部や右肩に放散痛あり 頸部リンパ節腫脹なし 上下肢の痺れや麻痺なし 明らかな外傷なし
#19.
症例② 前医の頸椎レントゲン 19
#20.
症例② 診断は？ 外傷はないし、感染症っぽくもない。ストレートネックって詳しく知らんけど、この レントゲンで診断できるのかな？そうだとしても、こんなに痛がる？ひょっとして 前回みたいにCDSか？よし、頸椎CTを撮ろう。その前にNSAIDs飲んでもらおう。 （ゴクゴク…）痛っ！！ 実は唾を飲み込むだけで喉と首が痛くて、昨日くらい から食事や水分をあまり摂れていません。 嚥下痛？頸部痛って頸椎に一致した痛みと思ってたけど、頸部前面も痛い んだ。診察上は上気道感染に伴う嚥下痛じゃなさそうだけど…。 20
#21.
症例② 診断は？ この病歴で嚥下痛ありということは、あの疾患が疑わしいですね。 頸椎CTを撮るのは良い判断と思いますよ。 あ、先生！やっぱりCDSっぽいですか？ イメージ画像（笑）。CDSと似ていますが、この症例では椎体前面に 石灰化があると思います。 21
#22.
症例② 頸椎単純CT 22
#23.
症例② 頸椎単純CT 環椎～軸椎前面に石灰化を認める 23
#24.
症例② 診断は？ おお～、本当に環軸椎の椎体前面に石灰化がある！！ やはり。これは石灰沈着性頸長筋腱炎ですね。前医のレントゲンで は石灰化はよくわかりませんので、CT撮って正解でしたね。 先生すごいです！疼痛ハンターと呼ばせてください！！ 24
#25.
石灰沈着性頸長筋腱炎 1964年に世界初の症例報告 ・外傷歴のない52歳男性が急激な頸部痛を発症した ・嚥下痛を伴い『like an abscess in my throat』と訴えた ・レントゲンで環軸椎前面にカルシウムの沈着を認めた ・ネックカラー、鎮痛薬、ステロイド内服を行った ・治療開始から24時間で痛みはかなり改善した ・発症から46日後のレントゲンでカルシウム沈着は 消失していた J Bone Joint Surg Am 1964;46:1753-1754 25
#26.
26 石灰沈着性頸長筋腱炎 ・頚長筋は頸椎の前方に存在し、上斜部、 下斜部、垂直部からなり、頸部を屈曲させ 上斜部 る役割がある。 ・石灰沈着性頚長筋腱炎は上斜部の停止部位 垂直部 への石灰沈着が原因とされる。 ・特に上斜部の環椎停止部位（ 下斜部 Eur Spine J 2013;22:S434-S438 ）で石灰 化を起こしやすいと報告されている。
#27.
27 石灰沈着性頸長筋腱炎 ・石灰は別名ヒドロキシアパタイト（塩基性 リン酸カルシウム）で、骨や歯の主成分で 上斜部 あり、C D S の原因物質の一つでもある。 ・石灰が沈着する機序は、筋の過使用などの 垂直部 説があるが、未だはっきりしていない。 ・石灰は全身の筋腱接合部に発症する可能性 下斜部 Eur Spine J 2013;22:S434-S438 あり、肩関節で最も高頻度である。
#28.
石灰沈着性頸長筋腱炎 明確な診断基準はないが、臨床的に①＋②の所見で診断する ① 『急激な頸部痛、頸部可動域制限、嚥下痛、咽頭痛』 ② 『CTで頸椎前面の頸長筋腱に一致する部位の石灰沈着』 痛みは強いが、予後は良好でNSAIDs＋頸椎保護で改善する 重症例ではステロイドを使用する 最も重要な鑑別疾患は咽後膿瘍である Medicine 2017;96:1-5 耳鼻 2007;53:14-21 28
#29.
症例② 経過 石灰沈着性頸長筋腱炎の診断でNSAIDs（ロキソプロフェン ナトリウム水和物）とステロイド（プレドニゾロン5mg/日） を処方し帰宅した。痛みは速やかに改善し、3日後にはネック カラーを外しても痛みの増悪なく、ほぼ健常時の状態に戻った。 数か月後にCTフォローし、頸椎の石灰化は消失していた。 以後は症状の再発なく過ごしている。 29
#30.
ディスカッション 勉強になりました。まとめると、CTで頸椎周囲の石灰化を発見したら 『CDSまたは石灰沈着性頸長筋腱炎の診断確定』と考えていいですか？ それが、確定できないんです。頸椎周囲の石灰化は、無症候性の患者 さんに頸椎CTを撮ったら偶然見つかることがあるんですよ。高齢者に多い。 なるほど！その場合は石灰化を見つけても治療適応はない。重要なのは 『頸部痛』＋『頸椎の石灰化』の組み合わせを見逃さないことですね。 30
#31.
ディスカッション その通り！『病態を知っている』のが重要です。知らない医師も多いですから。 痛いのに治療が始まらないのはつらい。病態を知っていれば、すぐ診断して 治療を始めれますもんね。知らないと石灰化を見つけてもスルーしてしまう。 その通り。あと、症例②みたいに若くて元気な人だと、症状＋画像所見で ほぼ1発診断できるけど、以前から無症候性に頸椎に石灰化がある高齢者 の頸部痛など、咽後膿瘍や髄膜炎との鑑別が難しい場合がある。 31
#32.
ディスカッション なるほど、CDSや石灰沈着性頸長筋腱炎は痛くても命に別状はないけど、 髄膜炎や咽後膿瘍は見逃すと重症化するリスクが高い。 そうなんです。だから判断が難しい場合、特に経験値がまだ少ないうちは 自分だけで判断せずに相談してね。疼痛ハンターが一緒にみますよ(笑)。 たしかに嚥下痛とか開口障害とかが強かったら、画像で石灰化見つけたと しても『咽後膿瘍を100%否定できるの？！』とか迷いそう。心強いです！ 32
#33.
33 まとめ 鑑別疾患表 石灰沈着性 頸長筋腱炎 原因 好発年齢 症状 診断 治療法 転帰 CDS カルシウム化合物の沈着による炎症 咽後膿瘍 化膿性脊椎炎 髄膜炎 細菌感染 細菌感染 細菌or ウイルス感染 20～60歳台 60歳以上 若年者 高齢者 全年齢 頸部痛 嚥下痛（※） 発熱 頸部可動域制限 頸部痛 発熱 発熱 咽頭痛 嚥下痛 発熱 頸部痛 四肢麻痺 発熱 頭痛 嘔吐 意識障害 項部硬直 造影CTで膿瘍が リング状に増強 MRIで椎間板、 椎体に信号異常 髄液検査所見 単純CTで石灰化所見 NSAIDs 頸部固定 ステロイド NSAIDs ステロイド 抗菌薬 外科的排膿 抗菌薬 安静 手術検討 細菌性：抗菌薬 ウイルス性：対症療法 良好 良好 時に致命的 時に致命的 細菌性：時に致命的 ウイルス性：良好 ※C D S で 嚥 下 痛 が 出 る 症 例 も あ る 整形外科と災害外科 2020;69(1):190-194
#34.
34 ま と め 強い頸部痛を起こす病態にCDSと石灰沈着性頸長筋腱炎がある。 ① てきすと 知っていれば頸部のCT画像で一発で診断できる可能性がある。 ② てきすと ③ 適切に治療すれば痛みは改善するので、見逃さずに診断しよう。
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