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概要
研修医や頸部痛を診る先生方に向けて、頸部痛の診断と治療についての具体的な症例を示したスライドです。後編ではクラウンデンス症候群（CDS）と頸椎硬膜外膿瘍の具体的な症例を用いて、診断過程、治療方針、および治療後の経過など、救急医が直面する複雑なケースを解説しました。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
田崎義昭.ベッドサイドの神経の診かた改定17版. 南山堂 , 2010.
仙台医療センター医学雑誌 2017;7:55-61
Infection and Drug Resistance 2023;16:1591-98
Biomed Research International 2016;1-6
Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives 2020;10:60-64
Surgical Neurology International 2015;6:S475-486
N Engl J Med 1948;239:845-854
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首の痛みの原因と症例紹介
#1.
あなたならどうする？ 後編 Powered by call99Q@救急・集中治療科
#2.
2 自己紹介 call99Q＠救急、集中治療科 救急専門医＋集中治療専門医 ERとICUに10年以上勤務 1年間のバイト医生活の経験あり 日本サウナ学会会員
#3.
3 本スライドの対象 ・研修医の先生 ・頸部痛を診る先生
症例①：70歳台女性の後頸部痛
症例②：50歳代男性の肩の痛み
頸椎硬膜外膿瘍のMRI所見
頸椎硬膜外膿瘍の治療経過
脊髄硬膜外膿瘍の重症度分類
エピローグとまとめ
#4.
4 症例①：70歳台女性 ① 80てきすと も く じ 後頸部痛 症例②：50歳台男性 ② 80て 開口障害 慢性的な肩の痛みの増悪 症例②の身体所見や病態についての解説 ③ 80てきすと ④ エピローグ＆まとめ
#5.
5 登場人物紹介 若手先生 ベテラン先生 内科志望の後期研修医 経験豊富な救急医 最近腕をあげてきている 毎日忙しく働いている
#6.
症例① 70歳台女性（初診 他院で高血圧の治療中） 【現病歴】 来院2日前の夕食中に急に後頭部痛、後頸部痛が生じ、市販の 貼り薬で症状は改善した。来院1日前も痛みがあり我慢して いたが、来院日の早朝に痛みが増悪したため、救急搬送と なった。『やや口を開けにくい』との訴えあり。来院5日前に 農作業中に鎌で左手の指を切り、外科で縫合したとのこと。 【来院時Vital signs】 意識清明 血圧 138/52mmHg SpO₂ 100％（room air） 脈拍 88bpm 腋窩温 36.3℃ 呼吸数 16回/分 6
#7.
症例① 7 来院時身体所見 頸椎に一致した圧痛あり、頸部の前屈/後屈、回旋で増悪する 頸部はゆっくりなら自動運動できる 明らかな発赤・腫脹なし 開口自体は可能だが、後頸部痛が増悪し、後頭部も痛くなる 嚥下痛、嚥下困難なし 流延なし 明らかな麻痺や神経症状なし 筋肉のこわばりなし 破傷風の開口障害とか見たことないけど、この痛みの性状はクラウンデンス 症候群っぽいかな。開口による痛み増悪は随伴症状かな？石灰沈着性頸長筋 腱炎でも開口障害を起こすことはある。よし、まず頸部単純CTを撮ってみよう。
#8.
症例① CT画像所見 歯突起の背側に淡い石灰化を認める 診断：クラウンデンス症候群（CDS） 8
#9.
症例① 経過 CDSの診断で外来でNSAIDs内服し、痛みは速やかに改善し、 帰宅した。数日後に外来再診し、痛みはほぼ完全に消失していた。 痛みが再発した場合は再診するよう指示し終診となった。 よし、やっぱりCDSだったな。以前よりスムーズに診療できている気がする。 いいですね。経験を積んで、前より落ち着いて診療できていますね。 あれ、イテテテ…（顔をしかめて首のうしろに手を当てる）。 9
#10.
ベテラン先生、体調不良？？ あれ、先生どうされたんですか？首が痛いんですか？ もともと慢性的に首や肩が痛くてNSAIDsを頓用で飲んでるんですけど、 最近痛みが強くて。ここ最近当直が忙しかったからかもしれません。 うーん、過労によるものですか？無理なさらないでくださいね。 10
#11.
本日は若手先生の夜間外来日 よし、次の患者さん！あれ？ベテラン先生？？ うー、痛たたたた…。肩の痛みがよくなりません。少し熱もあるかも？ ちょっと体全体がだるい感じがします（苦悶様表情）。 先生、大丈夫ですか？！先生が外来を受診するなんて、よっぽど 体調がお悪いんですね。すぐに検査しましょう。横になっててください。 11
#12.
症例② 12 50歳代男性 特に病気を指摘されたことはないです。薬は 頓用でNSAIDsを内服しているのみです。 【現病歴】 来院10日ほど前から両肩の痛みがあり、NSAIDs内服したが 症状は改善しなかった。受診日も通常通り業務を行ったが、 痛みの増悪に加え倦怠感が出現し、夜間救急外来を受診した。 【来院時Vital signs＆身体所見】 意識清明 血圧 150/80mmHg 呼吸数 18回/分 脈拍 108bpm(洞調律) SpO₂ 100％（room air） 両肩の痛み以外に特記すべき異常所見なし 腋窩温 39.2℃
#13.
症例② 13 来院時血液検査 【生化学】 【血算】 U/L BUN 16 mg/dL WBC 19000 /μL AST 85 Neu 90 ALT 102 U/L CRE 1.0 mg/dL RBC 350万 /μL LDH 189 U/L Alb 2.4 mg/dL Hgb 11.6 g/dL T-bil 0.9 mg/dL CRP 24.0 mg/dl Hct 32.6 % CK 10 Plt 27万 /μL Na 138 mEq/L K 3.8 mEq/L CL 104 mEq/L % U/L
#14.
症例② 診断は？ CRP24mg/dl？慢性的な肩の痛みの増悪でこんなに上がるはずない。 感染など炎症が起こる原因があるはずです。全身CTを撮りましょう！ 検査データを見せてください。おお、これは（驚き）。そうですね、CT お願いします。造影までやっていただきましょう。人生初造影CTです。 胸部～骨盤単純・造影CT施行 14
#15.
症例② 15 診断は？ CRP24mg/dl？慢性的な肩の痛みの増悪でこんなに上がるはずない。 感染など炎症が起こる原因があるはずです。全身CTを撮りましょう！ 検査データを見せてください。おお、これは（驚き）。そうですね、CT お願いします。造影までやっていただきましょう。人生初造影CTです。 胸部～骨盤単純・造影CT施行 炎症反応高値の原因となる所見 なし
#16.
症例② 診断は？ 全身の造影CTで特に異常がないぞ。なんなんだ？…いまさらだけど、 症状は『肩の痛み』だけなのか？もう1回身体所見を見直してみよう。 素晴らしい！身体所見は基本ですからね！先生もしっかり成長して いますね。あ、痛たたた…（首の後ろを押さえて痛がる）。 （？！）頸部痛？、そういえば先生は最近『首が痛い』って以前よりも高頻度で 仰ってましたね。慢性的な筋肉痛と思ってスルーしてたけど、ひょっとして…。 16
#17.
症例② 17 身体所見（再） 眼球結膜 黄染なし 眼瞼結膜 貧血なし 頸部：後頚部圧痛著明 回旋運動低下 頸部を前屈させた際に背部から下肢への電撃様の放散痛あり 胸部：呼吸音正常 心雑音なし 腹部：腸雑音正常 圧痛なし 上肢：感覚低下なし 麻痺なし バレー徴候陰性 麻痺なし ミンガッツィーニ徴候陰性 ホフマン反射陽性 下肢：感覚低下なし
#18.
症例② 診断は？ この背部の電撃のような痛みはレルミット徴候と思います。ホフマン 反射も出てるし、頚髄に疾患があると思います！MRIに行きます！！ 先生！ものすごく成長している！！こんな状況ですが、私はいま、 とても感動しています。たしかにMRIを撮るべきですね。お願いします。 18
#19.
症例② 単純MRI画像所見 C5-6椎体後方にT1WIで低信号T2WIで 高信号を示す占拠性病変を認める 19
#20.
症例② 単純MRI画像所見 診断：頸椎硬膜外膿瘍 20
#21.
症例② 経過-1 頸椎硬膜外膿瘍に対してMEPM6g/dayを開始した。 安静時の頚部痛は改善傾向で、頸部前屈時にビリッと する痛みを認めた。脊椎外科と相談し、麻痺などの 神経症状はないため保存的治療を継続し、神経所見の 悪化時は緊急除圧術を行う方針とした。 頭頸部に外傷が加わると頚髄損傷となるリスクが高く、 安静に管理した。入院時の血液培養2セットからE.coliが 検出され、MEPMを継続した。 21
#22.
症例② 22 経過-2 第6病日に頚部痛増悪し、頭痛と吐き気を認めた。 緊急で造影MRI施行した。麻痺症状は無かった。 前回 今回 頸椎の椎体後方の増強効果が増大し、頚髄内 の浮腫状変化あり→頸椎硬膜外膿瘍 増悪 翌日手術 の方針
#23.
手術日の早朝 先生、おはようございます。今日は手術ですね。体調はどうですか？ …かないです。 え？どうしたんですか？ 23
#24.
24 手術日の早朝 手足が動かないです。急に力が入らなくなって… 大変だ！四肢麻痺が出てる！手術の予定時間まで 待てない！脊椎外科の先生と手術室に連絡だ！！ 午後から手術予定だったが、麻痺の 出現から3時間後に緊急手術となった。
#25.
症例② 経過-3 緊急手術：C5/6レベルの椎間板切除と膿瘍ドレナージを 行った。膿瘍検体からもE.coliを検出した。 術後に四肢麻痺は消失し、リハビリを行い、障害は 残らなかった。術後2週間の時点でCRP0.1mg/dlまで 低下し、フォローアップの血液培養でE.coliは消失した。 菌の感受性からMEPMをAMPC1000mg/dayの内服に 変更し、自宅退院した。 25
#26.
26 レルミット徴候 ・頸部を受動的に前屈させると、放電様の 疼痛が背中の中央を上から下へ走る徴候。 首⇒上肢、腰⇒下肢に走る場合もある。 ・病変が主に髄鞘を侵し、軸索がほぼ無傷で 残っていることがこの徴候と関連している とされ、脊髄の脱髄性疾患の診断に役立つ。 ・多発性硬化症で認めるが、頚髄腫瘍、変形 性頚椎症、頸椎結核など、他の頚髄疾患 でも観察される。 田崎義昭.ベッドサイドの神経の診かた改定17版. 南山堂 , 2010.
#27.
27 レルミット徴候 ・頸部を受動的に前屈させると、放電様の 疼痛が背中の中央を上から下へ走る徴候。 首⇒上肢、腰⇒下肢に走る場合もある。 ・病変が主に髄鞘を侵し、軸索がほぼ無傷で 残っていることがこの徴候と関連している とされ、脊髄の脱髄性疾患の診断に役立つ。 ・多発性硬化症で認めるが、頚髄腫瘍、変形 性頚椎症、頸椎結核など、他の頚髄疾患 でも観察される。 田崎義昭.ベッドサイドの神経の診かた改定17版. 南山堂 , 2010.
#28.
28 ホフマン反射 ・患者の手を軽く背屈させ、賢者は患者の 中指の末節を挟む。 ・中指の爪のところを手掌側に鋭くはじく。 この刺激により患者の母指が内転・屈曲 すれば陽性である（※）。 ・この反射は錐体外路症状時によくみられ、 (※)左手の中指を患者の母指の 内側に触れておくと、わずかな 内転でも感じることができる 田崎義昭.ベッドサイドの神経の診かた改定17版. 南山堂 , 2010. 一側のみ陽性であれば病的意義がある。
#29.
29 ホフマン反射 ・患者の手を軽く背屈させ、賢者は患者の 中指の末節を挟む。 ・中指の爪のところを手掌側に鋭くはじく。 この刺激により患者の母指が内転・屈曲 すれば陽性である（※）。 ・この反射は錐体外路症状時によくみられ、 (※)左手の中指を患者の母指の 内側に触れておくと、わずかな 内転でも感じることができる 田崎義昭.ベッドサイドの神経の診かた改定17版. 南山堂 , 2010. 一側のみ陽性であれば病的意義がある。
#30.
脊髄硬膜外膿瘍：spinal epidural abscess（SEA） 脊柱管内の硬膜外に膿瘍を引き起こす稀な病態 入院患者1万人あたり1.2～8人との報告がある 微生物が血行性に硬膜外腔に侵入することで発症する 原因菌はMSSAが最も多く、MRSAやグラム陰性桿菌の報告もある 危険因子：糖尿病、腎障害、免疫不全、悪性腫瘍、鍼治療、手術、 中心静脈カテーテル、変形性関節疾患、アルコール乱用など 仙台医療センター医学雑誌 2017;7:55-61 Infection and Drug Resistance 2023;16:1591-98 Biomed Research International 2016;1-6 Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives 2020;10:60-64 30
#31.
脊髄硬膜外膿瘍：spinal epidural abscess（SEA） 本邦の報告では、膿瘍発生部位は胸椎・腰椎で多く、頸椎は少ない 症例②は頸椎に発生したSEAなので、病名は頸椎硬膜外膿瘍 背部痛や後頚部痛を認めるが、その症状のみで診断するのは難しい ひとたび筋力低下などの徴候が出現すると、病状は急速に進行する 診断に最も有用なのはMRIで、第一選択の検査である 造影MRIなら感度・特異度ともに90%以上（単純MRIでも情報は十分） 造影CTでも診断できるが、MRIよりは感度が低い（特に感染初期） 仙台医療センター医学雑誌 2017;7:55-61 Infection and Drug Resistance 2023;16:1591-98 Biomed Research International 2016;1-6 Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives 2020;10:60-64 31
#32.
SEAの三徴と頻度 ※膿瘍の位置によって腰痛、 後頸部痛、背部痛などの訴え ※ 発熱 脊髄痛 神経症状 50% 47～100% 19～56% この三徴が出る前に診断を確定するのは困難 Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives 2020;10:60-64 Surgical Neurology International 2015;6:S475-486 32
#33.
SEAの三徴と頻度 ※膿瘍の位置によって腰痛、 後頸部痛、背部痛などの訴え ※ 発熱 脊髄痛 神経症状 50% 47～100% 19～56% 三徴とも揃うのは初診時7.9%、入院時10%しかない 臨床症状、血液検査、画像所見などを組み合わせて診断する Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives 2020;10:60-64 Surgical Neurology International 2015;6:S475-486 33
#34.
Hesuner 分類 SEAの重症度分類と治療戦略 Ⅰ期 発熱や圧痛を伴った頸部痛・腰背部痛 ※ 膿瘍拡大 Ⅱ期 神経根症状 静脈うっ血、血栓 Ⅲ期 膀胱直腸障害・筋力低下 Ⅳ期 完全麻痺 脊髄症状悪化 SEAの治療方針は①『早期に外科的手術を行う』と②『内科的治療を開始 し、治癒すればそのまま、神経症状が出たら手術を行う』の2つである。 病状の進行過程（※）は数時間～1週間以上と幅があり、予測が難しい。 N Engl J Med 1948;239:845-854 Surgical Neurology International 2015;6:S475-486 34
#35.
Hesuner 分類 SEAの重症度分類と治療戦略 Ⅰ期 膿瘍拡大 Ⅱ期 発熱や圧痛を伴った頸部痛・腰背部痛 35 麻痺なし 神経根症状 静脈うっ血、血栓 Ⅲ期 膀胱直腸障害・筋力低下 Ⅳ期 完全麻痺 脊髄症状悪化 Ⅰ期は内科的治療（抗菌薬）のみで治癒した報告があるが、Ⅰ期から Ⅱ期へ急速に進行したため手術を行ったが死亡や麻痺を残した症例の 報告もあり、Ⅰ期の時点で手術を勧める報告もある。 N Engl J Med 1948;239:845-854 Surgical Neurology International 2015;6:S475-486
#36.
Hesuner 分類 SEAの重症度分類と治療戦略 Ⅰ期 膿瘍拡大 Ⅱ期 36 発熱や圧痛を伴った頸部痛・腰背部痛 神経根症状 麻痺あり 静脈うっ血、血栓 Ⅲ期 膀胱直腸障害・筋力低下 Ⅳ期 完全麻痺 脊髄症状悪化 Ⅱ期以降は緊急手術の適応であり、症状出現から24時間以内の手術で90% 以上で麻痺が改善したという報告があり、手術が遅れるほど回復の見込みが 薄くなる。いつでも緊急手術になる可能性を想定した準備が必要である。 N Engl J Med 1948;239:845-854 Surgical Neurology International 2015;6:S475-486
#37.
エ ピ ロ ー グ （ ベ テ ラ ン 先 生 退 院 か ら7 週 間 後 ） 若手先生、お久しぶりです。長期離脱しましたが、 明日からまた働きます。よろしくお願いします。 ベテラン先生！！もうすっかり良くなったんですか？ はい。後遺症はまったくありません。AMPCは合計60日分内服して、 終了になりました。フォローのMRIで膿瘍は完全に消えていました。 37
#38.
エ ピ ロ ー グ （ ベ テ ラ ン 先 生 退 院 か ら7 週 間 後 ） 本当に良かったです（泣） まさか疼痛ハンターの私が、痛みをNSAIDsでごまかした結果、死にかけて しまいました。でもお陰で助かりました。先生の成長もすごかったですよ。 いえ、最初に先生の首の症状を見落としていましたし、疼痛ハンター免許 皆伝への道はまだまだ険しいです。これからもよろしくお願いします！ 38
#39.
39 ま と め 頸部痛を来たす危険な疾患に『頸椎硬膜外膿瘍』がある。 ① てきすと 診断は難しいが、見逃すと重篤な転帰になる可能性が高い。 ② てきすと 病歴、検査データ、身体所見を総合的に判断し、MRIで診断する。 ③ てきすと ④ 診断確定後も、常に緊急手術の可能性を考えて厳重に管理する。
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