病棟カルテの書き方

カルテに書くべき内容について習う機会は多くないと思います。初めて病棟カルテを記載する学生・研修医とそれを指導する若手医師に向けて、普段のカルテを何に意識して書くべきかこれまで習ってきたことをもとに解説しました。

SOAPのAに書くべき内容を思いつかずつい毎日同じことを書いてしまっている先生、カルテを書くのに時間がかかっていつも夕方になってしまう先生、後輩のカルテ添削を頼まれたが何をどうしたらいいか分からず困っている先生・・・ぜひご一読頂きたく思っています。

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病棟カルテの書き方

1. Ver.1 2020.5.1 悩める学生・初期研修医 と 指導する若手医師の 病棟カルテの書き方 岡山大学病院 総合内科・総合診療科 総合診療専攻医 大塚勇輝 （ 監修：岡山大学消化管外科 近藤喜太 ）

2. このような人に見て欲しい 自分のカルテに 自信が持てない カルテのⒶに 書く内容に困る カルテを素早く 書きたい カルテを指導 したいが…

3. このスライドの目標 カルテに何を書くか、 何を意識して書いたらいいか知る

4. 目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」使ってもらう まとめ

5. 目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ

6. Q. カルテは何のためにあるか？

7. カルテの目的 ①記録 診療内容の備忘録，裁判の証拠 ②共有 医療チームでの意思共有 ③整理 診療改善，個人の成長，教育

8. Q.カルテ記載において大事なことは？

9. カルテ記載において大事なこと ①「正確性」 正しく記録する 嘘や間違いを書いても意味がない

10. カルテ記載において大事なこと ②「明瞭性」 分かりやすく記録する 相手に伝わらないと意味がない

11. カルテ記載において大事なこと ③「即時性」 リアルタイムで記録する 使ってもらえないと意味がない

12. カルテ記載の3原則（私感） 正確性 正しく記録する 明瞭性 分かりやすく記録する 即時性 リアルタイムで記録する

13. 研修医のカルテの例 一緒に添削お願いします！

14. 目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ

15. そもそもSOAP形式 S：Subjective 患者の訴えそのもの O：Objective 客観的情報…バイタル，診察所見，検査結果など A：Assessment SとOからプロブレムを見出し医学的に解釈 P：Plan 次の診療を決める

16. そもそもSOAP形式 S：Subjective 患者の訴えそのもの 揺るぎない事実 O：Objective 客観的情報…バイタル，診察所見，検査結果など A：Assessment SとOからプロブレムを見出し医学的に解釈 P：Plan 次の診療を決める

17. SとOにおける「正確性」 情報を正しく入手できること まずは，RIMEモデル「Reporter」をめざす 問診力(S)と診察力(O)を磨く 「誰も教えてくれなかったカルテの書き方」より引用 https://www.slideshare.net/koh0416/ss-47008730 週刊医学界新聞「君のカルテを“劇的”成長の軌跡に」より引用 https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03133_01

18. 問診(S) ※呼吸困難や口渇は (S)に書くべき内容 診察・ 検査所見(O) 記載できている 良いReporter！

19. Sで書くべきこと • 症状の有無 (closedな質問で) • 不満・患者解釈 (openな質問で) 他人が聞いた話は，だいたいあてにならない！ 信頼されると患者さんは多くの情報を教えてくれる 時間のある研修医の特権であり、 唯一上級医に勝れるところでもある

20. 症状についてきちんと問診しつつ 患者発の不満も聴取できている Good！

21. Oで書くべきこと • 自分でとった身体所見 • 検査所見も自分の言葉で (評価を含めない客観的所見のみ記載) 診察も読影も自分でやらないと上達しない！ 上級医がやっていないからといって 疎かにしていい訳ではない

22. バイタル・身体・検査所見が 自分の言葉で表現されている Good！ ※具体的数値だけを記載するべき （良好かどうかはアセスメントになる）

23. そもそもSOAP形式 S：Subjective 患者の訴えそのもの 揺るぎない事実 O：Objective 客観的情報…バイタル，診察所見，検査結果など A：Assessment SとOからプロブレムを見出し医学的に解釈 P：Plan 次の診療を決める SとOの伏線回収

24. AとPにおける「正確性」 頭の中の考えを文章化できること RIMEモデル「Interpreter/Manager」に該当 初期研修医はこれを目指す 「誰も教えてくれなかったカルテの書き方」より引用 https://www.slideshare.net/koh0416/ss-47008730 週刊医学界新聞「君のカルテを“劇的”成長の軌跡に」より引用 https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03133_01

25. 患者の訴えが宙ぶらりん 何を意識して書いた所見か分からない アセスメントで伏線を回収できていない S/OとA/Pが対応していない Oにないデータは アセスメントの対象に出来ない Oに書くべき内容

26. A/Pで注意するべきこと • S/Oで記載した内容だけに対する評価を • S/Oに記載した内容は全て伏線回収する S/OとA/Pが対応するように意識することで S/Oが充実し、A/Pが洗練される 真にA/Pに書けることが意外と少なく 知識不足を痛感するはず

27. 真にアセスメントになっているのはこの３文だけ 簡単でもいいので医師主観的な評価を追加する 簡単にできる記載例： 「夕食後血糖が高いので夕食時のインスリンを増や したほうがよさそう。」 「本人はインスリン注射回数を減らしたいようだが、 血糖値は不安定でありまだ困難である。」

28. Aで書くべきこと • 自分自身の考えを書く • 医学的知識がないと書きにくいが、 知識がなくても書けることはある 自分なりの評価を書き上級医のと比較することで 新たな気づきがある 上級医のコピペをしている限り成長はない 練習あるのみ！ 研修医なりの視点が患者を助けることもある

29. チームとしての決定された方針以外に 自分が次に行うべき（行いたい）ことも記載してもいい 簡単にできる記載例： 「インスリンを何単位に増やすべきか指導医と相談する。」 「退院時期を検討する。」

30. Pで書くべきこと • チームとしての方針 • 自分のTo Do プランまで見通すことははじめは難しい 独断で決められないときは 「上級医に相談する」等も立派なプラン 記載者の臨床力・経験値が最も反映される →上級医から評価されるポイントになる

31. 目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ

32. カルテが伝わるまで カルテが目に入る 文章に目を通す 思考を把握する

33. 第２原則：明瞭性とは？ カルテが目に入る 視認性がいい 文章に目を通す 理解可能な文章 思考を把握する 誤解を与えない

34. 視認性？理解可能？ 読みにくい・理解できない自己満足カルテ を考えてみましょう

35. 自己満足カルテ • 文字が達筆（紙カルテの時代） • 経過とともにどんどん長くなる • 改行や段落がない文字の羅列 • 謎の略語、横文字、英語・ドイツ語

36. 明瞭なカルテ • 文字が達筆（紙カルテの時代） →電子カルテなら問題にならない • 経過とともにどんどん長くなる →前回カルテの「コピー＋追記」は行わない • 改行や段落がない文字の羅列 →カルテの幅に合わせ改行、適切な段落作成 • 謎の略語、横文字、英語・ドイツ語 →Student Doctorが理解できるレベルが妥当

37. 誤解を与えない アセスメントの思考過程を漏れなく文章化する 悪い例（私の学生時代のカルテ記事より） 「必要」or「不必要」のどちらかしかないはずで、 悩んでいるならその内容を漏れなく記載するべき 「～か」・「～？」・体言止め を使わないように意識する

38. 目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ

39. 第３原則：即時性 電子カルテの最大の特徴 複数人が各地から同時に閲覧が可能である 電子カルテは医療チームへのメッセージツール 医師のカルテを見て診療は進んでいく ≒診療を進めるためにカルテを書く必要がある

40. このような悩みないですか？ 上級医のアセスメントが すでにある 朝書くはずが 夕方になりがち １日１回だと まとめきらない

41. 解決法？！ 上級医より早く書く 朝一番にとりあえず書く 1日に複数回記載する （言うは易く行うは難し…）

42. 私の解決法（あくまで一例） 上級医より情報を早く入手する（SとO） ⇒結果として，患者・上級医から信頼・信用される 誰にも邪魔されない始業前にカルテをかく ⇒その日、医療チームとしてやるべきことが整理できる 日中も追加事項をリアルタイムで更新していく（SNS的） ⇒その方が実は楽だったりする

43. 目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ

44. カルテ記載の原則を意識することで 患者マネジメントが上達する 自分の知識不足に気が付き 学習のきっかけになる 患者・医療者からの評価が向上する

45. 監修・参考文献 岡山大学消化管外科 近藤喜太 iPhone/iPadをもっている人は下記リンクから入手可能！（必読） https://books.apple.com/jp/book/%E5%A4%96%E7%A7%91%E7%B3%BB% E3%82%AB%E3%83%AB%E3%83%86%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%8 9%E6%96%B9%E6%B3%95/id1209822789

46. 参考になる図書：必読 • 「型」が身につくカルテの書き方（3,080円） 医学書院の連載が本になったもの https://www.igaku-shoin.co.jp/paperSeriesDetail.do?id=149

47. 参考になるサイト • 佐藤健太先生のブログ http://blog.livedoor.jp/gp_ken/archives/9879888.html • 誰も教えてくれなかったカルテの書き方 https://www.slideshare.net/koh0416/ver2-pdf https://www.slideshare.net/koh0416/ss-47008730 • 利根中央病院のレクチャー https://www.facebook.com/tonecentralhospital/posts/2833476413426331