Post-acute COVID-19 Syndrome / 新型コロナウイルス感染症罹患後症候群
#新型コロナウイルス感染症 #COVID-19 #岡大GM #csyfe #post-acute COVID-19 syndrome #Long COVID
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最終更新:2021年3月26日
突然の有症状外国人に対応できる無料通訳サービスまとめ
#外国人診療 #新型コロナウイルス感染症 #COVID-19 #知識をつなぐ2020 #岡大GM #csyfe #医療通訳
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最終更新:2021年11月1日
救急外来カルテを早く書くコツ
#初期研修医向け #救急外来 #カルテ
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最終更新:2022年9月27日
COVID-19治療薬「レムデシビル」のエビデンス(特例承認にあたって)
#新型コロナウイルス感染症 #COVID-19 #レムデシビル #csyfe
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最終更新:2021年1月5日
臨床で全く役に立たない、セルフ手術の歴史
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最終更新:2021年1月1日
新型コロナ罹患歴のある方はワクチン接種していいか?
#ワクチン #新型コロナウイルス感染症 #COVID-19 #SARS-CoV-2 #岡大GM #csyfe #コロナ #mRNA
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最終更新:2021年11月25日
【まずはコレだけ】病棟で困ったら見るスライド 〜不眠・せん妄〜
#睡眠薬 #神経内科 #研修医 #せん妄 #病棟管理 #脳神経内科 #アルコール離脱せん妄 #デキレジ #不穏 #不眠 #ベルソムラ #薬剤性せん妄 #リスペリドン #クエチアピン #アルコール依存症 #不眠症 #デエビゴ #ハロペリドール
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最終更新:2022年6月19日
救急外来カルテを早く書くコツ
#初期研修医向け #救急外来 #カルテ
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最終更新:2022年9月27日
初期研修医に知ってほしい! カルテ記載とプレゼンテーション
#初期研修医向け #プレゼンテーション #集中治療 #カルテ
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最終更新:2022年3月13日
<東京北総合診療/プレゼン部>インストラクショナル・デザイン
#総合診療 #教育 #プレゼン #インストラクショナルデザイン #東京北プレゼン部 #東京北総診 #ロールキャベツ系総診 #東京北医療センター #レクチャー
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最終更新:2023年3月20日
健康診断で要精査 脂質異常症の対応方法
#プライマリケア #総合診療 #研修医 #脂質異常症 #健康診断
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最終更新:2023年3月19日
J-OSLERことはじめ
#症例登録 #退院サマリ #J-OSLER #ローテート #専門研修 #研修手帳 #疾患群 #病歴要約 #初期研修
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最終更新:2023年3月16日
医学生・研修医と総合診療医のための急性リンパ性白血病レクチャー
#白血病 血液内科
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最終更新:2023年3月11日
医学生・研修医と総合診療医のための急性リンパ性白血病レクチャー
#白血病 血液内科
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最終更新:2023年3月11日
医学生・研修医と総合診療医のための急性リンパ性白血病レクチャー
#白血病 血液内科
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最終更新:2023年3月11日
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Ver.1 2020.5.1 悩める学生・初期研修医 と 指導する若手医師の 病棟カルテの書き方 岡山大学病院 総合内科・総合診療科 総合診療専攻医 大塚勇輝 ( 監修:岡山大学消化管外科 近藤喜太 )
このような人に見て欲しい 自分のカルテに 自信が持てない カルテのⒶに 書く内容に困る カルテを素早く 書きたい カルテを指導 したいが…
このスライドの目標 カルテに何を書くか、 何を意識して書いたらいいか知る
4.
目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」使ってもらう まとめ
5.
目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ
6.
Q. カルテは何のためにあるか?
7.
カルテの目的 ①記録 診療内容の備忘録,裁判の証拠 ②共有 医療チームでの意思共有 ③整理 診療改善,個人の成長,教育
8.
Q.カルテ記載において大事なことは?
9.
カルテ記載において大事なこと ①「正確性」 正しく記録する 嘘や間違いを書いても意味がない
10.
カルテ記載において大事なこと ②「明瞭性」 分かりやすく記録する 相手に伝わらないと意味がない
11.
カルテ記載において大事なこと ③「即時性」 リアルタイムで記録する 使ってもらえないと意味がない
12.
カルテ記載の3原則(私感) 正確性 正しく記録する 明瞭性 分かりやすく記録する 即時性 リアルタイムで記録する
13.
研修医のカルテの例 一緒に添削お願いします!
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目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ
15.
そもそもSOAP形式 S:Subjective 患者の訴えそのもの O:Objective 客観的情報…バイタル,診察所見,検査結果など A:Assessment SとOからプロブレムを見出し医学的に解釈 P:Plan 次の診療を決める
16.
そもそもSOAP形式 S:Subjective 患者の訴えそのもの 揺るぎない事実 O:Objective 客観的情報…バイタル,診察所見,検査結果など A:Assessment SとOからプロブレムを見出し医学的に解釈 P:Plan 次の診療を決める
17.
SとOにおける「正確性」 情報を正しく入手できること まずは,RIMEモデル「Reporter」をめざす 問診力(S)と診察力(O)を磨く 「誰も教えてくれなかったカルテの書き方」より引用 https://www.slideshare.net/koh0416/ss-47008730 週刊医学界新聞「君のカルテを“劇的”成長の軌跡に」より引用 https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03133_01
18.
問診(S) ※呼吸困難や口渇は (S)に書くべき内容 診察・ 検査所見(O) 記載できている 良いReporter!
19.
Sで書くべきこと • 症状の有無 (closedな質問で) • 不満・患者解釈 (openな質問で) 他人が聞いた話は,だいたいあてにならない! 信頼されると患者さんは多くの情報を教えてくれる 時間のある研修医の特権であり、 唯一上級医に勝れるところでもある
20.
症状についてきちんと問診しつつ 患者発の不満も聴取できている Good!
21.
Oで書くべきこと • 自分でとった身体所見 • 検査所見も自分の言葉で (評価を含めない客観的所見のみ記載) 診察も読影も自分でやらないと上達しない! 上級医がやっていないからといって 疎かにしていい訳ではない
22.
バイタル・身体・検査所見が 自分の言葉で表現されている Good! ※具体的数値だけを記載するべき (良好かどうかはアセスメントになる)
23.
そもそもSOAP形式 S:Subjective 患者の訴えそのもの 揺るぎない事実 O:Objective 客観的情報…バイタル,診察所見,検査結果など A:Assessment SとOからプロブレムを見出し医学的に解釈 P:Plan 次の診療を決める SとOの伏線回収
24.
AとPにおける「正確性」 頭の中の考えを文章化できること RIMEモデル「Interpreter/Manager」に該当 初期研修医はこれを目指す 「誰も教えてくれなかったカルテの書き方」より引用 https://www.slideshare.net/koh0416/ss-47008730 週刊医学界新聞「君のカルテを“劇的”成長の軌跡に」より引用 https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03133_01
25.
患者の訴えが宙ぶらりん 何を意識して書いた所見か分からない アセスメントで伏線を回収できていない S/OとA/Pが対応していない Oにないデータは アセスメントの対象に出来ない Oに書くべき内容
26.
A/Pで注意するべきこと • S/Oで記載した内容だけに対する評価を • S/Oに記載した内容は全て伏線回収する S/OとA/Pが対応するように意識することで S/Oが充実し、A/Pが洗練される 真にA/Pに書けることが意外と少なく 知識不足を痛感するはず
27.
真にアセスメントになっているのはこの3文だけ 簡単でもいいので医師主観的な評価を追加する 簡単にできる記載例: 「夕食後血糖が高いので夕食時のインスリンを増や したほうがよさそう。」 「本人はインスリン注射回数を減らしたいようだが、 血糖値は不安定でありまだ困難である。」
28.
Aで書くべきこと • 自分自身の考えを書く • 医学的知識がないと書きにくいが、 知識がなくても書けることはある 自分なりの評価を書き上級医のと比較することで 新たな気づきがある 上級医のコピペをしている限り成長はない 練習あるのみ! 研修医なりの視点が患者を助けることもある
29.
チームとしての決定された方針以外に 自分が次に行うべき(行いたい)ことも記載してもいい 簡単にできる記載例: 「インスリンを何単位に増やすべきか指導医と相談する。」 「退院時期を検討する。」
30.
Pで書くべきこと • チームとしての方針 • 自分のTo Do プランまで見通すことははじめは難しい 独断で決められないときは 「上級医に相談する」等も立派なプラン 記載者の臨床力・経験値が最も反映される →上級医から評価されるポイントになる
31.
目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ
32.
カルテが伝わるまで カルテが目に入る 文章に目を通す 思考を把握する
33.
第2原則:明瞭性とは? カルテが目に入る 視認性がいい 文章に目を通す 理解可能な文章 思考を把握する 誤解を与えない
34.
視認性?理解可能? 読みにくい・理解できない自己満足カルテ を考えてみましょう
35.
自己満足カルテ • 文字が達筆(紙カルテの時代) • 経過とともにどんどん長くなる • 改行や段落がない文字の羅列 • 謎の略語、横文字、英語・ドイツ語
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明瞭なカルテ • 文字が達筆(紙カルテの時代) →電子カルテなら問題にならない • 経過とともにどんどん長くなる →前回カルテの「コピー+追記」は行わない • 改行や段落がない文字の羅列 →カルテの幅に合わせ改行、適切な段落作成 • 謎の略語、横文字、英語・ドイツ語 →Student Doctorが理解できるレベルが妥当
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誤解を与えない アセスメントの思考過程を漏れなく文章化する 悪い例(私の学生時代のカルテ記事より) 「必要」or「不必要」のどちらかしかないはずで、 悩んでいるならその内容を漏れなく記載するべき 「~か」・「~?」・体言止め を使わないように意識する
38.
目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ
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第3原則:即時性 電子カルテの最大の特徴 複数人が各地から同時に閲覧が可能である 電子カルテは医療チームへのメッセージツール 医師のカルテを見て診療は進んでいく ≒診療を進めるためにカルテを書く必要がある
40.
このような悩みないですか? 上級医のアセスメントが すでにある 朝書くはずが 夕方になりがち 1日1回だと まとめきらない
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解決法?! 上級医より早く書く 朝一番にとりあえず書く 1日に複数回記載する (言うは易く行うは難し…)
42.
私の解決法(あくまで一例) 上級医より情報を早く入手する(SとO) ⇒結果として,患者・上級医から信頼・信用される 誰にも邪魔されない始業前にカルテをかく ⇒その日、医療チームとしてやるべきことが整理できる 日中も追加事項をリアルタイムで更新していく(SNS的) ⇒その方が実は楽だったりする
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目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ
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カルテ記載の原則を意識することで 患者マネジメントが上達する 自分の知識不足に気が付き 学習のきっかけになる 患者・医療者からの評価が向上する
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監修・参考文献 岡山大学消化管外科 近藤喜太 iPhone/iPadをもっている人は下記リンクから入手可能!(必読) https://books.apple.com/jp/book/%E5%A4%96%E7%A7%91%E7%B3%BB% E3%82%AB%E3%83%AB%E3%83%86%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%8 9%E6%96%B9%E6%B3%95/id1209822789
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参考になる図書:必読 • 「型」が身につくカルテの書き方(3,080円) 医学書院の連載が本になったもの https://www.igaku-shoin.co.jp/paperSeriesDetail.do?id=149
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参考になるサイト • 佐藤健太先生のブログ http://blog.livedoor.jp/gp_ken/archives/9879888.html • 誰も教えてくれなかったカルテの書き方 https://www.slideshare.net/koh0416/ver2-pdf https://www.slideshare.net/koh0416/ss-47008730 • 利根中央病院のレクチャー https://www.facebook.com/tonecentralhospital/posts/2833476413426331