病棟カルテの書き方

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病棟カルテの書き方

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  Ver.1 2020.5.1 悩める学生・初期研修医 と 指導する若手医師の 病棟カルテの書き方 岡山大学病院 総合内科・総合診療科 総合診療専攻医 大塚勇輝 （ 監修：岡山大学消化管外科 近藤喜太 ）

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  このような人に見て欲しい 自分のカルテに 自信が持てない カルテのⒶに 書く内容に困る カルテを素早く 書きたい カルテを指導 したいが…

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  このスライドの目標 カルテに何を書くか、 何を意識して書いたらいいか知る

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  目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」使ってもらう まとめ

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  目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ

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  Q. カルテは何のためにあるか？

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  カルテの目的 ①記録 診療内容の備忘録，裁判の証拠 ②共有 医療チームでの意思共有 ③整理 診療改善，個人の成長，教育

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  Q.カルテ記載において大事なことは？

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  カルテ記載において大事なこと ①「正確性」 正しく記録する 嘘や間違いを書いても意味がない

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  カルテ記載において大事なこと ②「明瞭性」 分かりやすく記録する 相手に伝わらないと意味がない

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  カルテ記載において大事なこと ③「即時性」 リアルタイムで記録する 使ってもらえないと意味がない

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  カルテ記載の3原則（私感） 正確性 正しく記録する 明瞭性 分かりやすく記録する 即時性 リアルタイムで記録する

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  研修医のカルテの例 一緒に添削お願いします！

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  目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ

• 15.

  そもそもSOAP形式 S：Subjective 患者の訴えそのもの O：Objective 客観的情報…バイタル，診察所見，検査結果など A：Assessment SとOからプロブレムを見出し医学的に解釈 P：Plan 次の診療を決める

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  そもそもSOAP形式 S：Subjective 患者の訴えそのもの 揺るぎない事実 O：Objective 客観的情報…バイタル，診察所見，検査結果など A：Assessment SとOからプロブレムを見出し医学的に解釈 P：Plan 次の診療を決める

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  SとOにおける「正確性」 情報を正しく入手できること まずは，RIMEモデル「Reporter」をめざす 問診力(S)と診察力(O)を磨く 「誰も教えてくれなかったカルテの書き方」より引用 https://www.slideshare.net/koh0416/ss-47008730 週刊医学界新聞「君のカルテを“劇的”成長の軌跡に」より引用 https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03133_01

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  問診(S) ※呼吸困難や口渇は (S)に書くべき内容 診察・ 検査所見(O) 記載できている 良いReporter！

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  Sで書くべきこと • 症状の有無 (closedな質問で) • 不満・患者解釈 (openな質問で) 他人が聞いた話は，だいたいあてにならない！ 信頼されると患者さんは多くの情報を教えてくれる 時間のある研修医の特権であり、 唯一上級医に勝れるところでもある

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  症状についてきちんと問診しつつ 患者発の不満も聴取できている Good！

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  Oで書くべきこと • 自分でとった身体所見 • 検査所見も自分の言葉で (評価を含めない客観的所見のみ記載) 診察も読影も自分でやらないと上達しない！ 上級医がやっていないからといって 疎かにしていい訳ではない

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  バイタル・身体・検査所見が 自分の言葉で表現されている Good！ ※具体的数値だけを記載するべき （良好かどうかはアセスメントになる）

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  そもそもSOAP形式 S：Subjective 患者の訴えそのもの 揺るぎない事実 O：Objective 客観的情報…バイタル，診察所見，検査結果など A：Assessment SとOからプロブレムを見出し医学的に解釈 P：Plan 次の診療を決める SとOの伏線回収

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  AとPにおける「正確性」 頭の中の考えを文章化できること RIMEモデル「Interpreter/Manager」に該当 初期研修医はこれを目指す 「誰も教えてくれなかったカルテの書き方」より引用 https://www.slideshare.net/koh0416/ss-47008730 週刊医学界新聞「君のカルテを“劇的”成長の軌跡に」より引用 https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03133_01

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  患者の訴えが宙ぶらりん 何を意識して書いた所見か分からない アセスメントで伏線を回収できていない S/OとA/Pが対応していない Oにないデータは アセスメントの対象に出来ない Oに書くべき内容

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  A/Pで注意するべきこと • S/Oで記載した内容だけに対する評価を • S/Oに記載した内容は全て伏線回収する S/OとA/Pが対応するように意識することで S/Oが充実し、A/Pが洗練される 真にA/Pに書けることが意外と少なく 知識不足を痛感するはず

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  真にアセスメントになっているのはこの３文だけ 簡単でもいいので医師主観的な評価を追加する 簡単にできる記載例： 「夕食後血糖が高いので夕食時のインスリンを増や したほうがよさそう。」 「本人はインスリン注射回数を減らしたいようだが、 血糖値は不安定でありまだ困難である。」

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  Aで書くべきこと • 自分自身の考えを書く • 医学的知識がないと書きにくいが、 知識がなくても書けることはある 自分なりの評価を書き上級医のと比較することで 新たな気づきがある 上級医のコピペをしている限り成長はない 練習あるのみ！ 研修医なりの視点が患者を助けることもある

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  チームとしての決定された方針以外に 自分が次に行うべき（行いたい）ことも記載してもいい 簡単にできる記載例： 「インスリンを何単位に増やすべきか指導医と相談する。」 「退院時期を検討する。」

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  Pで書くべきこと • チームとしての方針 • 自分のTo Do プランまで見通すことははじめは難しい 独断で決められないときは 「上級医に相談する」等も立派なプラン 記載者の臨床力・経験値が最も反映される →上級医から評価されるポイントになる

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  目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ

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  カルテが伝わるまで カルテが目に入る 文章に目を通す 思考を把握する

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  第２原則：明瞭性とは？ カルテが目に入る 視認性がいい 文章に目を通す 理解可能な文章 思考を把握する 誤解を与えない

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  視認性？理解可能？ 読みにくい・理解できない自己満足カルテ を考えてみましょう

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  自己満足カルテ • 文字が達筆（紙カルテの時代） • 経過とともにどんどん長くなる • 改行や段落がない文字の羅列 • 謎の略語、横文字、英語・ドイツ語

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  明瞭なカルテ • 文字が達筆（紙カルテの時代） →電子カルテなら問題にならない • 経過とともにどんどん長くなる →前回カルテの「コピー＋追記」は行わない • 改行や段落がない文字の羅列 →カルテの幅に合わせ改行、適切な段落作成 • 謎の略語、横文字、英語・ドイツ語 →Student Doctorが理解できるレベルが妥当

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  誤解を与えない アセスメントの思考過程を漏れなく文章化する 悪い例（私の学生時代のカルテ記事より） 「必要」or「不必要」のどちらかしかないはずで、 悩んでいるならその内容を漏れなく記載するべき 「～か」・「～？」・体言止め を使わないように意識する

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  目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ

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  第３原則：即時性 電子カルテの最大の特徴 複数人が各地から同時に閲覧が可能である 電子カルテは医療チームへのメッセージツール 医師のカルテを見て診療は進んでいく ≒診療を進めるためにカルテを書く必要がある

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  このような悩みないですか？ 上級医のアセスメントが すでにある 朝書くはずが 夕方になりがち １日１回だと まとめきらない

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  解決法？！ 上級医より早く書く 朝一番にとりあえず書く 1日に複数回記載する （言うは易く行うは難し…）

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  私の解決法（あくまで一例） 上級医より情報を早く入手する（SとO） ⇒結果として，患者・上級医から信頼・信用される 誰にも邪魔されない始業前にカルテをかく ⇒その日、医療チームとしてやるべきことが整理できる 日中も追加事項をリアルタイムで更新していく（SNS的） ⇒その方が実は楽だったりする

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  目 1. 2. 3. 4. 5. 次 カルテの目的と三大原則 第1原則「正確性」SOAP形式とは 第2原則「明瞭性」伝わるカルテ 第3原則「即時性」読んでもらう まとめ

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  カルテ記載の原則を意識することで 患者マネジメントが上達する 自分の知識不足に気が付き 学習のきっかけになる 患者・医療者からの評価が向上する

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  監修・参考文献 岡山大学消化管外科 近藤喜太 iPhone/iPadをもっている人は下記リンクから入手可能！（必読） https://books.apple.com/jp/book/%E5%A4%96%E7%A7%91%E7%B3%BB% E3%82%AB%E3%83%AB%E3%83%86%E3%81%AE%E8%A8%98%E8%BC%8 9%E6%96%B9%E6%B3%95/id1209822789

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  参考になる図書：必読 • 「型」が身につくカルテの書き方（3,080円） 医学書院の連載が本になったもの https://www.igaku-shoin.co.jp/paperSeriesDetail.do?id=149

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  参考になるサイト • 佐藤健太先生のブログ http://blog.livedoor.jp/gp_ken/archives/9879888.html • 誰も教えてくれなかったカルテの書き方 https://www.slideshare.net/koh0416/ver2-pdf https://www.slideshare.net/koh0416/ss-47008730 • 利根中央病院のレクチャー https://www.facebook.com/tonecentralhospital/posts/2833476413426331