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上部消化管出血と潰瘍出血
神戸市立医療センター中央市民病院
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投稿した先生からのメッセージ
リスク評価、治療がスムーズに行くよう、ガイドラインの内容をざっくりとでも頭に入れておくと良いと思います。
概要
上部消化管出血は緊急内視鏡が必要になる頻度の高い疾患です。その管理についてガイドラインを概説しました。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
上部消化管出血の概要とガイドライン
#1.
上部消化管出血と潰瘍出血 かんぱち救急医
#2.
本日のガイドライン Am J Gastroenterol. 2021 Nov 1;116(11):2309. PMID: 33929377. 2021年
#3.
概要 経過観察で退院できる低リスク患者を特定するために、救急外来でリスク評価を行う 上部消化管出血で入院している患者には、閾値 7 g/dL での赤血球輸血を提案する。 内視鏡検査の前にエリスロマイシンの注入を提案し、受診後 24 時間以内に内視鏡検査を行う 内視鏡治療は、活発な噴出または滲出を伴う潰瘍、および出血のない目に見える血管に対して推奨 バイポーラ電気凝固法、ヒータープローブ、および無水エタノール注入による内視鏡治療が推奨、 クリップ、アルゴンプラズマ凝固法、およびソフトモノポーラ電気凝固法も支持 活動性出血性潰瘍には止血パウダースプレーが、止血成功後の再出血は内視鏡下クリップが推奨 内視鏡的止血後、高用量プロトンポンプ阻害剤療法を 3 日間継続または断続的に実施、 内視鏡検査後の最初の 2 週間は経口プロトンポンプ阻害剤を 1 日 2 回投与することが推奨 再発性出血には内視鏡検査を繰り返すこと、内視鏡治療が失敗した場合は経カテーテル塞栓術が推奨
上部消化管出血の症状とリスク評価
#4.
概要 上部消化管出血（UGIB）： 食道、胃、十二指腸のいずれかの部位から発生する出血を指す ・吐血 (赤い血やコーヒーかすのような物質の嘔吐) ・黒色便 (黒いタール状の便) ・血便 (直腸から赤色または栗色の物質の排出) などの明らかな UGIB の症状を示す患者を対象にした文書
#5.
方法 パネルメンバーは、米国消化器病学会（ACG）診療パラメータ委員会からの意見を参考に、急性 UGIB エピソードの管理に関連する臨床的に適切な焦点を絞った質問を策定し、各質問を PICO（集団、介入、比較対照、結果）形式にまとめました。 各 PICO について、データベースの開始から 2019 年 10 月までの書誌データベース（Embase、Ovid MEDLINE、ISI Web of Science など）の体系的な英語文献検索を実行しました。 パネルメンバーがタイトルと抄録を二重に独立してレビューした後、関連性があると特定した引用は、パネルによるレビューのために完全な形式で取得されました。 観察研究は、PICOを直接対象としたRCTが利用できない場合にのみ検索されました。 重要なアウトカムはさらなる出血であり、これには持続性出血と再発性出血が含まれます。 死亡率は重要なアウトカムと定義されましたが、UGIB患者の死亡はまれであり（米国では約2％（2））、ほとんどのRCTのサンプルサイズは死亡率の評価に基づいていないため、意思決定には重要ではありませんでした。
#6.
方法 GRADEの方法論→推奨の背後にある主要なデータとエビデンスの要約 エビデンスの質は 4 つのカテゴリーを使用 「高」：真の効果が効果の推定値に近いと確信している 「中」：効果の推定値に中程度の確信がある 「低」：効果の推定値に対する確信が限られる 「非常に低」：効果の推定値に対する確信がほとんどない、 「強い」推奨：「推奨する」で始まり、情報を得た患者のほとんどが推奨される管理法を選択し、臨床医がほとんどの患者に介入を行うべき 「条件付き」推奨：「提案する」で始まり、処置の望ましい効果と望ましくない効果がほぼ均衡しているか、そのバランスについてかなりの不確実性があることを示します。
UGIB患者の内視鏡検査と治療法
#7.
リスクの階層化 UGIB で救急外来を受診した患者で、リスク評価スコアで病院での介入または死亡の転帰に対する偽陰性率が 1% 以下と定義される非常に低リスクに分類される患者 (例: GBS = 0～1) は、入院させるのではなく、外来で経過観察して退院することを推奨する (条件付き推奨、非常に質の低いエビデンス) この推奨事項の主な利点は、入院回数が減ることによる経済的なもの。 GBSが0の患者の感度は99％～100％で、95％信頼区間（CI）の下界は98％(7-9)であるが、特異度は8％～22％と低い（Supplementary Table 1.2, Supplementary Digital Content, https://links.lww.com/AJG/B962）。GBS = 0-1の患者の感度推定値は99％で、95％CIの下限は97％-98％である(7,8)。2つの大規模多施設共同研究では、UGIBを呈した患者の19％～24％でGBS=0-1であったと報告している(6,7)。 後方観察研究では、急性UGIBおよびGBS = 0-1の患者は、入院の理由が他にない場合は外来治療で救急外来から退院するというプロトコルを開始した後、退院したGBS = 0-1の患者103人のうち、病院ベースの介入を必要としたか、30日以内に死亡したのは0人であった（11）。
#8.
Glasgow-Blatchford score
#9.
赤血球輸血 Hb 7g/dLを輸血の閾値とする赤血球（RBC）輸血の制限方針を提案する（条件付き推奨、質の低いエビデンス）
#10.
内視鏡検査前の薬物療法 内視鏡検査の前にエリスロマイシンの注入を行うことを提案する（条件付き推奨、非常に低い質のエビデンス） さらなる出血、死亡率、繰り返しの内視鏡、入院期間、輸血単位数いずれも低下する
出血性潰瘍への内視鏡的止血療法の選択
#11.
PPI療法 内視鏡前 PPI 療法の推奨または反対の判断には至りませんでした。 さらなる出血 （11/314 [3.5%] vs 8/317 [2.5%]、差=1%、-2～4%） 死亡率 （8/314 [2.5%] vs 7/317 [2.2%]、差=0%、-2%～3%） においてPPIの有益性を示す証拠は見られず 内視鏡前PPI療法は内視鏡治療の必要性を わずかに減らす可能性がある、と考えられている
#12.
内視鏡検査のタイミング UGIB のために入院または経過観察中の患者は、受診後 24 時間以内に内視鏡検査を受けることを推奨する (条件付き推奨、非常に質の低いエビデンス) この試験では、初期蘇生後に安定しなかった低血圧ショックの患者は除外されており、このグループは 高リスク患者のわずか5％を占めるに過ぎない
#13.
活動性出血/非出血性の露出血管を伴う潰瘍に対する内視鏡的止血療法の必要性 活発な噴出、活発な滲出、および非出血性の目に見える血管を伴う潰瘍による UGIB 患者には、内視鏡治療を推奨する (強い推奨、中程度の質のエビデンス) 2009年に19件のRCTを対象としたメタアナリシスでは、活動性出血のある患者（RR = 0.29、0.20〜0.43、治療必要数[NNT] = 2、2〜2）および非出血性の可視血管のある患者（RR = 0.49、0.40〜0.59、NNT = 5、4〜6）でのさらなる出血の結果について、内視鏡的治療を行った場合と行わなかった場合と比較して、内視鏡的治療を行った場合の顕著な有益性が報告された（33）
#14.
凝血塊が付着した潰瘍に対する内視鏡的止血療法の必要性 強力な洗浄に抵抗する凝血塊を伴う潰瘍による UGIB 患者に対する内視鏡治療の推奨または反対の判断には至らなかった。 この疑問を評価した最新のRCTのメタアナリシスでは、血栓のある患者に対する内視鏡治療は、内視鏡治療を行わない場合と比較して、さらなる出血（RR = 0.31、0.06〜1.77）または死亡（RR = 0.90、0.23〜3.58）の結果に関して有益性は認められませんでした（33）。
内視鏡的止血療法後の抗分泌療法
#15.
出血性潰瘍への内視鏡的止血療法の選択 潰瘍による UGIB 患者には、バイポーラ電気凝固法、ヒータープローブ、または無水エタノール注入による内視鏡的止血療法を推奨する（強い推奨、中程度の質のエビデンス）。 潰瘍による UGIB 患者には、クリップ、アルゴンプラズマ凝固法、またはソフトモノポーラ電気凝固法による内視鏡的止血療法を提案する（条件付き推奨、非常に低い～低い質のエビデンス）。 潰瘍による UGIB 患者には、エピネフリン注射を単独で使用するのではなく、他の止血法と組み合わせて使用することを推奨します (強い推奨、非常に低い～中程度の質のエビデンス)。
#16.
出血性潰瘍への内視鏡的止血療法の選択 活動性出血性潰瘍患者には止血粉末スプレーTC-325を用いた内視鏡的止血療法を提案する（条件付き推奨、非常に質の低いエビデンス）。 内視鏡的止血術が成功した後に潰瘍による再発性出血を呈する患者に対する止血療法として内視鏡上クリップの使用を提案する（条件付き推奨、質の低いエビデンス）。
#17.
出血性潰瘍に対する内視鏡的止血療法後の抗分泌療法 出血性潰瘍に対する内視鏡的止血療法が成功した後、高用量PPI療法を3日間継続的または断続的に行うことを推奨する（強い推奨、中等度から高品質のエビデンス）。 試験管内データに基づくと、出血性潰瘍患者に高用量PPI療法を使用する根拠となった仮説は、胃内酸の減少が血栓形成と安定性を促進するというものである（ 88～90） PPI療法により、プラセボ/無治療と比較して、さらなる出血（RR = 0.43、0.33～0.56）、死亡率（RR = 0.41、0.22～0.79）、および手術（RR = 0.42、0.25～0.71）が著しく減少したことが示された。サブグループ解析では、持続的 PPI 療法と間欠的 PPI 療法の治療効果に差があるという証拠は見つかりませんでした (サブグループ差の検定P ≥ 0.90)。 高用量 PPI 療法（80 mg 以上を 3 日以上投与）を内視鏡的止血療法後に持続的または間欠的に投与すると、さらなる出血および死亡率が減少します。持続的療法は 80 mg ボーラス投与に続いて 8 mg/時の点滴投与とする必要があります。対照的に、間欠的な経口または静脈内療法の最適投与量は不明ですが、我々は 80 mg ボーラス投与に続いて 40 mg を 1 日 2～4 回投与することを提案しています。
#18.
出血性潰瘍に対する内視鏡的止血療法後の抗分泌療法 潰瘍による UGIB の高リスク患者で、入院中に内視鏡的止血療法とそれに続く短期高用量 PPI 療法を受けた患者は、初回内視鏡検査の 2 週間後まで 1 日 2 回の PPI 療法を継続することを推奨する (条件付き推奨、質の低いエビデンス)。 患者は、11日間、経口エソメプラゾール40mgを1日2回投与する群と1日1回投与する群に無作為に割り付けられ、その後、全患者がさらに2週間、エソメプラゾール40mgを1日1回投与された。 14日目と28日目の主要解析の両方でさらなる出血がより少なかった（10/93 [10.8%] vs 27/94 [28.7%]、差 = −18%、−29%～−7%）。
再発性出血と今後の方向性
#19.
内視鏡的止血療法が成功した後に再発した潰瘍出血 出血性潰瘍に対する内視鏡治療後に再発性出血がみられる患者には、手術や経カテーテル動脈塞栓術を受けるのではなく、内視鏡検査と内視鏡治療を繰り返すことを提案する（条件付き推奨、手術との比較に対する質の低いエビデンス、経カテーテル動脈塞栓術との比較に対する非常に質の低いエビデンス）。
#20.
出血性潰瘍に対する内視鏡的止血療法の失敗 内視鏡的治療が奏効しなかった出血性潰瘍患者には、次に経カテーテル動脈塞栓術による治療を行うことを提案する（条件付き推奨、非常に低い質のエビデンス）。 手術はさらなる出血を減らすのに効果的である可能性が高いが、TAE は合併症が著しく少なく、死亡率の増加とは関連がなかったという事実から、内視鏡治療が効かなかった出血性潰瘍患者の管理では TAE が妥当な初期選択肢であると委員会は示唆した。
#21.