テキスト全文
造影剤腎障害の概説と研究背景
#2. 本日の研究 Crit Care Explor. 2024 Aug 26;6(9):e1142. PMID: 39186608. 2024年
#3. 概説 Patient：緊急入院を要する患者
Exposure：造影CTを受けた患者
Comparison：造影CTを受けていない患者
Outcome：CT後48時間以内のAKI
退院時の腎代替療法（RRT）依存度
および院内死亡率
観察研究のガイドラインと方法論
#5. 観察研究のガイドライン 書き方の目安がある
造影CTの重要性と腎毒性のメカニズム
#7. 造影 CT は、外傷による出血、敗血症による感染症、大動脈解離などの重大な診断など、
生命を脅かす状態の迅速な診断に重要な役割を果たす
患者が致命的な状況に直面することが多い緊急の現場では、タイムリーで正確な診断が必須
しかし、造影剤の使用は、急性腎障害 (AKI) や死亡 などの腎毒性と関連付けられています
いくつかの研究では、造影剤が腎障害を引き起こすメカニズムが明らかにされています
・造影剤による腎尿細管上皮細胞への直接的な損傷
・腎内血管収縮および腎糸球体血流減少による腎虚血を介した間接的な損傷
造影剤投与により造影剤腎症（CIN）が発生することが示されており、特に高齢者、慢性腎臓病（CKD）、糖尿病、慢性心不全、貧血、腎毒性薬剤の服用などの高リスク患者でその傾向が強い
造影剤誘発性AKIの発生率は3.3 %～ 14.5 %と大きく異なることが報告されています
#8. しかし、これまでは、適切な対照群がないなどの方法論的限界のために、造影剤の使用に関連する AKI の認識リスクが過大評価されている可能性があることが示唆されている
・最近の観察研究とメタアナリシス：造影剤曝露は AKI の発生率と有意に関連していない
・腎機能障害患者を対象とした研究：造影 CT で AKI の発生率に有意差がない
ICU での造影剤の使用にかかわらず AKI を発症する確率が 20～50% であった重症患者も同様
早期にRRT が導入された敗血症患者であっても、造影剤の使用によって AKI と死亡率は増加しない
さまざまな病態でこのような知見が得られているにもかかわらず、救急外来を受診する患者に関する研究はほとんど行われていません。この分野における既存の臨床的エビデンスは小規模な研究のため限られており、特に緊急入院を必要とする患者に特に焦点を当てた研究はほとんどありません。
そのため、緊急入院を必要とする患者の包括的な臨床ビッグデータを使用して、
AKI、RRT誘発、院内死亡率等、造影CTに関連する潜在的なリスクを明らかにすることを目的とした
#10. 日本最大の市販の病院ベースのレセプトデータベースであるMedical Data Vision（MDV）データベース
日本の医療制度に由来する行政レセプトデータで構成
後ろ向き観察コホート研究
2022年4月1日現在、MDVデータベースには793の病院で治療を受けた3,500万人以上の入院患者と外来患者が含まれており、日本の急性期病院の約45％をカバー
2008年4月〜2019年12月までに検査データを記録した42の病院に緊急入院を必要とした534,739人の患者の臨床データを抽出した
本研究は、1975年のヘルシンキ宣言の原則を遵守
研究参加者の基準と除外条件
#12. 研究参加者と曝露変数
緊急入院が必要
入院時に静注造影剤の使用の有無にかかわらず CT スキャンを受けており
入院時に 18 歳を超えていることという基準を満たす場合
本研究の対象となった。
入院時に冠動脈造影または経皮的冠動脈インターベンションを受けた患者、入院時に ICD-10 コード N18.0 または N18.5 に基づく末期腎不全であった患者、入院後 24 時間以内に死亡した患者、入院時および入院後 48 時間以内に血清クレアチニン値の検査結果がない患者は除外した。
また、研究期間中に複数回入院した患者の 2 回目以降の入院データは除外し、最初の入院のデータのみを使用
静注造影剤を使用した CT スキャンを受けた患者は、手順コードに基づいて造影 CT 群に分類
静注造影剤を使用せずに CT スキャンを受けた患者は、非造影 CT 群に分類
この研究では、造影CTに低浸透圧造影剤のみが使用されました。
AKIの定義と評価方法
#13. 成果の定義
主要評価項目は AKI の発生率
本研究では、3 つの異なる AKI の定義を評価した。
AKI (ステージ 1～3) は、Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) の基準に従い、入院後 48 時間以内に血清クレアチニン値が 0.3 mg/dL 以上上昇するか、ベースラインの血清クレアチニン値の結果から少なくとも 1.5 倍上昇した場合と定義した。
AKI ステージ 3 は、KDIGO 基準のステージ 3 に従い、入院後 48 時間以内に血清クレアチニン値が 4.0 mg/dL 以上上昇するか、ベースラインのクレアチニン値の結果から 3.0 倍以上上昇し、入院後 48 時間以内に RRT を使用した場合と定義した。
CIN は、造影 CT スキャン後 72 時間以内に血清クレアチニンが 0.5 mg/dL 以上増加するか、ベースラインのクレアチニン値から少なくとも 1.25 倍に上昇した場合に、血清クレアチニン値に基づいて診断されました
副次評価項目は、入院中の RRT、退院時の RRT 依存、および院内死亡率でした。
RRT 依存の定義として「退院前 2 日以内」の RRT
#15. 統計分析 後ろ向き研究の性質上、ベースラインでは造影CT群と非造影CT群の共変量に不均衡があると仮定した。→各群間で傾向スコアマッチングを実施した
傾向スコアは、19の変数を使用したロジスティック回帰を使用して決定した
C統計量は判別の尺度として評価した
最近傍マッチングを使用して1対1分析を実施
マッチング前後の各群間のバランス評価について標準化平均差を計算し、0.1未満の値を許容
年齢（65歳以上 vs. 65歳未満）、性別（男性 vs. 女性）、入院時の診断（外傷 vs. 敗血症 vs. 脳血管疾患 vs. 大血管疾患）、既存のCKD、ICU入院（ICU vs. 一般病棟）、および臓器機能障害の有無の入院患者の状態というサブグループについて傾向スコアマッチングを行った
ロジスティック回帰分析を用いた感度分析も実施しました。
連続結果はt検定、カテゴリ結果はフィッシャー正確検定とカイ二乗検定を使用
すべての統計的推論は両側で行われ、p値が 0.05 未満の場合、統計的有意性を示す。
R ソフトウェア バージョン 4.2.3 (R Foundation for Statistical Computing、オーストリア、ウィーン)
患者選択のフローチャート
#16. Flowchart for patient selection.
CKD患者における造影剤の影響
#21. 我々の知る限り、この研究は、この臨床的に関連のある研究トピックに関する最大規模の観察研究
この研究の主な知見は、造影剤の使用により、緊急入院を必要とする患者におけるAKI（ステージ1～3、ステージ3、CIN）の発生率に有意差が見られなかったこと
さらに、造影CT群の院内死亡率は、非造影CT群よりも有意に低かった。
これらの知見は、緊急入院を必要とする患者の治療を成功させるために正確な診断が必要な場合、造影CTを控える必要がない可能性があることを示唆している。
この研究では、全体的に死亡率の低い患者が含まれていました。
最近の研究では、患者1人あたり100mLを超える造影剤の使用が院内死亡と関連している
AKI後の死亡は腎機能の回復に必要な時間に起因することが多い
AKI診断後24時間以内の血清クレアチニン値の最高値も、短期予後の独立した予測因子でした
本研究では、造影剤投与後早期に診断された患者に焦点を当て、RRTのリスク増加にもかかわらず、死亡リスクが減少することが観察されました。この傾向は、臓器機能不全を伴うより重篤な患者のサブグループ解析でも観察されたため、入院時に造影剤を使用して正確な診断を行うことは、患者の転帰を改善するために有益であると考えられます。
#22. 救急患者は様々な疾患や全身状態不良を特徴とし、腎不全を含む多臓器障害を有することも多い。
医師が患者の状態やCINの臨床リスクを即座に把握することは困難である。
そのため我々は入院時に様々な診断のサブグループ解析を行った。
外傷患者では、輸血量、損傷重症度スコア、経カテーテル動脈塞栓術もAKIの発生と関連していること
これらの因子を調整できなかった本研究では、外傷患者の短期予後は、造影CT群の方が非造影CT群と比較して悪化することが判明した。
腎尿細管への直接的な毒性と血管痙攣による腎虚血によって誘発される間接的な毒性を通じて、腎臓に潜在的な毒性を引き起こす可能性がある
CKD 患者は特にこの副作用の影響を受けやすい
造影 CT 群で RRT を受けた患者のうち 27% が CKD であり、RRT 依存となった患者のうち 40% が CKD
これらの割合は、非造影 CT 群の約 2～3 倍であった。
サブグループ解析では、CKD 患者は AKI、RRT 誘発、および RRT 依存のリスクが高かった
CKD 患者における造影剤の使用は、利益よりも害をもたらす可能性があります。
研究の限界とまとめ
#23. Limitation 第一に、これは後ろ向き観察研究であった。したがって、傾向スコアマッチングを使用してベースライン特性の差を調整したが、造影剤を使用した患者と使用しなかった患者の間には測定されていない潜在的な交絡因子が存在する可能性がある。たとえば、CTスキャンの場所、術中IV水分補給、バイタルサインに関する情報は、本研究で使用したデータセットにはなかった。しかし、測定できない交絡因子のために、残存する交絡因子を完全に除去することはできなかった。
第二に、行政請求データベースに記録された診断の精度は、通常、前向き研究で記録されたものよりも低い。医師は臨床判断に基づいて診断コードを登録することが多く、正確な基準が確立されていない。
第三に、入院中の48〜72時間以内のAKIのリスクと死亡率のみを考慮した。本研究で使用したデータセットは入院患者のみで構成されていたため、退院後の長期的な有害事象を評価できなかった。最後に、造影剤の使用は患者の状態や腎機能などの要因に基づいて治療チームによって決定されるため、造影剤の使用基準に関する情報は収集できず、この要因を調整できませんでした
#24. まとめ 造影剤腎障害のリスクは、CKDが背景にある場合である
腎障害がある人に造影剤を使用しても予後は影響しない
むしろ診断精度が向上し死亡率は下がる傾向にある
後ろ向き観察研究であり交絡因子の調整に限度がある
