気道管理:RSI 救急外来での気管挿管 基本編

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石上 雄一郎

麻生飯塚病院 連携医療緩和ケア科

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RSIは挿管を安全に一発で決めるために最大限準備して望みます。
エビデンスと基本的な流れの説明になります。
さらに詳しい内容はSHEARなど気道管理コースの受講をお勧めします。
コロナの対応については触れていません。

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気道管理:RSI 救急外来での気管挿管 基本編

1. 気道管理 Rapid Sequence Intubation(RSI) 基本について 麻生飯塚病院 連携医療緩和ケア科(救急専門医) 石上 雄一郎
2. Take Home Message 挿管を安全に 一発で決めるため 最大限の準備をせよ
3.
4. 救急はABC A B C
5. 救急はABC Airway Breathing Circulation
6. 救急はABC Airway 5分 Breathing 30分 Circulation 60分
7. 救急医は 気道と蘇生のプロ 気道管理に習熟せよ
8. 気道管理で最も大事な3つは? 1. 2. 3.
9. 気道管理で最も大事な3つは? 1.BVM! 2.BVM!! 3.BVM!!! BVM:バッグバルブマスク
10. たとえ挿管できなくても 換気さえできれば 死ぬことはない 気道管理で 最も大切なのは換気
11. 気道管理で最も怖いのは 換気ができないこと Cannot Ventilate, Cannot Intubate CVCIに注意する
12. Take Home Message 挿管の適応はMOVES SOAPMDで準備 ABCでプラン 挿管後の悪化に備える
13. Take Home Message 挿管の適応はMOVES SOAPMDで準備 ABCでプラン 挿管後の悪化に備える
14. 気管挿管の適応はMOVES M:Maintain Airway/Mental Status O:Oxygenation V:Ventilation E:Expectoration/ Expected Course S:Shock
15. 気管挿管の適応はMOVES M:Maintain Airway/Mental Status 上気道の問題/ 意識レベル(GCS 8) O:Oxygenation V:Ventilation 酸素化不良 換気不良 E:Expectoration/ Expected Course 喀痰不良/今後必要になりそう S:Shock ショック
16. 気管挿管の適応はMOVES M:Maintain Airway/Mental Status 上気道の問題/ 意識レベル(GCS 8) O:Oxygenation V:Ventilation 酸素化不良 換気不良 NPPV適応 E:Expectoration/ Expected Course 喀痰不良/今後必要になりそう S:Shock ショック
17. 気管挿管の適応はMOVES M:Maintain Airway/Mental Status 上気道の問題/ 意識レベル(GCS 8) O:Oxygenation V:Ventilation 酸素化不良 換気不良 適応 E:Expectoration/ Expected Course 喀痰不良/今後必要になりそう S:Shock ショック 相対的適応
18. Take Home Message 挿管の適応はMOVES SOAPMDで準備 ABCでプラン 挿管後の悪化に備える
19. “準備というのは言い訳の材料と なりうるものを排除していく、 そのために考えうる すべてのことをこなしていく” ‒イチロー(プロ野球選手)
20. “準備というのは言い訳の材料と なりうるものを排除していく、 そのために考えうる すべてのことをこなしていく” ‒イチロー(プロ野球選手) 準備とプランが気道管理のコツ
21. プランはABC Assessment 気道のリスク評価・全身状態評価・ルートの選択 Back up plan 喉頭展開できなかった時のプラン Call for help 上手な人材の確保
22. プランはABC Assessment 気道のリスク評価・全身状態評価・ルートの選択 Back up plan Difficult Airway? 喉頭展開できなかった時のプラン RSIできるかな? Call for help 上手な人材の確保
23. RSIって何? Rapid Sequence Intubation 迅速導入気管挿管 麻酔導入薬、筋弛緩薬を ほぼ同時に使用する気管挿管 Ron Walls MD et al ; Manual of Emergency Airway Management
24. Take Home Message 挿管を安全に 一発で決めるため 最大限の準備をせよ
25. RSIの利点と欠点 初回成功率が高い 無駄な換気を避け、 嘔吐・誤嚥が少ない。 鎮痛鎮静(健忘)により 患者の負担が少ない。 気道損傷が少ない。 筋弛緩薬により CVCIになる可能性 1 10000 Ron Walls MD et al ; Manual of Emergency Airway Management
26. 麻酔導入から喉頭展開まで BMV換気 VS BMV換気しない SpO2の最低値 BMV換気群が良い BMV換気による誤嚥に有意差なし ただし7%が誤嚥リスクありと換気されていない 嘔吐のリスク患者は除外されている N Engl J Med 2019; 380:811-821
27. RSIのエビデンス RSIを用いると2回以内の挿管成功97% Acad Emerg Med J 1999;6:31-37 RSIを用いると初回成功率が高い(85% VS 76%) Ann Emerg Med 2005;46(4):328‒36 日本でも初回成功率が高い(73% vs 63%) Int J Emerg Med. 2017;10:1. 小児でも初回成功率が高い(78% vs 47%) Pediatr Emerg Care 2002;18(6):417‒23.
28. 初回成功率を上げることで 合併症が減る
29. プランはABC Assessment 気道のリスク評価・全身状態評価・ルートの選択 Back up plan 喉頭展開できなかった時のプラン Call for help 上手な人材の確保
30. Difficult airwayは 4つに分けられる Difficult Difficult Bag-MaskVentilation Laryngoscopy Difficult Difficult ExtraGlottic Devices Cricothyroidotomy
31. 換気困難はMOANS M:Mask seal ひげ/出血/下顎骨骨折 O:Obstruction/ Obesity A:Aged N:No teeth 高齢 閉塞/肥満 歯がない/入れ歯 S:Stiff / Snoring 肺が固い/いびき Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM and Murphy MF [eds]: Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.
32. 挿管困難はLEMON L:Look externally 外観 E:Evaluate 3-3-2 3-3-2ルール M:Mallampati マランパチ O:Obstruction/Obesity 閉塞/肥満 N:Neck morbidity 頸椎可動性 Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM and Murphy MF [eds]: Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.
33. 救急外来・ICU・手術室・小児において感度が低い 重症患者の口を開いて確認するがそもそも難しい。 ERで感度50%程度 結論:マランパチ分類 は使えない.. Ann Emerg Med. 2019 Aug;74(2):251-259. doi: 10.1016/ ROSEN’S EMERGENCY MEDICINE concepts and clinical practice 7th
34. 挿管困難はLEON L:Look externally E:Evaluate 3-3 外観 3-3ルール O:Obstruction/Obesity 閉塞/肥満 N:Neck morbidity 頸椎可動性 Am J Emerg Med. 2015 Oct;33(10):1492-6. Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM and Murphy MF [eds]: Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.
35. ショック患者の挿管 Resuscitation Sequence Intubation 挿管する前に蘇生せよ(昇圧剤準備) ショックは麻酔状態に近い 薬の種類より薬の量が大事
36. RSIのTimeline 7P
37. RSIのTimeline 7P Time - 10 min - 5 min - 3 min Zero + 20-30 sec + 45-60 sec + 60-90 sec Action Preparation / Assessment Pre-oxygenation Pretreatment Paralysis with induction Protection and positioning Placement with proof Post-intubation management
38. RSIのTimeline 7P Time - 10 min - 5 min - 3 min Zero + 20-30 sec + 45-60 sec + 60-90 sec Action Preparation / Assessment Pre-oxygenation Pretreatment Paralysis with induction Protection and positioning Placement with proof Post-intubation management
39. 準備はSOAPMD Suction Oxygenation Airway equipment Position/ Pharmacy Monitor device Denture
40. Suction 吸引 痰/吐物/血液を吸引するために太い吸引管(ヤンカー )が必要 吸引器の電源をONにして吸引力をMaxに 側孔をテープで抑えていつでも吸えるようにしておく
41. Levtitan M. Chapter 4: Crossing the RSI Line: Skydiving as a Metaphor for Patient Safety in Emergency Airway
42. Apneic Oxygenation 前酸素化 NO DESAT ! Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube ERのメタアナリシスでは鼻カニューレ15L or HFNCによる 前酸素化により挿管中の低酸素が減り初回成功率が上がる。 Am. J. Emerg. Med. 2017; 35: 1542‒6. ICUでは酸素化低下など有意差なし Intensive Care Med. 2015;41:1538-1548. FELLOW HFNCによる前酸素化は酸素化低下少なく、有害事象少ない。 Intensive Care Med. 2019 Apr;45(4):447-458. PROTRACH 鼻カニューレ15Lは少し不快だけど痛くない。耐えられる。 Ann Emerg Med. 2015 Apr;65(4):356-61.
43. Airway Equipment 口 鼻 首 どこから気道確保するか?
44. PositionはSniffing(匂いを嗅ぐ) Sniffing 頭部後屈 https://aneskey.com/emergency-airway-management/
45. Airway Equipment
46. Airway Equipmentの準備 喉頭鏡の電気はつくか確認 スタイレット/ブジーが飛び出してないか チューブ内にキシロカインスプレー入れたか チューブ先端にゼリーを塗ったか チューブはホッケー型(35度 DL)orバナナ型(60度 VL) カフは膨らむか 破れてないか 挿管の場所確認するポータブルレントゲンオーダーしたか
47. Airway Equipmentの準備 喉頭鏡の電気はつくか確認 スタイレット/ブジーが飛び出してないか チューブ内にキシロカインスプレー入れたか チューブ先端にゼリーを塗ったか チューブはホッケー型(35度 DL)orバナナ型(60度 VL) カフは膨らむか 破れてないか 挿管の場所確認するポータブルレントゲンオーダーしたか
48. JSEPTIC BEAM研究より
49. DL(直接喉頭鏡) VS VL(ビデオ喉頭鏡) ICU入室患者に対するビデオ喉頭鏡は直視型喉頭鏡と比較し て初回成功率を改善せず、重症の合併症を増加させた JAMA. 2017 Feb 7;317(5):483-493. MACMAN PMID: 28118659
50. VL(ビデオ喉頭鏡) の注意点 ビデオ喉頭鏡の画面と直視viewは 必ずしも同一ではない
51. VL(ビデオ喉頭鏡)の利点と欠点 学習効果が高い 状況が一目瞭然 Difficult airwayで成功率が高い 食道挿管・口腔外傷が少ない 頸部制限があっても容易 見えてても挿管困難 曇り/分泌物に弱い 費用がかかる DLが下手になる “I will unequivocally state that it is wrong for people to practice direct laryngoscopy in 2012.” — Ron Walls “All departments should have access to video laryngoscopy equipment” — Scott Weingart
52. RSI の薬剤
53. 鎮静薬 ケタミン 1-2mg/kg 1-2分で効果+ 血圧下がりにくい ミダゾラム 0.1-0.2mg/kg 1-2分で効果+ 使いやすい プロポフォール 1-1.5mg/kg 0.5-1分で効果+ 5-10分で消失 筋弛緩薬 ロクロニウム 1-1.2mg/kg 1分で効果 副作用少ない サクシニルコリン 1-2mg/kg 45秒で効果 副作用多い 患者の病態に合わせて薬を選択する 薬の詳しい内容は本やコースで確認ください
54. 準備はSOAPMD Suction Oxygenation Airway equipment Position/ Pharmacy Monitor device Denture
55. 気管挿管の型 舌→口蓋垂→喉頭蓋→喉頭蓋谷→披裂軟骨→声門 Progressive visualization(順番にみる) 首を右手で押して見えるように調整(ELM) 枕を高くする 首を介助者に持ち上げてもらう 喉頭蓋ごとScoopする VLが深すぎる時は引いてみる(Kovacsサイン) 違うデバイス/違う術者へ変更
56.
57. 見えてるけど入らない →ちょっと引いてみる
58. 挿管介助者 SOAPMDをチェックする 術者の右に立つ SpO2を知らせる 視野が悪い時は右口角を引っ張る 頭のリフトを手伝う 喉を右上側に押す(BURP or ELMの場所を固定する) サクション/挿管チューブを渡す
59. Time RSI Action - 5 min SOAPMD ABC確認 前酸素化 BVM/鼻カニュラ 15L - 2 min 前投薬 フェンタ 1-2μg/kg(約 1-2ml) - 1min プロポ 1-2mg/kg 5-10ml ケタ 1-2mg/kg 5-10ml 鎮静薬 ミダ 0.03-0.06mg/kg 1mg/ml希釈 2ml -4ml 筋弛緩 ロクロニウム1.2mg/kg(100mg 10mlでもいい) 血圧低下時には昇圧剤を使えるように準備 ネオシネジンor ノルアド etc CVCI時にはスガマデクス使えるように準備(効くまでに3minかかり議論ある) スタート!気管挿管 その後 固定・場所確認・呼吸器設定(アシドーシス注意) 上記はあくまで目安です。
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61. Take Home Message 挿管の適応はMOVES SOAPMDで準備 ABCでプラン 挿管後の悪化に備える
62. 気管挿管の適応はMOVES M:Maintain Airway/Mental Status 上気道の問題/ 意識レベル(GCS 8) O:Oxygenation V:Ventilation 酸素化不良 換気不良 適応 E:Expectoration/ Expected Course 喀痰不良/今後必要になりそう S:Shock ショック 相対的適応
63. RSIのTimeline 7P Time - 10 min - 5 min - 3 min Zero + 20-30 sec + 45-60 sec + 60-90 sec Action Preparation / Assessment Pre-oxygenation Pretreatment Paralysis with induction Protection and positioning Placement with proof Post-intubation management
64. RSIのTimeline 7P Time Action - 10 min Preparation / Assessment - 3 min Pretreatment + 20-30 sec Protection and positioning SOAPMDで準備 ABCでプラン - 5 min Pre-oxygenation MOANS LEONで評価 Zero Paralysis with induction + 45-60 sec + 60-90 sec Placement with proof Post-intubation management
65. 準備はSOAPMD Suction Oxygenation Airway equipment Position/ Pharmacy Monitor device Denture
66. プランはABC Assessment 気道のリスク評価・全身状態評価・ルートの選択 Back up plan 喉頭展開できなかった時のプラン Call for help 上手な人材の確保
67. 換気困難はMOANS M:Mask seal ひげ/出血/下顎骨骨折 O:Obstruction/ Obesity A:Aged N:No teeth 高齢 閉塞/肥満 歯がない/入れ歯 S:Stiff / Snoring 肺が固い/いびき Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM and Murphy MF [eds]: Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.
68. 挿管困難はLEON L:Look externally E:Evaluate 3-3 外観 3-3ルール O:Obstruction/Obesity 閉塞/肥満 N:Neck morbidity 頸椎可動性 Am J Emerg Med. 2015 Oct;33(10):1492-6. Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM and Murphy MF [eds]: Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.
69. 詳しい内容は気道管理の シミュレーションコースにご参加を SHEAR (SAMURAI High-Fidelity Emergency Airway Management andResuscitation) https://www.jadecom.or.jp/sim/seminar/shear̲on.html
70. SHEAR(気道管理コース) RSIの具体的なイメージがつく 色々な気道デバイスにさわれる 輪状工状靭帯の切開ができる ブロンコ挿管の練習ができる 午後はみっちりシミュレーション 深く気道管理を1日で学べる
71.
72. Cormack-Lehane grade http://resusroom.blogspot.jp
73. ちなみに MRIでThree axis theoryは否定的 正常 頭部後屈 Sniffing Greenland KB. A proposed model for direct laryngoscopy and tracheal intubation. Anaesthesia. 63(2):156-61. 2008.
74. Two curve theoryを推奨 Sniffing positionが最も喉頭展開しやすい Br J Anaesth. 2010 Nov;105(5):683-90. doi: 10 https://www.smacc.net.au/speakerstax/keith-greenland/