気道管理:RSI 救急外来での気管挿管　基本編

テキスト全文

• #1.

  気道管理 Rapid Sequence Intubation(RSI) 基本について 麻生飯塚病院 連携医療緩和ケア科(救急専門医) 石上 雄一郎

• #2.

  Take Home Message 挿管を安全に 一発で決めるため 最大限の準備をせよ

• #3.

• #4.

  救急はABC A B C

• #5.

  救急はABC Airway Breathing Circulation

• #6.

  救急はABC Airway 5分 Breathing 30分 Circulation 60分

• #7.

  救急医は 気道と蘇生のプロ 気道管理に習熟せよ

• #8.

  気道管理で最も大事な3つは？ 1. 2. 3.

• #9.

  気道管理で最も大事な3つは？ 1.BVM! 2.BVM!! 3.BVM!!! BVM:バッグバルブマスク

• #10.

  たとえ挿管できなくても 換気さえできれば 死ぬことはない 気道管理で 最も大切なのは換気

• #11.

  気道管理で最も怖いのは 換気ができないこと Cannot Ventilate, Cannot Intubate CVCIに注意する

• #12.

  Take Home Message 挿管の適応はMOVES SOAPMDで準備 ABCでプラン 挿管後の悪化に備える

• #13.

  Take Home Message 挿管の適応はMOVES SOAPMDで準備 ABCでプラン 挿管後の悪化に備える

• #14.

  気管挿管の適応はMOVES M：Maintain Airway/Mental Status O：Oxygenation V：Ventilation E：Expectoration/ Expected Course S：Shock

• #15.

  気管挿管の適応はMOVES M：Maintain Airway/Mental Status 上気道の問題/ 意識レベル(GCS 8) O：Oxygenation V：Ventilation 酸素化不良 換気不良 E：Expectoration/ Expected Course 喀痰不良/今後必要になりそう S：Shock ショック

• #16.

  気管挿管の適応はMOVES M：Maintain Airway/Mental Status 上気道の問題/ 意識レベル(GCS 8) O：Oxygenation V：Ventilation 酸素化不良 換気不良 NPPV適応 E：Expectoration/ Expected Course 喀痰不良/今後必要になりそう S：Shock ショック

• #17.

  気管挿管の適応はMOVES M：Maintain Airway/Mental Status 上気道の問題/ 意識レベル(GCS 8) O：Oxygenation V：Ventilation 酸素化不良 換気不良 適応 E：Expectoration/ Expected Course 喀痰不良/今後必要になりそう S：Shock ショック 相対的適応

• #18.

  Take Home Message 挿管の適応はMOVES SOAPMDで準備 ABCでプラン 挿管後の悪化に備える

• #19.

  “準備というのは言い訳の材料と なりうるものを排除していく、 そのために考えうる すべてのことをこなしていく” ‒イチロー(プロ野球選手)

• #20.

  “準備というのは言い訳の材料と なりうるものを排除していく、 そのために考えうる すべてのことをこなしていく” ‒イチロー(プロ野球選手) 準備とプランが気道管理のコツ

• #21.

  プランはABC Assessment 気道のリスク評価・全身状態評価・ルートの選択 Back up plan 喉頭展開できなかった時のプラン Call for help 上手な人材の確保

• #22.

  プランはABC Assessment 気道のリスク評価・全身状態評価・ルートの選択 Back up plan Difficult Airway? 喉頭展開できなかった時のプラン RSIできるかな？ Call for help 上手な人材の確保

• #23.

  RSIって何? Rapid Sequence Intubation 迅速導入気管挿管 麻酔導入薬、筋弛緩薬を ほぼ同時に使用する気管挿管 Ron Walls MD et al ; Manual of Emergency Airway Management

• #24.

  Take Home Message 挿管を安全に 一発で決めるため 最大限の準備をせよ

• #25.

  RSIの利点と欠点 初回成功率が高い 無駄な換気を避け、 嘔吐・誤嚥が少ない。 鎮痛鎮静(健忘)により 患者の負担が少ない。 気道損傷が少ない。 筋弛緩薬により CVCIになる可能性 1 10000 Ron Walls MD et al ; Manual of Emergency Airway Management

• #26.

  麻酔導入から喉頭展開まで BMV換気 VS BMV換気しない SpO2の最低値 BMV換気群が良い BMV換気による誤嚥に有意差なし ただし7%が誤嚥リスクありと換気されていない 嘔吐のリスク患者は除外されている N Engl J Med 2019; 380:811-821

• #27.

  RSIのエビデンス RSIを用いると２回以内の挿管成功97% Acad Emerg Med J 1999;6:31-37 RSIを用いると初回成功率が高い(85% VS 76%) Ann Emerg Med 2005;46(4):328‒36 日本でも初回成功率が高い(73% vs 63%) Int J Emerg Med. 2017;10:1. 小児でも初回成功率が高い(78% vs 47%) Pediatr Emerg Care 2002;18(6):417‒23.

• #28.

  初回成功率を上げることで 合併症が減る

• #29.

  プランはABC Assessment 気道のリスク評価・全身状態評価・ルートの選択 Back up plan 喉頭展開できなかった時のプラン Call for help 上手な人材の確保

• #30.

  Difficult airwayは 4つに分けられる Difficult Difficult Bag-MaskVentilation Laryngoscopy Difficult Difficult ExtraGlottic Devices Cricothyroidotomy

• #31.

  換気困難はMOANS M：Mask seal ひげ/出血/下顎骨骨折 O：Obstruction/ Obesity A：Aged N：No teeth 高齢 閉塞/肥満 歯がない/入れ歯 S：Stiff / Snoring 肺が固い/いびき Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM and Murphy MF [eds]: Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.

• #32.

  挿管困難はLEMON L：Look externally 外観 E：Evaluate 3-3-2 3-3-2ルール M：Mallampati マランパチ O：Obstruction/Obesity 閉塞/肥満 N：Neck morbidity 頸椎可動性 Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM and Murphy MF [eds]: Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.

• #33.

  救急外来・ICU・手術室・小児において感度が低い 重症患者の口を開いて確認するがそもそも難しい。 ERで感度50%程度 結論：マランパチ分類 は使えない.. Ann Emerg Med. 2019 Aug;74(2):251-259. doi: 10.1016/ ROSEN’S EMERGENCY MEDICINE concepts and clinical practice 7th

• #34.

  挿管困難はLEON L：Look externally E：Evaluate 3-3 外観 3-3ルール O：Obstruction/Obesity 閉塞/肥満 N：Neck morbidity 頸椎可動性 Am J Emerg Med. 2015 Oct;33(10):1492-6. Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM and Murphy MF [eds]: Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.

• #35.

  ショック患者の挿管 Resuscitation Sequence Intubation 挿管する前に蘇生せよ(昇圧剤準備) ショックは麻酔状態に近い 薬の種類より薬の量が大事

• #36.

  RSIのTimeline 7P

• #37.

  RSIのTimeline 7P Time - 10 min - 5 min - 3 min Zero + 20-30 sec + 45-60 sec + 60-90 sec Action Preparation / Assessment Pre-oxygenation Pretreatment Paralysis with induction Protection and positioning Placement with proof Post-intubation management

• #38.

  RSIのTimeline 7P Time - 10 min - 5 min - 3 min Zero + 20-30 sec + 45-60 sec + 60-90 sec Action Preparation / Assessment Pre-oxygenation Pretreatment Paralysis with induction Protection and positioning Placement with proof Post-intubation management

• #39.

  準備はSOAPMD Suction Oxygenation Airway equipment Position/ Pharmacy Monitor device Denture

• #40.

  Suction 吸引 痰/吐物/血液を吸引するために太い吸引管(ヤンカー )が必要 吸引器の電源をONにして吸引力をMaxに 側孔をテープで抑えていつでも吸えるようにしておく

• #41.

  Levtitan M. Chapter 4: Crossing the RSI Line: Skydiving as a Metaphor for Patient Safety in Emergency Airway

• #42.

  Apneic Oxygenation 前酸素化 NO DESAT ! Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube ERのメタアナリシスでは鼻カニューレ15L or HFNCによる 前酸素化により挿管中の低酸素が減り初回成功率が上がる。 Am. J. Emerg. Med. 2017; 35: 1542‒6. ICUでは酸素化低下など有意差なし Intensive Care Med. 2015;41:1538-1548. FELLOW HFNCによる前酸素化は酸素化低下少なく、有害事象少ない。 Intensive Care Med. 2019 Apr;45(4):447-458. PROTRACH 鼻カニューレ15Lは少し不快だけど痛くない。耐えられる。 Ann Emerg Med. 2015 Apr;65(4):356-61.

• #43.

  Airway Equipment 口 鼻 首 どこから気道確保するか？

• #44.

  PositionはSniffing(匂いを嗅ぐ) Sniffing 頭部後屈 https://aneskey.com/emergency-airway-management/

• #45.

  Airway Equipment

• #46.

  Airway Equipmentの準備 喉頭鏡の電気はつくか確認 スタイレット/ブジーが飛び出してないか チューブ内にキシロカインスプレー入れたか チューブ先端にゼリーを塗ったか チューブはホッケー型(35度 DL)orバナナ型(60度 VL) カフは膨らむか 破れてないか 挿管の場所確認するポータブルレントゲンオーダーしたか

• #47.

  Airway Equipmentの準備 喉頭鏡の電気はつくか確認 スタイレット/ブジーが飛び出してないか チューブ内にキシロカインスプレー入れたか チューブ先端にゼリーを塗ったか チューブはホッケー型(35度 DL)orバナナ型(60度 VL) カフは膨らむか 破れてないか 挿管の場所確認するポータブルレントゲンオーダーしたか

• #48.

  JSEPTIC BEAM研究より

• #49.

  DL(直接喉頭鏡) VS VL(ビデオ喉頭鏡) ICU入室患者に対するビデオ喉頭鏡は直視型喉頭鏡と比較し て初回成功率を改善せず、重症の合併症を増加させた JAMA. 2017 Feb 7;317(5):483-493. MACMAN PMID: 28118659

• #50.

  VL(ビデオ喉頭鏡) の注意点 ビデオ喉頭鏡の画面と直視viewは 必ずしも同一ではない

• #51.

  VL(ビデオ喉頭鏡)の利点と欠点 学習効果が高い 状況が一目瞭然 Difficult airwayで成功率が高い 食道挿管・口腔外傷が少ない 頸部制限があっても容易 見えてても挿管困難 曇り/分泌物に弱い 費用がかかる DLが下手になる “I will unequivocally state that it is wrong for people to practice direct laryngoscopy in 2012.” — Ron Walls “All departments should have access to video laryngoscopy equipment” — Scott Weingart

• #52.

  RSI の薬剤

• #53.

  鎮静薬 ケタミン 1-2mg/kg 1-2分で効果＋ 血圧下がりにくい ミダゾラム 0.1-0.2mg/kg 1-2分で効果＋ 使いやすい プロポフォール 1-1.5mg/kg 0.5-1分で効果+ 5-10分で消失 筋弛緩薬 ロクロニウム 1-1.2mg/kg 1分で効果 副作用少ない サクシニルコリン 1-2mg/kg 45秒で効果 副作用多い 患者の病態に合わせて薬を選択する 薬の詳しい内容は本やコースで確認ください

• #54.

  準備はSOAPMD Suction Oxygenation Airway equipment Position/ Pharmacy Monitor device Denture

• #55.

  気管挿管の型 舌→口蓋垂→喉頭蓋→喉頭蓋谷→披裂軟骨→声門 Progressive visualization(順番にみる) 首を右手で押して見えるように調整(ELM) 枕を高くする 首を介助者に持ち上げてもらう 喉頭蓋ごとScoopする VLが深すぎる時は引いてみる(Kovacsサイン) 違うデバイス/違う術者へ変更

• #56.

• #57.

  見えてるけど入らない →ちょっと引いてみる

• #58.

  挿管介助者 SOAPMDをチェックする 術者の右に立つ SpO2を知らせる 視野が悪い時は右口角を引っ張る 頭のリフトを手伝う 喉を右上側に押す(BURP or ELMの場所を固定する) サクション/挿管チューブを渡す

• #59.

  Time RSI Action - 5 min SOAPMD ABC確認 前酸素化 BVM/鼻カニュラ 15L - 2 min 前投薬 フェンタ 1-2μg/kg(約 1-2ml) - 1min プロポ 1-2mg/kg 5-10ml ケタ 1-2mg/kg 5-10ml 鎮静薬 ミダ 0.03-0.06mg/kg 1mg/ml希釈 2ml -4ml 筋弛緩 ロクロニウム1.2mg/kg(100mg 10mlでもいい) 血圧低下時には昇圧剤を使えるように準備 ネオシネジンor ノルアド etc CVCI時にはスガマデクス使えるように準備(効くまでに3minかかり議論ある) スタート！気管挿管 その後 固定・場所確認・呼吸器設定(アシドーシス注意) 上記はあくまで目安です。

• #60.

• #61.

  Take Home Message 挿管の適応はMOVES SOAPMDで準備 ABCでプラン 挿管後の悪化に備える

• #62.

  気管挿管の適応はMOVES M：Maintain Airway/Mental Status 上気道の問題/ 意識レベル(GCS 8) O：Oxygenation V：Ventilation 酸素化不良 換気不良 適応 E：Expectoration/ Expected Course 喀痰不良/今後必要になりそう S：Shock ショック 相対的適応

• #63.

  RSIのTimeline 7P Time - 10 min - 5 min - 3 min Zero + 20-30 sec + 45-60 sec + 60-90 sec Action Preparation / Assessment Pre-oxygenation Pretreatment Paralysis with induction Protection and positioning Placement with proof Post-intubation management

• #64.

  RSIのTimeline 7P Time Action - 10 min Preparation / Assessment - 3 min Pretreatment + 20-30 sec Protection and positioning SOAPMDで準備 ABCでプラン - 5 min Pre-oxygenation MOANS LEONで評価 Zero Paralysis with induction + 45-60 sec + 60-90 sec Placement with proof Post-intubation management

• #65.

  準備はSOAPMD Suction Oxygenation Airway equipment Position/ Pharmacy Monitor device Denture

• #66.

  プランはABC Assessment 気道のリスク評価・全身状態評価・ルートの選択 Back up plan 喉頭展開できなかった時のプラン Call for help 上手な人材の確保

• #67.

  換気困難はMOANS M：Mask seal ひげ/出血/下顎骨骨折 O：Obstruction/ Obesity A：Aged N：No teeth 高齢 閉塞/肥満 歯がない/入れ歯 S：Stiff / Snoring 肺が固い/いびき Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM and Murphy MF [eds]: Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.

• #68.

  挿管困難はLEON L：Look externally E：Evaluate 3-3 外観 3-3ルール O：Obstruction/Obesity 閉塞/肥満 N：Neck morbidity 頸椎可動性 Am J Emerg Med. 2015 Oct;33(10):1492-6. Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM and Murphy MF [eds]: Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.

• #69.

  詳しい内容は気道管理の シミュレーションコースにご参加を SHEAR (SAMURAI High-Fidelity Emergency Airway Management andResuscitation） https://www.jadecom.or.jp/sim/seminar/shear̲on.html

• #70.

  SHEAR(気道管理コース) RSIの具体的なイメージがつく 色々な気道デバイスにさわれる 輪状工状靭帯の切開ができる ブロンコ挿管の練習ができる 午後はみっちりシミュレーション 深く気道管理を1日で学べる

• #71.

• #72.

  Cormack-Lehane grade http://resusroom.blogspot.jp

• #73.

  ちなみに MRIでThree axis theoryは否定的 正常 頭部後屈 Sniffing Greenland KB. A proposed model for direct laryngoscopy and tracheal intubation. Anaesthesia. 63(2):156-61. 2008.

• #74.

  Two curve theoryを推奨 Sniffing positionが最も喉頭展開しやすい Br J Anaesth. 2010 Nov;105(5):683-90. doi: 10 https://www.smacc.net.au/speakerstax/keith-greenland/