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Award 2025 受賞者
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概要
中毒診療において、MATTERSに沿って情報を収集することを知っていても、その情報でどう臨床を変えるかがわからない…という先生方もいらっしゃるのではないでしょうか？
本スライドは、救急外来でのバルプロ酸中毒特有のActionとそのActionが変わる情報をMATTERSのゴロに沿ってお伝えします。
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
バルプロ酸中毒の基本概念と評価方法
#1.
バルプロ酸中毒 Hironori Katsuki Action × MATTERS
#2.
このスライドのコンセプト Action×MATTERS このスライドでは、救急外来での 中毒特有の評価や管理方法に ついて言及します 過剰摂取における情報収集のためのゴロ合わせです このスライドでは、Actionを変えるための情報を中心にお伝えします ※特に言及がない場合は成人の中毒の対応を中心に記載しています ※時間がない方は次々頁のまとめスライドだけでもみていってください
#3.
MATTERSとは？ 過剰摂取における情報収集のためのゴロ Verhoeven AR, et al; Deadly Drug Ingestions. Physician Assist Clin. 2017; 2: 449-463. Medications or substances ingested 何の薬をのんだ？ Amount ingested/concentration どれくらいのんだ？ (測定できるなら) 血清濃度は？？ Time the medication was Taken いつのんだ？ Emesis and presence of pill fragments 嘔吐はあった？ その中に錠剤はあった？ Reasons for ingestion のんだ理由は？ Signs and symptoms 症状と徴候は？
中枢神経抑制の症状と原因
ナトリウムチャネル遮断とGABAの役割
高アンモニア血症と脳浮腫の発生メカニズム
バルプロ酸中毒の治療法とその適応
カルニチンと血液浄化療法の重要性
カルバペネムの使用と注意点
バルプロ酸中毒の再確認と重要ポイント
#4.
バルプロ酸中毒のAction×MATTERS Medications Amount Time Taken Signs and Symptoms フェノバルビタール、フェニトインなどとの併用で高NH3血症を生じる CNS抑制は≧200mg/kgで、 脳浮腫や呼吸抑制は≧400mg/kgで生じやすい 通常3時間以内にCNS抑制を 発症するが徐放剤だと症状発現が何時間も遅れることもある カルニチンの適応 昏睡、高NH3血症、脳浮腫、 重度の肝障害など 血液浄化療法の適応 脳浮腫、ショック、高NH3血症、昏睡、呼吸抑制、pH≦7.1 一般的な症状・徴候 意識レベル低下
#5.
どんな症状が出現するか？ 中枢神経抑制が最も一般的な症状 中枢神経抑制 生じやすい状況 重篤な症状・徴候 呼吸抑制 ショック 代謝性アシドーシス 高アンモニア血症 脳浮腫 高ナトリウム血症 低カルシウム血症 肝不全 Sztajnkrycer MD. Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed 2025/8/2.)
#6.
なぜ中枢神経抑制が生じるか？ ナトリウムチャネル遮断 GABA増加 抗NMDA作用 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019 Sztajnkrycer MD. Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed 2025/8/2.)
#7.
ナトリウムチャネル遮断とは？ Naチャネル Na+ ナトリウムチャネル遮断 GABA増加 抗NMDA作用 グルタミン酸 Naチャネルを阻害することで興奮性神経伝達物質であるグルタミン酸の放出を阻害 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019 Sztajnkrycer MD. Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed 2025/8/2.)
#8.
GABA増加とは？ ナトリウムチャネル遮断 GABA増加 抗NMDA作用 GABA GABA トランスアミナーゼ GABAトランスアミナーゼを阻害することで抑制性神経伝達物質のGABAを増加 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019 Sztajnkrycer MD. Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed 2025/8/2.)
#9.
抗NMDA作用とは？ ナトリウムチャネル遮断 GABA増加 抗NMDA作用 NMDA受容体 Na+ 興奮性神経伝達物質の受容体であるNMDA受容体を阻害 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019 Sztajnkrycer MD. Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed 2025/8/2.)
#10.
どれくらいの時間で中枢神経抑制を発症するか？ ナトリウムチャネル遮断 GABA増加 抗NMDA作用 NMDA受容体 Na+ Naチャネル Na+ グルタミン酸 GABA GABA トランスアミナーゼ 通常3時間以内にCNS抑制を発症するが 徐放剤だと症状発現が何時間も遅れることがある Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019 Sztajnkrycer MD. Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed 2025/8/2.)
#11.
なぜ高アンモニア血症や脳浮腫が生じるのか？ バルプロ酸の代謝産物による影響 通常のバルプロ酸の代謝 グルクロン酸抱合が50% β β酸化が40% ω酸化が10% バルプロ酸中毒の代謝の変化 グルクロン酸抱合 β酸化 ω ω酸化が相対的に増加 有害な代謝産物が蓄積 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019 Sztajnkrycer MD. Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed 2025/8/2.)
#12.
高アンモニア血症や脳浮腫が生じるタイミングは？ 過剰摂取の直後とは限らない 高アンモニア血症 脳浮腫 急性の過剰摂取でも定期使用中にも発生しうる 過剰摂取後12時間から4日で 臨床的に明らかになる フェノバルビタール、フェニトイン、 アセタゾラミド、カルバマゼピンなど との併用で生じやすい 血漿アンモニア濃度>80μg/dLと定義 OD12時間後も意識が改善しない場合、局所神経症状がある場合は頭部CTを撮影する Sztajnkrycer MD. Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed 2025/8/2.) ※代謝産物による障害のため発症が遅れる
#13.
バルプロ酸中毒の治療はどのように行うか？ 対症療法が原則だが、特殊治療が必要となることも 1. 消化管除染 2. カルニチン 3. 血液浄化療法 4. カルバペネム
#14.
バルプロ酸中毒の治療はどのように行うか？ 対症療法が原則だが、特殊治療が必要となることも 1. 消化管除染 2. カルニチン 3. 血液浄化療法 4. カルバペネム 活性炭の単回投与 禁忌がなければ実施する 以下の治療はcontroversial 胃洗浄、活性炭の複数回投与、 全腸洗浄 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019 Sztajnkrycer MD. Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed 2025/8/2.)
#15.
バルプロ酸中毒の治療はどのように行うか？ 対症療法が原則だが、特殊治療が必要となることも 1. 消化管除染 2. カルニチン 3. 血液浄化療法 4. カルバペネム 適応 昏睡 重度の肝障害 [VPA]>450mg/L 高アンモニア血症 脳浮腫 ※AST/ALTが 正常上限の約15倍以上 投与方法 100mg/kg (Max6g) を30分かけて静注 50mg/kg (Max3g) を8時間ごとに静注 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019 Sztajnkrycer MD. Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed 2025/8/2.) [VPA] : 血清バルプロ酸濃度
#16.
なぜカルニチンを投与するのか？ 枯渇したカルニチンを投与しβ酸化を復活させるため 通常のバルプロ酸の代謝 グルクロン酸抱合が50% β β酸化が40% ω酸化が10% バルプロ酸中毒の代謝の変化 グルクロン酸抱合 β酸化 ω ω酸化が相対的に増加 有害な代謝産物が蓄積 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019 Sztajnkrycer MD. Valproic acid poisoning. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed 2025/8/2.)
#17.
バルプロ酸は血液透析で除去可能か？ 薬理学的には理想的な特性 1. 消化管除染 2. カルニチン 3. 血液浄化療法 4. カルバペネム バルプロ酸の薬理学的特性 分子量 144 D 分布容積 0.1-0.5 L/Kg 蛋白結合率 15% ※[VPA]>1000mg/L 半減期 12 時間 小分子 分布容積が小さい 蛋白結合率が低くなる Clin Toxicol (Phila). 2015 Jun;53(5):454-65. PMID: 25950372 [VPA] : 血清バルプロ酸濃度
#18.
血液浄化療法の適応は？ 重篤なバルプロ酸中毒で実施する 1. 消化管除染 2. カルニチン 3. 血液浄化療法 4. カルバペネム 推奨 血清バルプロ酸濃度≧ 1300mg/L 脳浮腫 or ショック 提案 血清バルプロ酸濃度≧900mg/L 昏睡 or 人工呼吸を要する呼吸抑制 急性高アンモニア血症 pH≦7.10 Clin Toxicol (Phila). 2015 Jun;53(5):454-65. PMID: 25950372
#19.
なぜ、カルバペネムがバルプロ酸中毒の治療に有用なのか？ 血清濃度を迅速に低下させるため 1. 消化管除染 2. カルニチン 3. 血液浄化療法 4. カルバペネム 腸肝循環の遮断 赤血球への分布の増加 Pharmaceuticals (Basel). 2024 Feb 17;17(2):257. PMID: 38399472 VPA グルクロン酸 グルクロン酸 抱合 分解 VPAは肝臓でグルクロン酸抱合を 受け胆汁を介して小腸に排泄される。 しかし腸内細菌により分解され VPAに戻り、体内に再吸収される。 以下の2つの機序が想定されている
#20.
カルバペネムを使用する際の注意点は？ 適応外使用になる 1. 消化管除染 2. カルニチン 3. 血液浄化療法 4. カルバペネム Br J Clin Pharmacol. 2025 Mar;91(3):648-653. PMID: 39812138
#21.
バルプロ酸中毒のAction×MATTERS Medications Amount Time Taken Signs and Symptoms フェノバルビタール、フェニトインなどとの併用で高NH3血症を生じる CNS抑制は≧200mg/kgで、 脳浮腫や呼吸抑制は≧400mg/kgで生じやすい 通常3時間以内にCNS抑制を 発症するが徐放剤だと症状発現が何時間も遅れることもある カルニチンの適応 昏睡、高NH3血症、脳浮腫、 重度の肝障害など 血液浄化療法の適応 脳浮腫、ショック、高NH3血症、昏睡、呼吸抑制、pH≦7.1 一般的な症状・徴候 意識レベル低下
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