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コリン作動性クリーゼのAction×MATTERS
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Award 2025 受賞者
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概要
中毒診療において、MATTERSに沿って情報を収集することを知っていても、その情報でどう臨床を変えるかがわからない…という先生方もいらっしゃるのではないでしょうか？
本スライドは、救急外来でのコリン作動性クリーゼ（特にジスチグミン中毒）特有のActionとそのActionが変わる情報をMATTERSのゴロに沿ってお伝えします。
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
コリン作動性クリーゼの概要と評価方法
#1.
コリン作動性クリーゼ Hironori Katsuki Action × MATTERS
#2.
このスライドのコンセプト Action×MATTERS このスライドでは、救急外来での 中毒特有の評価や管理方法に ついて言及します 過剰摂取における情報収集のためのゴロ合わせです このスライドでは、Actionを変えるための情報を中心にお伝えします ※特に言及がない場合は成人の中毒の対応を中心に記載しています ※時間がない方は次々頁のまとめスライドだけでもみていってください
#3.
MATTERSとは？ 過剰摂取における情報収集のためのゴロ Verhoeven AR, et al; Deadly Drug Ingestions. Physician Assist Clin. 2017; 2: 449-463. Medications or substances ingested 何の薬をのんだ？ Amount ingested/concentration どれくらいのんだ？ (測定できるなら) 血清濃度は？？ Time the medication was Taken いつのんだ？ Emesis and presence of pill fragments 嘔吐はあった？ その中に錠剤はあった？ Reasons for ingestion のんだ理由は？ Signs and symptoms 症状と徴候は？
ジスチグミンによる中毒の疫学と病態
コリン作動性クリーゼの原因薬剤と診断
ジスチグミン中毒のリスクファクターと症状
診断におけるピットフォールと注意点
コリン作動性クリーゼの診断とChEの利用
ジスチグミン中毒の治療法と管理方法
#4.
ジスチグミンによるコリン作動性クリーゼのAction×MATTERS Medications 慢性中毒としての発症が多い ※ジスチグミン以外では、リバスチグミン、 ガランタミン、ドネペジルで報告されている ※腎機能障害があれば5mg/dayでもリスクとなる ※アトロピンはニコチン作用による呼吸筋力の低下には無効のため、人工呼吸器管理を躊躇しない
#5.
1 2 3 4 疫学 病態 診断 治療 Epidemiology Pathophysiology Diagnosis Treatment
#6.
1 2 3 4 疫学 病態 診断 治療 Epidemiology Pathophysiology Diagnosis Treatment
#7.
医薬品によるコリン作動性クリーゼはどのくらいの頻度で出会う？ 非常に稀だが見逃されている可能性あり 日本のDPCデータの後向観察研究 (2010年7月から2016年3月まで 69か月) 約4000万人の入院患者から235人のコリン作動性クリーゼを抽出 院内死亡率 6.4% ICU入室 34人 J Med Toxicol. 2018 Sep;14(3):237-241. PMID: 29907949 人工呼吸器管理 20% アトロピン 42% カテコラミン 20% 人工呼吸器管理群 15% アトロピン or カテコラミン群 8% 上記介入無群 8%
#8.
どんな医薬品がコリン作動性クリーゼの原因になりうる？ コリンエステラーゼ阻害薬 中枢性コリンエステラーゼ阻害薬 ドネペジル リバスチグミン ガランタミン 末梢性コリンエステラーゼ阻害薬 ネオスチグミン ピリドスチグミン エドロホニウム アンベノニウム ジスチグミン
#9.
どんな医薬品がコリン作動性クリーゼの原因になりうる？ コリンエステラーゼ阻害薬 中枢性コリンエステラーゼ阻害薬 ドネペジル リバスチグミン ガランタミン 末梢性コリンエステラーゼ阻害薬 ネオスチグミン ピリドスチグミン エドロホニウム アンベノニウム ジスチグミン 日本ではジスチグミンによる コリン作動性クリーゼに遭遇する機会が多い
#10.
1 2 3 4 疫学 病態 診断 治療 Epidemiology Pathophysiology Diagnosis Treatment
#11.
コリンエステラーゼ阻害薬はどのように作用する？ 接合部のアセチルコリンが増加する 副交感神経 ニコチン 受容体 ムスカリン 受容体 節前線維 交感神経 ニコチン 受容体 ニコチン 受容体 ムスカリン 受容体 ニコチン 受容体 α受容体 β受容体 ACH : acetylcholine , NAD : noradrenaline 汗腺 副腎髄質
#12.
ジスチグミン中毒のリスクファクターは？ 開始2週間以内、>10mg/day、>0.1mg/kg/day ジスチグミン臭化物の特性 分子量 576.32 g/mol T1/2 (hr) 69.5±5.1 Tmax (hr) 1.58±0.23 分布容積 45.9±7.98 L bioavailability 4.65 % 尿中排泄率 85.3 % 危険因子 投与開始2週間以内 >10mg/day, 0.1mg/kg/day 高齢 低体重 腎機能障害 脱水 肝機能障害 栄養失調 便秘、腸閉塞、イレウス 医薬品インタビューフォーム. ウブレチド®錠 5mg. (Accessed 2025/7/4.) Intern Med. 2021 Jul 15;60(14):2251-2254. PMID: 33583891 Medicine (Baltimore). 2022 Nov 25;101(47):e31677. PMID: 36451415
#13.
ジスチグミン中毒のリスクファクターは？ 腸管吸収の増加や腎排泄低下 ジスチグミン臭化物の特性 分子量 576.32 g/mol T1/2 (hr) 69.5±5.1 Tmax (hr) 1.58±0.23 分布容積 45.9±7.98 L bioavailability 4.65 % 尿中排泄率 85.3 % 危険因子 投与開始2週間以内 >10mg/day, 0.1mg/kg/day 高齢 低体重 腎機能障害 脱水 肝機能障害 栄養失調 便秘、腸閉塞、イレウス 医薬品インタビューフォーム. ウブレチド®錠 5mg. (Accessed 2025/7/4.) Intern Med. 2021 Jul 15;60(14):2251-2254. PMID: 33583891 Medicine (Baltimore). 2022 Nov 25;101(47):e31677. PMID: 36451415
#14.
ジスチグミン中毒のリスクファクターは？ 腸管吸収の増加や腎排泄低下 ジスチグミン臭化物の特性 分子量 576.32 g/mol T1/2 (hr) 69.5±5.1 Tmax (hr) 1.58±0.23 分布容積 45.9±7.98 L bioavailability 4.65 % 尿中排泄率 85.3 % 危険因子 投与開始2週間以内 >10mg/day, 0.1mg/kg/day 高齢 低体重 腎機能障害 脱水 肝機能障害 栄養失調 便秘、腸閉塞、イレウス 医薬品インタビューフォーム. ウブレチド®錠 5mg. (Accessed 2025/7/4.) Intern Med. 2021 Jul 15;60(14):2251-2254. PMID: 33583891 Medicine (Baltimore). 2022 Nov 25;101(47):e31677. PMID: 36451415
#15.
ジスチグミン中毒のリスクファクターは？ 腸管吸収の増加や腎排泄低下 ジスチグミン臭化物の特性 分子量 576.32 g/mol T1/2 (hr) 69.5±5.1 Tmax (hr) 1.58±0.23 分布容積 45.9±7.98 L bioavailability 4.65 % 尿中排泄率 85.3 % 危険因子 投与開始2週間以内 >10mg/day, 0.1mg/kg/day 高齢 低体重 腎機能障害 脱水 肝機能障害 栄養失調 便秘、腸閉塞、イレウス 医薬品インタビューフォーム. ウブレチド®錠 5mg. (Accessed 2025/7/4.) Intern Med. 2021 Jul 15;60(14):2251-2254. PMID: 33583891 Medicine (Baltimore). 2022 Nov 25;101(47):e31677. PMID: 36451415 大半が腎排泄されるので、腎臓への潅流が阻害されると 薬剤が排泄されず体内に蓄積し中毒を起こす
#16.
1 2 3 4 疫学 病態 診断 治療 Epidemiology Pathophysiology Diagnosis Treatment
#17.
どのような症状・徴候が出現する？ ムスカリン作用とニコチン作用に分けて整理する ムスカリン作用 循環器系 徐脈（HR≦60bpm） 低血圧（sBP≦80mmHg） 呼吸器系 気管分泌物過多 気管支攣縮 消化器系 唾液分泌過多 嘔吐、下痢 中枢神経系 意識障害 ニコチン作用 筋骨格系 筋力低下 線維束性攣縮 その他 散瞳 頻脈、高血圧 その他 発汗 尿失禁 縮瞳（≦2mm） 流涙 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019 Clin Toxicol (Phila). 2017 Nov;55(9):1008-1010. PMID: 28594244 J Med Toxicol. 2018 Sep;14(3):237-241. PMID: 29907949
#18.
典型的なトキシドロームは？ 徐脈ショックと分泌物過多が直接的な死因となる ムスカリン作用 循環器系 徐脈（HR≦60bpm） 低血圧（sBP≦80mmHg） 呼吸器系 気管分泌物過多 気管支攣縮 消化器系 唾液分泌過多 嘔吐、下痢 中枢神経系 意識障害 ニコチン作用 筋骨格系 筋力低下 線維束性攣縮 その他 散瞳 頻脈、高血圧 その他 発汗 尿失禁 縮瞳（≦2mm） 流涙 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019 Clin Toxicol (Phila). 2017 Nov;55(9):1008-1010. PMID: 28594244 J Med Toxicol. 2018 Sep;14(3):237-241. PMID: 29907949
#19.
診断におけるピットフォールは？ 誤嚥性肺炎と誤診する ムスカリン作用 循環器系 徐脈（HR≦60bpm） 低血圧（sBP≦80mmHg） 呼吸器系 気管分泌物過多 気管支攣縮 消化器系 唾液分泌過多 嘔吐、下痢 中枢神経系 意識障害 ニコチン作用 筋骨格系 筋力低下 線維束性攣縮 その他 散瞳 頻脈、高血圧 その他 発汗 尿失禁 縮瞳（≦2mm） 流涙 急性呼吸不全を呈した臭化ジスチグミンによるコリン作動性クリーゼ症例に関する検討.日呼吸会誌 49 (12), 2011. Medicine (Baltimore). 2022 Nov 25;101(47):e31677. PMID: 36451415
#20.
診断におけるピットフォールは？ 交感神経症状も出現しうる ムスカリン作用 循環器系 徐脈（HR≦60bpm） 低血圧（sBP≦80mmHg） 呼吸器系 気管分泌物過多 気管支攣縮 消化器系 唾液分泌過多 嘔吐、下痢 中枢神経系 意識障害 ニコチン作用 筋骨格系 筋力低下 線維束性攣縮 その他 散瞳 頻脈、高血圧 その他 発汗 尿失禁 縮瞳（≦2mm） 流涙 Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019 Clin Toxicol (Phila). 2017 Nov;55(9):1008-1010. PMID: 28594244 J Med Toxicol. 2018 Sep;14(3):237-241. PMID: 29907949
#21.
なぜ交感神経症状が出現しうるのか？ 交感神経節前線維、副腎髄質もACH支配のため 副交感神経 ニコチン 受容体 ムスカリン 受容体 節前線維 交感神経 ニコチン 受容体 ニコチン 受容体 ムスカリン 受容体 ニコチン 受容体 α受容体 β受容体 ACH : acetylcholine , NAD : noradrenaline 汗腺 副腎髄質
#22.
実際の症例で交感神経刺激症状が出現しているか？ リバスチグミンでは複数の症例報告あり 症例報告 91歳女性 アルツハイマー型認知症あり 傾眠・嘔吐のため救急搬送 来院時 血圧 186/61mmHg 来院時 心拍数 86bmp 18mgのリバスチグミンパッチ10枚を腰背部・大腿部に貼付 Clin Toxicol (Phila). 2017 Nov;55(9):1008-1010. PMID: 28594244
#23.
診断におけるピットフォールは？ 病初期には症状が揃わないことがある ジスチグミン臭化物の慢性中毒に伴うコリン作動性クリーゼの一症例. 日集中医誌 2011;18:227~231 症例報告 ジスチグミン内服中の高齢女性 月単位で進行する難治性の嘔吐・下痢のため入院 入院時は縮瞳と消化器症状のみ Day5に分泌過多をきたし心停止
#24.
症状や徴候のみでの診断は難しい可能性があるので ジスチグミンを定期内服している高齢者が来院したら コリンエステラーゼ（ChE）を測定する ピットフォールを避けるためにどうすればよい？ 疑わしければ、コリンエステラーゼを積極的に測定する カットオフ値は定められていないものの Case seriesでは、ChEの最高値は73IU/Lであり 診断のひとつの目安とする JA Clin Rep. 2020 Feb 29;6(1):17. PMID: 32114637
#25.
コリン作動性クリーゼの診断にChEを利用する場合のピットフォールは？ 時間単位で急速にChEが低下する可能性がある 症例報告 51歳男性 神経因性膀胱の既往あり 症状出現3時間前の定期採血ではChEの異常なし 流涎、低酸素血症、低血圧を 発症し、その4時間後の血液検査でChE低下 コリン作動性クリーゼを疑う症状が 出現した際にChEを測定する必要がある Medicine (Baltimore). 2022 Nov 25;101(47):e31677. PMID: 36451415
#26.
コリン作動性クリーゼの診断にChEを利用する場合のピットフォールは？ ガランタミンの過剰摂取ではChEが下がらないかも 症例報告 高齢女性 アルツハイマー病の既往あり ガランタミン12mgを22錠をOD 傾眠、下痢・失禁のため救急搬送 縮瞳・分泌物過多・低酸素血症があったものの、ChE406IU/Lと 正常範囲であった JMA J. 2024 Apr 15;7(2):292-294. PMID: 38721068 ガランタミンのODではChEが低下していなくてもコリン作動性クリーゼをきたしうる
#27.
1 2 3 4 疫学 病態 診断 治療 Epidemiology Pathophysiology Diagnosis Treatment
#28.
ジスチグミンによるコリン作動性クリーゼの治療の中核は？ アトロピン化と人工呼吸器管理 アトロピン化 致死的なムスカリン作用が標的 目標 呼吸清 sBP>90mmHg, HR>80bpm アトロピン1mgから静注スタート 5分毎に前回の2倍で繰り返す 総投与量の10-20%を1時間で 持続投与する（Max 2mg/h） 人工呼吸器管理 アトロピンはニコチン作用に効果無 呼吸筋の筋力低下が疑われれば人工呼吸器管理を躊躇しない Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019
#29.
ジスチグミンによるコリン作動性クリーゼの治療の中核は？ アトロピン化と人工呼吸器管理 アトロピン化 致死的なムスカリン作用が標的 目標 呼吸清 sBP>90mmHg, HR>80bpm アトロピン1mgから静注スタート 5分毎に前回の2倍で繰り返す 総投与量の10-20%を1時間で 持続投与する（Max 2mg/h） 人工呼吸器管理 アトロピンはニコチン作用に効果無 呼吸筋の筋力低下が疑われれば人工呼吸器管理を躊躇しない これらの治療法は有機リン中毒から外挿しており 医薬品によるコリン作動性クリーゼの治療法としては未知数である Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11th ed edited by Nelson LS, et al, New York, USA, McGraw Hill, 2019
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