ER頻用薬の塩コショウ【2023年度版アップデート】

テキスト全文

• #1.

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• #2.

  国家試験が終わっても学ばなければ ならないことばかり… 低Na血症の 補正方法は？？ 徐脈ショックの鑑別と 救急外来での対応は？？ CVカテーテル留置に必要な準備は？ 肩関節脱臼疑いのX-p オーダーは何方向？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #3.

  ER・急患対応では時に 迅速な判断が要求される… 簡易血糖40でした！ アナフィラキシーで 救急コールです！ 患者さんが けいれんしてます！ Kが6.9です！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #4.

  本日の目標 調理場ですぐに手が動くようになる！ Step1. とりあえずの味塩コショウ 必要な薬剤を妥当な容量で投与 Step2. きらりと光る岩塩や粒コショウ 各症例に合わせた薬剤選択・投与量調整 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #5.

  1型DM かかりつけ 簡易血糖 40

• #6.

  来院前・来院後の簡易血糖➡低値 ●意識障害あり… 　➡50％ブドウ糖液 40mlを静注 　救急隊の血糖測定：DMの既往＋JCS2桁以上 　 ●意識障害なし…すぐに経口！ 　➡ブドウ糖末10g投与 参考)内科レジデントの鉄則 第3版

• #7.

  栄養失調・アルコール中毒・妊婦 etc… ビタミン欠乏 リスク高 ➡ チアミン投与

• #8.

  血糖を補正したら… 引用) 日本糖尿病学会 編・著 糖尿病療養診療の手引き 改訂第5版 【Whippleの3徴】 ①低血糖に矛盾しない症状 ②血糖低値 ③血糖補正後の症状改善 　 改善が見られない場合… 　他の病態の合併を考慮

• #9.

  CKD かかりつけ 気分不良

• #10.

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• #11.

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• #12.

  高カリウム血症はエマージェンシー 突然心停止することも… K>6・心電図変化があり➡治療開始 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #13.

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• #14.

  高K血症＋心電図異常をみたらまず… ●グルコン酸カルシウム　すぐに効果発現 　➡1A(10ml) 3分以上かけてゆっくり 　or1AをNS100mlに希釈 20-30分かけて ●膜電位の安定化(致死的不整脈予防) 　・効果なければ5分おき 2-3回繰り返し可 ※体外へのK除去効果なし ※テント状T波単独は重篤な不整脈と関連なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52 Lemoine L, et al. J Emerg Med. 2021;60(5)

• #15.

  グルコン酸Ca投与！次の一手は… ①体外にKを放出できているか ②効果発現のタイミング ③効果持続時間 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版

• #16.

  グルコン酸Ca投与！次の一手は… ①体外にKを放出できているか ②効果発現のタイミング ③効果持続時間 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版

• #17.

  GI療法の塩コショウ 50％Glu40mL＋速効型インスリン8U ※2.5g:1U➡最大75％で低血糖！ Up To Date® Treatment and prevention of hyperkalemia in adults

• #18.

  GI療法の塩コショウ ●GI療法による低血糖リスク ・腎不全・DM既往なし・体重<60kg・女性 Moussavi K, et al. J Emerg Med. 2019 Jul;57(1):36-42. ●インスリン投与量とカリウム低下作用 　大きな相関なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52 ●50%Glu40ml＋即効型インスリン4U 　くらいが安全！(5g:1U)　 　私見　　　　　　　　　　　　

• #19.

  頭部外傷後 突然の けいれん

• #20.

  けいれんの初期対応 低酸素やけいれんによる 二次性脳損傷を最小限に防ぐ

• #21.

  まずはABC確認 用手的気道確保 BVM準備 OMI実施

• #22.

  ①ABCの安定化 ②低血糖の否定 ③けいれんの停止

• #23.

  すぐに停止させるべきけいれん ①初回 ②普段と様式が異なる（てんかん患者） ③バイタルが不安定(ABCDアプローチ) ④5分以上続く ERで見るけいれんは積極的に停止を検討 すべきものが多い 参考)てんかん診療ガイドライン2018

• #24.

  けいれん性発作の重積治療アルゴリズム 引用) Hospitalist内科エマージェンシー7巻4号 2019

• #25.

  ジアゼパムの塩コショウ ●当院:1st はジアゼパム(1A)が多い 　呼吸抑制のリスクあり…体格に応じて調整 　小さい方は0.5Aから　反復投与も検討 ●ルート確保困難…ミダゾラム(1A)筋注 参考) 中外医学社 みんなの脳神経内科 山本大介

• #26.

  ホストインは体重換算 NS100mlに溶解 15分かけて 参考)みんなの脳神経内科.中外医学社 2021

• #27.

  収縮期血圧 70mmHg

• #28.

  ショックの初期介入 OMI O O2 (酸素投与) M Monitor (モニター装着) I Infusion (点滴) スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #29.

  平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #30.

  平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) ショックの原因は これらの要素のどれかに起因するハズ… 末梢血管抵抗⇩？ 心収縮力⇩？ 有効循環血漿量⇩？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #31.

  ショックの治療原則 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #32.

  4種類のショック 全部言えますか…？

• #33.

  エコーを用いた迅速なショックの鑑別 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

• #34.

  敗血症性ショック まずは輸液負荷 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷

• #35.

  初期輸液速度と輸液量 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●晶質液30ml/kg以上を3時間以内 　いつからを血管収縮薬を併用するか 明確な基準はない… 　➡輸液負荷の害を考慮しつつ遅延なく！

• #36.

  輸液負荷に加え血管収縮薬の併用！ 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷 血管収縮薬

• #37.

  血管収縮薬の使い分け 日本版敗血症診療ガイドライン2020 vs ドパミン ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に 改善させ合併症（特に不整脈）を減少 第一選択：ノルアドレナリン 第二選択：バソプレシン スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #38.

  ノルアドって どう使えばいいの…？

• #39.

  ノルアドって どう使えばいいの…？ まずはγ計算して…などと 考える暇がないことも多い！

• #40.

  ICUでよく見る組成(当院) 3Aを生食でトータル50ml ➡3-5ml/hで開始！ 1-2ml/hの範囲で増減

• #41.

  大急ぎの時は…！ 1Aを生食でトータル100ml ➡10ml吸って2-3mlずつ！(20-30μgずつ) 残りの生食はポタポタおとす ➡3秒に1滴(60ml/hr)で0.2γ(50kg換算)

• #42.

  カテコラミンはCVCから行かないとダメ…？ ●末梢からのカテコラミン投与 比較的安全 　0.2γ程度までであれば許容 Ballieu P, et al: J Intensive Care Med; 36: 101, 2021 ●なるべく肘窩の近くの肘静脈など 　大きな末梢静脈からの投与を Evans Laura, et al: Critical Care Medicine: Vol.49 Issue 11 1063-143, 2021

• #43.

  NadでMAPが維持できない時は… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

• #44.

  SAH 収縮期血圧 200mmHg

• #45.

  ERでの降圧薬➡ニカルジピン 原液をトータル50mlに ➡2-3ml/hで開始！ 　1-2ml/hの範囲で増減 ➡適宜1-2mlフラッシュ

• #46.

  こんなに覚えれん… もうワシには 無理じゃ…

• #47.

  こんなに覚えれん… もうワシには 無理じゃ…

• #48.

  ICUでよく見る組成(当院) 3Aを生食でトータル50ml ➡3-5ml/hで開始！ 1-2ml/hの範囲で増減

• #49.

  大急ぎの時は…！ 1Aを生食でトータル100ml ➡10ml吸って2-3mlずつ！(20-30μg) 残りの生食はポタポタおとす ➡3秒に1滴(60ml/hr)で0.2γ(50kg換算)

• #50.

  ERでの降圧薬➡ニカルジピン 原液をトータル50mlに ➡2-3ml/hで開始！ 　1-2ml/hの範囲で増減 ➡適宜1-2mlフラッシュ

• #51.

  こんなに覚えれん… もうワシには 無理じゃ… 持続は

• #52.

  救急コール 造影CT撮影後 呼吸困難

• #53.

  大腿外側 アドレナリン 0.01×体重(kg)㎎ 【アナフィラキシーショック】 アドレナリン 投与量0.01 mg/kg　最大量は0.5 mg 体重が50 kgを超える成人は0.5mg筋注 日本アレルギー学会「アナフィラキシーガイドライン 2022」

• #54.

  筋注後も症状遷延… ●5分おきに追加投与 　➡2回使ってだめなら持続投与検討 ●βブロッカーの内服あり 　➡グルカゴン1mg 緩徐にIV

• #55.

  1Aを生食でトータル100ml ➡3秒に1滴(60ml/hr)で0.2γ(50kg換算) アドレナリン静脈投与は怖いけど… 知っておきたいおすすめの投与方法

• #56.

  こんなに覚えれん… もうワシには 無理じゃ…

• #57.

  アドレナリン静脈投与は怖いけど… 知っておきたいおすすめの投与方法 1Aを生食でトータル500ml ➡1秒に1滴(180ml/hr)で 　0.12γ(50kg換算)

• #58.

  院内心停止 初期波形 VF

• #59.

  Instagram@karada_fuchi様イラスト素材引用 BLSのまとめ

• #60.

  気道管理 除細動 輸液・薬剤 ALSで要求されるBLS+αの知識を身につけるべし！

• #61.

  気道管理 除細動 輸液・薬剤 ALSで要求されるBLS+αの知識を身につけるべし！

• #62.

  チェックのタイミングで薬剤投与 思考回路がシンプルに PEA Asys 時間経過(分) 0 ２ 4 6 8 10 Ad 1mg IV

• #63.

  チェックのタイミングで薬剤投与 思考回路がシンプルに pVT VF 時間経過(分) 0 ２ 4 6 8 10 アミオダロン 300㎎ 150㎎

• #64.

  ●アドレナリン 　1A ＝1mg 1回1A(1mg)使用 ●アミオダロン(1A ＝150mg) 　1投目2A(300mg) 　以降は1回1A(150mg) 　　　☆低カルシウムに注意！ グルコン酸カルシウム補充 　　　☆薬剤投与後は外液20mlで後押し 　　　☆アミオダロンは5%ブドウ糖液 　　　　希釈が推奨(静脈炎のリスク) 参照)添付文書 　　　　↑切迫した状況では…？ BLS+α…輸液・薬剤

• #65.

  https://amzn.asia/d/8grGZ30

• #66.

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