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けー@代謝内科

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ER頻用薬の塩コショウ【2023年度版アップデート】

投稿者プロフィール
三谷雄己
Award 2023 受賞者

県立広島病院

409,402

1,745

投稿した先生からのメッセージ

ERで知っておくと初動で困らない、頻用薬の知識やエッセンスをまとめました。

概要

昨年に好評いただいていたERの頻用薬についてまとめたスライドを、

今年度改めて院内で初期研修医向けにレクチャー用に内容を追加し、充実させたものを一部公開します!

低血糖治療後の入院適応はどう考えたらよいのか…?

高K血症の治療介入の流れは?いつ腎代替療法を考慮する…?

搬送されてきた患者さん、収縮期血圧70mmHgなんですが、何から手を付けたらいい…?

SAH患者さんが収縮期血圧200mmHgです!どうやって血圧を下げたらいい…?

本スライドの対象者

医学生/研修医

参考文献

  • みんなの救命救急科

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テキスト全文

ERでの基本的な対応と目標設定

#1.

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#2.

国家試験が終わっても学ばなければ ならないことばかり… 低Na血症の 補正方法は?? 徐脈ショックの鑑別と 救急外来での対応は?? CVカテーテル留置に必要な準備は? 肩関節脱臼疑いのX-p オーダーは何方向? スライド画像)広島大学病院 演者作成

#3.

ER・急患対応では時に 迅速な判断が要求される… 簡易血糖40でした! アナフィラキシーで 救急コールです! 患者さんが けいれんしてます! Kが6.9です! スライド画像)広島大学病院 演者作成

#4.

本日の目標 調理場ですぐに手が動くようになる! Step1. とりあえずの味塩コショウ 必要な薬剤を妥当な容量で投与 Step2. きらりと光る岩塩や粒コショウ 各症例に合わせた薬剤選択・投与量調整 スライド画像)広島大学病院 演者作成

低血糖の評価と治療法

#5.

1型DM かかりつけ 簡易血糖 40

#6.

来院前・来院後の簡易血糖➡低値 ●意識障害あり…  ➡50%ブドウ糖液 40mlを静注  救急隊の血糖測定:DMの既往+JCS2桁以上   ●意識障害なし…すぐに経口!  ➡ブドウ糖末10g投与 参考)内科レジデントの鉄則 第3版

#7.

栄養失調・アルコール中毒・妊婦 etc… ビタミン欠乏 リスク高 ➡ チアミン投与

#8.

血糖を補正したら… 引用) 日本糖尿病学会 編・著 糖尿病療養診療の手引き 改訂第5版 【Whippleの3徴】 ①低血糖に矛盾しない症状 ②血糖低値 ③血糖補正後の症状改善   改善が見られない場合…  他の病態の合併を考慮

高カリウム血症の緊急対応

#9.

CKD かかりつけ 気分不良

#12.

高カリウム血症はエマージェンシー 突然心停止することも… K>6・心電図変化があり➡治療開始 スライド画像)広島大学病院 演者作成

グルコン酸カルシウムの投与と効果

#14.

高K血症+心電図異常をみたらまず… ●グルコン酸カルシウム すぐに効果発現  ➡1A(10ml) 3分以上かけてゆっくり  or1AをNS100mlに希釈 20-30分かけて ●膜電位の安定化(致死的不整脈予防)  ・効果なければ5分おき 2-3回繰り返し可 ※体外へのK除去効果なし ※テント状T波単独は重篤な不整脈と関連なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52 Lemoine L, et al. J Emerg Med. 2021;60(5)

#15.

グルコン酸Ca投与!次の一手は… ①体外にKを放出できているか ②効果発現のタイミング ③効果持続時間 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版

#16.

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GI療法による低血糖リスクと管理

#17.

GI療法の塩コショウ 50%Glu40mL+速効型インスリン8U ※2.5g:1U➡最大75%で低血糖! Up To Date® Treatment and prevention of hyperkalemia in adults

#18.

GI療法の塩コショウ ●GI療法による低血糖リスク ・腎不全・DM既往なし・体重<60kg・女性 Moussavi K, et al. J Emerg Med. 2019 Jul;57(1):36-42. ●インスリン投与量とカリウム低下作用  大きな相関なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52 ●50%Glu40ml+即効型インスリン4U  くらいが安全!(5g:1U)   私見            

#19.

頭部外傷後 突然の けいれん

#20.

けいれんの初期対応 低酸素やけいれんによる 二次性脳損傷を最小限に防ぐ

けいれん発作の初期対応と治療

#21.

まずはABC確認 用手的気道確保 BVM準備 OMI実施

#22.

①ABCの安定化 ②低血糖の否定 ③けいれんの停止

#23.

すぐに停止させるべきけいれん ①初回 ②普段と様式が異なる(てんかん患者) ③バイタルが不安定(ABCDアプローチ) ④5分以上続く ERで見るけいれんは積極的に停止を検討 すべきものが多い 参考)てんかん診療ガイドライン2018

#24.

けいれん性発作の重積治療アルゴリズム 引用) Hospitalist内科エマージェンシー7巻4号 2019

ショックの初期介入と治療原則

#25.

ジアゼパムの塩コショウ ●当院:1st はジアゼパム(1A)が多い  呼吸抑制のリスクあり…体格に応じて調整  小さい方は0.5Aから 反復投与も検討 ●ルート確保困難…ミダゾラム(1A)筋注 参考) 中外医学社 みんなの脳神経内科 山本大介

#26.

ホストインは体重換算 NS100mlに溶解 15分かけて 参考)みんなの脳神経内科.中外医学社 2021

#27.

収縮期血圧 70mmHg

#28.

ショックの初期介入 OMI O O2 (酸素投与) M Monitor (モニター装着) I Infusion (点滴) スライド画像)広島大学病院 演者作成

#29.

平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持 スライド画像)広島大学病院 演者作成

#30.

平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) ショックの原因は これらの要素のどれかに起因するハズ… 末梢血管抵抗⇩? 心収縮力⇩? 有効循環血漿量⇩? スライド画像)広島大学病院 演者作成

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#31.

ショックの治療原則 スライド画像)広島大学病院 演者作成

#32.

4種類のショック 全部言えますか…?

#33.

エコーを用いた迅速なショックの鑑別 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

#34.

敗血症性ショック まずは輸液負荷 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷

#35.

初期輸液速度と輸液量 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●晶質液30ml/kg以上を3時間以内  いつからを血管収縮薬を併用するか 明確な基準はない…  ➡輸液負荷の害を考慮しつつ遅延なく!

#36.

輸液負荷に加え血管収縮薬の併用! 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷 血管収縮薬

血管収縮薬の使用と管理

#37.

血管収縮薬の使い分け 日本版敗血症診療ガイドライン2020 vs ドパミン ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に 改善させ合併症(特に不整脈)を減少 第一選択:ノルアドレナリン 第二選択:バソプレシン スライド画像)広島大学病院 演者作成

#38.

ノルアドって どう使えばいいの…?

#39.

ノルアドって どう使えばいいの…? まずはγ計算して…などと 考える暇がないことも多い!

#40.

ICUでよく見る組成(当院) 3Aを生食でトータル50ml ➡3-5ml/hで開始! 1-2ml/hの範囲で増減

#41.

大急ぎの時は…! 1Aを生食でトータル100ml ➡10ml吸って2-3mlずつ!(20-30μgずつ) 残りの生食はポタポタおとす ➡3秒に1滴(60ml/hr)で0.2γ(50kg換算)

#42.

カテコラミンはCVCから行かないとダメ…? ●末梢からのカテコラミン投与 比較的安全  0.2γ程度までであれば許容 Ballieu P, et al: J Intensive Care Med; 36: 101, 2021 ●なるべく肘窩の近くの肘静脈など  大きな末梢静脈からの投与を Evans Laura, et al: Critical Care Medicine: Vol.49 Issue 11 1063-143, 2021

アナフィラキシーショックの対応

#43.

NadでMAPが維持できない時は… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

#44.

SAH 収縮期血圧 200mmHg

#45.

ERでの降圧薬➡ニカルジピン 原液をトータル50mlに ➡2-3ml/hで開始!  1-2ml/hの範囲で増減 ➡適宜1-2mlフラッシュ

#46.

こんなに覚えれん… もうワシには 無理じゃ…

#47.

こんなに覚えれん… もうワシには 無理じゃ…

#48.

ICUでよく見る組成(当院) 3Aを生食でトータル50ml ➡3-5ml/hで開始! 1-2ml/hの範囲で増減

アドレナリン投与の方法と注意点

#49.

大急ぎの時は…! 1Aを生食でトータル100ml ➡10ml吸って2-3mlずつ!(20-30μg) 残りの生食はポタポタおとす ➡3秒に1滴(60ml/hr)で0.2γ(50kg換算)

#50.

ERでの降圧薬➡ニカルジピン 原液をトータル50mlに ➡2-3ml/hで開始!  1-2ml/hの範囲で増減 ➡適宜1-2mlフラッシュ

#51.

こんなに覚えれん… もうワシには 無理じゃ… 持続は

#52.

救急コール 造影CT撮影後 呼吸困難

#53.

大腿外側 アドレナリン 0.01×体重(kg)㎎ 【アナフィラキシーショック】 アドレナリン 投与量0.01 mg/kg 最大量は0.5 mg 体重が50 kgを超える成人は0.5mg筋注 日本アレルギー学会「アナフィラキシーガイドライン 2022」

#54.

筋注後も症状遷延… ●5分おきに追加投与  ➡2回使ってだめなら持続投与検討 ●βブロッカーの内服あり  ➡グルカゴン1mg 緩徐にIV

#55.

1Aを生食でトータル100ml ➡3秒に1滴(60ml/hr)で0.2γ(50kg換算) アドレナリン静脈投与は怖いけど… 知っておきたいおすすめの投与方法

#56.

こんなに覚えれん… もうワシには 無理じゃ…

院内心停止時の薬剤投与と手順

#57.

アドレナリン静脈投与は怖いけど… 知っておきたいおすすめの投与方法 1Aを生食でトータル500ml ➡1秒に1滴(180ml/hr)で  0.12γ(50kg換算)

#58.

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#59.

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#60.

気道管理 除細動 輸液・薬剤 ALSで要求されるBLS+αの知識を身につけるべし!

#61.

気道管理 除細動 輸液・薬剤 ALSで要求されるBLS+αの知識を身につけるべし!

#62.

チェックのタイミングで薬剤投与 思考回路がシンプルに PEA Asys 時間経過(分) 0 2 4 6 8 10 Ad 1mg IV

#63.

チェックのタイミングで薬剤投与 思考回路がシンプルに pVT VF 時間経過(分) 0 2 4 6 8 10 アミオダロン 300㎎ 150㎎

#64.

●アドレナリン  1A =1mg 1回1A(1mg)使用 ●アミオダロン(1A =150mg)  1投目2A(300mg)  以降は1回1A(150mg)    ☆低カルシウムに注意! グルコン酸カルシウム補充    ☆薬剤投与後は外液20mlで後押し    ☆アミオダロンは5%ブドウ糖液     希釈が推奨(静脈炎のリスク) 参照)添付文書     ↑切迫した状況では…? BLS+α…輸液・薬剤

BLS+αの知識と実践


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