テキスト全文
ERでの基本的な対応と目標設定
#2. 国家試験が終わっても学ばなければ
ならないことばかり… 低Na血症の
補正方法は?? 徐脈ショックの鑑別と
救急外来での対応は?? CVカテーテル留置に必要な準備は? 肩関節脱臼疑いのX-p
オーダーは何方向? スライド画像)広島大学病院 演者作成
#3. ER・急患対応では時に
迅速な判断が要求される… 簡易血糖40でした! アナフィラキシーで
救急コールです! 患者さんが
けいれんしてます! Kが6.9です! スライド画像)広島大学病院 演者作成
#4. 本日の目標 調理場ですぐに手が動くようになる!
Step1. とりあえずの味塩コショウ
必要な薬剤を妥当な容量で投与
Step2. きらりと光る岩塩や粒コショウ
各症例に合わせた薬剤選択・投与量調整 スライド画像)広島大学病院 演者作成
低血糖の評価と治療法
#6. 来院前・来院後の簡易血糖➡低値 ●意識障害あり…
➡50%ブドウ糖液 40mlを静注
救急隊の血糖測定:DMの既往+JCS2桁以上
●意識障害なし…すぐに経口!
➡ブドウ糖末10g投与
参考)内科レジデントの鉄則 第3版
#7. 栄養失調・アルコール中毒・妊婦 etc… ビタミン欠乏
リスク高
➡ チアミン投与
#8. 血糖を補正したら… 引用) 日本糖尿病学会 編・著 糖尿病療養診療の手引き 改訂第5版 【Whippleの3徴】
①低血糖に矛盾しない症状
②血糖低値
③血糖補正後の症状改善
改善が見られない場合…
他の病態の合併を考慮
高カリウム血症の緊急対応
#12. 高カリウム血症はエマージェンシー
突然心停止することも…
K>6・心電図変化があり➡治療開始 スライド画像)広島大学病院 演者作成
グルコン酸カルシウムの投与と効果
#14. 高K血症+心電図異常をみたらまず… ●グルコン酸カルシウム すぐに効果発現
➡1A(10ml) 3分以上かけてゆっくり
or1AをNS100mlに希釈 20-30分かけて
●膜電位の安定化(致死的不整脈予防)
・効果なければ5分おき 2-3回繰り返し可
※体外へのK除去効果なし
※テント状T波単独は重篤な不整脈と関連なし
Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52
Lemoine L, et al. J Emerg Med. 2021;60(5)
#15. グルコン酸Ca投与!次の一手は… ①体外にKを放出できているか
②効果発現のタイミング
③効果持続時間 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版
#16. グルコン酸Ca投与!次の一手は… ①体外にKを放出できているか
②効果発現のタイミング
③効果持続時間 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版
GI療法による低血糖リスクと管理
#17. GI療法の塩コショウ 50%Glu40mL+速効型インスリン8U
※2.5g:1U➡最大75%で低血糖!
Up To Date® Treatment and prevention of hyperkalemia in adults
#18. GI療法の塩コショウ ●GI療法による低血糖リスク
・腎不全・DM既往なし・体重<60kg・女性
Moussavi K, et al. J Emerg Med. 2019 Jul;57(1):36-42.
●インスリン投与量とカリウム低下作用
大きな相関なし
Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52
●50%Glu40ml+即効型インスリン4U
くらいが安全!(5g:1U)
私見
#20. けいれんの初期対応 低酸素やけいれんによる
二次性脳損傷を最小限に防ぐ
けいれん発作の初期対応と治療
#21. まずはABC確認
用手的気道確保
BVM準備
OMI実施
#22. ①ABCの安定化
②低血糖の否定
③けいれんの停止
#23. すぐに停止させるべきけいれん ①初回
②普段と様式が異なる(てんかん患者)
③バイタルが不安定(ABCDアプローチ)
④5分以上続く
ERで見るけいれんは積極的に停止を検討
すべきものが多い
参考)てんかん診療ガイドライン2018
#24. けいれん性発作の重積治療アルゴリズム 引用) Hospitalist内科エマージェンシー7巻4号 2019
ショックの初期介入と治療原則
#25. ジアゼパムの塩コショウ ●当院:1st はジアゼパム(1A)が多い
呼吸抑制のリスクあり…体格に応じて調整
小さい方は0.5Aから 反復投与も検討
●ルート確保困難…ミダゾラム(1A)筋注
参考) 中外医学社 みんなの脳神経内科 山本大介
#26. ホストインは体重換算 NS100mlに溶解 15分かけて 参考)みんなの脳神経内科.中外医学社 2021
#28. ショックの初期介入 OMI O O2 (酸素投与)
M Monitor (モニター装着)
I Infusion (点滴) スライド画像)広島大学病院 演者作成
#29. 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数
(前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#30. 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数
(前負荷・心収縮力・後負荷) ショックの原因は
これらの要素のどれかに起因するハズ… 末梢血管抵抗⇩? 心収縮力⇩? 有効循環血漿量⇩? スライド画像)広島大学病院 演者作成
ショックの種類と治療法
#31. ショックの治療原則 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#33. エコーを用いた迅速なショックの鑑別 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021
#34. 敗血症性ショック まずは輸液負荷 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷
#35. 初期輸液速度と輸液量
日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●晶質液30ml/kg以上を3時間以内 いつからを血管収縮薬を併用するか
明確な基準はない…
➡輸液負荷の害を考慮しつつ遅延なく!
#36. 輸液負荷に加え血管収縮薬の併用! 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷 血管収縮薬
血管収縮薬の使用と管理
#37. 血管収縮薬の使い分け
日本版敗血症診療ガイドライン2020 vs ドパミン
ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に
改善させ合併症(特に不整脈)を減少 第一選択:ノルアドレナリン
第二選択:バソプレシン スライド画像)広島大学病院 演者作成
#39. ノルアドって
どう使えばいいの…? まずはγ計算して…などと
考える暇がないことも多い!
#40. ICUでよく見る組成(当院) 3Aを生食でトータル50ml
➡3-5ml/hで開始!
1-2ml/hの範囲で増減
#41. 大急ぎの時は…! 1Aを生食でトータル100ml
➡10ml吸って2-3mlずつ!(20-30μgずつ)
残りの生食はポタポタおとす
➡3秒に1滴(60ml/hr)で0.2γ(50kg換算)
#42. カテコラミンはCVCから行かないとダメ…? ●末梢からのカテコラミン投与 比較的安全
0.2γ程度までであれば許容
Ballieu P, et al: J Intensive Care Med; 36: 101, 2021
●なるべく肘窩の近くの肘静脈など
大きな末梢静脈からの投与を
Evans Laura, et al: Critical Care Medicine: Vol.49 Issue 11 1063-143, 2021
アナフィラキシーショックの対応
#43. NadでMAPが維持できない時は… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021
#45. ERでの降圧薬➡ニカルジピン 原液をトータル50mlに
➡2-3ml/hで開始!
1-2ml/hの範囲で増減
➡適宜1-2mlフラッシュ
#46. こんなに覚えれん…
もうワシには
無理じゃ…
#47. こんなに覚えれん…
もうワシには
無理じゃ…
#48. ICUでよく見る組成(当院) 3Aを生食でトータル50ml
➡3-5ml/hで開始!
1-2ml/hの範囲で増減
アドレナリン投与の方法と注意点
#49. 大急ぎの時は…! 1Aを生食でトータル100ml
➡10ml吸って2-3mlずつ!(20-30μg)
残りの生食はポタポタおとす
➡3秒に1滴(60ml/hr)で0.2γ(50kg換算)
#50. ERでの降圧薬➡ニカルジピン 原液をトータル50mlに
➡2-3ml/hで開始!
1-2ml/hの範囲で増減
➡適宜1-2mlフラッシュ
#51. こんなに覚えれん…
もうワシには
無理じゃ… 持続は
#53. 大腿外側
アドレナリン
0.01×体重(kg)㎎ 【アナフィラキシーショック】
アドレナリン
投与量0.01 mg/kg 最大量は0.5 mg
体重が50 kgを超える成人は0.5mg筋注
日本アレルギー学会「アナフィラキシーガイドライン 2022」
#54. 筋注後も症状遷延… ●5分おきに追加投与
➡2回使ってだめなら持続投与検討
●βブロッカーの内服あり
➡グルカゴン1mg 緩徐にIV
#55. 1Aを生食でトータル100ml
➡3秒に1滴(60ml/hr)で0.2γ(50kg換算) アドレナリン静脈投与は怖いけど…
知っておきたいおすすめの投与方法
#56. こんなに覚えれん…
もうワシには
無理じゃ…
院内心停止時の薬剤投与と手順
#57. アドレナリン静脈投与は怖いけど…
知っておきたいおすすめの投与方法 1Aを生食でトータル500ml
➡1秒に1滴(180ml/hr)で
0.12γ(50kg換算)
#59. Instagram@karada_fuchi様イラスト素材引用 BLSのまとめ
#60. 気道管理 除細動 輸液・薬剤 ALSで要求されるBLS+αの知識を身につけるべし!
#61. 気道管理 除細動 輸液・薬剤 ALSで要求されるBLS+αの知識を身につけるべし!
#62. チェックのタイミングで薬剤投与
思考回路がシンプルに PEA
Asys 時間経過(分) 0 2 4 6 8 10 Ad 1mg IV
#63. チェックのタイミングで薬剤投与
思考回路がシンプルに pVT
VF 時間経過(分) 0 2 4 6 8 10 アミオダロン 300㎎ 150㎎
#64. ●アドレナリン
1A =1mg 1回1A(1mg)使用
●アミオダロン(1A =150mg)
1投目2A(300mg)
以降は1回1A(150mg)
☆低カルシウムに注意!
グルコン酸カルシウム補充
☆薬剤投与後は外液20mlで後押し
☆アミオダロンは5%ブドウ糖液
希釈が推奨(静脈炎のリスク)
参照)添付文書
↑切迫した状況では…?
BLS+α…輸液・薬剤
BLS+αの知識と実践