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投稿した先生からのメッセージ
診断学って難しくて苦手というイメージはありませんか？皆さんが診断推論を面白くて好きだと言ってもらえることを目指しています。
(ロジックツリー診断推論の基本について解説したスライドは以下URL参照) https://slide.antaa.jp/article/view/157a375028884d9a
概要
ロジックツリー診断推論における病歴を構造化するための｢3STEPの問診｣についてです。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
書籍【研修医のための 魔法のロジカル診断学 ロジックツリーで診断のプロに変身！】 https://www.amazon.co.jp/dp/4840755787
連載【劇的に診断力が上がる! 診断推論×ロジックツリー】 https://www.yodosha.co.jp/webg/contents/logic_tree/index.html
連載【メ〜太と学ぶ 問診わくわく☆レクチャー】https://www.yodosha.co.jp/rnote/monshin_lecture/index.html
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テキスト全文
３STEPの問診の概要と著者の紹介
#1.
３ＳＴＥＰの問診 【どんな診察でもすぐに使える！】 旭労災病院総合内科 小栗太一
#2.
Profile 小栗 太一 Taichi Oguri ▶ 現職 独立行政法人労働者健康安全機構 旭労災病院 総合内科主任部長 ▶主な資格 日本内科学会指導医，認定内科医， 総合内科専門医 日本プライマリ・ケア連合学会指導医， プライマリ・ケア認定医 日本糖尿病学会専門医 日本専門医機構総合診療領域 特任指導医 日本病院総合診療医学会認定医 産業医 ▶趣味 息子や娘と遊ぶ，読書
#3.
【書籍】 研修医のための 魔法のロジカル診断学 （じほう） 【連載】 劇的に診断力が上がる！ 診断推論×ロジックツリー （羊土社 ウェブGノート月刊連載） ・主に専攻医以上向け（研修医もOK） ・小説風の内容でしっかり学びたい人 主な著作 メ〜太と学ぶ問診わくわく☆レクチャー （羊土社 レジデントノート月刊連載） ・主に研修医向け（それ以上もOK） ・コミカルな内容でサクサク簡単に通読できる ・症候別に約５０症例のケースを収録 ▼内容紹介▼ ・ロジックツリーで診断力UP ・外来･ERで大活躍の3STEPの問診 ・浮腫の原因を簡単に見抜く ・失神･TIA･てんかん,鑑別できる? ・身体所見でショックを即分類 ・女性の腹痛診断のポイント ・不明熱を得意にする方法 ・膠原病の不明熱：5つ覚えるだけ ・ABCDEで意識障害を実践的に診察 ・緊急性の高い胸痛を瞬時に見抜く ・関節炎を正確に診察する ・・・など楽しく学べます！ ・研修医向け(医学生もOK) ・体系的な問診のやり方を漫画で学べる
問診が苦手な方へのアプローチ
ヒアリングの重要性と具体化の手法
ロジックツリー作成のための手順
具体化・抽象化のステップと症例紹介
具体化のための質問技法と実例
抽象化の手法と受診理由の確認
再度具体化の質問と疾患の絞り込み
症例２の経過と診断のプロセス
３STEPの問診の実践と連載のお知らせ
#4.
今回のテーマはこのような方が主な対象です ･問診が苦手で何を聞けばいいのかわからない ・指導医や先輩から病歴聴取の内容が甘いと言われる ・ロジックツリー診断推論（前回講演スライド参照）の話を 聞いても実際に診察しながら作成することが難しい人 問診って難しいわ～。
#5.
突然ですが質問です！ さあ､どうしますか？ 恒例の(？) あなたは恋人との記念日に 何かサプライズを企画しよう と考えています。
#6.
彼女に内緒で旅行を企画して 飛行機のチケットや旅館も 押さえておこうっと！ あれ…全然 喜んでない…。 むしろ怒ってる？ 一体なぜ？？ 旅行先は どこがいいかな～♪
#7.
答え：ヒアリング(≒問診)の内容が不十分 ➡まずは、もっと深いヒアリングが必要
#8.
例：恋人との記念日に旅行を計画する場合の 選択肢をロジックツリーで構造化すると… 具体的には… いつ行きたい？ どこに行きたい？ 誰と一緒に行く？ 何を現地で見たい？ どんな手段で行く？ なぜ(どんな動機で)旅行に行く必要があるのか？ 大まかには… (＝カテゴリー) 5W1Hによる 現状把握 目的や 要点の確認 手段･実行 (ＭＥＣＥ) ※MECE:漏れなくダブりなくという意味 ＝Mutually Exclusive, Collectively Exhaustiveの略
#9.
「サプライズ」で旅行を計画することが 本当に真の目的（＝ロジックツリーの出発点）でよいのか？ １日目は〇〇と×× ２日目は△△と■■ どんどん予約しちゃお～ 最近疲れているし、 ゆっくりしたいな～
#10.
目的や要点の確認(＝抽象化)が不十分だと… 5W1Hによる 現状把握 目的や 要点の確認 手段･実行 (ＭＥＣＥ) 抽象的 具体的 具体化 抽象化 具体化 どの場所に行きたい？ 別に旅行に行きたいわけではない…！ 出発点がずれるとロジックツリーが 根本から無意味になってしまう
#11.
具体化 具体化 抽象化 相手を喜ばせることが真の目的 どんな手段なら喜ぶ？ ➡旅行は選択肢の１つに過ぎない！ 目的や 要点の確認 きちんとしたヒアリングの手順(3STEP)をたどれば 適切なロジックツリーを作成できる！ １ ２ ３ 新しい選択肢が誕生！！
#12.
診察しながら病歴を構造化して ロジックツリーを作成するための 「３STEPの問診」 ロジックツリーを作成するためには正しい手順に沿った質問が重要！
#13.
３STEPの問診の概略 ②抽象化 SQ（Semantic Qualifier：セマンティック・クオリファイアー） 具体的な症状は？ いつ発症？ どこに症状？ 誰が関わっている？ 何をきっかけに憎悪？ どのような症状？ 要点を一言でまとめると？ なぜ(どんな動機で)受診？ 例:頭を左右に振ると頭痛はひどくなりますか？ ①具体化 ③再度具体化
#14.
症例１ ７８歳の男性が「将棋が急に弱くなった。」という主訴で妻に付き添われて夜間に救急外来を受診した。 妻と２人暮らしで､既往歴に高血圧と脂質異常症あり。 体温 36.7℃ 血圧 162/74mmHg 脈拍数 60/min SPO2 99%(room air) 小栗太一 著 /研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より
#15.
（こんなことで救急外来を受診するなんて迷惑だなあ…。) 日中の認知症外来を受診してください！ 良くない対応
#16.
ヒアリング(＝問診)の内容が不十分 ➡まずは、もっと深いヒアリングが必要 「３STEPの問診」 を使用してみよう！
#17.
STEP1 具体化
#18.
具体とは｢体(たい)を具(そな)える」 すなわち、病歴の解像度をあげて 「頭の中でイメージできるようにする」こと
#19.
STEP1 具体化するための質問 その①：最もシンプルな質問➡「具体的には…？」 （例：） 「症状を具体的に教えていただいていいですか？」 「そのことについてもう少し詳しく教えていただけますか？」 「例えばどのようなことがありましたか？」
#20.
STEP1 具体化するための質問 その②：OPQRST➡つまり５W1Hに関する質問 （５W1Hに関する事項を明確にすることで具体的になる）
#21.
具体的に(例えば)どのように弱くなったのかエピソードを伺うと… もともと将棋が趣味で、本日友人と対局していたが、 “友人によると（Who）” “１６時ごろから(When)” “本人から見て右側の駒ばかりを指すようになり(How)” 急に負け続けるようになったという。 さらに本人が休憩をしようとトイレに行こうとした際に、左側からきた妻とぶつかり、様子がおかしいことに気付いた妻が救急外来の受診を促したという。 症例１を具体化した病歴 小栗太一 著 /研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より 具体例をあげてもらおう！
#22.
具体的には？ ５W1Hの項目を明確にすることで頭の中で だいぶその時の情景が浮かぶようになった！ 病歴の解像度が低くて映像が頭の中に浮かばない 小栗太一 著 /研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より
#23.
STEP２ 抽象化
#24.
抽象とは｢象(すがた)を抽出する」 すなわち本質を抜き出して概念化すること ？ 一言でいうと○○です。
#25.
STEP２ 抽象化するための質問 その①：受診理由や動機を問う質問➡「なぜ（Why）受診したのか？」 （例：） ―自分に問う場合― 「この患者さんは、なぜ受診しているのだろう？」 「この患者さんは何を求めて受診したのだろう？」 ―相手に問う場合― 「本日はなぜ受診されたのですか？」（相手の受け取り方によっては注意する質問） 「特に何かご心配されていることがありますか？」 「今回の症状の原因として何か思い当たることはありますか？」
#26.
STEP２ 抽象化するための質問 その②：病歴の要点を抜き出すための質問➡「要約すると？」 （例：） ―自分に問う場合― 「今回の病歴を一言でまとめると何だろう？」 「この話の要点はなんだろう？」 ―相手に問う場合― 「これまでのお話をまとめますと○○ということでよろしいですか？」 「その中で一番お困りの症状は何ですか？」
#27.
一言でまとめると？ 症例１の病歴を抽象化すると… この抽象化して出てきたキーワードは、 Semantic Qualifier（SQ）と呼び ロジックツリーの真の出発点となる。 小栗太一 著 /研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より
#28.
STEP３ 再度具体化
#29.
STEP３ 再度具体化するための質問 その①：疾患仮説にもとづいた感度や特異度の高い質問＝切り分ける質問 （診察中にできる簡単なテストや身体診察も含む） （例：） 【髄膜炎を想定した場合】 「首を左右に素早く振ると頭痛がひどくなりますか？ 」 【腹膜炎を想定した場合】 「歩くと痛みが響く感じがありますか？」
#30.
STEP３ 再度具体化するための質問 その②：臓器系のカテゴリーを絞るための質問 ➡ROS（review of systems ：システムレビュー) ROS（review of systems ：システムレビュー)の例 <全身状態>発熱,悪寒,寝汗,倦怠感,最近の体重変化 ＜眼＞視力障害,複視,眼痛,結膜充血 <耳鼻系>難聴,耳鳴り,耳痛,鼻汁,鼻出血,嗄声 <神経系>頭痛,めまい,嚥下障害,構音障害,麻痺,筋力低下,感覚障害 <心血管系>胸痛,背部痛,動悸 <呼吸器系>咽頭痛,咳,痰,喀血,呼吸困難 <消化器系>嘔気,嘔吐,吐血,食欲不振,早期腹満感,げっぷ, 便秘,下痢,腹痛,血便,黒色便 ＜泌尿器系＞頻尿,残尿感,血尿,排尿時痛,尿失禁 <内分泌系>口喝,多飲,多尿,暑がり寒がり,手足の肥大 <血液系>貧血,易出血性,易感染状態,リンパ節腫脹 <皮膚･粘膜>皮疹,皮膚色の変化,口内炎,光線過敏 <精神系>抑うつ,不眠,記憶障害,興奮状態 【注意！】 主訴に関連があるシステムの項目を質問する！ 盲目的に全てのシステムの項目を聞いては駄目！ カテゴリーを絞るためにそのシステム（臓器系統）に関連 する症状について質問する
#31.
・左側の追視不可 ・時計の描写(下図) 緊急の頭部 CT にて 右頭頂葉の皮質下出血あり 症例１では… 小栗太一 著 /研修医のための魔法のロジカル診断学（じほう）より
#32.
３STEPの問診の概略（再掲） ②抽象化 SQ（Semantic Qualifier：セマンティック・クオリファイアー） 具体的な症状は？ いつ発症？ どこに症状？ 誰が関わっている？ 何をきっかけに憎悪？ どのような症状？ 要点を一言でまとめると？ なぜ(どんな動機で)受診？ 例:頭を左右に振ると頭痛はひどくなりますか？ ①具体化 ③再度具体化
#33.
症例２ 特に既往のない２０歳代の男性が慢性の倦怠感を主訴に受診。 日常生活で何をしてもすぐに疲れて横になってしまう。 今年に入って新しい職場に配属となったため帰宅時間が 遅くなったり人間関係が変わったなどの環境変化がある。 体温 36.6℃ 血圧 130/76mmHg 脈拍数56/min SPO2 98%(room air) 小栗太一 著 / 劇的に診断力が上がる！ 診断推論×ロジックツリー（羊土社）より
#34.
まあ、多分メンタルの問題か過労でしょう。 休息すれば自然と治りますよ。 良くない対応
#35.
小栗太一 著 / 劇的に診断力が上がる！ 診断推論×ロジックツリー（羊土社）より ３STEPの問診を行う前のロジックツリー
#36.
症例２の経過 ●STEP１：具体化 ５W１H（ＯＰＱＲＳＴ）による質問 When:昨年から,最初は２週間に１～２日程度の体調不良,ここ１カ月は毎日疲労感 Where:場所はどこでも起こる What:日中活動しているときに強く、横になって休むと楽,勤務日も休日も同じ Who:家庭や職場、友人などの人間関係のトラブルはない,不特定多数との性交渉歴なし How:立ち上がった際に目の前が暗くなったり気が遠くなった感じ ●STEP２：抽象化 要点や背景の確認 Why：なぜ疲れやすいのか？倦怠感は真の主訴か？ 要点（今回の症状を引き起こしている原因）は？➡ 前失神？ 小栗太一 著 / 劇的に診断力が上がる！ 診断推論×ロジックツリー（羊土社）より あれ？仕事や人間関係に よる影響が少ない？
#37.
具体化 抽象化 小栗太一 著 / 劇的に診断力が上がる！ 診断推論×ロジックツリー（羊土社）より ３STEPの問診を行った後のロジックツリー
#38.
症例２の経過 ●ＳＴＥＰ３:再度具体化による疾患の絞りこみ 偏食や激しい運動や黒色便の病歴はなく眼瞼結膜に貧血所見なし 口腔内に色素沈着や出血はなく、皮膚に紫斑はなし 動悸は少し感じるものの息切れや浮腫はなし しびれの自覚症状や感覚障害はなし 起立試験にて血圧低下を伴わない高度の脈拍数の上昇（４０回/分） と症状の再現を認めた ➡体位性頻脈症候群（POTS）と診断 小栗太一 著 / 劇的に診断力が上がる！ 診断推論×ロジックツリー（羊土社）より
#39.
症例２の経過 慢性疲労症候群の合併も否定はできないものの、 まずはミドドリンの内服を行ったところ倦怠感は改善し、 患者さんは日常生活が送れるようになった。 半年ほどたったところさらに症状が改善したため ミドドリンは減量、中止となった。 小栗太一 著 / 劇的に診断力が上がる！ 診断推論×ロジックツリー（羊土社）より
#40.
「３STEPの問診」でロジックツリーと問診の内容をリンクさせよう！ 具体化 具体化 抽象化 STEP１ STEP２ STEP３
#41.
お知らせ
#42.
月刊レジデントノートで連載中！ 『３STEPの問診』が漫画で楽しく学べます。 月刊レジデントノート（羊土社）にて ２０２４年１１月号より連載中 WEB版は 無料で読めます！ （羊土社の会員登録必要）
#43.
今日から「３STEPの問診」を ぜひ使用してみてください！ ロジックツリーで 分析的な診断の思考を鍛えよう！
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