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ジェネラリストのためのてんかん診療のススメ

山本大介

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【デキレジ】神経症候⑤せん妄

投稿者プロフィール
やまて 

総合病院

962,911

3,388

概要

「大事なのは分かるけど,なかなか勉強してられない!」

「とりあえずどうすればいいのかを知りたい!」

担当患者さんが不眠・不穏・せん妄になったら,このスライドを見て下さい.

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう!

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テキスト全文

  • #1.

    せん妄理解して使う抗精神病薬 まずは“コレだけ”

  • #2.

    Introduction

  • #3.

    --- 翌 日 --- こんな経験ありませんか? 実臨床では,せん妄対策がおろそかになりがちです.  せんせい!なんとかしてください!!  えっと…とりあえずサイレース®を使っといてください  (全例で抑制帯の同意書取っておいて良かった…) 誤嚥性肺炎 過鎮静 転倒・骨折 3

  • #4.

    普段は看護師さんに任せて, 暴れたら寝かせたらOK! とりあえず不穏時のセットを 入れておけば何とかなる! 間違ったせん妄診療 正しいせん妄診療のために,正しい理解が重要です. 4

  • #5.

    せん妄診療がデキる! 診療の要点を押さえて,適切に対応しましょう. 5 ①せん妄診療の概観を理解している ②患者ごとに適切に予防・治療介入できる

  • #6.

    せん妄とは 非薬物的介入 薬物治療 アルコール離脱 01 02 03 04 CONTENTS

  • #7.

    01.せん妄とは

  • #8.

    急性発症 & 変動する 注意障害 + 意識障害 8 せん妄とは DSM-5では,急性に発症し変動する注意・意識の障害と定義されています. せん妄

  • #9.

    9 病態 病理生理学的メカニズムは,まだ十分に解明されていません. 神経伝達物質 の不均衡? 神経炎症?

  • #10.

    参考:N Engl J Med 2017;377:1456-66. 10 疫学 せん妄は入院中に非常に多くみられます. せん妄 1/3 ≧70歳 一般内科患者

  • #11.

    11 病型 「せん妄=興奮状態」ではなく,低活動性せん妄も起こります. ⬆認識されにくい

  • #12.

    12 認知:3D-CAM (3-Minute Diagnostic Interview for Delirium Using the Confusion Assessment Method) 3D-CAMでは,短時間で簡便にせん妄をスクリーニングできます. ① + ② + ③ or ④ = せん妄

  • #13.

    13 CAM-ICU 〜ICU患者に特化したせん妄評価スケール〜

  • #14.

    02.非薬物的介入

  • #15.

    15 せん妄の因子 せん妄の因子は,準備・直接・促進因子に分類することができます. ⬆準備因子多い=必要な直接・促進因子少ない (若年で起こらないような因子で高齢者がせん妄発症) 準備 促進 直接

  • #16.

    16 DELIRIUM まずは一般的な可逆的要因の有無を確認しましょう.

  • #17.

    17 せん妄への介入 修正可能なすべての因子に対して,非薬物的な介入を行います.

  • #18.

    ハイリスク薬 日常でよく用いられる薬が,せん妄の原因となり得ることを知りましょう. 18

  • #19.

    19 注意すべきハイリスク薬 入院時に内服していても,急に中止できない薬もあります.

  • #20.

    02.薬物治療

  • #21.

    21 薬物治療 非薬物的な介入が無効 or 危険な行動な行動がある場合に,薬物治療へと踏み出します. 準備 促進 直接 ⬆非薬物的介入 うまくいかない 危険な行動 薬 物 治 療

  • #22.

    22 せん妄で用いられる薬① せん妄では,主に抗精神病薬が用いられます.

  • #23.

    23 せん妄で用いられる薬① それぞれの薬剤で,鎮静作用・半減期・副作用等の違いがあります.

  • #24.

    薬物治療治療のキホン 薬物の種類・量・内服時間のキホンを押さえましょう. 24 ●単剤・少量から開始 :過鎮静予防 ●短半減期の薬から選択:翌日への持ち越し予防 ●興奮する前から内服 :興奮してからでは拒薬&必要量⬆  (例:夕食後内服) せん妄薬物治療のキホン

  • #25.

    翌日の対応 夜間せん妄があった翌日は,定期内服で対応します. 前日使用した量を定期内服

  • #26.

    26 薬物治療の注意点 治療の目的を見誤ると,過鎮静など副作用が問題になりがちです. リスペリドンやハロペリドールの鎮静作用は弱い ➔「寝かせる」投与すると過量投与になることも せん妄治療のゴール≠「寝かせる」

  • #27.

    27 せん妄で用いられる薬② 他にも,以下の薬がせん妄治療に用いられることがあります.

  • #28.

    28 せん妄で用いられる薬② 他にも,以下の薬がせん妄治療に用いられることがあります.

  • #29.

    29 せん妄で用いられる薬③ 興奮が強くて抑えられない時,以下の薬剤も消極的選択肢として存在します. 他剤(ハロペリドールなど)が 効果不十分 or 禁忌の場合に使用

  • #30.

    30 せん妄で用いられる薬③ 興奮が強くて抑えられない時,以下の薬剤も消極的選択肢として存在します. 抗精神病薬と併用 落ち着くor入眠したら投与中止

  • #31.

    04.アルコール離脱

  • #32.

    32 病態 慢性的なアルコールへの曝露が,神経活動に影響を与えます. アルコール摂取  ・GABA受容体(神経活動を抑制)を刺激  ・NMDA受容体(神経活動を興奮)を抑制           ⬇慢性的な摂取    ・GABA受容体への感受性低下  ・NMDA受容体の数が増える           ⬇減量or中止   NMDA受容体が過度に刺激・活性化

  • #33.

    33 症状 動悸〜痙攣発作まで,症状はさまざまです.

  • #34.

    34 検査 アルコール多飲患者では,離脱以外にも考慮すべき病態が多々あります.

  • #35.

    35 診断 下記の4項目を満たしたら,アルコール離脱と診断されます.

  • #36.

    36 評価 -Clinical institute Withdrawal Assessment scale for Alcohol revised- 診断したら,CIWA-Arで重症度評価を行いましょう. CIVA-Ar

  • #37.

    37 治療 アルコール離脱治療では,ベンゾジアゼピン受容体作動薬が用いられます.

  • #38.

    38 リスク評価 最も重要なのは予防的介入です.離脱リスクを評価するスケールもあります. ≧4つ該当➔離脱リスク高い

  • #39.

    39 予防 離脱リスクが高い患者では,予防投薬を開始します.

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