【まずはコレだけ】病棟で困ったら見るスライド　〜不眠・せん妄〜

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【まずはコレだけ】病棟で困ったら見るスライド　〜不眠・せん妄〜

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  Non-Med Hospital 神内ローテ前必見 不眠･せん妄 処方／指示簿の入れ方

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  Introduction

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  自己抜針 暴言・暴れる ナースコール連打 転倒 ＆ 不眠 せん妄 不眠・せん妄は病棟での頻出トラブル 誰もが一度は，担当患者の不眠やせん妄に悩まされた経験があるはずです． 3

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  --- 翌 日 --- 不眠・せん妄対策はおろそかになりがち しかし臨床では，お粗末な対応で状況が悪化することも少なくありません． 　せんせい！なんとかしてください！！ 　えっと…とりあえずサイレース®を使っといてください 　(全例で抑制帯の同意書取っておいて良かったぁ…) 誤嚥性肺炎 過鎮静 骨折 4

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  確かベンゾジアゼピン系が駄目 ってことはよく聞くけど… できるに越したことはないけど 正直そこまでモチベは沸かない… 必要なのは分かるけど，なかなか時間が割けない！ きっちり体系的に学ぶことは重要ですが，他にも注力すべき分野が山積みなのが現実です． とはいえ，ベルソムラって あんまり効果なくない？ 結局なにが正解か知りたい… 5

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  学ぶ時間がない How toを知りたい 適切な指示簿を作成 参照しながら病棟対応 各薬剤の特徴･選び方 処方･指示簿の入れ方 読めば「それなりの」対応ができる！ じっくり腰を据えて勉強する時間・気力がないあなたの「要はどうすればいいの？」に答えます． 6

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  総論 不眠　治療薬 せん妄　治療薬 特殊なせん妄 01 02 03 04 CONTENTS

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  01.総論

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  不眠症＝不眠＋日中生活に支障(眠気･倦怠感) 9 原因への対処 環境変化 痛み,嘔気,頻尿 SAS,うつ病,せん妄 薬物など 薬物治療 障害パターンに沿って 単剤処方 BZ系は避ける 衛生指導 生活習慣 嗜好品,意識 就寝環境 前提として，薬物治療が主役ではないことを知っておきましょう．

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  せん妄＝急性に発症する一過性の精神神経症状 10 せん妄に対する介入も，まずは予防的対応を行うべきです． 準備因子 -起こりやすい素因- 高齢,認知症 脳器質疾患 せん妄既往 アルコール多飲 直接因子 -引き金- 身体疾患 (脱水,感染,手術) 薬剤 促進因子 -悪化･遷延させる要素- 不眠,不安,抑うつ 便秘,疼痛 環境変化

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  悪循環 不眠とせん妄は密接に関連 両者は互いの原因かつ結果となり，負のスパイラルに陥ります． 11

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  ｢不必要に薬を盛らない！｣が前提 12 非薬物療法の重要性をしっかり把握した上で，本スライドでは各薬剤について確認しましょう． 衛生指導 リスク評価 原疾患治療 原因除去 薬物治療 不快の除去

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  02.不眠　治療薬

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  不眠　薬物治療 結論は以下になります．これから順に解説します． 14

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  睡眠障害の パターンを把握 ベンゾジアゼピンを 避ける なるべく単剤処方 睡眠薬治療のキホン方針 睡眠薬を処方する際は，以下の点に気をつけましょう． 15

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  スボレキサント (ベルソムラ®) トラゾドン (デジレル®) レンボレキサント (デエビゴ®) ラメルテオン (ロゼレム®) 睡眠薬一覧 日常診療でよく使用される睡眠薬には以下のようなものがあります． 16

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  スボレキサント (ベルソムラ®) 種類：オレキシン受容体拮抗薬 処方：眠前 15-20mg 適正：中途覚醒，早朝覚醒，高齢者 各薬剤の特徴① オレキシン受容体拮抗薬は，現在の不眠症治療薬の第一選択薬です． 17

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  レンボレキサント (デエビゴ®) 種類：オレキシン受容体拮抗薬 処方：眠前 5-10mg 適正：入眠困難，中途覚醒，入院患者 各薬剤の特徴② ベルソムラ®との違いは｢併用禁忌薬がなくなったこと｣｢作用が速い(と言われている)こと｣です． 18

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  トラゾドン (デジレル®) 種類：SSRI 処方：眠前 25-50mg 適正：熟眠困難，高齢者 各薬剤の特徴③ 抗うつ薬ではありますが，抗うつ効果は弱く睡眠薬としての有用性も高いです． 19

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  ラメルテオン (ロゼレム®) 種類：メラトニン受容体作動薬 処方：眠前/夕食後 8mg 適正：外来患者，高齢者 各薬剤の特徴④ 効果発現まで十分待てる場合の定期内服薬としては，ロゼレム®が有用です． 20

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  特徴一覧 それぞれの特徴を踏まえ，良い適応を理解できましたか？ 21

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  転倒 認知機能低下 せん妄 依存形成 Positive Negative 強力な入眠作用 ？ 持ち越し ？ 健忘 推奨されない睡眠薬：ベンゾジアゼピン受動態作動薬 「ダメ！ベンゾジアゼピン系！」は，そろそろ常識になりつつあります． 22

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  23 ベンゾジアゼピン受容体作動薬一覧 神経活動を抑制するベンゾジアゼピン受動態作動薬は，かつて不眠症治療の主役でした．

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  ベンゾジアゼピン(BZ) 受容体作動薬 BZ系と非BZ系 構造式が違うだけで副作用は変わりませんが，非BZの方が多少低リスクと言われています． ルネスタ®は，他剤で効果が不十分な場合の不眠治療薬として有用な可能性があります． 24

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  これまでに紹介した各種治療薬の特徴をまとめました． 睡眠薬マップ 25 BZ系 非BZ系 ルネスタ ロゼレム トラゾドン デエビゴ ベルソムラ

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  睡眠薬まとめ これらの内容を踏まえて，処方・指示簿を作成したものが下記まとめです． 26

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  03.せん妄　治療薬

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  せん妄　薬物治療 結論は以下になります．これから順に解説します． 28

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  せん妄治療のキホン せん妄治療(抗精神病薬)の際には，以下の点に気をつけましょう． 29

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  チアプリド (グラマリール®) リスペリドン (リスパダール®) クエチアピン (セロクエル®) ハロペリドール (セレネース®) 抗精神病薬一覧 日常診療でよく使用されるせん妄治療薬には以下のようなものがあります． 30

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  チアプリド (グラマリール®) 種類：ドパミンD2受容体遮断薬 処方：夕食後 50mg1T 適正：ハイリスク(高齢者，認知症) 各薬剤の特徴① 唯一保険適応の薬ですが，これから紹介する薬と比較すると使用頻度は低いです． 31

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  クエチアピン (セロクエル®) 種類：非定型抗精神病薬(MARTA) 処方：夕食後 25mg1T 適正：興奮が強い 各薬剤の特徴② 強い鎮静効果・短半減期から，夜間せん妄（過活動型せん妄）の第一選択薬といえます． 32

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  リスペリドン (リスパダール®) 種類：非定型抗精神病薬(SDA) 処方：夕食後 0.5mg1T 適正：幻覚・妄想が強い 各薬剤の特徴③ ｢糖尿病患者でも利用できる｣｢錠剤内服が無理な患者でも投与可能(内溶液)｣な点が強みです． 33

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  ハロペリドール(セレネース®) 種類：ドパミンD2受容体遮断薬 処方：5mg+Ns100ml 適正：内服不可 各薬剤の特徴④ 頓用で投与するような状況では，内服してもらえないことも多いです． 34

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  特徴一覧 それぞれの特徴を踏まえ，良い適応を理解できましたか？ 35

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  番外編：抗精神病薬を使う程ではないけれど… 易怒性がある場合などに，以下の薬剤が用いられることもあります． 36

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  番外編：どうしても抑えられない… 興奮が強くて抑えられない時，以下の薬剤も消極的選択肢として存在します． 37

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  これまでに紹介した各種治療薬の特徴をまとめました． 抗精神病薬マップ 38 サイレース セロクエル リスパダール グラマリール メマリー 抑肝散 アタラックス セレネース

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  翌日の対応 「興奮する前に手を打つ」夜間せん妄があった翌日は定期内服で対応しましょう． 前日使用した量を定期内服

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  内服するタイミング 「興奮する前に手を打つ」定期内服のタイミングは夕食後が最適です． ①拒薬されがち ②必要量が多くなる ③翌日に持ち越し (まだ落ち着いている)夕食後に内服 深夜 夕 朝 必要量 必要量

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  抗精神病薬まとめ これまでの内容を踏まえて処方選択・指示簿を作成しましょう． 41

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  04.特殊な状況

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  ＆ 薬剤性せん妄 アルコール離脱 特殊なせん妄 ここでは，通常のせん妄とは少し異なる対応が必要な状況について説明します． 43

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  特殊なせん妄①：薬剤性せん妄 一部のハイリスク薬は，せん妄発症の引き金(直接因子)となり得るため注意が必要です． 44 準備因子 -起こりやすい素因- 直接因子 -引き金- ハイリスク薬 促進因子 -悪化･遷延させる要素-

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  ハイリスク薬 日常でよく用いられる薬が，せん妄の原因となり得ることを知りましょう． 45 新規の処方を控える 中止可能な薬がないか常にチェック

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  中止できない場合もある 入院時に内服していても，急に中止できないハイリスク薬もあります． 46

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  特殊なせん妄②：アルコール離脱せん妄 アルコール依存症／日常的な多量飲酒がある場合，入院後の離脱せん妄に注意が必要です． 47 小離脱 発汗 振戦 不眠 見当識障害 大離脱 幻視 幻覚 けいれん 興奮 48時間 24時間 72時間 入院 (断酒)

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  リスク評価 離脱せん妄は，一部の大酒家だけに起こるものではありません． 参照：新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン に基づいたアルコール依存症の診断治療の手引き 参照：せん妄診療実践マニュアル 48 AUDIT-C 日本酒1合＝ビール中瓶500ml＝焼酎0.5合＝2ドリンク ≧6点➜離脱せん妄ハイリスク(岡山大学病院)

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  リスク患者への対応 一般的なせん妄と異なり，ベンゾジアゼピン受容体作動薬が治療薬となります． 49

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  ＆ 薬剤性せん妄 アルコール離脱 まとめ 薬剤性せん妄・アルコール離脱せん妄への対応をまとめます． 50 ハイリスク薬の把握 継続の必要性 中止の是非を確認 リスク患者の把握 ビタミンB1補充 BZ薬予防投与

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