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抗酸菌検査の基本と結果の解釈 〜結核 Tuberculosis〜
番場祐基
Award 2023 受賞者
新潟大学医歯学総合病院
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投稿した先生からのメッセージ
結核の新規登録者数は減少傾向にあるとはいえ、いつ遭遇しても不思議ではないCommon Diseaseです。
このスライドは、まだ結核診療に携わったことのない学生や研修医の先生、普段結核を診ることがない非専門家の先生向けに、少しとっつきにくさのある抗酸菌検査のコツと結果の解釈について概説したものです。
このスライドで学んだことが、いつか皆さんの役に立つことを願っています。
概要
結核患者数の減少に伴い、実際に結核患者さんに出会ったり、診療に関わる経験は年々減っていくことが予想されます。
しかし、いまだに診断が遅れてしまうことが珍しくなく、周囲への感染リスクを考えると、非専門家であっても結核の診断方法については知っておくべきだと考えます。
一方、抗酸菌検査はその種類がいろいろあり、判断が難しく、結果が得られるのに時間がかかるものの多く、若手の先生や非専門家にはとっつきにくいところがあるかもしれません。
本スライドでは、結核診療における抗酸菌関連検査のコツと結果の解釈について解説します。
【目次】
Q1. (活動性)結核をどんな時に疑ったらよい？
どんな時に結核を想定する？
Q2. (肺)結核を疑ったときに どのような検査を どんな順で提出すればよい？
○結核の検査
1.喀痰検査
2.核酸増幅法
3.IGRA(インターフェロンγ遊離試験)
4.ADA(アデノシンデアミナーゼ)
※本スライドは、
第100回 日本結核・非結核性抗酸菌症学会 学術講演会 医学生・研修医セミナー
2025.6.7(土) @パシフィコ横浜 会議センター
「抗酸菌検査：基本と結果の解釈」 を一部改変・追記したものです
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
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抗酸菌検査の基本と目的について
#1.
結核 Tuberculosis 本スライドは、 第100回 日本結核・非結核性抗酸菌症学会 学術講演会 医学生・研修医セミナー 2025.6.7(土) @パシフィコ横浜 会議センター 「抗酸菌検査：基本と結果の解釈」 を一部改変・追記したものです 抗酸菌検査の基本と結果の解釈
#2.
2 ABOUT ME Goal 番場 祐基 新潟大学医歯学総合病院 高次救命災害治療センター同 呼吸器・感染症内科 内科医 専門は呼吸器領域と感染症ですが、とりあえずなんでも診る 島🏝️暮らしをきっかけにブログ活動をスタート ブログ「内科医のジレンマ」同Facebookページ X:@LostphysicianYB note: @md_dilemma ICU/救命センター・感染症(抗酸菌・真菌・HIV)、呼吸器内科集中治療領域で内科医だからこそできること！を模索中 肺非結核性抗酸菌症は診療および研究テーマとして大きな軸の一つです
結核を疑う症状と所見の解説
#3.
3 Case courtesy of Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 16033 Q1. (活動性)結核を どんな時に疑ったらよい？ 空洞…だけ？
#4.
4 どんな時に結核を想定する？ ○検査前確率が高い集団・高蔓延国からの入国者 ・ホームレス ・高齢者施設入所者 ○発病、重症化リスクが高い集団 ・HIVや免疫抑制 ・糖尿病/腎不全/珪肺 患者背景 ○典型的な症状 ・3週間前後以上の持続する咳 ・血痰 ・発熱・寝汗・体重減少 ○画像所見 ・空洞影 ・上肺野優位陰影 ・広範な浸潤影 ・粟粒状結節 ・非典型肺炎の遷延 症状・所見
#5.
5 どんな時に結核を想定する？ ○検査前確率が高い集団・高蔓延国からの入国者 ・ホームレス ・高齢者施設入所者 ○発病、重症化リスクが高い集団 ・HIVや免疫抑制 ・糖尿病/腎不全/珪肺 患者背景 高齢者の割合が多いが、若い人が発症しないわけではない！ 海外出生患者は確実に増加 結核年報2024より
#6.
6 どんな時に結核を想定する？ ○典型的な症状 ・3週間前後以上の持続する咳 ・血痰 ・発熱・寝汗・体重減少 ○画像所見 ・空洞影 ・上肺野優位陰影 ・広範な浸潤影 ・粟粒状結節 ・非典型肺炎の遷延 症状・所見 何らかの症状を呈するのは7割程度 無症状、非典型的な症状を呈する患者もそれなりにいるということ 典型的な画像所見も7割程度 空洞陰影も半数程度 特に免疫不全が背景にあると、典型的な所見を呈する患者の方が少ない 肺外結核では想定しないと診断できない 抗結核薬以外に治療反応があったのに、肺結核であることも
非典型例における結核の診断
#7.
7 非典型例 肺結核 孤立性結節影1) 器質化肺炎2) ARDS3) 1) IDCases (2025) 41, e02302 2) BMC Infectious Diseases (2023) 23:372 3)Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis (2013) 62, 655–659
#8.
8 非典型例 肺外結核 喉頭結核1) 様々な泌尿器結核2) 1) Indian J Radiol Imaging (2010) 20(1),11-12. 2) RadioGraphics (2021)41,1123–1143.
結核検査の流れと所要時間
#9.
9 Case courtesy of Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 16033 Q2. (肺)結核を疑ったときにどのような検査をどんな順で提出すればよい？
#10.
10 抗酸菌検査の流れと所要時間 集菌 培養 抗酸菌染色 同定検査 核酸増幅法 検出 同定 感受性 薬剤感受性試験 溶解・均質化 抗酸菌検査ガイド2025 集菌塗抹 抗酸性染色 直接塗抹 抗酸性染色 臨床材料 検体収集：2-3日 塗抹鏡検：1日以内 培養：数日〜６週間(液体培地) ３〜８週間 （固形培地） 菌種同定：15分〜１日以内(免疫・遺伝子検査)数時間〜数週間 （培養・生化学検査） 薬剤感受性： １〜２週間（液体培地） ４〜６週間（固形培地）
喀痰検査の重要性と限界
#11.
11 抗酸菌検査の種類が多い 判断が難しい 時間がかかるものがある（数日〜数週間） 抗酸菌検査の「とっつきにくさ」
#12.
12 Case courtesy of Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 16033 Q2. (肺)結核を疑ったときにどのような検査をどんな順で提出すればよい？
#13.
13 Q2. (肺)結核を疑ったときにどのような検査をどんな順で提出すればよい？ Case courtesy of Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 16033 A. 喀痰検査(塗抹＋培養)×３ 異なる日に3回＝３連痰 拡散増幅法１回 (保険上)
#14.
14 結核の検査 喀痰 塗抹・培養 インターフェロンγ遊離試験 IGRA 核酸増幅法 アデノシンデアミナーゼ ADA Curr Opin Pulm Med. 2024;30(3):210–216.
#15.
15 喀痰塗抹検査でわかること・わからないこと 喀痰検査 菌量 結核だった場合の感染リスク(隔離が必要か、退院できるか) 治療反応性 菌名・存在証明 陰性であることは結核ではないことを意味しない 結核か、NTMかはわからない
喀痰・胃液検査の組み合わせ
#16.
16 喀痰検査 「塗抹が陽性になりました！」 Ziehl-Neelsen染色 原則、結核 First! ３連痰、IGRA、拡散増幅検査、など 臨床情報(画像検査含む)は、 結核、NTMのどちらかなのか教えてくれない 稀に両方(結核＋NTM)ということもある
#17.
17 3 連痰 喀痰検査 結核を疑うとき Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5(9):855-60. 繰り返すと検出率が上昇(塗抹、培養) ただし、３回で頭打ち(8〜24hおき) 早朝 採取 陽性率が最も高いとされているが、 変わらないという報告もある Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18(3):310-1. Tuberc Res Treat. 2012:2012:970203.
#18.
18 胃液をとろう J Infect Chemother. 2022;28(7):1041-1044. 痰が出ない、結核を疑うが初回塗抹陰性例では、３連痰よりも、間に を追加した方がよいかもしれない 胃液検査 痰が出ない(気管支鏡を検討する前に) 喀痰検査と 組み合わせ 胃液検査を含むもの 喀痰のみ
#19.
19 喀痰・胃液を組み合わせて(例) 8h以上 8h以上 １日目 ２日目〜 塗抹・培養＋PCR 塗抹陰性だけど肺結核疑わしい 痰が出ない できれば早朝 胃液採取
侵襲的検査の必要性と方法
#20.
20 喀痰培養検査 安全キャビネット オートクレーブ
#21.
21 喀痰培養検査・・・時間はかかる 小川培地 MGIT M. kansasii 最大8w 最大6w 見た目も重要な情報 混合感染 (結核+NTM含む)の場合は 固形培地でしかわからない
#22.
22 とはいえ、必要ならより侵襲的な検査を厭わない！ Tissue(Culture) is issue! 特に肺外結核では、培養やNAATで所見が得られず、病理組織所見＋IGRAで診断することもある CTガイド下生検 手術 内視鏡検査 (気管支鏡、消化管内視鏡) 髄液検査
結核性胸膜炎・腹膜炎・髄膜炎の診断
#23.
23 診断 確定 核酸増幅法(NAAT) 死菌も拾ってしまう(活動性は不明) 治療前なら確定診断できる 早い！ 喀痰以外も測定できる 耐性 薬剤 リファンピシン耐性遺伝子の他 イソニアジドやピラジナミド耐性も 保険収載されていないが、上記以外の 薬剤耐性遺伝子を調べられるものもある 「結核菌群」まで 繰り返せば、感度をさらに向上させられるはずだが、 保険収載上月１回まで…
#24.
24 対象菌種/遺伝子 検出原理 TB TaqMan PCR MAC RFP/INH cobas 6800/6800システムMTB cobas 6800/6800システムMAI cobas MTB-RIF/INH 参考 NAAT キット一覧 自施設のキットを確認しよう！ 検査時間 TB TRC MAC TB Lamp TRCReady MTB TRCReady MAC Loopamp 30-60分 約1h TB Qprobe MAC TB/RFP Hemi-nested realtime PCR ジーンキューブMTB ジーンキューブMAC Xpert MTB/RIF 1h以内 約2h TB PCR-CE MAC TB/RFP PCR+LiPA ミュータスワコーMTB ミュータスワコーMAC ジェノスカラー・Rif TB II 約45分 約4h TB/PZA ジェノスカラー・PZA TB TB/INH ジェノスカラー・INH TB 約3.5h 検体 喀痰、体液、 組織、BALF、 培養液 喀痰、体液、組織 喀痰 喀痰 喀痰、培養液 喀痰、分離株 喀痰、体液、 組織、BALF、 培養液 抗酸菌検査ガイド2025より作成、一部改変
#25.
25 IGRA インターフェロンγ遊離試験 TB1、TB2２つの抗原に反応させ、放出されたIFNγを測定する 4本の採血管に採取し、16時間以内にincubatorに入れる必要がある→外注の場合、採取時間、提出日に制限(比較的簡単にin-houseで可能) クオンティフェロン ________ IFNγを産生する単核球数を測定する リンパ球の分離、細胞数調整といった手順を必要とする→やや時間がかかる T-SPOT _____ TB IFNγ CD4+(CD8+) 結核感染あり 潜在性結核感染症の診断 感染性・活動性はわからない 偽陽性・偽陰性 QFT-Plus BMC Infect Dis. 2023;23(1):40.
#26.
26 IGRA インターフェロンγ遊離試験 TB1、TB2２つの抗原に反応させ、放出されたIFNγを測定する 4本の採血管に採取し、16時間以内にincubatorに入れる必要がある→外注の場合、採取時間、提出日に制限(比較的簡単にin-houseで可能) クオンティフェロン ________ IFNγを産生する単核球数を測定する リンパ球の分離、細胞数調整といった手順を必要とする→やや時間がかかる T-SPOT _____ TB IFNγ CD4+(CD8+) 結核感染あり 潜在性結核感染症の診断 感染性・活動性はわからない 偽陽性・偽陰性 QFT-Plus BMC Infect Dis. 2023;23(1):40. 性能はほぼ同等 “過信しない” 結核を疑う時の陽性/疑わない時の陰性 以外は(原則)信じない
#27.
27 結核性胸膜炎/腹膜炎/髄膜炎診断の要 ADA アデノシンデアミナーゼ 培養検査/NAATの感度が低い ⚠️ 結核性胸膜炎：胸水細胞がリンパ球優位かつADAが高値 ⚠️ 結核性髄膜炎：ADAの至適カットオフは不明 好中球優位＋ADA上昇(>40)→膿胸 ADAだけでなく、背景、髄液所見、画像検査など、あらゆる情報を総動員して総合的に判断
NTMと結核検査の流れ
#28.
28 結核性胸膜炎/腹膜炎/髄膜炎診断の要 ADA アデノシンデアミナーゼ 培養検査/NAATの感度が低い ⚠️ 結核性胸膜炎：胸水細胞がリンパ球優位かつADAが高値 Respir Investig. 2024;62(6):963-969. Ans. 下田基準。
#29.
29 結核検査の大まかな流れ IGRA NAAT 培地(液体・固形) 喀痰 塗抹検査 体液 培養陽性 小川培地 薬剤感受性試験 MGITの薬剤感受性試験 ADA 質量分析 NTM? 胃液も考慮 必要なら侵襲的な検査も！
#30.
30 NTMについてはこちら！ https://slide.antaa.jp/article/view/d2f8e3eb2a784c13 https://slide.antaa.jp/article/view/8d54e22fd84e418f Antaaスライド 肺非結核性抗酸菌症
結核検査のまとめと注意点
#31.