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自信が持てる！抗菌薬の選び方（PIDを例に）

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耳鼻咽喉科の診療よくある間違い４選！ (メニエール病、慢性副鼻腔炎、急性副鼻腔炎、補聴器診療）

じびっこ@耳鼻咽喉科医

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2023.4.4更新肺炎まとめ

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総合病院鹿児島生協病院

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2023/4/4

投稿した先生からのメッセージ

肺炎について簡潔にまとめます

概要

肺炎について簡潔にまとめていきます

重症市中肺炎のガイドライン要点を追記しました。

本スライドの対象者

医学生／研修医／専攻医／専門医

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テキスト全文

重症市中肺炎の検査と治療方針

#1.

ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 重症市中肺炎ガイドライン https://doi.org/10.1007/s00134-023-07033-8 重症市中肺炎で血液や呼吸器検体を用いた迅速微生物学的検査を使用すべきか？検査が可能であれば下気道検体を使用したマルチプレックスPCR検査の使用を提案する挿管を必要としない低酸素の市中肺炎患者に対して通常の酸素療法よりNIVやHFNCを使用すべきか？通常の酸素療養よりHFNCを優先することを提案する NIVは低換気や呼吸仕事量が過大な患者への使用を考慮死亡率や臨床像の悪化を防ぐため初期治療としてマクロライドまたはキノロン系薬を併用すべきか？キノロン系薬ではなく、マクロライドをβラクタム薬に併用することを提案する抗菌薬投与期間の短縮や他のアウトカム改善のため PCTガイドの治療を行うべきか？抗菌薬投与期間短縮のためPCTガイドの治療を提案するインフルエンザと診断された重症市中肺炎にタミフルを併用すべきか？ PCRでインフルエンザと確定した場合タミフル使用を提案する。PCRが使用できない場合、流行期であれば初期治療としてタミフルを使用することを提案する予後改善のため特定の患者層に対してステロイドを抗菌薬に追加すべきか？敗血症性ショックを合併していればステロイド使用を提案するアウトカム改善のため耐性菌を予測するスコアを使用すべきか？地域における耐性化率や耐性菌保菌の有無に基づく耐性菌予測スコアの使用を提案する誤嚥リスクが高い患者の重症肺炎はリスクに基づいた抗菌薬治療を行うことで予後が改善するか？誤嚥リスクが高い患者でも通常の市中肺炎治療を行い、偏性嫌気性菌を治療対象とした抗菌薬選択は必ずしも必要としないことを提案する

誤嚥性肺炎の経過と特徴

#2.

誤嚥性肺炎の経過フェーズ特徴 1 誤嚥初期の 2 菌や上皮などの 3 4 異物排除段階異物排除が進行したグラム染色口腔内常在菌多数種々の菌を貪食菌量減少培養連鎖球菌ナイセリアなど常在菌多数口腔内常在菌備考 - 好中球が手当たり次第に貪食 - 特定の病原菌は選択されず - 自然免疫や初期抗菌薬で細菌は排除され減少傾向段階 - 細菌は排除され炎症が持続した菌消失段階培養陰性または少数の口腔内常在菌細菌や上皮細胞が排除され培養陰性化 - 新たな誤嚥がなければ治癒へ - 誤嚥や口腔内不衛生が続けばフェーズ4に移行特定の細菌が増殖し特定の細菌が増殖後原因菌が選択された嫌気性菌様の小型段階 GNRが増殖 S. anginosus group Prevotella spp. Porphyromonas spp. など - S. anginosusなどの連鎖球菌が酸素を消費 - 酸素が消費された環境下で嫌気性菌が増殖し感染巣拡大 - 肺膿瘍化

誤嚥性肺炎の抗菌薬選択基準

#3.

患者情報に基づく誤嚥性肺炎の抗菌薬選択市中発症院内または施設発症胸部画像検査異常(+) 胸部画像検査異常(-) 胸部画像検査異常(+) 胸部画像検査異常(-) 口腔内衛生重症度耐性菌リスク重症度不良良好軽症～中等症偏性嫌気性菌不要偏性嫌気性菌考慮肺膿瘍や壊死性肺炎除く【内服】 AMPC/CVA MFLX 【内服】 AMPC AMPC/CVA 【点滴】 ABPC/SBT CMZ PIPC/TAZ MEPM 【点滴】 ABPC/SBT CTRX 抗菌薬未使用で経過観察重症低高重症化や耐性菌リスクに応じて治療抗菌薬は胸部画像異常(+)を参照 48-72時間毎に評価 BAL etcでの精査考慮軽症～中等症抗菌薬未使用で経過観察重症重症化や耐性菌リスクに応じて治療【内服】 AMPC AMPC/CVA 【内服】 LVFX MFLX 抗菌薬は胸部画像異常(+)を参照【点滴】 ABPC/SBT CTRX 【点滴】 PIPC/TAZ CFPM MEPM VCM 48-72時間毎に評価 BAL etcでの精査考慮 DOI: 10.1056/NEJMra1714562

肺炎の原因菌と推奨抗菌薬

#4.

【肺炎の原因菌と抗菌薬】肺炎球菌/ α･β溶連菌 ABPC/SBT CTRX CAZ CFPM PIPC/TAZ MEPM MSSA BLNAS/ BLPAR モラキセラ大腸菌/クレブシエラ BLNAR エンテロバクター緑膿菌 AmpC産生エンテロバクター ESBL産生大腸菌/ クレブシエラアシネトバクター MRSA: VCM, TEIC, LZD S. maltophilia: MINO, ST マイコプラズマ: CAM, AZM, MINO レジオネラ: LVFX, AZM

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