#4.
導⼊時にやっていることまとめ 問診 p 結核、⾮結核性抗酸菌症（NTM）、 悪性腫瘍などの既往歴の確認 p 各種がん検診の受診歴の確認 → 必要に応じて受診推奨 ⾎液検査 p インターフェロンγ遊離試験 p HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体の 検査歴の確認 p β-Dグルカン測定 画像検査 その他 p 胸部レントゲン （直近1年以内で検査がなければ） p 頸部〜⾻盤部CT（可能ならば造影） p 感染症対策と緊急時の対応の確認 ▶ 次ページ以降で詳しく解説します︕
#5.
結核 潜在性結核感染症（LTBI）のスクリーニング p 既往歴の確認(治療歴があれば治療終了しているのかまで確認︕) p インターフェロンγ遊離試験 → ツベルクリン反応も列挙されているがBCG接種者で反応するので… p 胸部X線画像検査（必要に応じて胸部CT） LTBIの可能性があると判断されたら︖ ※RFPはステロイド必要量を Ø イソニアジド（INH）予防投与 増やすため要注意︕ → ⽣物製剤開始3週間前より INH5mg/kg（最⼤300mg）を6または9ヶ⽉ INH＋リファンピシン（RFP） 3〜4ヶ⽉、INHが使えない場合にはRFP4ヶ⽉というレジメンもある Ø 感染症法第12条により 保健所への届出 が必要です（胸部X線画像も必要） → 患者さんに保健所から連絡がありますので説明しましょう︕ LBTIの治療は公費負担の対象です︕ 結核 88(5):497-512, 2013. 結核 94(10):515-518, 2019. 東京都. 潜在性結核感染症マネジメントガイド(令和5年3⽉改正)
#6.
B型肝炎 Ø 免疫抑制療法中〜終了後に HBs抗原陽性者だけでなく、HBs抗原陰性者*でも HBV再活性化 が起こることがある *HBs抗原陰性、かつHBc抗体陽性 and/or HBs抗体陽性 → B型肝炎が発症、ときに劇症化する HBs抗原 → HBs抗体 + HBc抗体 Ø あらかじめ スクリーニング を⾏う → キャリアは肝臓内科にコンサルト HBV DNA定量 → 既往感染者では適宜 モニタリング をすることが必要︕ Ø ⽣物製剤導⼊後、最初の6ヶ⽉は1ヶ⽉に1回の測定が望ましい︕︕︕ → 次ページのフローチャートを参照 Ø 本来は免疫抑制作⽤がある薬を使⽤する前に調べておくべきもの （つまり、ほとんどのリウマチの患者さんは⽣物製剤などの導⼊よりも前にわかっているはず） → ただ、リウマチは⻑期通院の患者が多く、引き継ぎや紹介例では不明なことも 検査歴が確認できなければ、⽣物製剤導⼊前に必ず検査 を︕︕︕ JAK阻害薬・ステロイド・免疫抑制作⽤のある抗リウマチ薬全般でも同様です︕ ※C型肝炎は必須ではないが、スクリーニングして陽性なら肝臓内科に相談を ⽇本肝臓学会. B型肝炎治療ガイドライン(第4版). 2022年6⽉. 臨床リウマチ. 28:311-316, 2016.
#7.
B型肝炎 全例スクリーニング（HBs抗原） HBs抗原陽性 HBs抗原陰性 ポイント① HBc抗体、HBs抗体 Hbe抗原、Hbe抗体、 HBV DNA 定量 肝臓内科にコンサルト HBs抗原陰性を確認してから HBs抗体、HBc抗体を確認︕ HBc抗体陽性 and/or HBs抗体陽性 いずれも陰性 HBV DNA 定量 通常の対応 20 IU/mL以上 (1.3 logIU/mL 以上） 20 IU/mL 未満 (1.3 logIU/mL 未満） ポイント② モニタリング 核酸アナログ投与 HBV DNA 定量︓1〜3ヶ⽉ごと AST、ALT︓1〜3ヶ⽉ごと HBs治療開始・変更後 6ヶ⽉は⽉1回 以降も3ヶ⽉に1回 ⽇本肝臓学会. B型肝炎治療ガイドライン(第4版). 2022年6⽉.
#8.
その他の感染症 深在性真菌症のスクリーニング Ø スクリーニングとして β-Dグルカン測定、必要に応じて画像検査 ⾮結核性抗酸菌症（NTM症） Ø 画像的に疑われるのであれば喀痰培養、呼吸器内科にコンサルト を Ø NTM症と確定診断がついているときは 原則的に⽣物製剤は禁忌 → ただし、菌種・肺の既存病変・全⾝状態など⼀定の条件下では開始が考慮できる この場合は呼吸器専⾨医と併診を︕
#9.
悪性腫瘍スクリーニング 使⽤前に悪性腫瘍スクリーニングをどこまでするか︖ Ø ⼀定の⾒解はありません 実際にはどうしている︖ （あくまで個⼈の実践） ① できる限り 年齢相応の検査 はあらかじめ済ませてもらう （⼦宮がん・乳がん・胃がん・⼤腸がんなどの検診） ② 頸部〜⾻盤部のCT（可能であれば造影、難しければ単純） 悪性腫瘍の既往歴がある⼈は︖ Ø 本⼈はもちろん、悪性腫瘍の主治医ともよく相談してリスクベネフィットを考慮する︕
#10.
感染症予防 Ø ⼿洗い・マスクなど 感染予防教育 Ø 必要に応じて ワクチン接種 も推奨を インフリキシマブ使⽤下でのPCP発症リスク* Ø 病勢が落ち着いたら減薬を考慮 → 特に、ステロイド はだらだらと使⽤しない︕ p 65歳以上 p ステロイド投与（6mg/day 以上） p 呼吸器合併症 Ø ニューモシステチス肺炎（PCP）予防のためのバクタ → リスク因⼦がある⼈を中⼼に ST合剤の予防内服 を考慮 （サラゾスルファピリジンにPCP予防効果がある可能性も⽰唆されている**） ＊Komano Y. et al. Arthritis Rheum. 2009 Mar 15;61(3):305-12. doi: 10.1002/art.24283. PMID: 19248121. ＊＊ Nunokawa T, et al. Semin Arthritis Rheum. 2019 Feb;48(4):573-578. doi: 10.1016/j.semarthrit.2018.05.013. Epub 2018 Jun 13. PMID: 30057321.
#11.
緊急時にどうするのか確認を︕ 発熱・倦怠感など感染症を疑う症状がある時 Ø どこに連絡・受診したら良いのかあらかじめ決めておく → 外来主治医が良いが遠⽅の患者はかかりつけ医があると良い 休⽇夜間の診療体制についても確認を︕ 呼吸器感染が疑われる場合 Ø 次ページのフローチャートを参照 ※⽇本リウマチ学会の関節リウマチ(RA)に対するTNF阻害薬使⽤の⼿引きでは、以下のように記載されている 『胸部X線写真が即⽇可能であり、呼吸器内科専⾨医、放射線科専⾨医による読影所⾒が得られることが望ましい』 ⽇本リウマチ学会. 関節リウマチ(RA)に対するTNF阻害薬使⽤の⼿引き. 2023.3.22 改訂版より⼀部改変 https://www.ryumachi-jp.com/pdf/guideline_tnf_230323.pdf
#12.
呼吸器感染症が疑われる場合 発熱・咳・呼吸困難 ⽣物製剤・JAK阻害薬などは 中⽌︕ ⾝体所⾒／臨床検査／Xp・CT（専⾨医の読影） 実質性陰影 間質性陰影 喀痰培養／⾎液培養／抗酸菌染⾊・培養 いずれか陽性 すべて陰性 他の病原菌 β-Dグルカン（β-DG）／ニューモシスチス菌体染⾊・PCR（喀痰／BAL）／他の病原菌検査 抗菌薬治療無効 or 悪化して病原体不明 細菌性肺炎・結核 β-DG陽性／PCR陽性 β-DG／PCR陰性 他の病原菌検査陽性 すべて陰性 ニューモシスチス肺炎 （PCP） ⾮定型肺炎 （PCP以外） 薬剤性肺炎 リウマチ肺など インフルエンザ マイコプラズマ クラミジア レジオネラ ⽇本リウマチ学会. 関節リウマチ(RA)に対するTNF阻害薬 使⽤の⼿引き. 2023.3.22 改訂版より⼀部改変 https://www.ryumachi-jp.com/pdf/guideline_tnf_230323.pdf
#13.
Take Home Message Ø 結核・B肝・真菌症のスクリーニングは必ず︕ Ø リスクに応じた感染症・悪性腫瘍スクリーニングを Ø 感染予防策と緊急時の対応を確認しよう
