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肺とお水のお話 - 胸水について -
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概要
呼吸器症状、胸部異常影があると呼吸器内科に紹介されてくることも多いです。症例を提示しながら、どのように考えているかを一緒に考えていけたらいいなと思っています。
※Zoomウェビナーで解説したスライドになります。
・胸水についての概要
・X線から胸水の量を推定する
・非胸水性肺水腫についての理解
・胸水検査の重要性
・事例研究：心疾患の既往のある高齢女性
・貯留液量の推定
・胸水に関する主要研究と発見
・医療画像におけるCT値
・肺容量と胸水の変動
・まとめ
【内容、見どころ】
①胸部X線・CTから胸水の量を予想しよう！
4択クイズで胸水がどの程度貯留しているか選んでもらう。
②胸水のたまらない肺水腫について知ろう！
心臓弁膜症があると胸水貯留はないけれど心不全、片側性胸水を来すので症例提示しながら解説。スライドの量をみて、すりガラス影を呈する他の呼吸器疾患との画像の違いを解説
③胸水検査は忘れずに提出しよう！
心不全と思っていたけど、調べてみたら、違う病気だった症例をいくつか。
やっぱり忘れてほしくない結核！
見逃してほしくない肺癌！
④おまけ
胸水貯留で紹介されてきたけれど、胸水はないこともあるので、エコーを当てましょうというお話し。
【胸水の一般的な原因】
胸水生成の増加
・肺間質液の増加
左心不全、肺炎、肺血栓塞栓症、ARDS
肺移植後
・胸膜の血管内圧の上昇
左心不全もしくは右心不全、上大静脈症候群
心嚢液貯留
・胸膜の毛細血管透過性亢進
胸膜の炎症
血管内VEGF濃度上昇
・胸水蛋白濃度上昇
・胸腔内圧の低下
無気肺あるいは肺弾性力の増加
肺の拡張障害
・腹腔内液の増加：横隔膜の瘻孔
腹水、腹膜透析
・胸管の断裂
・胸郭の血管の断裂
胸水吸収の低下
・壁側胸膜のリンパ管閉塞
悪性腫瘍
・全身の静脈圧の上昇
上大静脈症候群、右心不全、肺高血圧
・胸膜のアクアポリンシステムの障害
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
胸膜疾患のすべて 改訂第3版
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テキスト全文
本日の内容の概要と目的
#1.
-
#2.
本日の内容 ①X線から胸水の量を予想しよう！ ②胸水のたまらない肺水腫について知ろう！ ③胸水検査は忘れずに提出しよう！ ④おまけ
#3.
本日の内容 ①X線から胸水の量を予想しよう！ ②胸水のたまらない肺水腫について知ろう！ ③胸水検査は忘れずに提出しよう！ ④おまけ
胸水の量と生成メカニズム
胸水のX線検査と診断基準
利尿薬使用による体重変化
体重に占める水分の割合
片側性肺水腫の症例と原因
間質性肺水腫の画像特徴
結核性胸膜炎の診断と注意点
胸水検査の重要性と方法
胸水量の測定と超音波検査
#4.
・健常者における右胸腔の平均胸水量は8.4±4.3mLである Noppen M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1023-1026. ・壁側胸膜の毛細血管から0.01mL/kg/hrのスピードで生成される Nahid P, et al. Text book of Pleural Diseases;2003:33-44. ・壁側胸膜の小孔やリンパ管から吸収される Shinto RA, et al. Am J Med. 1990;88:230-233. 日本肺癌学会HPより引用 胸水とは
#5.
75歳女性 心筋梗塞、心房細動既往あり 身長 147 cm 体重 56 kg（標準体重47.5kg） WBC 4310 /μL CRP 0.05 mg/dL BNP 516 pg/mL EF 63 % IVC 16 mm 呼吸性変動あり 下腿浮腫なし
#6.
Ｑ. どのくらいの胸水が貯留しているでしょうか？ ①200ml ②500ml ③1000ml ④1500ml
#7.
立位正面像では、外側の肋骨横隔膜角（Costophrenic：CP angle）の鈍化には，約175mLの胸水を要するが，多い場合は500mLを要する。 1) Collins, et al. Radiology. 1972;105:51-53. 立位正面像では、約200mL以上の胸水から検出できる。 2) C C Blackmore, et al. Acad Radiol. 1996;3(2):103-109. 立位側面像では、約50～75mL以上から検出可能である1)2)。 立位側面像では、前方第4肋骨を超えると約1000mL。 3) Stark P, et al. UpToDate, 2016. 胸水と胸部X線→胸水は約200mL以上
#8.
#9.
物質の放射線の吸収の程度の水を基準とした相対値。 CT値は水を0HU、空気を-1000HUと定義 脂肪は-100HU、肝嚢胞や腎嚢胞は0~20HU、血液20~50HU CT値とは？ Nesat Cullu, et al. Diagn Interv Radiol 2014;20:116-120.
#10.
右肺容積 1739 ml 左肺容積 1760 ml 胸水量 501 ml By SYNAPS VINCENT
#11.
肺容積は性別や身長、体重などで個人差がある。 肺機能検査で測定した全肺気量の平均は、5250 ± 1080 mL 仰臥位CTで測定した肺容積の平均は、 4378.8 ± 980.9 mL (2464.5-6098.3 mL) 仰臥位CTで測定した右肺容積の平均は、2342.6 ± 503.5 mL (1341.2-3176.8 mL) Yamada, et al. Respiration. 2020; 99(7): 598–605. Yamada, et al. Sci Rep. 2020;10(1):16203. 肺野の約1/3の肺容積は約800mL 肺容積と胸部X線
#12.
胸水と胸部X線 少量：肺野の1/3を超えない場合 大量：肺野の2/3を超える場合 中等量：両者に当てはまらない場合
#13.
少量胸水とは 少量：肺野の1/3を超えない場合→約800mL 大量：肺野の2/3を超える場合 中等量：両者に当てはまらない場合 右側胸水量 約501ml 右側胸水量 約983ml 右側胸水量 約773ml
#14.
Q. 利尿薬を使用して2週間で 体重は何kg減少したでしょうか。 ①0.7 kg ②3 kg ③6 kg ④10 kg 56.6kg 入院時下腿浮腫なし
#15.
Q. 利尿薬を使用して2週間で 体重は何kg減少したでしょうか。 56.6kg 50.5㎏ 入院時下腿浮腫なし 約6kg
#16.
体重に占める水分の量 乳幼児 体重の70～80% 成人男性 体重の60％ 成人女性 体重の55％ 高齢男性 約50％ 高齢女性 約45％ 固形成分 40％ 水分 60％ 30L 細胞内液 40％ 20L 細胞外液 20％ 10L 間質 15％ 7.5L 血管 5％ 体重50kgの人
#17.
体重に占める水分の量 固形成分 40％ 水分 60％ 細胞内液 40％ 細胞外液 20％ 間質 15％ 血管 5％ 1334mL 167mL 2001mL 500mL
#18.
胸膜疾患のすべて 改訂第3版p14. 胸水の一般的な原因
#19.
体重減少 6㎏減少 6㎏減少 10㎏減少 右側胸水量 約501ml 右側胸水量 約983ml 右側胸水量 約773ml
#20.
本日の内容 ①X線から胸水の量を予想しよう！ →少量胸水：肺野の1/3は約800mlの胸水 ②胸水のたまらない肺水腫について知ろう！ ③胸水検査は忘れずに提出しよう！ ④おまけ
#21.
本日の内容 ①X線から胸水の量を予想しよう！ ②胸水のたまらない肺水腫について知ろう！ ③胸水検査は忘れずに提出しよう！ ④おまけ
#22.
69歳男性 アルコール性膵炎、2型糖尿病、心房細動腸球菌菌血症/化膿性脊椎炎の診断で入院 入院時 入院後1か月 体重 69.4㎏ 体重 69.5㎏ BNP 152 pg/mL BNP 608 pg/mL
#23.
増悪時：入院後1か月 右肺野にびまん性すりガラス影が出現 WBC 8280 /μL（Neut 79.9%） CRP 20.7 mg/dL BNP 608 pg/mL（入院時 152 pg/mL） 心エコー：左室駆出率62％、壁運動異常なし 下大静脈20㎜、呼吸性変動あり 体重変化なし 下腿浮腫なし
#24.
増悪時（体重69.5kg） 1週間後（64.4kg） 3週間後（58.8kg） 2か月後（61.0kg）
#25.
片側性肺水腫：Unilateral pulmonary edema 心原性肺水腫869例のうち片側性肺水腫は18例(2.1%)に発症し、うち右側が16例であった。 両側性肺水腫と比較して重度僧帽弁閉鎖不全症の比率が高い(6％ vs 100%)。 David Attias, et al. Circulation. 2010;122(11):1109-15. 片側性肺水腫の成因は，左房圧が上昇すると解剖学的に右上肺静脈に僧帽弁逆流が流入する傾向にあること、また、重度僧帽弁逆流では左右の肺静脈に圧較差が生じ、較差のより大きい右肺静脈に僧帽弁逆流が流入しやすいことが原因と考えられている。 Roach JM, et al. Chest 1993;103:1286-8.
#26.
肺の間質には肺静脈やリンパ路があり、貯留 した体液成分は、間質から排泄される。 葉間胸膜の肥厚thick fissure 小葉間隔壁Kerley’s A, B, C-line 気管支血管周囲の陰影増強peribronchial cuffing 肺門血管陰影の不明瞭化hilar haziness 胸膜下水腫subpleural edema 間質性肺水腫の画像の特徴
#27.
上肺野血管陰影の増強cephalization 通常は重力の影響で下肺野優位で肺血流が流れており、肺血管陰影も下肺野で太く、数も多い。左心不全となり、壁の薄い上肺静脈がまず拡大し、その後肺動脈も拡大する。 肺静脈圧が上昇すると下肺野では肺毛細血管周囲の浮腫による肺血管抵抗の上昇と二次的な肺血管の攣縮により肺血管が狭小化し、上肺野では拡大する。 Ketai LH, et al. J Thorac Imaging.1998:13;147-171. 中枢側血管陰影の増強 胸膜直下、葉間膜周囲、横隔膜にはリンパ管が豊富でドレナージが良好なため、胸膜直下には陰影が乏しい。リンパ流は、肺門へ向かって流れている。 間質性肺水腫の画像の特徴
#28.
①入院時より僧房弁後尖の逸脱症あり。 →心不全を起こしやすい状況 ②化膿性脊椎炎（L4/5）の診断でコルセット装着しており、ベット上でのリハビリが中心であった。 →入院後筋肉量は低下 振り返り 入院時と体重が同じということは、体液量は増加している。
#29.
Q. 入院すると体重が減少する？ ベッド上安静の高齢者が30日間入院すると骨格筋量はどのくらい減少するか？ ① 1㎏ ② 2㎏ ③ 5㎏ ④ 10㎏
#30.
入院した高齢者は床上安静で1日0.2～0.6gの骨格筋委縮を呈する。 Benjamin T Wall, et al. Ageing Res Rev. 2013;12(4):898-906. 1日で 70～210g減少 1週間で 420g～1.26㎏減少 30日間で 2.1㎏～6.3㎏減少 呼吸運動に必要とするエネルギーは約150kcal/day 呼吸数が2倍になると必要エネルギーは4倍の600kcal/dayへ増加 De Godoy I, et al:. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 153:633-637. さらに低栄養状態、食事量、リハビリ、病気の重症度が加わり 骨格筋委縮が加速する。 Q. 入院すると体重が減少する？
#31.
本日の内容 ①X線から胸水の量を予想しよう！ →少量胸水：肺野の1/3は約700mlの胸水 ②胸水のたまらない肺水腫について知ろう！ →片側性肺水腫（例：僧帽弁閉鎖不全症） ③胸水検査は忘れずに提出しよう！ ④おまけ
#32.
本日の内容 ①X線から胸水の量を予想しよう！ ②胸水のたまらない肺水腫について知ろう！ ③胸水検査は忘れずに提出しよう！ ④おまけ
#33.
Light Richard W. Pleural Effusion. 2002. N Engl J Med, 346(25), 1971-1977. Lightの基準
#34.
胸膜疾患のすべて 改訂第3版p130.
#35.
2021年にやっと結核低まん延国となった。 →結核の罹患率：/人口10万人あたり9.2人 →新規登録結核患者は11,519人 厚生労働省 2021年 結核登録者情報調査年報集計結果より 片側性であるが、5～10％は両側性胸水と報告されている。 Valdes L, et al. Arch Intern Med. 1998;158:2017-21. 胸水排液後に肺が拡張し排菌し始めることがあるので注意。 やっぱり忘れてほしくない結核！
#36.
結核性胸膜炎は、結核菌菌体成分に対するTh1細胞主体の遅 延型過敏性反応が関与し、プリン代謝に関わる酵素である ADAが胸水中に増量する。 Allen JC, et al. J Immunol. 1968;101:481-487. 胸水ADAのcut-off値は、40～50 IU/L 胸水リンパ球/好中球比や胸水LDH/胸水ADA比が参考となる。 Burgess LJ, et al. Chest. 1996;109:414-419. Beukes A, et al. Eur Resp J. 2020;56:1587. ADA偽陽性：膿胸、溶血性の胸水、悪性胸膜中皮腫等の悪性疾患 関節リウマチなど膠原病による胸水 ADA偽陰性：高齢者、HIV罹患者などの免疫低下者 Valdes L, et al. Thorax. 1995;50:600-603. Arun Gopi, et al. Chest. 2007;131:880-889. やっぱり忘れてほしくない結核！
#37.
胸水穿刺を行った症例で、約35.1％が悪性腫瘍。 Susan M, et al. Chest. 2002;122:1913-1917. 胸水150mLのsmear/cytospinで、 感度69.2％、特異度86.2％ smear/cytospin＋セルブロックで、感度87.0％、特異度82.3％ Jennifer Swiderek, et al. Chest 2010;137:68-73. 当院での胸水細胞診の提出方法 →（胸水45ml＋クエン酸5ml）×3本を混和 ※凝固剤（ヘパリン、EDTA、3.8%クエン酸ナトリウム）を入れる理由 →フィブリンの析出を防ぐため。体腔液検体においては、抗凝固剤の作用が弱く、細胞変性を招くことがあるため、採取後の速やかな検体提出が大切。 見逃してほしくない肺癌！
#38.
74歳男性 4か月前から胸水増加、心房細動、糖尿病 体重増加なし 下腿浮腫なし WBC 5060 /μL (Neut 59.5%) CRP 0.04 mg/dL BNP 136 pg/mL 胸水 pH 7.530 胸水TP/血清TP比 0.5=0.5 胸水LDH/血清LDH比 0.4<0.6 胸水LDH 66<222×2/3 U/L ADA 23.4 IU/L リンパ球 91%
#39.
2か月後 経過を追ってみよう！
#40.
①X線から胸水の量を予想しよう！ →少量胸水：肺野の1/3は約800mlの胸水 ②胸水のたまらない肺水腫について知ろう！ →片側性肺水腫（例：僧帽弁閉鎖不全症） ③胸水検査は忘れずに提出しよう！ →結核、肺癌など ④おまけ 本日の内容
#41.
①X線から胸水の量を予想しよう！ ②胸水のたまらない肺水腫について知ろう！ ③胸水検査は忘れずに提出しよう！ ④おまけ 本日の内容
#42.
胸水貯留精査目的に紹介 身長 163 cm 体重 74.8 kg WBC 5120 /μL (Neut 34.4%) CRP 6.05 mg/dL BNP 89 pg/mL EF 61 % IVC 16 mm 呼吸性変動あり 下腿浮腫なし 64歳男性 呼吸時の右胸痛
#43.
肺切除後、上葉腫瘍、胸膜炎などでは注意が必要。 呼吸器科医が951/955(99.6%)で胸水の存在診断ができる。 胸水が約20mlあれば超音波検査で検出可能である。 Rahman NM, et al. Thorax. 2010;65(5):449–453. 64歳男性 呼吸時の右胸痛
#44.
Philip Z Svigals, et al. Thorax.2017; 72(1): 94–95. 超音波エコー 肺炎随伴性胸水の各検査での胸水検出確率
#45.
胸水量(mL)＝背側肺底部の壁側胸膜と臓側胸膜の距離 (mm)×20 人工呼吸器患者、ヘッドアップ15度、 Balik M, et al. Intensive care Med. 2006;32:318. 胸水量(mL)＝(座位)背側肺底部の横隔膜と臓側胸膜間距離(mm)×16 Usta E, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010;10:204-207. 仰臥位における背側肺底部の壁側胸膜と臓側胸膜の距離を測定 右側45㎜以上、左側50㎜以上あれば胸水量は800ml以上。 Vignon P, et al. Crit Care Med.2005;33:1757-1763. →胸膜間距離が10㎜以上で穿刺部位 超音波エコーからの胸水量の予測
#46.
①X線から胸水の量を予想しよう！ →少量胸水：肺野の1/3は約800mlの胸水 ②胸水のたまらない肺水腫について知ろう！ →片側性肺水腫（例：僧帽弁閉鎖不全症） ③胸水検査は忘れずに提出しよう！ →結核、肺癌など ④おまけ →超音波エコーを当てよう！ 本日の内容
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