病棟での輸液の組み方！

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病棟での輸液の組み方！

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  研修医/Nsに知ってほしい～病棟での輸液～ レクチャー動画 あります

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  Lecture for junior residentsの目標 ・内科病棟管理の「基本」を症例ベースで学ぶ。 ・全体を通しての目標 　PGY1： 　病棟急変などを状況を正確に解釈し、理解できるようになる 　PGY2： 　病棟急変などを自分でマネジメントできるようになる

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  今回のテーマは！ 輸液

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  では、質問です。 輸液をオーダーするときに 色々考えながらオーダーしてるよー。 って人ー？

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  では、質問です。 ３号液つないどけば どうにかなるやろーって思って オーダーしてる人ー？

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  ちょっと待ったー！！！

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  目標 ・輸液の基本を理解しよう。 ・適切に輸液を選択できるようになろう。

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  メニュー ①輸液の基本 　～細胞外液/細胞内液について～ ②病棟での輸液の考え方 ③浸透圧比について

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  メニュー ①輸液の基本 　～細胞外液/細胞内液について～ ②病棟での輸液の考え方 ③浸透圧比について

• 10.

  輸液ってたくさんありすぎる！！ 日腎会誌 2008；50（2）：100－109

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  輸液の基本を理解するためには… 細胞外液(生食や乳酸リンゲル液)と細胞内液(5%ブドウ糖液) 他の輸液は この２つの輸液の 組み合わせです！ 自由水ともいう

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  例えば…

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  例えば…

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  つまり！ １号液 ３号液 　　　　　　１　　　　：　　　　１ 　　　　　　１　　　　：　　　　３ K入り

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  輸液についてお話する前に… 体液の組成を覚えていますか？

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  輸液についてお話する前に… 体液の組成を覚えていますか？

• 17.

  では、質問です。 ・細胞外液(生食や乳酸リンゲル液)は、輸液すると 　どこに分布するでしょうか？

• 18.

  では、質問です。 ・細胞外液(生食や乳酸リンゲル液)は、輸液すると 　どこに分布するでしょうか？ 細胞外液の補充に有用

• 19.

  では、もう一つ質問です。 ・細胞内液(5%ブドウ糖液)は、輸液するとどこに分布する 　でしょうか？

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  では、もう一つ質問です。 ・細胞内液(5%ブドウ糖液)は、輸液するとどこに分布する 　でしょうか？ 細胞内液の補充に有用

• 21.

  では、応用編です。 3号液 1000mlを投与すると、 どこにどういう風に分布しますか？

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  3号液は、細胞外液：細胞内液＝1：3の組成でしたね。 つまり、ラクテック 250mlとブドウ糖 750mlですね。

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  つまり、3号液を1000ml投与すると… 細胞内液　750ml(細胞内に500ml＋細胞外に250ml)　 細胞外液　250ml　 こういう風に 分布しますよ～

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  細胞外液/細胞内液って何で気にしなきゃ？ 体液量を考慮した輸液を考えるときにとっても大事！ メジャーなものとして、脱水を例に挙げると…

• 25.

  脱水とは？ 細胞外脱水(Hypovolemia) 細胞内脱水(Dehydration)

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  細胞外脱水(Hypovolemia) ・みなさんが『脱水』という言葉でよく表現するもの。 　身体の中から塩水が喪失されている状態。 　例) 熱中症、出血性ショック

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  細胞外脱水(Hypovolemia) ・みなさんが『脱水』という言葉でよく表現するもの。 　身体の中から塩水が喪失されている状態。 　例) 熱中症、出血性ショック

• 28.

  細胞外脱水(Hypovolemia) より理解を深める体液電解質異常と輸液 改訂3版 p35

• 29.

  細胞内脱水(Dehydration) ・塩分は減っていないが自由水だけが喪失されている状態 　例) 飲水行動ができない高齢者 ※大抵の場合はdehydrationの人はhypovolemiaを伴っている。

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  細胞内脱水(Dehydration) ・塩分は減っていないが自由水だけが喪失されている状態 　例) 飲水行動ができない高齢者 ※大抵の場合はdehydrationの人はhypovolemiaを伴っている。

• 31.

  脱水を示唆する所見 JAMA. 1999 ; 281 : 1022. 細胞外脱水

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  脱水を示唆する所見 JAMA. 1999 ; 281 : 1022. 細胞内脱水

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  脱水を示唆する所見 JAMA. 1999 ; 281 : 1022. 両方

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  脱水を示唆する所見 JAMA. 1999 ; 281 : 1022. 脱水の身体所見に特異的なものはない！ Hypovolemiaとdehydrationを見分けるのはなかなか難しい！

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  じゃあ実際どうやって決めればいいの？

• 36.

  救急外来でよくある場面… Lac上昇してる！ 吐血/下血してる！ やばい！ 血圧やばい！ 急性腎障害ある！(腎前性っぽい)

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  この人達は体液のどこが足りてませんか？

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  この人達は体液のどこが足りてませんか？

• 39.

  救急外来でよくある場面… Lac上昇してる！ 吐血/下血してる！ やばい！ 血圧やばい！ 急性腎障害ある！(腎前性っぽい) 血管内が足りてない！！！！

• 40.

  つまり！ 救急外来セッティングではほとんどの場合、　　 細胞外液を使う！ ※アルブミンとHESが1stになることはほぼない

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  ただし、 浮腫性疾患(心不全、ネフローゼ、肝硬変、腎不全)が 明らかにある場合には、 細胞外液の低下があっても輸液は少なめに！ 早めに昇圧薬の使用の検討を！

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  輸液の速度 救急外来では、細胞外液を 使えばいいってのは分かったけど、 じゃあ、実際どのくらいの 速度で点滴つなげばいいの？

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  細胞外脱水(Hypovolemia)

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  輸液の速度 バイタルが安定する まで1-2Lは全開で！ 不足分を50～100ml/hrで Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults, up to date

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  0.9%生理食塩水？ or 乳酸リンゲル液？ ・重症細胞外脱水の患者において、 　0.9%生理食塩水 or 乳酸リンゲル液の大量輸液をしたときに 　死亡率や急性腎障害が起こる確率は0.9%生理食塩水の方が 　わずかに高いと報告している文献もある。 ・しかし！ 　メタ解析では明らかな有意差はなかった。 Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults, up to date

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  0.9%生理食塩水？ or 乳酸リンゲル液？ ・つまり、 　基本的にはどっちでも良いが、リンゲル液が好まれる傾向あり ・ただ、生理食塩水を大量投与すると 　高Cl性代謝性アシドーシスを起こす可能性があることに注意。 Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults, up to date

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  メニュー ①輸液の基本 　～細胞外液/細胞内液について～ ②病棟での輸液の考え方 ③浸透圧比について

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える

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  Step１：1日に必要な維持液を考える ①１日に必要な水分量を考える。 ②１日に必要な電解質量(Na、K)を考える。 今回は基本だけなので これ以外の電解質/栄養は 基本的に考えないです

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  Step１：1日に必要な維持液を考える① １日の水分のOUTの量は、 不感蒸泄：10mL/kg/日 　(不感蒸泄 15mL/kg/日－代謝水 5mL/kg/日) 尿量維持：20mL/kg/日 　(最低でも10mL/kg/日は必要) より理解を深める体液電解質異常と輸液 改訂3版

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  Step１：1日に必要な維持液を考える① １日の水分のOUTの量は、 不感蒸泄：10mL/kg/日 　(不感蒸泄15mL/kg/日－代謝水5mL/kg/日) 尿量維持：20mL/kg/日 　(最低でも10mL/kg/日は必要) つまり、 体重×20～30mL/日 の水分量が必要！

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  Step１：1日に必要な維持液を考える② 目安として、 　　　　 Na：食塩 6g(60-100mEq/日) 　　　　　 　　　　 K ：KCl 3g(40-60mEq/日) 　

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える

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  Step２：過去の不足分を考える ①輸液を組む時点までで、すでに不足している 　細胞外液量/細胞内液量を考える。 　　　　　ex.嘔吐や下痢、食事摂取不良など　 ②不足している電解質量(Kなど)を考える。

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  細胞外脱水の補正は？ ・細胞外液で補正を行う。 ・細胞外脱水を疑う所見： 　血圧低下、頻脈、腎前性腎不全、尿量低下など ・不足している外液量を測定する目安はなく、 　バイタルや尿量、腎機能をみながら外液の補正を行う。

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  細胞内脱水の補正は？ ・5%ブドウ糖液で補正を行う。 ・細胞内脱水を疑う所見： 　口喝、腋窩乾燥、皮膚ツルゴール低下、高Na血症、体重減少 ・不足している細胞内液の量の目安 　細胞内液欠乏量(L)＝(血清Na濃度－140)÷140×体重×0.6 ・上記を3～5日間で補正する。 より理解を深める体液電解質異常と輸液 改訂3版

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  Step２：過去の不足分を考える② ・低K血症など電解質不足を合併している場合には補正を行う。

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  ここで、Kの投与の仕方について少し。 ・末梢から使用できるK製剤には色んな制限がある。 ・必ず覚えておきましょう！ ・ちなみに、K 1mEq上げるためには100～200mEq必要。

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  具体的には… 低K血症があるから、 できるだけたくさんKを 補充したいな～。 何をどれだけ入れれば いいんだっけ…。

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  ラクテックにKを混ぜるとしたら… KCL 20mEqを 1キット これを30分以上かけて投与。 1日に×6セットまで投与可。

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  ラクテックにKを混ぜるとしたら… アスパラギン酸カリウム 10mEqを2A これを30分以上かけて投与。 1日に×6セットまで投与可。

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  3号液にKを混ぜるとしたら…

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  3号液にKを混ぜるとしたら… 元々 K 10mEq/500ml 入ってるよ～

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  3号液にKを混ぜるとしたら… KCL 20mEqを 0.5キット これを30分以上かけて投与。 1日に×6セットまで投与可。

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  3号液にKを混ぜるとしたら… アスパラギン酸カリウム 10mEqを1A これを30分以上かけて投与。 1日に×6セットまで投与可。

• 67.

  意外と末梢点滴からKの補充できない… ・本気でKの補充をしたい場合は、 　中心静脈ルートを取ったり、内服で追加補充したり、 　Mgの補充を検討したりしましょう！ 1包 4mEq 1錠 8mEq

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える

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  Step３：今後の喪失分を考える ・今後も発熱、嘔吐や下痢、多尿、ドレーンからの排液が続くか 　を検討し、続く可能性がある場合には、 　予測して補うか、追っかけで補うかを検討する。 ・基本的には、喪失する体液と同等の成分の輸液(水分量、電解質量) 　で補いたい。 ・ただし、補正量が適切かは分からないため、 　バイタルや、尿量、血液検査でフォローしながら 　適切かを日々判断する必要がある。

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  Step３：今後の喪失分を考える ①今後喪失し得る細胞外液量/細胞内液量を考える。 　 ②今後喪失し得る電解質量(Kなど)を考える。 　 　喪失する体液の 　水の量 　　　Na/Kなどの組成が大事

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  Step３：今後の喪失分を考える① ・発熱： 　体温1℃上昇で不感蒸散量(12～15mL/kg)が15%上昇 ・下痢や多尿の病態、ドレーンからの排液が続く場合： 喪失量を予測してあらかじめ輸液負荷 or 喪失量を次の日に追っかけて補正する

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  Step３：今後の喪失分を考える② ・嘔吐や下痢、ドレーンからの排液の場合、 　電解質も一緒に喪失するため、 　あらかじめ喪失分を予測して補正する必要がある。 NGチューブやイレウス管も

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  体液の電解質組成 単位はmEq/L より理解を深める体液電解質異常と輸液 改訂3版

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える ただし！

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える この考え方だと輸液が多めに… 実際は×0.8~1.0くらいの量を 投与することが多い。

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  病棟での輸液の組み方　３stepのまとめ Step１：1日に必要な維持液を考える 　水分量→体重×20～30mL/日 　Na→60～100 mEq/日 　K →40～60 mEq/日 Step２：過去の不足分を考える 　細胞外脱水：外液で補正 　細胞内脱水：5%Gluで補正 　電解質 ：Na、Kなど Step３：今後の喪失分を考える 　発熱、下痢、嘔吐、ドレナージなどがあれば補正 やや多めになるので ×0.8~1.0くらいを 目安に調節！

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  メニュー ①輸液の基本 　～細胞外液/細胞内液について～ ②病棟での輸液の考え方 ③浸透圧比について

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  浸透圧比とは ・定義： 　0.9%生理食塩水の浸透圧 285mOsmを『浸透圧比１』とする。 　※血液の浸透圧≒0.9%生理食塩水の浸透圧 ・末梢から投与できる輸液は浸透圧比３(約900mOsm)まで。 　浸透圧比3以上だと、静脈炎のリスクが！ 自分で輸液を作るときには浸透圧比も計算してみよう！

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  例えば、 ・3%生理食塩水の浸透圧比は？ 　0.9%食塩水(1) 400ml ＋ 10%塩化ナトリウム(10) 120ml 　＝(400ml×1＋120ml×10) / (400＋120) 　＝3.07　 　→ぎりぎり末梢からの投与OK！

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  輸液、組めそうですか？

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  練習問題①

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  症例：80歳女性 【主訴】 発熱 【現病歴】 認知症がある施設入所中、ADLほぼ全介助の高齢女性。 来院2日前に38℃の発熱を認めた。 来院当日に発熱継続していたため前医を受診した。 尿検査で膿尿、細菌尿を認めたため尿路感染症と診断され、 入院加療目的に当院へ搬送された。

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  入院後経過 尿路感染症の診断でCTRX 2g＋生食 100ml q24hrで加療を 開始した。 発熱によって意識レベルがあまり良くなかったため、 絶食輸液管理として入院とした。 入院後から翌日の朝までラクテック 80ml/hrを投与した。

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  入院翌日のデータ 【現症】 身長：150cm、体重：40kg 意識：E3V3M5(普段通り) 体温：38.0℃、血圧：121/76mmHg、脈拍数：120回/分、 SpO2：99%(RA) 尿量：15ml/hr(直近) 口腔内軽度乾燥、CRT>2sec 下痢や嘔吐はなし

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  血液検査

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  今後の予定 ・これまでむせがあったようで、明日嚥下機能評価を行う予定。 　それまでは絶食輸液管理で。 ・抗菌薬は継続。 ・ちなみに既往は何もないこととします。

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  さあ！今日の輸液はどうしましょう？ Let’s Discuss！

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える

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  Step１：1日に必要な維持液を考える ①水分量 　体重×20～30mL/日→800～1200mL/日 ②電解質 　Na→60～100mEq/日 　K →40～60mEq/日

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える

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  Step２：過去の不足分を考える ①水分量 　頻脈傾向、CRT延長、腎前性腎不全、Lac上昇 　→細胞外脱水がありそう ②電解質 　低Kはない

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える

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  Step３：今後の喪失分を考える ①水分量 　発熱が持続しているので不感蒸泄が増えているはず。 　治療開始24時間くらいなので、解熱までもう少し時間が 　かかりそう。 　体温1℃上昇で不感蒸散量(12～15mL/kg)が15%上昇するので、 　150～180mlが今後喪失され得ると予想される。 ②電解質 　不感蒸泄が亢進しているのみなので、電解質の喪失は考えない。

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  今回の症例をまとめると… Step１：1日に必要な維持液を考える 　①800～1200ml/日 　②Na→60～100mEq/日、K→40～60mEq/日 Step２：過去の不足分を考える 　①細胞外脱水がありそう、②なし Step３：今後の喪失分を考える 　①150～180ml/日の喪失、②なし ①水分量の計算 ②電解質の計算

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  主な輸液

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  主な輸液 維持液として3号液を使ってみよう。

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  維持液＋喪失分 不足分 ×2日分くらいかなぁ

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  維持液＋喪失分 不足分 水分量：1100ml Na：50.4mEq K：20mEq ×2日分くらいかなぁ

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  維持液＋喪失分 不足分 水分量：1100ml Na：50.4mEq K：20mEq ×2日分くらいかなぁ

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  維持液＋喪失分 不足分 ×2日分くらいかなぁ

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  維持液＋喪失分 不足分 水分量：1100ml Na：85.9mEq K：40mEq ×2日分くらいかなぁ

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  維持液＋喪失分 不足分 水分量：1100ml Na：85.9mEq K：40mEq ×2日分くらいかなぁ

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  最後に必ずKの投与の仕方をチェック！

• 106.

  ちなみに浸透圧比は、 ソルデム3A(1) 500ml＋10%NaCl(10) 20ml＋アスパラK(6) 10ml ＝(500×1＋20×10＋10×6)/(500＋20＋10) ＝1.433　<3なのでOK！

• 107.

  めっちゃ頑張って輸液考えた…。

• 108.

  あれ？？？っていうか… 水分量も電解質量も 結構幅あったよね？ 50mlとか 10mEqまで 細かく輸液の調整 しなきゃなの？

• 109.

  すごい細かい調整は不要です！ ただし、 高度腎不全、重症心不全、肝硬変、 重症病態などでで代償機構が働きにくい人は、 厳密に管理をするかを検討しましょう。

• 110.

  しかし！！！ 残念ながらこれで終わりでは ありません。

• 111.

  明日確認したい所見は？(現症、血液検査など) ちょっとだけ考えてみてください。

• 112.

  確認する所見 ・バイタル 　頻脈、血圧、尿量、体重 ・身体所見 　口腔内乾燥、浮腫 ・血液検査(必要に応じて採血をしよう) 　腎機能、電解質

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  輸液を考えるときに大切なのは！ ・日々、所見をフォローすること。 ・カルテの前で計算だけしていても患者さんは 　助けられません。

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  練習問題②

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  症例：40歳男性 【主訴】 嘔吐 【現病歴】 腹部手術歴があるが、それ以外の既往がないADL自立した男性。 来院前日から嘔吐を繰り返し、飲食ができない状態が持続した。 そのため、来院当日に救急外来を受診した。

• 116.

  来院時のデータ 【現症】 身長：170cm、体重：60kg 意識：E4V5M6 体温：36.0℃、血圧：121/76mmHg、脈拍数：120回/分、 SpO2：100%(RA) 口腔内軽度乾燥あり、CRT>2sec

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  血液検査

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  経過 ・癒着性腸閉塞の診断で胃管挿入を行った。 ・保存的加療として絶飲食、輸液管理を行う方針となった。 ・胃管からは勢いよく排液が出ている。

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  さあ！今日の輸液はどうしましょう？ 少し考えてみましょう。

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える

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  Step１：1日に必要な維持液を考える ①水分量 　体重×20～30mL/日→1200～1800mL/日 ②電解質 　Na→60～100mEq/日 　K →40～60mEq/日

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  Step１：1日に必要な維持液を考える ①水分量(必要量) 　体重×20～30mL/日→1500mL/日 ②電解質(必要量) 　Na→60～100mEq/日 　K →40～60mEq/日 ×1　混注 3A 1500mLだと水分量1500mLだが Na 52.5mEq, K 30mEqとちょっと足りない 10%NaCl 20mLとアスパラK 1A追加すると 合計Na 86mEq, K 40mEqとなりいい感じ

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える

• 125.

  Step２：過去の不足分を考える ①水分量 　頻脈傾向、CRT延長、腎前性腎不全 　→嘔吐による細胞外脱水がありそう ②電解質 　K 3.3とやや低め

• 126.

  Step２：過去の不足分を考える ①水分量 　頻脈傾向、CRT延長、腎前性腎不全 　→嘔吐による細胞外脱水がありそう ②電解質 　K 3.3とやや低め 細胞外液＋K 20mEq ×2日分くらいかなぁ

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  病棟での輸液を考えるときの３step Step１：1日に必要な維持液を考える Step２：過去の不足分を考える Step３：今後の喪失分を考える

• 128.

  Step３：今後の喪失分を考える ①水分量 　入院後すぐなので、胃管排液が持続しそう。 ②電解質 　胃液の中にはNa、Kも含まれているため、電解質が喪失される。

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  体液の電解質組成 単位はmEq/L より理解を深める体液電解質異常と輸液 改訂3版

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  体液の電解質組成 単位はmEq/L より理解を深める体液電解質異常と輸液 改訂3版

• 131.

  体液の電解質組成 単位はmEq/L より理解を深める体液電解質異常と輸液 改訂3版 1号液 とか 3号液に 近い

• 132.

  Step3今後の喪失　追っかけ(例) 尿量や排液を8時間毎にカウントし、前の8時間に出た排液量を 次の8時間で追っかける。 指示の例：排液量が 　0-500ml/8hrのとき→負荷なし 　501ml-1000ml/8hrのとき 　　→ソルデム3A 500mlを次の8時間かけて側管から負荷 　1001-1500ml/8hrのとき 　　→ソルデム3A 1000mlを次の8時間かけて側管から負荷 4時間毎でやる時もあり ちょっとoutbalance管理の例

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  輸液を3stepで組んだら、 必ず最後に Kと浸透圧比をチェック！

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  今回の症例では 維持液 不足分 喪失分 8時間毎におっかけ ×2日分くらいかなぁ ×1　混注 ×1　混注

• 135.

  Take home message ・これからは考えながら輸液をオーダーしてみよう！ ・経過をフォローすることを忘れずに。 症例問題はあくまで1例です 提示したものが絶対正解とかではないですからねー よく考えて日々輸液を組んでみてください

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