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骨形成促進薬の使い方 2025
小澤廣記
Award 2025 受賞者
聖路加国際病院
51,450
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概要
本スライドでは、若手医師・ジェネラリストが知っておくべき骨形成促進薬の使い方について詳しく解説します。骨粗鬆症の治療において、既存の脆弱性骨折があるなど骨折高リスク例で骨折を予防するための戦略が求められています。骨形成薬の作用機序や骨密度の増加や骨折予防効果について詳しく学び、どういった患者にどの薬をいつ使用すべきかを明確にすることが目標です。また、2025年夏には骨粗鬆症ガイドラインも改訂されたので、そこで紹介されている逐次療法や目標志向型の治療、多職種連携の必要性についても触れます。このスライドを通じて、骨形成薬の効果的な使い方について理解し、患者さんへの適切な治療につなげてください！
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
参考文献
骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン 2025年版
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テキスト全文
骨形成促進薬の基本と医師の役割
#1.
若手医師・ジェネラリストのための骨形成促進薬の使い方 2025 2025-10-01 小澤 廣記 Hiroki Ozawa, MD, MPH
#2.
自己紹介 小澤 廣記 Hiroki Ozawa MD, MPH 2012 東京大学 医学科 卒業 2012- 武蔵野赤十字病院 初期研修 2014- 諏訪中央病院 後期研修（家庭医療) → 総合診療科 2019- 聖路加国際病院 Immuno-Rheumatology Center 新・家庭医療専門医、認定内科医/内科指導医 リウマチ専門医・指導医、アレルギー専門医 母性内科プロバイダー 2025年 聖路加国際大学 公衆衛生大学院 卒業 (MPH) グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症(GIOP)の医療の質改善(QI)担当 総合診療医を経験したあと、現在はリウマチ医として、骨粗鬆症診療の質改善に取り組んでいます
#3.
骨粗鬆症にまつわる問題 ～私の立場から～ ジェネラリストの経験から 椎体圧迫骨折 の入院担当 大腿骨頸部骨折 術後の整形外科サポート ⇒ “Stop at one"の重要性：最初の骨折で止めることが予後に直結 リウマチ医の視点から ステロイド併用、関節リウマチといった骨折ハイリスク群の診療 医療の質改善の観点：骨粗鬆症は病院全体の課題 ⇒ 個々の外来から始め、みんなで取り組むことの重要性
骨折患者への治療薬の使い分け
主要な骨形成薬の作用機序と投与法
アバロパラチドとロモソズマブの比較
骨形成薬の適応と治療戦略
禁忌と慎重投与の患者像
治療目標と逐次療法の重要性
骨粗鬆症治療における多職種連携
講師の経歴と教育活動の紹介
#4.
こんな悩み、ありませんか？ 骨折で入院した患者で、治療薬の使い分けがわからない ビスホスホネートやデノスマブとの違い・使いどきが曖昧 「この人に骨形成薬を始めるべき？」 骨形成促進薬の使い方がわからない 「誰に・いつ・どう使えば一番効果的？」が判断しづらい 投与終了後の切り替え（逐次療法）をどう組み立てる？ 総合診療医としての役割は？ 整形外科やリエゾンチームとどう連携すべきか 薬物療法以外にできることはないか
#5.
このスライドを通じて、皆さんは… 入院患者での“骨形成薬導入の判断”ができる ようになる 椎体骨折・大腿骨頸部骨折など、現場で直面するケースに即応できる 「誰に・いつ・どう使うか？」の方針を整理できる ようになる 高リスク患者の見極めと、逐次療法を含めた長期戦略を立てられる 総合診療医としての強みを活かせる ようになる 多職種連携と総合的な視点から、 “次の骨折を防ぐ”アクションを明日から実践できる
#6.
学習目標 1. 知識 骨形成薬の作用機序・投与方法・使用期間を説明できる 骨密度増加・骨折予防効果と主な副作用・禁忌を理解できる 2. 判断 骨形成薬を検討すべき患者像を挙げられる 投与後の逐次療法の必要性を説明できる 3. 実践 入院中や骨折直後に導入の適否を評価できる 薬物療法以外のアプローチも並行して行える
#7.
参照文献 References 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025年版 FERRARI, Serge L. Romosozumab to rebuild the foundations of bone strength. Nature Reviews Rheumatology, 2018, 14.3: 128-128. MILLER, Paul D., et al. Effect of abaloparatide vs placebo on new vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized clinical trial. Jama, 2016, 316.7: 722-733. SAAG, Kenneth G., et al. Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. New England Journal of Medicine, 2017, 377.15: 1417-1427. TABACCO, Gaia; BILEZIKIAN, John P. Osteoanabolic and dual action drugs. British Journal of Clinical Pharmacology, 2019, 85.6: 1084-1094. COSMAN, Felicia, et al. Goal-directed osteoporosis treatment: ASBMR/BHOF task force position statement 2024. Journal of Bone and Mineral Research, 2024, 39.10: 1393-1405. DANAZUMI, Musa Sani; LIGHTBODY, Nicol; DERMODY, Gordana. Effectiveness of fracture liaison service in reducing the risk of secondary fragility fractures in adults aged 50 and older
#8.
骨形成薬は「攻め」の治療 FERRARI, Serge L. Romosozumab to rebuild the foundations of bone strength. Nature Reviews Rheumatology, 2018, 14.3: 128-128. テリパラチド・アバロパラチドは骨形成刺激、ロモソズマブは骨形成と骨吸収抑制の両方に作用 骨芽細胞 破骨細胞 骨形成 骨吸収
#9.
テリパラチド（Teriparatide） FERRARI, Serge L. Romosozumab to rebuild the foundations of bone strength. Nature Reviews Rheumatology, 2018, 14.3: 128-128. 骨芽細胞を刺激する骨形成促進薬として、最初に使用が開始された PTH（副甲状腺ホルモン）1–34製剤 作用機序 間欠的投与により骨芽細胞を刺激 → 骨形成促進 投与方法 毎日, 週2回の自己注射 または 週1回(医療機関にて) 人生で累積24か月まで 主要エビデンス 腰椎骨密度＋10%、椎体骨折RR 0.2–0.3 注意点：高Ca血症、めまい、投与後低血圧
#10.
アバロパラチド（Abaloparatide） オスタバロ®は最も新しい骨粗鬆症薬（2023年1月発売） PTHrP（副甲状腺ホルモン関連ペプチド）アナログ 作用機序 PTH受容体に選択的に結合 → 骨形成促進作用を強く、骨吸収は抑制的 投与法：1日1回皮下注、最大18か月 主要エビデンス： 椎体骨折リスクを約86%低減（ACTIVE試験） FERRARI, Serge L. Romosozumab to rebuild the foundations of bone strength. Nature Reviews Rheumatology, 2018, 14.3: 128-128.
#11.
アバロパラチドは椎体骨折を予防するか 1. 椎体骨折抑制 アバロパラチド：プラセボ比 86%リスク低下（p<0.001） テリパラチド：プラセボ比 80%リスク低下（p<0.001）➡ 両剤とも強力な抑制効果、差は統計的に有意ではない 2. 非椎体骨折抑制 アバロパラチド：プラセボ比 43%リスク低下（p=0.03） テリパラチド：有意差なし（プラセボ比 28%低下、p=0.10）➡ 非椎体骨折はアバロパラチドで有意差を認めた 3. 骨密度上昇（18か月時点） 腰椎BMD：両剤とも有意に増加（差は小さい） 大腿骨頸部・全股関節BMD：アバロパラチドの方が有意に大きい増加➡ 股関節系BMDではアバロパラチド優位 椎体骨折抑制：両剤とも強力（差なし）、非椎体骨折・股関節BMD：アバロパラチドが優位 Jama, 2016, 316.7: 722-733.
#12.
ロモソズマブ（Romosozumab） Dual effectにより、最も強力とされている骨粗鬆症薬 抗スクレロスチン抗体 作用機序 骨芽細胞活性化＋破骨細胞抑制 → 骨形成促進＋骨吸収抑制（Dual effect） 投与法：月1回皮下注（12か月まで） 主要エビデンス： 椎体骨折RR 0.25 非椎体・大腿骨骨折予防効果あり（唯一） 注意点：低Ca血症、心血管イベントリスク FERRARI, Serge L. Romosozumab to rebuild the foundations of bone strength. Nature Reviews Rheumatology, 2018, 14.3: 128-128.
#13.
ロモソズマブはアレンドロン酸と比較して高い骨折予防効果を示した 新規椎体骨折、臨床的骨折、非椎体骨折、股関節骨折のリスクが有意に低かった New England Journal of Medicine, 2017, 377.15: 1417-1427. 新規椎体骨折（24か月時） ロモソズマブ→アレンドロネート群：6.2% アレンドロネート群：11.9%→ リスク比 0.52（95% CI, 0.40–0.66, p<0.001） 股関節骨折 ロモソズマブ群：2.0% アレンドロネート群：3.2%→ リスク比 0.62（95% CI, 0.42–0.92, p=0.02）
#14.
心血管イベントの不均衡 心血管リスクが高い患者には慎重投与（場合によって禁忌） New England Journal of Medicine, 2017, 377.15: 1417-1427. 重大心血管イベント （MACE：心筋梗塞、脳卒中、心血管死）の発生率 ロモソズマブ群：2.5% アレンドロネート群：1.9% → 絶対差 0.6%、統計学的有意差あり（p<0.05） 特に 心筋梗塞・脳卒中 がやや多く、治療選択時に注意が必要 規制当局・ガイドラインでの対応 FDA・EMA・PMDA（日本） いずれも「心筋梗塞や脳卒中の既往がある患者には使用を避けること」を添付文書に明記 投与開始前に心血管リスクの評価が必須とされている
#15.
主要な骨形成薬一覧 期待する効果（骨密度増加・骨折予防）、背景疾患、投与頻度・自己注射・薬剤費負担などから使い分ける
#16.
主な骨粗鬆薬のまとめ 年間薬剤費 骨形成薬は強力である一方、他剤と比較してかなり高額となり患者負担に留意が必要
#17.
骨形成薬はどのような患者に、どのタイミングで、どのような戦略で使うのか？
#18.
骨形成薬どのような患者に、どのタイミングで、どのような戦略で使うのか？ 1. 高額かつ期間制限 → 「誰に・いつ」が成否を決める 2. 再骨折予防には“使いどき”を逃さない介入が必須 3. 投与後の維持戦略を誤ると効果が減弱する 総合診療医が初期評価の場面に遭遇する機会が多く、 適応判断の主体になりうる
#19.
治療適応となる患者像添付文書より テリパラチド（遺伝子組換え） およびアバロパラチド 骨折の危険性の高い骨粗鬆症 低骨密度 既存骨折 加齢 大腿骨頚部骨折の家族歴 ロモソズマブ 骨折リスクの高い骨粗鬆症 1. 骨密度値が－2.5 SD 以下で、 1個以上の脆弱性骨折を有する 2. 腰椎骨密度が－3.3 SD 未満 3. 既存椎体骨折の数が2個以上 4. 既存椎体骨折の半定量評価法 （SQ法）の結果がグレード3 既存の脆弱性骨折を中心に、ロモソズマブは適応としての骨折リスクが具体的に記載されている
#20.
禁忌・慎重投与添付文書より テリパラチド（遺伝子組換え） およびアバロパラチド 禁忌 高カルシウム血症の患者 骨肉腫発生のリスクが高いと考えられる患者 骨ページェット病の患者 原因不明のアルカリホスファターゼ高値を示す患者 小児等及び若年者で骨端線が閉じていない患者 過去に骨への影響が考えられる放射線治療を受けた患者 原発性の悪性骨腫瘍若しくは転移性骨腫瘍のある患者 骨粗鬆症以外の代謝性骨疾患の患者（副甲状腺機能亢進症等） 妊婦又は妊娠している可能性のある女性 過敏症の既往歴のある患者 ロモソズマブ 禁忌 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者 低カルシウム血症の患者 特定の背景を有する患者に関する注意 虚血性心疾患又は脳血管障害のリスクが高い患者 骨折抑制のベネフィットと心血管系事象の発現リスクを考慮して判断する 少なくとも、過去1年以内の虚血性心疾患又は脳血管障害の既往歴のある患者に対して、本剤の投与は避ける 重度の腎機能障害患者（eGFRが30mL/min/1.73m2未満）あるいは透析を受けている患者 妊婦・授乳婦: 有益性投与 小児: 対象とする臨床試験を実施していない カルシウム値を確認、悪性腫瘍・心血管リスクに注意
#21.
ガイドラインでの扱いは？骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025年版 主要な改訂のポイント 作成方法論の刷新: 『Minds診療ガイドライン作成マニュアル 2020 ver.3.0』に準拠 Clinical Question（CQ）方式の導入と強化 網羅する診療範囲の拡大:予防、リエゾンサービスなども 新規薬剤の追加と評価 アバロパラチド (Abaloparatide):骨密度上昇に強い推奨 ロモソズマブ (Romosozumab) :骨密度上昇・骨折予防に非常に強い推奨 関連ガイドライン/ポジションペーパーとの整合性 顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2023 グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症の管理と治療のガイドライン2023
#22.
逐次療法骨形成薬の後は骨吸収抑制薬へつなぐ 逐次療法: 長期にわたる骨粗鬆症治療において薬剤を変更して行う治療法 骨形成促進薬を投与した場合、その後に骨吸収抑制薬を継続して骨量を維持する 推奨される流れ： 骨形成薬(テリパラチド/アバロパラチド/ロモソズマブ) → ビスホスホネート あるいは デノスマブ 休薬期間 drug holiday は設けない 注意点: 製剤切り替え前に骨密度評価を行うことが重要 デノスマブ → PTH製剤は避ける (骨吸収が優位になり、骨折リスクが増加: リバウンド骨吸収) 治療が途切れないように気を付けてください
#23.
治療目標の考え方Goal-directed osteoporosis treatment 米国の専門家 < 米国骨代謝学会(ASBMR)と骨の健康および骨粗鬆症財団(BHOF) > による声明で、本邦のガイドライン2025でも治療目標の考え方として紹介 “最低限の治療目標” TH、FN、および/または LS の Tスコアを 3年以内に少なくとも -2.5以上 に改善すること 目標が達成可能な治療薬を選択する 骨折の差し迫ったリスクが高い患者に対しては迅速かつ最大の骨折リスク軽減を目指して、骨形成薬を第1推奨（Anabolic first） 「椎体・骨盤・大腿骨骨折」 が 「直近あるいは複数」あるときは骨形成薬が1st choice Journal of Bone and Mineral Research, 2024, 39.10: 1393-1405.
#24.
55歳女性 脆弱性骨折なし 腰椎骨密度 T -2.7 67歳女性 2か月前のTh12の圧迫骨折 腰椎骨密度 T -3.0 76歳女性, BADL 杖歩行 直近の右大腿骨骨折術後 左大腿骨頸部 骨密度 T -3.1 89歳女性, BADL 寝たきり 多発圧迫骨折既往あり 直近も圧迫骨折で入院 右大腿骨頸部 骨密度 T -3.2 Generated with Gemini 実際、誰に使うのか？
#25.
67歳女性 2か月前のTh12の圧迫骨折 腰椎骨密度 T -3.0 76歳女性, BADL 杖歩行 直近の右大腿骨骨折術後 左大腿骨頸部 骨密度 T -3.1 Generated with Gemini 良い適応となる症例像 重症骨粗鬆症、骨折既往あり 高齢、大腿骨骨折の家族歴などの骨折リスク 実臨床での導入シチュエーション 脆弱性骨折での入院: 退院に向けて再骨折の予防に導入 重症骨粗鬆症・骨折ハイリスク例での初手・他剤からの切り替え 実際、誰に使うのか？
#26.
骨形成薬 誰に・いつ・どう使う？ 誰に？ 既存骨折がある あるいは 骨折リスクが非常に高い患者 導入前に血清Ca値、悪性腫瘍・心血管リスクを確認してから薬剤選択 いつ？ すぐ！ = 脆弱性骨折の入院時や、骨密度検査で重症骨粗鬆症が判明した時点 どう使う？ Anabolic 1st , まず骨形成薬で骨密度を上げる → 逐次療法で骨吸収抑制薬につなげる
#27.
骨形成薬の使い分け（私見） 骨折 超高リスク かつ 心血管リスク低い ⇒ ロモソズマブ (特に大腿骨骨折後、ロモソズマブの適応を満たす場合) 2. 骨折 高リスク ⇒ アバロパラチド 3. 骨折 高リスク だが 薬剤費が負担 ⇒ テリパラチドBS 4. 骨折 高リスク だが 毎日自己注射できない ⇒ テリボン® 週2 血清Ca値、心血管リスク、悪性骨腫瘍・骨転移リスク も確認・判断材料に
#28.
骨粗鬆症治療は総合診療 骨折リエゾンサービス（FLS）との多職種連携が有効 FLS介入群は非FLS群と比較して、 1年時点で二次脆弱性骨折リスクが約74%低下（リスク比0.26, 95%CI 0.13–0.52） Osteoporosis International, 2024, 35.7: 1133-1151. 薬物療法以外にできること ポリファーマシー対応（PPI・ベンゾジアゼピン・ステロイド） 転倒リスク評価 リハビリ・介護の調整 生活環境整備 栄養評価 入院中は見直しのチャンス - 総合診療医こそが初期診療のリーダーに
#29.
答えのない、超高齢者での骨粗鬆症診療 90歳以上の超高齢者は多くの臨床試験で対象外 骨密度上昇は必ずしも骨折予防につながらない可能性 （骨質も低下、転倒リスクも高い） ↓ 治療適応の判断には骨密度だけではなく、総合的に判断を 現在のADL（寝たきりの患者に治療するか？） 想定される余命（悪性腫瘍、フレイル） 骨粗鬆症治療の優先順位（Multimorbidity, Polypharmacy） 患者や家族の意向 多面的・総合的な判断からのShared Decision Makingを期待します
#30.
Take Home Message 骨形成薬は 骨折ハイリスク患者 に使うべき短期決戦の治療 使いどきを逃さず、開始後は逐次療法で効果をつなぐ 薬物療法だけでなく、総合的なアプローチで骨折を防ぐ ぜひジェネラリストの強みを発揮してください！ 30 THANK YOU!
#31.
自己紹介 - 小澤 廣記 Hiroki Ozawa MD, MPH 2012 東京大学 医学科 卒業 2012- 武蔵野赤十字病院 初期研修 2014- 諏訪中央病院 後期研修（家庭医療）→総合診療科 2019- 聖路加国際病院 Immuno-Rheumatology Center 新・家庭医療専門医、認定内科医/内科指導医 リウマチ専門医・指導医、アレルギー専門医 母性内科プロバイダー 2025年 聖路加国際大学 公衆衛生大学院 卒業 (MPH) グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症(GIOP)の診療の質改善(QI)担当 2児の父 産婦人科医の妻との4人暮らし 2017年に長女誕生、2018年に2ヶ月の育児休業、2019年 長男誕生 夫婦ともにフルタイム・当直ありの共働き 趣味: スパイスカレー、ランニング
#32.
主な執筆/翻訳 – 総合診療・膠原病・アレルギー 「誤診」はなくせるのか？ 実践知としての診断エラー学の世界. 医学書院. 2020. 総合内科病棟マニュアル 病棟業務の基礎(赤本) 単行本 – 2021/6/4 全身性エリテマトーデス（SLE）(特集 膠原病2). Hospitalist. 2021. アナフィラキシーに出会ったら？ シーン別ベスト・プラクティス2023/4/13 今さらきけない疑問に答える 学び直し風邪診療 2024/4/16 medicina（メディチーナ） 2024年8月号特集 リウマチ膠原病疾患 Up To Date！ 押さえておきたい最新の診断と治療 雑誌 – 2024/7/29
#33.
メディア活動
#34.
教育活動 “Generalist × Specialty” ジェネラリストのバックグラウンドを活かして、 現在の専門領域（リウマチ膠原病）での知識・経験をつなぎたい 1. 症例コンサルテーション 臨床現場での症例相談や診療方針に関するアドバイス、ワンポイントレクチャー 2. ジェネラリスト向けレクチャー 初期研修医や専攻医（内科・総合診療）を対象に、 膠原病やリウマチ関連を中心とした教育セッションを開催 単発のレクチャーから定期的なコンサルテーションまで、お気軽にご相談ください！
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