テキスト全文
ERカルテ記載の重要性と注意点
#1. 「守備力」を上げる！ERカルテ記載 かんぱち救急医
#2. ERから入院・帰宅するとき（主に帰宅するとき）
カルテ記載が「身を守る術」
帰宅指示書とフォローアップの必要性
#3. 一体どういうところに注意してカルテを書けば良い？
#4. “か” “く” “き” “け” “こ” 外来予約・外来紹介 帰宅指示書・帰宅時説明 薬 結果説明 コスト 紹介状は積極的に書きましょう
フォローアップが必要な病態のとき
憩室炎、尿路感染、非特異的腹痛…
患者が希望するとき
新規処方するとき
前医の処方を変更するとき
かかりつけでの調整が必須のとき（便秘薬等）
後々診断書が必要な場合（救急では書かない）
頻回受診患者のとき
など 鎮痛・解熱薬等の処方希望があるかを確認しましょう 超音波等のコストをもれなく取ること
病院経営がいまいち
→職場環境がいまいちに… 志賀 隆. “当直ハンドブック”, p.282 “かきくけこ”で帰宅する 4
患者への説明と同日カルテの記載方法
#5. 困ったシチュエーション 〇〇で困った！説明がなかったから悪い！ 帰宅した患者 （いやいや説明したよ…）注意してくださいって言いました そんなの覚えてない！証拠を見せてみろ！ （カルテ開示か…）いいですよ、確認しましょう
#6. 同日カルテ ・・・
A ＃上気道炎
発熱2日目、上気道症状から矛盾しない
P 経過観察、有事再診 ほら！書いてないだろう！ （有事って書いたし）症状悪化の場合は再診って… 有事ってそれだけでわかるわけ無いだろう！聞いてない！
帰宅時の注意事項と再受診の具体的目安
#7. 説明内容を記載する！ どうすればよかった？
医療過誤における予見可能性と回避可能性
#10. より良い記載 ・・・
A ＃上気道炎
発熱2日目、上気道症状から矛盾しない
P
現状はviral infectionの範疇であり経過観察可能
症状が長引く、増悪する、咳嗽時・深吸気時に
胸痛を伴うなどの症状が出現した場合には、肺炎への進展等考慮されるので速やかに医療機関ないしは当院を再受診いただく様に説明し、良好にご理解いただいた。 説明した内容を十分に記載することで、のちのエラーを防ぐ
ACPやCODE確認の重要性と記載方法
#11. ACPやCODE確認したことについても同様に
「説明」と「同意内容」を詳記するのがよい
