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守備力を上げる!ERカルテ記載

投稿者プロフィール
かんぱち

神戸市立医療センター中央市民病院

5,207

14

投稿した先生からのメッセージ

「守りのER」のスライドにも共通するものがありますが、多忙を極める日常診療において重要な記載内容について私見を述べました。ぜひ参考にしてください。

概要

カルテ記載は公的文書で、その正確な記載が必要とされる中、多忙を極める救急外来では特に記載が曖昧になってしまいがちです。そこで、短時間でも記載するポイントを押さえれば、いざというときに身を守る術になることは間違いありません。それらを短くまとめています。

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医/専門医

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テキスト全文

#1.

「守備力」を上げる!ERカルテ記載 かんぱち救急医

#2.

ERから入院・帰宅するとき(主に帰宅するとき) カルテ記載が「身を守る術」

#3.

一体どういうところに注意してカルテを書けば良い?

#4.

“か” “く” “き” “け” “こ” 外来予約・外来紹介 帰宅指示書・帰宅時説明 薬 結果説明 コスト 紹介状は積極的に書きましょう フォローアップが必要な病態のとき 憩室炎、尿路感染、非特異的腹痛… 患者が希望するとき 新規処方するとき 前医の処方を変更するとき かかりつけでの調整が必須のとき(便秘薬等) 後々診断書が必要な場合(救急では書かない) 頻回受診患者のとき など 鎮痛・解熱薬等の処方希望があるかを確認しましょう 超音波等のコストをもれなく取ること 病院経営がいまいち →職場環境がいまいちに… 志賀 隆. “当直ハンドブック”, p.282 “かきくけこ”で帰宅する 4

#5.

困ったシチュエーション 〇〇で困った!説明がなかったから悪い! 帰宅した患者 (いやいや説明したよ…)注意してくださいって言いました そんなの覚えてない!証拠を見せてみろ! (カルテ開示か…)いいですよ、確認しましょう

#6.

同日カルテ ・・・ A #上気道炎   発熱2日目、上気道症状から矛盾しない P 経過観察、有事再診 ほら!書いてないだろう! (有事って書いたし)症状悪化の場合は再診って… 有事ってそれだけでわかるわけ無いだろう!聞いてない!

#7.

説明内容を記載する! どうすればよかった?

#8.

帰宅時に何を注意する? 8 「有事再診」の「有事」は何をさす? 日経メディカル 「何かあれば受診するように」の説明で敗訴: https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/clinic/saibankan/201911/563126.html(最高裁平成7年5月30日判決(判例タイムズ897号p.64)) POINT:具体的な再受診目安 「なにか変わったことがあれば受診するように」 という指示が 「注意義務違反」に相当するとする判例あり

#9.

具体的な再受診目安? 9 予見可能性 注意すれば特定の出来事が発生することを 予測予見できたという可能性 医療過誤弁護士 予見可能性・回避可能性:https://www.avance-lg.com/customer_contents/iryou/predictability-avoidability/   医師に責任を問うための過失:医師がそのときに予測ができるもので、かつ、不都合な結果を避けられることが前提となる。言い換えれば、行為時に予測もできず、仮に予測ができたとしても回避が不可能なものについては、医師に責任を問えないとなる。 回避可能性 特定の出来事が発生しないようにすることができた という可能性

#10.

より良い記載 ・・・ A #上気道炎   発熱2日目、上気道症状から矛盾しない P  現状はviral infectionの範疇であり経過観察可能 症状が長引く、増悪する、咳嗽時・深吸気時に 胸痛を伴うなどの症状が出現した場合には、肺炎への進展等考慮されるので速やかに医療機関ないしは当院を再受診いただく様に説明し、良好にご理解いただいた。 説明した内容を十分に記載することで、のちのエラーを防ぐ

#11.

ACPやCODE確認したことについても同様に 「説明」と「同意内容」を詳記するのがよい

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