“鼻骨骨折” 顔面骨骨折NO.１ 救外やるなら知っておきたいシリーズ　Part３

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“鼻骨骨折” 顔面骨骨折NO.１ 救外やるなら知っておきたいシリーズ　Part３

1. 救外やるなら知っておきたいシリーズ Part ３ “鼻骨骨折” 顔面骨骨折 NO.１ shun@形成外科 Twitter ID @shun46618111

2. はじめに ＜Contents＞ ・鼻部の解剖 ・鼻骨骨折の症状 ・鼻骨骨折のタイプ ・画像検査 ・治療 ・鼻出血の初期対応 ・Step up 鼻篩骨骨折 こんにちは！ shun＠形成外科です。 顔面骨骨折中最多である鼻骨骨折は、救外でもしばしば遭遇する症例です。 典型例は『バスケット中に相手の頭や肘が鼻に当たって鼻血が出た』 『ケンカで顔面を殴られた』などのエピソードで受診します。 このスライドを読み、救外に鼻骨骨折患者が来ても自信を持って対応できる 様になりましょう。それでは早速始めていきます。

3. 鼻部の解剖 鼻中隔の断面図 ・ 鼻骨(黄)は鼻の上1/3 ・ 鼻の下2/3は軟骨 ： 大鼻翼軟骨(青)・ 外側鼻軟骨(水色) ・ 鼻中隔： ‣鼻孔から近い範囲(前方)は軟骨 → 鼻中隔軟骨(紫) ‣奥(後方)は骨 → 篩骨(しこつ)垂直板(オレンジ) 鋤骨(じょこつ)(茶) 自分で触ると軟骨は弾性があり少し可動性があります。 鼻骨は固い。鼻骨骨折では鼻根部(鼻の上方)を触診しよう。 篩骨 鼻中隔軟骨 鋤骨 shun@形成外科 鼻 口唇

4. 鼻骨骨折の症状 ・ 圧痛 ：71－100％(頻度)。最も頻度が高い。診断精度は不明。 ・鼻出血：16－100％。鼻粘膜の破綻を示し、鼻骨骨折を示唆します。 ※ 頻度に差はあるが、一般的には鼻骨骨折には鼻出血は高頻度に生じます。 ・ 変形 ：14－76％。腫脹により鼻変形が評価できないことあり。 ※ 受傷直後で腫脹前に鼻の変形があったかを聞くと役立つことがあります。 ・ 鼻閉 ：40％。特に両側や鼻中隔骨折で鼻気道が狭くなり鼻閉症状が強い。 ※ 感度は低いが(19％)特異度は高い(96％)との報告有り。 腫脹があり外見では分からない場合も、触診で骨折部の圧痛 かつ 段差や陥凹を触知すれば骨折の可能性が高いです。 参考文献 形成外科診療ガイドライン 2021年版

5. 鼻骨骨折のタイプ • 斜鼻型：鼻すじ(鼻背)が曲がって見える。 両側＋鼻中隔骨折片で鼻骨が横方向に転位している場合や 片側骨折でも陥凹や突出などの変形で非対称となり曲がって見える。 • 鞍鼻型：鼻の高さがつぶれて低く見える。鼻中隔骨折合併を伴う。 • 混合型：両者の混合。 鼻は完全に左右対称ではなく、少なからず左右差や鼻の曲がりはあります。 元から多少曲がっている場合もあるため昔の写真も参考にしましょう。 鞍鼻 ： 鼻中隔の破壊により生じる。外傷の他にも、膠原病(ウェゲナー肉芽腫症) (あんび) 梅毒、鼻の手術(鼻中隔軟骨を移植する時に取り過ぎて支えきれずに鼻中隔 がつぶれてしまう)などでもなる。 参考文献 形成外科診療ガイドライン 2021年版・医学大辞典 第2版. 医学書院, 2009.

6. 画像検査 画像検査： Xp(単純X線)・CT・超音波 診断精度： CT・超音波 ＞ Xp ・Xp(鼻骨２方向)では、転位が少ない・撮影の条件が悪い場合は判断が難しい。 ・CTは通常の軸位断のみでもわかるが、冠状断・矢状断・３Dの再合成も依頼を。 他の骨折の見逃しが減り、患者の説明でも分かりやすい。 ・超音波は妊婦や小児など放射線被爆を避けたい時にも有効です。 ※ 段差や圧痛などの症状があり鼻骨骨折を疑う場合は画像検査を行いましょう。 腫脹が引いてから判断する事も可能ですが、治療のTime limitに注意が必要です。 ※ Xpでは診断に限界があるため、鼻骨骨折疑いではCTを行う場合が多いです。 ※ CTで変形や骨折線があっても、圧痛が無い場合は以前の骨折かもしれません。 骨折の既往や外傷歴がないか確認しましょう。 参考文献 形成外科診療ガイドライン 2021年版

7. 治療 ＜手術適応＞ ・鼻部変形が気になる場合(整容目的が主) ※ 本人が気にしなければそのままで良い。 ・鼻腔の狭窄. ※ 鼻腔自体は広いため息ができなくなることはない。 ＜手術までの期間＞ ・骨癒合する前であればズレを戻すのみの徒手整復術が可能です。 骨癒合は1-2週間で始まるため、遅くても2-3週がTime Limitになります。 ・1か月以上経過し完全に骨癒合した場合は、徒手整復術では治せず、全身麻酔下で ノミとトンカチを使用する鼻骨骨切り術になります。 ・ 緊急性はないですが手術日程調整の必要があり、早めの受診をお願いします。 ・ 早いほど整復しやすいが、1週間待ち腫脹が引いてから整復する場合もあります。 参考文献 形成外科診療ガイドライン 2021年版

8. 治療 ＜手術＞ ・徒手整復術：ワルシャム鉗子(図)で挟みながら元の位置に整復します。 局麻で可能ですが、痛みに弱い・複雑な骨折などでは全麻で行います。 ＜治療後＞・徒手整復術はプレートで固定はしません。(複雑例では固定する時もある) その代わりに鼻腔側(ガーゼ)と皮膚側(ギプス)から挟む様に固定します。 ・1-2週間で少し癒合し、１か月後からしっかり骨癒合するため制限はなくなる。 材料 固定期間 内固定(鼻腔側) 抗生剤含有軟膏塗布ガーゼ ５日程度 外固定(皮膚側) 熱可塑性プラスチック樹脂・アルミニウム 1－2週間 ・お金や保険が無くて手術ができない患者には、変形が残ってしまうため、少し痛い ですが、簡易的に小指法で整復しています。(ゼリーを塗布し小指を鼻腔に挿入) ・内固定のガーゼは鼻汁が増えたり、くしゃみで取れてしまうことがあります。 また、若者だと見た目がかっこ悪いことが一番つらいという人もいます。 参考文献 形成外科診療ガイドライン 2021年版

9. 鼻出血の初期対応 ※ ほとんどの鼻出血は，鼻中隔前方下部のキーゼルバッハ部位(赤丸)からによる． （キーセルバッハ部位：鼻中隔の栄養血管が吻合している場所） ① 血液を飲まない様に患者を坐位・前屈で顎を引き、血はガーグルベース などへ出させます。 ② 患者自身に、両側から鼻翼(小鼻)を鼻中隔にしっかり圧迫させます。 血圧が落ち着くと、通常は15分程度で止血が得られます。 ③ 止血が得られない場合、鼻内に 4％キシロカイン と ボスミン外用液0.1%の混合液を 含ませたガーゼやタンポンを挿入して、再度鼻翼を圧迫します。 ④ これでも止まらない場合、鼻腔後方の動脈性出血の可能性があり耳鼻科コンサルトを。 この場合は出血量が多く、咽頭へ流入し咳嗽反射などを生じる事があります。 参考文献 坂本達則. 第25章 耳鼻咽喉科疾患 鼻出血.今日の治療指針2021年版.

10. Step Up “鼻篩骨骨折” ・鼻骨骨折でも顔面・頭部の骨折を合併をする事があり見逃さない様にしましょう。 Step Upとして鼻篩骨骨折を紹介します。 ・篩骨(オレンジ)は鼻骨(黄)の深部にあり、時に鼻篩骨骨折を生じます。(左図) ・篩骨は前頭蓋窩・鼻中隔・篩骨洞(副鼻腔)・眼窩内壁を構成。(下図オレンジ) よって、鼻篩骨骨折では脳、眼などに関連した症状が出現するため重要です。 ＜鼻篩骨骨折の症状＞ 参考文献 流涙 鼻篩骨骨折の約半数で報告が有ります。 鼻涙管損傷や軟部組織の腫脹により鼻涙管閉塞を生じる場合があります。 流涙時は鼻涙管損傷を疑って通過障害の確認をしましょう。 内眼角変形 内眼角(目頭)は内眼角靭帯で固定されています。 靭帯損傷では内眼角が外側転位するため内眼角離開(目の間の距離が離れ る)、内眼角の鈍化(目頭が丸くなる)などの変形を認めます。 髄液鼻漏 前頭蓋窩に骨折が及ぶと髄液鼻漏を生じることがあります。鼻腔ガーゼを 充填する時は細菌増殖の温床となり得るため髄膜炎に注意しましょう。 形成外科診療ガイドライン 2021年版・形成外科手術手技シリーズ 顔面骨骨折の治療. 改訂第２版.

11. Take Home Message ・鼻出血は、①まず両側鼻翼部を圧迫、②次にキシロカイン＋ボスミン液を 浸したガーゼを詰めて圧迫。 ・圧痛と一致する段差を触れたら鼻骨骨折を疑い画像検査へ。 顔面骨骨折のCTは冠状断・矢状断・３Dの再合成も忘れずに依頼しよう。 ・鼻骨骨折に緊急性はないですが、手術日程調整のため早めに形成・耳鼻 科受診を。 これであなたも顔面骨骨折最多の鼻骨骨折はマスターしましたね。 救外で自信を持ってどんどん診察していきましょう。

12. 参考文献 ・形成外科診療ガイドライン 2021年版. ・坂本達則. 第25章 耳鼻咽喉科疾患 鼻出血. 今日の治療指針 2021年版. 医学書院. ・田嶋定夫. 形成外科手術手技シリーズ 顔面骨骨折の治療. 改訂第２版. 克誠堂出版, 1999. ・医学大辞典 第2版. 医学書院, 2009.