重症頭部外傷のまとめ【2017年米国・日本治療ガイドラインを中心に】

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重症頭部外傷のまとめ【2017年米国・日本治療ガイドラインを中心に】

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  目次 1.重症頭部外傷とは？ 　初期治療で注意すべき項目 2. ICP亢進を防げ！ 　頭部外傷で重要な概念 3.重症頭部外傷 　ICUでの管理目標とは？

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  重症頭部外傷とは？ 初期治療で注意すべき項目

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  重症頭部外傷 ●頭部外傷の重症度はGCSで 　分類されることが多い ●初期治療の目標 　・二次的な脳損傷を防ぐこと 　⇒低酸素・低血圧を防ぐ 　・脳圧亢進を避ける ●GCS≦8で重症頭部外傷 　早期に認識するのが大切 The Traumatic Coma Data Bank: design, methods, and baseline characteristics Foulkes MA, J Neurosurg. 1991;75:S8.

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  重症頭部外傷-JATECの観点から ●ABCDアプローチに準拠 　D(意識)は『まいど』で評価 　ま：麻痺 　い：意識レベル（GCS） 　ど：瞳孔所見 外傷初期診療ガイドラインJATEC改訂第5版

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  ●切迫するD 　・GCS8点以下/JCSⅡ-30点以上 　・経過中にGCS2点以上低下 　・脳ヘルニア徴候（+） ・ABCを安定化させながらすぐに脳外科コール ・気管挿管の適応を考慮 ・Secondary Surveyの前に頭部CT撮影 切迫するDに注意！ 外傷初期診療ガイドラインJATEC改訂第5版

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  ●瞳孔不同/散大 ●Cushing徴候（高血圧・徐脈） ●明らかな片麻痺 ●除脳/除皮質硬直の所見 ●治療介入までpCO225-30mmHgの 一時的な過換気を考慮 ●換気設定をFiO2 100%に ●マンニトール/高張食塩水の使用 手術適応の危険な所見 Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th Ed.

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  重症頭部外傷-JATECの観点から ●トラネキサム酸の受傷後3時間 　以内の投与は死亡率を下げる 　①1g NSに混注し10分で投与 　②1g NSに混注し8時間で投与 　※GCS8-13点　8点以下は除外 Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2019;394(10210):1713. Epub 2019 Oct 14.

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  ICP亢進を防げ！ 頭部外傷で重要な概念ICP・CPP

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  重症頭部外傷のICU管理 ●ICU管理の目標 　・二次的な脳損傷を防ぐ 　⇒低酸素・低血圧を防ぐ 　・脳圧亢進を防ぐ ●特にICP、CPPを意識した管理 　を心がける！ Management of acute moderate and severe traumatic brain injury Up To Date

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  ICP? CPP? 脳灌流圧(CPP)＝平均動脈圧(MAP)ー頭蓋内圧(ICP) ●それぞれの正常値(mmHg) CPP:60-80　MAP:70-90　ICP:10-15 ●ある程度までは圧の自動調節能が働く 　⇒ICPが亢進すると破綻(重症頭部外傷の1/3) ●頭蓋内圧亢進(ICP↑)の治療閾値(mmHg)について 　・ICP≧15-20 日本重症頭部外傷のガイドライン 　・ICP≧22 米国TBIガイドライン

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  ICP亢進と自動調節能 ●頭蓋内容積の変化で調節能の限界を超える ⇒『脳コンプライアンスの低下』 正常時 ICP↑

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  CPPとCBFの関係 閾値 脳虚血 ●CPPが50mmHg以下となると、血管拡張による 脳血流の維持が困難 ⇒『脳虚血の進行』

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  どんな時にICPモニターを考慮する…？

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  そもそもICPってどこの圧？ ●脳室内圧モニターはICP測定において最も 精度が高く、脳脊髄液のドレナージも行える 脳室内圧モニター 脳室実質圧モニター

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  ICPモニタリングの適応 経皮的気管切開 ●重症頭部外傷（蘇生後GCS：3-8） 　及び異常なCT所見を有する 　救命しうるすべての患者 　※異常なCT所見：血腫・挫傷・腫脹、 　　ヘルニア、脳室の圧排を認めるもの 　 ●正常のCT所見だが、次のうち 　2つを満たす場合 　①40歳以上　 　②片側 or 両側の異常肢位　　　 　③SBP<90mmHg

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  ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●ICP>22mmHgは治療を推奨　 　ICP亢進時はまず基本的な管理を徹底 ●頭位30度・正中位 ●適切な鎮静鎮痛 ●pCO2:35-40mmHg 以降は重症度に伴い段階的に治療　staircase approach

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  ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●ルーチンでの過換気は推奨されず ①気管挿管 ②鎮静・鎮痛↑ ●BZ系より非BZ系を推奨 ③脳室ドレナージ ●圧：10-15cmH20 量：100-200ml/日 ●抜去の時期は7-10日が目安

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  ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●米国ではNS、マンニトール推奨 ●グリセオールはリバウンド効果あり 　推奨されていない ④浸透圧療法 引用:重症患者管理マニュアルp76 高調食塩水とマンニトールの使用法

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  ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●あくまでも一時的な緊急避難 ⑤過換気療法 ⑥低体温療法 ●生命予後・機能予後の有効性△ ⑦バルビツレート療法 ●大脳の電気活動、代謝を抑制 ●低血圧をきたすことが多く、 　CPPの低下に伴い効果が相殺されることも

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  ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●Large frontotemporoparietal DC （12 x 15cm以上または直径15cm以上）を推奨 ⑧減圧開頭術

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  重症頭部外傷 ICUでの管理目標とは？

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  集中治療管理の目標 経皮的気管切開 ●循環(血圧管理) 50-69歳でSBP>100mmHg 15-49歳・70歳以上でSBP>110mmHg ※上限については記載なし ●呼吸（人工呼吸管理） ・低酸素を避けるpO2>60mmHg ・pCO2 35-40mmHg ※過換気を避ける ・15-20mmHg程度のPEEPは統計学的には 　ICPの上昇に寄与しない The Effect of Positive End-Expiratory Pressure on Intracranial Pressure and Cerebral Hemodynamics. Boone MD, Neurocrit Care. 2017;26(2):174.

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  集中治療管理の目標 経皮的気管切開 ●神経 ・ICP亢進に対する治療 ・抗痙攣薬：受傷後1W以内の予防に有用 　早期にレベチラセタムorフェニトイン 　（Grade A） ●血液・凝固 ・Hb＞7g/dL ・抗凝固剤ヘパリン等は脳内出血リスク↑ 　リスクベネフィット評価しながら

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  集中治療管理の目標 経皮的気管切開 ●腎臓・電解質 ・低Na血症を避ける（脳浮腫） 　→生理食塩水等の細胞外液輸液 ●消化器・栄養 ・早期経胃空腸栄養を推奨（VAP予防） ・血糖コントロール(140-180mg/dL目安) 　低血糖を避ける ●感染・体温 ・抗菌薬 　術後SSI予防：CEZ 　髄膜炎疑い：CTRX 　 ・高体温(38℃)を防ぐ　平温療法 　予防的低体温は未推奨（48時間以内）

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  参考文献・資料 ●Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th Ed. ●重症頭部外傷ガイドライン2017 ●重症患者管理マニュアル ●他、各スライド引用文献

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