Primary survey 呼吸(B)の異常【メカニズムの評価を中心に】
#看護師 #初期研修医向け #みんなの救命救急科 #急性呼吸不全 #ABCDアプローチ
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最終更新:2022年11月3日
【日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン(JATEC)準拠】Tertiary survey のススメ
#レントゲン #JATEC #外傷 #CT #みんなの救命救急科
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最終更新:2022年6月18日
ABCDアプローチ【救急診療の総論】
#看護師 #初期研修医向け #ABCDEアプローチ #みんなの救命救急科 #Primary survey #ABCDアプローチ
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最終更新:2022年11月3日
外傷と口腔内 歯が折れた・欠けた・抜けたとき
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最終更新:2022年1月17日
沖縄県立中部病院 離島医師養成コース
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最終更新:2021年2月15日
【SSCG2021準拠】最新の敗血症診療のまとめ【2022年7月最新版】
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最終更新:2022年7月19日
【デキレジ】てんかん - 非専門医としての対応 -
#プライマリケア #救急外来 #神経内科 #研修医 #けいれん #てんかん #内科 #脳神経内科 #非専門医 #初期研修医
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最終更新:2022年11月21日
【5分で学べる】高カリウム血症治療のまとめ【ER頻用薬シリーズ】
#初期研修医向け #救急外来 #救急科 #みんなの救命救急科 #高カリウム血症 #初期研修医
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最終更新:2022年7月9日
急性期脳梗塞 初期診療
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最終更新:2022年8月7日
骨髄留置針の使い方&大動脈解離の初期診療
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最終更新:2023年2月20日
内科的脳梗塞診療の基本を押さえる。
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最終更新:2022年9月18日
敗血症に合併した血小板減少症の鑑別診断等について
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最終更新:2022年8月22日
-慢性硬膜下血腫に対する穿頭ドレナージ術- 脳外科ローテの第一歩!
#脳神経外科 #慢性硬膜下血腫 #穿頭ドレナージ術 #穿頭血腫除去術 #皮膚切開 #骨膜切開
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最終更新:2022年1月22日
小児の頭部外傷について
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最終更新:2021年12月10日
Pseudo-SAHのまとめ 原因・画像・SAHとの鑑別点
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最終更新:2021年1月29日
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目次 1.重症頭部外傷とは? 初期治療で注意すべき項目 2. ICP亢進を防げ! 頭部外傷で重要な概念 3.重症頭部外傷 ICUでの管理目標とは?
重症頭部外傷とは? 初期治療で注意すべき項目
重症頭部外傷 ●頭部外傷の重症度はGCSで 分類されることが多い ●初期治療の目標 ・二次的な脳損傷を防ぐこと ⇒低酸素・低血圧を防ぐ ・脳圧亢進を避ける ●GCS≦8で重症頭部外傷 早期に認識するのが大切 The Traumatic Coma Data Bank: design, methods, and baseline characteristics Foulkes MA, J Neurosurg. 1991;75:S8.
重症頭部外傷-JATECの観点から ●ABCDアプローチに準拠 D(意識)は『まいど』で評価 ま:麻痺 い:意識レベル(GCS) ど:瞳孔所見 外傷初期診療ガイドラインJATEC改訂第5版
●切迫するD ・GCS8点以下/JCSⅡ-30点以上 ・経過中にGCS2点以上低下 ・脳ヘルニア徴候(+) ・ABCを安定化させながらすぐに脳外科コール ・気管挿管の適応を考慮 ・Secondary Surveyの前に頭部CT撮影 切迫するDに注意! 外傷初期診療ガイドラインJATEC改訂第5版
●瞳孔不同/散大 ●Cushing徴候(高血圧・徐脈) ●明らかな片麻痺 ●除脳/除皮質硬直の所見 ●治療介入までpCO225-30mmHgの 一時的な過換気を考慮 ●換気設定をFiO2 100%に ●マンニトール/高張食塩水の使用 手術適応の危険な所見 Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th Ed.
重症頭部外傷-JATECの観点から ●トラネキサム酸の受傷後3時間 以内の投与は死亡率を下げる ①1g NSに混注し10分で投与 ②1g NSに混注し8時間で投与 ※GCS8-13点 8点以下は除外 Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2019;394(10210):1713. Epub 2019 Oct 14.
ICP亢進を防げ! 頭部外傷で重要な概念ICP・CPP
重症頭部外傷のICU管理 ●ICU管理の目標 ・二次的な脳損傷を防ぐ ⇒低酸素・低血圧を防ぐ ・脳圧亢進を防ぐ ●特にICP、CPPを意識した管理 を心がける! Management of acute moderate and severe traumatic brain injury Up To Date
ICP? CPP? 脳灌流圧(CPP)=平均動脈圧(MAP)ー頭蓋内圧(ICP) ●それぞれの正常値(mmHg) CPP:60-80 MAP:70-90 ICP:10-15 ●ある程度までは圧の自動調節能が働く ⇒ICPが亢進すると破綻(重症頭部外傷の1/3) ●頭蓋内圧亢進(ICP↑)の治療閾値(mmHg)について ・ICP≧15-20 日本重症頭部外傷のガイドライン ・ICP≧22 米国TBIガイドライン
ICP亢進と自動調節能 ●頭蓋内容積の変化で調節能の限界を超える ⇒『脳コンプライアンスの低下』 正常時 ICP↑
CPPとCBFの関係 閾値 脳虚血 ●CPPが50mmHg以下となると、血管拡張による 脳血流の維持が困難 ⇒『脳虚血の進行』
どんな時にICPモニターを考慮する…?
そもそもICPってどこの圧? ●脳室内圧モニターはICP測定において最も 精度が高く、脳脊髄液のドレナージも行える 脳室内圧モニター 脳室実質圧モニター
ICPモニタリングの適応 経皮的気管切開 ●重症頭部外傷(蘇生後GCS:3-8) 及び異常なCT所見を有する 救命しうるすべての患者 ※異常なCT所見:血腫・挫傷・腫脹、 ヘルニア、脳室の圧排を認めるもの ●正常のCT所見だが、次のうち 2つを満たす場合 ①40歳以上 ②片側 or 両側の異常肢位 ③SBP<90mmHg
ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●ICP>22mmHgは治療を推奨 ICP亢進時はまず基本的な管理を徹底 ●頭位30度・正中位 ●適切な鎮静鎮痛 ●pCO2:35-40mmHg 以降は重症度に伴い段階的に治療 staircase approach
ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●ルーチンでの過換気は推奨されず ①気管挿管 ②鎮静・鎮痛↑ ●BZ系より非BZ系を推奨 ③脳室ドレナージ ●圧:10-15cmH20 量:100-200ml/日 ●抜去の時期は7-10日が目安
ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●米国ではNS、マンニトール推奨 ●グリセオールはリバウンド効果あり 推奨されていない ④浸透圧療法 引用:重症患者管理マニュアルp76 高調食塩水とマンニトールの使用法
ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●あくまでも一時的な緊急避難 ⑤過換気療法 ⑥低体温療法 ●生命予後・機能予後の有効性△ ⑦バルビツレート療法 ●大脳の電気活動、代謝を抑制 ●低血圧をきたすことが多く、 CPPの低下に伴い効果が相殺されることも
ICP亢進の段階的治療 経皮的気管切開 ●Large frontotemporoparietal DC (12 x 15cm以上または直径15cm以上)を推奨 ⑧減圧開頭術
重症頭部外傷 ICUでの管理目標とは?
集中治療管理の目標 経皮的気管切開 ●循環(血圧管理) 50-69歳でSBP>100mmHg 15-49歳・70歳以上でSBP>110mmHg ※上限については記載なし ●呼吸(人工呼吸管理) ・低酸素を避けるpO2>60mmHg ・pCO2 35-40mmHg ※過換気を避ける ・15-20mmHg程度のPEEPは統計学的には ICPの上昇に寄与しない The Effect of Positive End-Expiratory Pressure on Intracranial Pressure and Cerebral Hemodynamics. Boone MD, Neurocrit Care. 2017;26(2):174.
集中治療管理の目標 経皮的気管切開 ●神経 ・ICP亢進に対する治療 ・抗痙攣薬:受傷後1W以内の予防に有用 早期にレベチラセタムorフェニトイン (Grade A) ●血液・凝固 ・Hb>7g/dL ・抗凝固剤ヘパリン等は脳内出血リスク↑ リスクベネフィット評価しながら
集中治療管理の目標 経皮的気管切開 ●腎臓・電解質 ・低Na血症を避ける(脳浮腫) →生理食塩水等の細胞外液輸液 ●消化器・栄養 ・早期経胃空腸栄養を推奨(VAP予防) ・血糖コントロール(140-180mg/dL目安) 低血糖を避ける ●感染・体温 ・抗菌薬 術後SSI予防:CEZ 髄膜炎疑い:CTRX ・高体温(38℃)を防ぐ 平温療法 予防的低体温は未推奨(48時間以内)
参考文献・資料 ●Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th Ed. ●重症頭部外傷ガイドライン2017 ●重症患者管理マニュアル ●他、各スライド引用文献
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