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猿でもわかるDICのまとめ
三谷雄己
Award 2023 受賞者
広島大学病院
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1,351
概要
先日セミナーで、猿でもわかるDICという題目をいただいてお話しさせてもらった時のスライドを共有させていただきます。
DICについて学ぼうとすると、よくわからない凝固カスケードや、細かな診断基準がたくさん出てきて面食らってしまいますよね…
今回はそれらを極力排除して、臨床でDICを疑った際にどうするべきかのアクションプランに絞って解説していきます。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
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ICUにおけるDICの症例と診断
#1.
スライド画像)広島大学病院 演者作成
#2.
ある日のICU… スライド画像)広島大学病院 演者作成 腹痛と倦怠感で入院した敗血症疑いのAさん、Pltが15,000/μLと低値でした。 お、ほんとだね。凝固異常もあるな。 急性期DICスコアは5点でしたので、 DICと診断しDIC治療薬の投与と、 Plt輸血も開始しました！ モン吉先生 ウキ田先生
#3.
ある日のICU… スライド画像)広島大学病院 演者作成 ん？DICに輸血？ 何か出血に困ってるの？ え？低値だから念のため補おうと思って… あれ？貧血もあるね…LDHも高いし溶血性？ 腎機能もかなり悪いな…もしかしてこれって TMAなんじゃない？ TMA…？
DICとTMAの鑑別診断
#4.
ある日のICU… スライド画像)広島大学病院 演者作成 ん？DICに輸血？ 何か出血に困ってるの？ え？低値だから念のため補おうと思って… あれ？貧血もあるね…LDHも高いし溶血性？ 腎機能もかなり悪いな…もしかしてこれって TMAなんじゃない？ TMA…？ 抗ADAMTS13自己抗体陽性 診断：TTP(thrombotic thrombocytopenic purpura)
#5.
DIC恐怖症 こりゃあDICかもしれん… はよ何とかせんといけんね… スライド画像)広島大学病院 演者作成
#6.
こんなDIC診療は嫌だ！ ●ICUで見かけた血小板減少＝全てDIC！ ●スコアを満たせば全てDIC！ ●DICの治療➡とにかく輸血＋DIC治療薬！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
DIC診断基準とスコアリングの重要性
#7.
本日の目標 ●ICUの血小板減少,凝固障害を適切に診断！ ●数多く存在する診断基準を使い分ける！ ●DIC治療の基本, 治療薬の適応を理解！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#8.
目次 ①DICの診断 ②DIC診断基準の変遷 ③DICの治療 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#9.
目次 ①DICの診断 ②DIC診断基準の変遷 ③DICの治療 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#10.
DICといえばスコアリングが有名… 参考)急性期DIC診断基準 4点以上でDIC 日本救急医学会雑誌. 2005; 16: 188-202 スライド画像)広島大学病院 演者作成
DIC診断の流れと基礎疾患の確認
#11.
お、スコアリングを満たすし こりゃDICじゃね… これって本当に正しい？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#12.
安易なDIC診断は 間違った治療 治療の遅れ 予後悪化 に直結 TMA(TTP,HUS etc…) HIT HPS スライド画像)広島大学病院 演者作成
#13.
DIC診断の流れ 参考)急性期DIC診断基準 日本救急医学会雑誌. 2005; 16: 188-202 DIC疑い 基礎疾患の有無 鑑別疾患の確認 スコアリング スライド画像)広島大学病院 演者作成
#14.
基礎疾患 すべての生体侵襲はDICを引き起こすことを念頭におく 急性期DIC診断基準(表1) 日本救急医学会雑誌. 2005; 16: 188-202 スライド)広島大学病院 演者作成
DICを引き起こす基礎疾患のリスト
#15.
●基礎疾患を原因とした線溶＋過凝固 出血, 臓器障害 ●DICを引き起こす基礎疾患 敗血症,固形がん,急性白血病 外傷, 膵炎, 産科領域 DICとは サルでもわかるポイントまとめ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#16.
DICを疑ったら 鑑別すべき 疾患や病態を除外 引用：急性期DIC診断基準 発熱＋血小板減少 ≠ DIC？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#17.
鑑別すべき疾患および病態 診断に際してDICに似た検査所見・症状を呈する以下の疾患および病態を注意深く鑑別する 急性期DIC診断基準(表1) 日本救急医学会雑誌. 2005; 16: 188-202 1. 血小板減少 イ)希釈・分布異常 1)大量出血, 大量輸血・輸液, 他 ロ)血小板破壊の亢進 1)ITP, 2)TTP/HUS, 3)薬剤性(ヘパリン, バルプロ酸等), 4)感染(CMV, EBV, HIV等) 5)自己免疫による破壊(輪血後, 移植後等), 6)抗リン脂質抗体症侯群, 7)HELLP症候群, 8)SLE, 9)体外循環, 他 ハ)骨髄抑制, トロンボポイエチン産生低下による血小板産生低下 1)ウイルス感染症, 2)薬物など(アルコール, 化学療法, 放射線療法等), 3)低栄養(Vit B12, 葉酸), 4)先天性/後天性造血障害, 5)肝疾患 6)血球貪食症候群(HPS), 他 二)偽性血小板減少 1)EDTAによるもの, 2)検体中抗凝固剤不足, 他 ホ)その他 1)血管内人工物, 2)低体温, 他 2. PT延長 1)抗疑固療法, 抗凝固剤混入, 2)Vit K欠乏, 3)肝不全, 肝硬変, 4)大量出血,大量輸血, 他 3. FDP上昇 1)各種血栓症, 2)創傷治癒過程, 3)胸水, 腹水, 血腫, 4)抗凝固剤混入, 5)線溶療法, 他 4. その他 1)異常フイブリノゲン血症, 他 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#18.
ICUでよくみられる血小板減少 引用)羊土社 レジデントノート2021年2月号 p2972 スライド画像)広島大学病院 演者作成
ICUでの血小板減少と凝固異常の鑑別
#19.
ICUでよくみられる血小板数・凝固系の異常 引用)羊土社 レジデントノート2016年11月号 p2274 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#20.
血小板減少/凝固異常の鑑別 引用)羊土社 レジデントノート2021年2月号 p2977 血小板減少 / 凝固異常 感染症などの背景疾患＋DIC診断基準該当 破砕赤血球や溶血性貧血 ±神経症状 / 腎機能障害 / 消化器症状 ADAMTS13活性 / インヒビター測定およびSTEC検査 ADAMTS13活性<10％ ADAMTS13活性≧10％ STEC陽性 その他： ・ITP ・産生低下 ・体外回路 による破砕 薬剤性（HIT等） DIC STEC －HUS 二次性 TMA TTP 関連疾患 後天性 TTP 先天性 TTP aHUS インヒビター陰性 古典的 5徴候※2 基礎疾患 （悪性腫瘍、膠原病、妊娠、など） 補体異常 被疑薬 インヒビター陽性 (偽性血小板減少は除外） スライド画像)広島大学病院 演者作成
#21.
DICは除外診断！ 背景疾患を確認しつつ…頻度の高い TMA, HITとの鑑別！ ①L/D ・Cre⇧,LDH⇧, Bil⇧, Hb⇩➡TMA ・FDP⇧, Dダイマー⇧➡DIC ・ADAMTS13活性➡TTP(TMA) ②末梢血塗抹検査 ・血小板凝集像➡偽性 ・破砕赤血球➡TMA ・骨髄芽球➡白血病・MDS ③薬剤 ・ヘパリン使用歴➡HIT DICの鑑別疾患 サルでもわかるポイントまとめ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#22.
目次 ①DICの診断 ②DIC診断基準の変遷 ③DICの治療 スライド画像)広島大学病院 演者作成
急性期DIC診断基準の変遷と評価
#23.
DIC診断の流れ 参考)急性期DIC診断基準 日本救急医学会雑誌. 2005; 16: 188-202 DIC疑い 基礎疾患の有無 鑑別疾患の確認 スコアリング スライド画像)広島大学病院 演者作成
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厚生労働省 国際血栓止血学会(ISTH) 急性期 どの診断基準がええんじゃろか？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
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スライド画像)広島大学病院 演者作成 DIC診断のgold standardはなし 引用)中外医学社 ER・ICU100のピットフォール p239-40 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#26.
急性期 DIC診断基準 日本救急医学会 早期診断を目指して作成 線溶抑制型DICの診断に優れる 感度:高 特異度:低 ISTH overt-DIC診断基準 国際血栓止血学会 背景疾患を考慮 重症の診断◎ 検査値の一部主観的に判断 感度:低 特異度:高 厚生労働省 DIC診断基準 1980年～ 厚生労働省 日本で最初の診断基準 出血症状の判断は主観的 敗血症診断感度⇩ 優劣は使用する目的・背景疾患で異なる DIC診断のgold standardはなし 参考)中外医学社 ER・ICU100のピットフォール p239-40 簡便 本邦 煩雑 海外 スライド画像)広島大学病院 演者作成
敗血症性DICの診断と治療の原則
#27.
ICUで確実に押さるべき頻度の高い 敗血症DIC にフォーカス 【日本版敗血症診療ガイドライン2020におけるDIC診療】 ●敗血症性DIC患者の死亡率は有意に高い Gando, et al. 2019 ●抗凝固療法によって生存転帰の改善が期待 ➡DICを発症した症例に限定 Umemura, et al. 2016 Yamakawa, et al. 2016 ●DIC診断を行うこと自体が転帰改善に関連 DIC診断を繰り返し行う ➡より生存転帰の改善を顕著になる可能性あり Umemura, et al.2018 早期診断＋適切な治療介入➡転帰予後改善 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#28.
急性期DIC診断基準でキャッチアップ 4点以上でDIC 日本救急医学会雑誌. 2005; 16: 188-202 PT比➡INR, FDP➡Dダイマーに代用可 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#29.
急性期 DIC診断基準 日本救急医学会 全ての基礎疾患に対して 適用できない ISTH overt-DIC診断基準 国際血栓止血学会 感度が低い 厚生労働省 DIC診断基準 1980年～ 厚生労働省 感染症での感度が低い 分子マーカーが採用されていない 誤診率高 日本血栓止血学会DIC診断基準 2017年版 それぞれの問題点の改善を目的とした 診断基準を日本血栓止血学会が提唱 参考)日本血栓止血学会DIC診断基準 2017年版 スライド)広島大学病院 演者作成
#30.
日本血栓止血学会DIC診断基準 引用)日本血栓止血学会 DIC診断基準 2017年版
DIC治療薬の選択とその効果
#31.
分子マーカー DICの病型診断に有用 ※後日判明するものも…後方視的な評価に トロンビンアンチトロンビン複合体（TAT）上昇 ➡凝固傾向 プラスミン・プラスミンインヒビター複合体（PIC）上昇 ➡線溶傾向 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#32.
日本血栓止血学会誌. 2009; 20: 77-113. DICの病型分類 スライド)広島大学病院 演者作成
#33.
スコアリングを用いた 敗血症性DIC診断の流れ 日救急医会誌.2021; 32（S1）: S1-S411 DIC疑い 基礎疾患の有無 鑑別疾患(主にTMA) スコアリング ①急性期スコア (早期認知) ⇩ ②日本血栓止血学会スコア (詳細な評価・後方視的) スライド画像)広島大学病院 演者作成
#34.
敗血症性DICにおいて… ●急性期DICスコア➡早期認知に有用！ 低い特異度を補うため… ●分子マーカーや日本血栓止血学会の DIC診断基準を活用！ DICの診断基準 サルでもわかるポイントまとめ スライド画像)広島大学病院 演者作成
DICの診断基準と治療のまとめ
#35.
目次 ①DICの診断 ②DIC診断基準の変遷 ③DICの治療 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#36.
DICの治療薬って たくさんあるけど 結局どれがええんかね…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#37.
DIC治療の原則 ●DIC治療の原則は原疾患への治療介入 【敗血症DICに対する治療薬】 アンチトロンビン(CQ15-3):弱く推奨 ヘパリン類(CQ15-4):行わないことを弱く推奨 トロンボモジュリン(CQ15-5):弱く推奨 タンパク分解酵素阻害薬(CQ15-6):行わないことを弱く推奨 日本版敗血症診療ガイドライン2020引用 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#38.
窓岩清治. 救急・集中治療. 2010; 22: 1470-1474. 引用改変 ATⅢは敗血症で消耗性に低下 フィブリノーゲン AT-Ⅲ≦70%でアンチトロンビン製剤投与が適応 日本集中治療医学会専門医テキスト 第3版 , 2019年. 生理的抗凝固を正常化させるイメージ スライド)広島大学病院 演者作成
#39.
図師通孝. 日本病院薬剤師会雑誌 2008; 44: 1816-1817. 引用改変 トロンボモデュリン トロンビンによるプロテインＣ活性化の促進 抗凝固作用＋抗炎症作用 日本集中治療医学会専門医テキスト 第3版 , 2019年. スライド)広島大学病院 演者作成
#40.
SSCG2021にDIC治療薬の記載はなし… ●RCT…28日死亡率を改善せず アンチトロンビン製剤（KyberSept試験） Warren BL,et al. JAMA. 2001;286(15):1869-78. トロンボモデュリン（SCARLET試験） ※敗血症関連凝固障害の症例が対象 効能・効果：「汎発性血管内血液凝固症（DIC）」 Vincent JL,et al. JAMA. 2019 28;321(20):1993-2002. ➡やはり、DIC治療の原則は原疾患への治療介入… ●サブグループ解析では トロンボモデュリンの有効性が示唆…？ ①APACHEⅡ：24-29・SOFA：13-17 Yoshimura J,et al. Crit Care. 2015 3;19(1):78. ②FDP・Dダイマーが非常に高値 Kudo D,et al. Crit Care. 2021 19;25(1):114. ➡投与タイミングとして考慮できそう スライド画像)広島大学病院 演者作成
#41.
トロンボモデュリンが有効な 表現型のDICが存在するかも…！ 採血所見で自動で判断 感度99％ 特異度96% スライド)広島大学病院 演者作成 トロンボモデュリンの効能・効果：「汎発性血管内血液凝固症（DIC）」
#42.
●DIC治療の原則は原疾患への治療介入 ●DIC治療薬を考慮する場合 出血のリスク低＋採血検査で凝固反応遷延 ●トロンボモデュリン適応群が存在しそう スコアリングで推定できるかも…！ DICの治療 サルでもわかるポイントまとめ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#43.
Take home message スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●血小板減少＝DICと安易に決めつけない！ ●DIC診断基準の特徴や使いどころを押さえる！ ・急性期＝早期認知 ・日本血栓止血学会＝詳細な評価 ●DIC治療の原則は原疾患への治療介入！ ●DIC治療薬を考慮する場合 ・出血のリスク低＋採血検査で凝固反応遷延 ・有効そうな群(重症度・ツールなど参考)
三谷雄己さんのインタビュー
