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救急外来の見落とし防止 外傷対応で何を見て何を確かめ、いつ判断を見直すか？／2026.10.19 Antaa ウェビナー
公益社団法人地域医療振興協会東京ベイ・浦安市川医療センター
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概要
救急外来では、明らかな重症外傷よりも、一見軽症に見える外傷患者の「どこまで検査するか」「帰宅でよいか、入院させるか」に迷うことがあります。
今回のスライドでは、高齢者の頭部外傷・胸部外傷、小児の鈍的腹部外傷の3症例をもとに、頭部CTの適応、肋骨骨折の入院判断、小児腹部外傷での画像検査など、実際のERで悩みやすい場面を整理しました。
CCHRやNEXUS、PECARNなどのClinical Prediction Ruleも紹介していますが、大切なのはルールをそのまま当てはめることではなく、組み入れ基準や除外基準、何をアウトカムとしているルールなのかまで理解して使うことです。
忙しい救急外来でも「なんとなく大丈夫そう」という直感だけに頼らず、一定の尺度を持って判断するための参考になればと思います。
※本スライドは、Antaa Channelにて2026/10/19に実施したウェビナーの講演資料となります。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
自己紹介と豊富な症例経験について
#1.
-
#2.
京都大学医学部 麻生飯塚病院 東京ベイ・浦安市川 医療センター 練馬光が丘病院 救急専門医 集中治療専門医 総合内科専門医 医師16年目 自己紹介①
#3.
自己紹介②
本日のメニューと外傷診療の難しさ
マルチタスクの連続と軽微な外傷の管理
高齢者の頭部外傷におけるCT適応
頭部外傷の評価基準と適応
CPR使用時の注意点と症例の経過
高齢者の頭部外傷における失神と処置
胸部外傷の症例と入院の適応
肋骨骨折の管理と入院基準
小児の腹部外傷とFASTの重要性
腹部外傷へのFASTと小児の特性
Q&Aセッションと具体的な症例の考察
#4.
【豊富な症例経験】 救急車12,000件 + walk-in 20,000件 救急科がファーストタッチ！ 蘇生からマルチタスクの実践まで、 内科からマイナーエマージェンシーまで。 【Advanced care planning】 ICU／総合内科などの他科とも協力し、共通言語を用い 患者さんごとに“Goal oriented”なケアを提供します。 ERでの緊急ACPも、学び、実践しています。 【Discussion & Feedback】 全ての症例をスタッフ-レジデントでDiscussion しながら診療を進めます。どんな症例からも学びを。 忘れる前にその場でFeedbackし、即実践。 【毎週やっています、カンファレンス】 毎週金曜日はカンファレンスの日。過去のレクチャー資料は数え切れないほど。月1回は必ずシミュレーション教育の時間もとっています。 【多彩なプログラム】 連携三次救急施設のほか、小児救命センターや地域病院でホスピタリストとして勤務する期間もあるプログラムです。 圧倒的、成長！
#5.
本日のメニュー ①軽微な外傷診療の難しさ ②高齢者の頭部外傷でのpitfall ③高齢者の胸部外傷でのpitfall ④小児の鈍的外傷でのpitfall
#6.
本日のメニュー ①軽微な外傷診療の難しさ ②高齢者の頭部外傷でのpitfall ③高齢者の胸部外傷でのpitfall ④小児の鈍的外傷でのpitfall
#7.
現実は 複数の患者を同時に診療 軽症〜重症まで重症度 は様々 マルチタスクの連続
#8.
軽微な外傷こそマネージメントが難しい ・重症なら迷わず血液検査・画像検査を実施。大概は入院に。 ・軽症でも血液検査、画像を行えば見落としは減るかもしれない が医療資源の適正使用、ER混雑時の対応の観点では良くない 帰宅か入院か迷う。 ・重症ならJATEC(外傷初期診療コース)で対応が決まっている。 ・直感による判断は危険！直感だと修正も困難。
#9.
本日のメニュー ①軽微な外傷診療の難しさ ②高齢者の頭部外傷でのpitfall ③高齢者の胸部外傷でのpitfall ④小児の鈍的外傷でのpitfall
#10.
症例①80代女性 ・心房細動の既往があり、DOAC内服中 ・屋外を歩行中に段差につまづき転倒 ・意識消失なし ・バイタルサインの異常なし ・頭頂部に約5cmの挫創あり 活動性出血あり ・神経学的異常所見なし
#11.
質問① 頭部CTを撮像する？ ①撮像する ②撮像しない 抗凝固薬を飲んでいなかったら？
#12.
頭部CTの適応 ・Canadian CT Head Rule(CCHR) ・New Orleans Criteria(NOC) ・NEXUS Head CT Rule
#13.
Canadian CT Head Rule(CCHR) 24時間以内に受診し、GCS13〜15で意識消失・健忘・見当識障害のいずれかを伴う軽症 頭部外傷 (上記症状を伴わない無症候性頭部外傷、16歳未満、妊婦、抗血栓薬内服患者などを除外)
#14.
New Orleans Criteria(NOC) 24時間以内に受診し、GCS15で一過性意識消失があり、神経学的異常のない3歳以上の軽症頭部外傷患者
#15.
NEXUS Ⅱ(NEXUS Head CT rule) GCS15の軽症鈍的頭部外傷患者(年齢を問わず) (LOC、健忘、意識障害のない患者に適用可能) NEXUS(National Emergency X-Radiography Utilization Study) は頚椎外傷のX線・CTルールだけではない
#16.
CPRを使用する際の注意点 ・目の前の患者が ①組み入れ基準に該当しているか ②除外基準に該当していないか を確認してから使用する。 ・そのCPRが何をアウトカムにしたものかを認識する。 頭蓋内出血の有無？緊急処置を要するような頭蓋内出血？
#17.
ACEPのclinical policy① ・2008年発表 ・2023年更新 Ann Emerg Med 2008; 82: 714-748
#18.
ACEPのclinical policy② Ann Emerg Med 2023; 81(5): e63-e105
#19.
NOC, CCHRを適用出来ない場合にどうする？ ・CTHEAD socre(抗凝固薬内服患者などは除外)
#20.
本症例では ・高齢、抗凝固薬の内服患者であり頭部CTを撮像した ・頭部CTで頭蓋内血腫や頭蓋骨骨折はなく、頭部皮下血腫のみ
#21.
ERでの経過 ・帰宅しようと臥位から座位になった時に意識レベル、血圧が 低下、徐脈→すぐに臥位にして細胞外液を全開投与 ・数分後には意識、血圧、心拍数は回復 ・血液検査を追加するとHgbがベースの12台から8台に低下 ・脳神経外科に経過観察目的に入院、ERでRBC輸血を施行
#22.
高齢者の頭部外傷における失神 ・生理学の話 ・武井先生のスライド参照
#23.
頭部挫創に対する処置の工夫 ・文献紹介
#24.
高齢者の頭部外傷 ・意識消失、健忘、意識障害がない場合の頭部CTの適応は総合 判断(CTへのアクセスも考慮) ・高齢者の頭部挫創からの多量出血の場合には入院を検討 ・無理に帰宅させても失神して戻ってくるかも ・頭部挫創からの多量出血の場合には処置前に血液検査と末梢 ルート確保を行なっておくのが無難
#25.
本日のメニュー ①軽微な外傷診療の難しさ ②高齢者の頭部外傷でのpitfall ③高齢者の胸部外傷でのpitfall ④小児の鈍的外傷でのpitfall
#26.
症例②70代男性 ・自転車で走行中にバランスを崩して 転倒 ・右胸部を打撲 ・バイタルサインは安定 ・右側胸部に複数の肋骨に一致した 圧痛あり ・皮下気腫なし、呼吸音の左右差なし
#27.
質問② 画像検査する？ ①する ②しない
#28.
質問③ 撮像するのはどのモダリティ？ ①胸部Xp(＋エコー) ②胸部CT(＋エコー) ③エコーのみ
#29.
本症例では ・右側胸部で連続する複数の肋骨に一致した圧痛があり、胸部 CT を撮像し、右第4~8肋骨骨折あり、血気胸なし ・鎮痛薬を内服後に歩行が可能であったため帰宅
#30.
質問④ この患者のdispositionは？ ①帰宅 ②入院
#31.
帰宅後の経過 ・2日後に呼吸困難を主訴に再受診した。CTを施行し肺炎の合併 で入院。少量の血気胸も合併していた。
#32.
入院の適応① ・肋骨何本折れてたら入院？ ・3本以上の肋骨骨折は死亡率、入院期間、ICU滞在期間が長く なる。 脾損傷、肝損傷のリスクが増加する。 ・5本以上の肋骨骨折はICU入室・病院滞在日数と関連 7本以上は肺炎の合併・ICU滞在日数と関連 8本以上は死亡率・人工呼吸日数と関連 ・RibScore(肺炎、急性呼吸不全、気管切開との関連)
#33.
入院の適応② ・僅かな血気胸では？ World J Emerg Surg 2025; 20(1): 78
#34.
胸部外傷へのエコー ・肋骨骨折、血気胸への精度を紹介 ・エコーの気胸に対する感度は91%、血胸に対する感度は96%
#35.
高齢者の胸部外傷 ・3本以上の肋骨骨折の場合は、血気胸がなくても入院を検討 帰宅させる場合にも整形外科へのフォローは必須 ・肋骨骨折そのものではなく合併損傷に注意 ・血気胸を合併する場合には軽度であっても入院が妥当
#36.
本日のメニュー ①軽微な外傷診療の難しさ ②高齢者の頭部外傷でのpitfall ③高齢者の胸部外傷でのpitfall ④小児の鈍的外傷でのpitfall
#37.
症例③8歳男児 ・公園で遊んでいる際に約2mの高さの 遊具から落下した ・その際に腹部を遊具の木枠でぶつけて 受傷 ・バイタルサインの異常なし ・顔面は苦悶様 ・左上腹部に圧痛あり
#38.
質問⑤ ①エコーのみ ②腹部CT(＋エコー) どの画像検査を行う？ CTは単純？単純＋造影？
#39.
腹部CTの適応 PECARN 腹部CTルール PECARN(Pediatric Emergency Care Applied Network) は頭部外傷のCTルールだけではない Lancet Child Adolesc health 2024; 8(5):339-347
#40.
本症例では ・バイタルサインは安定していたが左季肋部の疼痛が著明であり FASTを施行しつつ血液検査、造影CTの方針とした ・FASTは陰性 ・造影CTで脾損傷があり、動脈相で extravasationもあったため 緊急TAEの方針
#41.
腹部外傷へのFAST ・小児では成人と比べて腹腔内出血が少量であることや、腹腔内臓器損傷 があっても腹腔内に明らかな液体貯留を認めないことがある。FASTの感度 を上げる工夫とFAST陰性でも臓器損傷を見逃さない戦略が重要 ・FASTの感度は35%、特異度は96% GCS14-15、腹部所見が正常、FAST陰性である低リスクの鈍的腹部外傷 の小児ではCTは不要かもしれない ・sFAST(serial FAST)の有効性(STAUNCH) 初回FASTが陰性または判定困難だった場合に経時的に再検する 15.4％で2回目以降のFASTが陽性、sFASTの感度は66.７％、特異度93.8% Pediatr Emerg Care 2024; 40(9): 623-626 Pediatr Emerg Care 2021; 37(2): 108-118 Pediatr Emerg Care 2025; 41(10): e146-e149
#42.
小児の腹部外傷 ・成人と比較してFASTの精度は落ちることを意識する ・自分のFASTの精度を上げる努力をする ・PECARNは頭部外傷だけでなく腹部外傷にもある ・CPRだけに頼らない。疼痛が強ければ造影CTを躊躇しない ・自分自身の横隔膜ヘルニアの症例の経験
#43.
Take home message ①高齢者の頭部打撲でCCHRやNOCを適用できない場合は総合的に頭部 CTの適応を判断する ②高齢者の3本以上の肋骨単独骨折は入院を検討する ③小児の腹部外傷では疼痛の程度やエネルギーから画像検査の適応を決め るのが現実的 ④軽微な外傷での画像検査や入院の適応については直感ではなく一定の 尺度を持って判断するのが重要 (CPRを活用する場合には組み入れ基準やアウトカムまで理解しておく)
#44.
【豊富な症例経験】 救急車12,000件 + walk-in 20,000件 救急科がファーストタッチ！ 蘇生からマルチタスクの実践まで、 内科からマイナーエマージェンシーまで。 【Advanced care planning】 ICU／総合内科などの他科とも協力し、共通言語を用い 患者さんごとに“Goal oriented”なケアを提供します。 ERでの緊急ACPも、学び、実践しています。 【Discussion & Feedback】 全ての症例をスタッフ-レジデントでDiscussion しながら診療を進めます。どんな症例からも学びを。 忘れる前にその場でFeedbackし、即実践。 【毎週やっています、カンファレンス】 毎週金曜日はカンファレンスの日。過去のレクチャー資料は数え切れないほど。月1回は必ずシミュレーション教育の時間もとっています。 【多彩なプログラム】 連携三次救急施設のほか、小児救命センターや地域病院でホスピタリストとして勤務する期間もあるプログラムです。 圧倒的、成長！ 見学お待ちしています！！
#45.
Any question？
#46.
Q & A いただいた質問に回答します 1/4 No. 質問 回答 1 頭部挫創からの出血は量が把握しづらいと思うのですが、止血できてバイタルが安定している場合でも、採血やルート確保をしておくかは何を目安に判断されますか？ 僕は全例で採血やルート確保をするわけではありません。来院した時点で活動性の出血があるか、まだ出血が続きそうかを重視しています。かなり出血している、今後も出血が多そうだという場合は採血とルート確保をしておきます。一方、来院時にはすでに止血できている場合は、必ずしもそこまでしなくてよいと思います。出血量自体は把握しづらいので、現場でどれくらい出血していたのか、救急隊からの情報も参考にして判断しています。 2 症例のような高齢者で頭部CTに出血がなかった場合、先生は帰宅までどのくらい経過を見ていますか？ 何時間と一律に決めているわけではありません。受傷機転の強さや出血の程度、家族がいるかどうかなどを見ています。軽微な外傷で、起き上がって普通に歩けて、家族の見守りも期待できるなら帰宅とすることがあります。出血が多かった場合には採血やルート確保を考え、起き上がったときに少しでもふらつくようなら早めに入院を相談します。入院が難しい場合も、救急外来でHbなどを確認しながら、安全に帰宅できると判断できるところまで経過を見ます。 3 DOAC内服中で頭皮の出血が止まりにくい方は、休薬や中和をどの段階で考えますか？ 頭蓋内出血がない場合の考え方をお伺いしたいです。 頭蓋内出血がなく、頭皮からの出血という状況であれば、まず何のために抗凝固薬を飲んでいるかを考えます。心房細動や脳梗塞の既往などがあれば、止めることによるリスクの方が大きい場合もありますので、僕は基本的には継続を考えます。ただ、内服の必要性がはっきりしないなど、背景によっては中止を検討することもあると思います。休薬の判断は内服理由と出血の状況を踏まえて個別に考えるもので、中和についての具体的な判断基準までは今回の講演ではお話ししていません。
#47.
Q & A いただいた質問に回答します 2/4 No. 質問 回答 4 小児であればPECRANルールに沿って、被爆リスク説明の上で、CT撮らないことは多いですが、成人の頭部外傷で搬送･受診となった際に、CT撮らずに帰宅させることで納得しない患者も多いです。慢性硬膜下血腫になった際にトラブルになりうるので拒否等がないのであれば、CTは施行すべきかと思います。 おっしゃることはよく分かりますし、患者さんやご家族の納得も大事だと思います。ただ、全員に必ずCTを撮るというわけではありません。例えば40〜50代で抗血栓薬を飲んでおらず、意識消失などもなく、軽微な受傷であれば、僕はまずCTは不要ではないかと説明します。そのうえで、ご本人やご家族が撮影を希望される場合は、被ばくなどのリスクもお話しして、CTへのアクセスも考えながら撮像することはあります。 5 抗血栓薬の中止や再開の判断などどうされていますか？ 何の薬を、どういう理由で飲んでいるのかをまず確認します。そのうえで、飲み続けることによる出血のリスクと、止めることによるリスクのバランスで判断しますので、一概に中止・継続を決められるものではないと思います。止めると判断した場合には、その理由を患者さんにきちんと説明して、再評価や再開のためのフォローを入れることが大切です。止めっぱなしにしない、ということですね。 6 先程の症例は架空ですが徐脈になった原因はなんでしょうか？出血代償で頻脈になることが多いと思っておりました 確かに出血時は頻脈で代償することが多いと思います。一方、この症例では頭部を打って痛みもあり、転倒や処置による精神的なストレスもありますので、迷走神経反射のような機序が関係した可能性はあります。また、高齢者では頻脈による代償が十分に働かない場合もありますし、β遮断薬などの内服が影響している可能性も考えます。架空の症例なので原因を一つに断定するというより、こうした要因が重なり得ると考えています。 7 高齢者で肋骨骨折の本数が少なくても痛みが強くて深呼吸できない場合は入院を考えますか？ 骨折本数以外で参考にしている判断材料もあれば知りたいです。 もちろん考えます。肋骨骨折が1〜2本だから入院の必要がない、というわけではありません。鎮痛薬を使っても痛みが強く、十分に息を吸えない、呼吸が浅くなっている、息苦しそうに
#48.
Q & A いただいた質問に回答します 3/4 No. 質問 回答 8 症例のように初回CTで血気胸がなくても、2日後に呼吸困難で再受診することがあると、帰宅後のフォローも気になるのですが、再診の時期や画像の再検査はどう決めていますか？？ 帰宅とする場合でも、再診は比較的早めにお願いしています。僕の場合、翌日か翌々日くらいまでに受診してもらうことが多いです。肋骨骨折が中心なら近隣の整形外科などでよいと思いますが、ごく少量の血気胸が疑われるような場合は、状況に応じてフォローしていただく診療科を調整します。画像の再検査をいつ行うかについては、実際にフォローしてくださる先生の判断にお任せすることが多いです。 9 夜間はCTがすぐ撮れない施設なのですが、胸部X線とエコーで評価したあと、どのような所見ならCTが撮れる病院に相談するのがよいでしょうか？ 胸部X線とエコーでも分かることはありますので、肋骨骨折だけであれば必ずしもCTが撮れる病院に送る必要はないと思います。ただ、合併損傷が疑わしい場合や、呼吸の状態など臨床的に気になる点があれば、画像所見だけにこだわらず相談した方がよいと思います。エコーは施行者の技術によって評価が変わる部分もあるので、日頃から手技を高めておくことも大事ですね。 10 落ちた場面を保護者が見ていなかったなど、受傷機転がはっきりしない場合はどうやって画像検査の必要性を判断されますか？？ 受傷機転が分からないと、外力が強かった可能性も、そうでなかった可能性もあります。そういうときほど、バイタルサインや外表の傷、痛がり方などを含めて、身体診察を省かずにしっかり行うことが大切だと思います。僕はエコーも丁寧に当てます。そのうえで、診察所見とエコーの結果を組み合わせ、画像検査を追加するか総合的に判断します。 11 救急専門医のいない夜間当直で外傷患者を診ています。初期評価が安定しているとき、追加検査と上級医への相談のどちらを先に考えるか、先生はどう整理していますか。 僕が上級医の立場だったら、迷っている段階で先に相談してほしいです。CTには被ばくも費用もありますし、不要な検査を先に行うより、相談してもらえれば僕自身が患者さんを診に行くこともできます。ただ、上級医によっては先に検査を進めてほしいという考えもありますので、当直に入る前に、迷ったときはどう動けばよい
#49.
Q & A いただいた質問に回答します 4/4 No. 質問 回答 12 近しい症例で検査せず帰す場合は、保護者にはどんな症状が出たらすぐ再受診するよう伝えるのがよいでしょうか？？ 『何かあったら来てください』だけではなく、どんな症状が出たら再受診してほしいのかを具体的に説明することが大事だと思います。今回は行っていない検査があるので、まだ確認できていないことがある、という検査の限界も伝えます。例えば、どのあたりが痛くなったら知らせてほしいかを、子ども本人にも分かるように説明します。再診についても曖昧にせず、必要なら翌日や翌々日など、早めの時期を具体的に伝えます。 13 軽微な外傷に対して血液検査を実施するとしたら、外傷による出血→Hb精査が主な目的でしょうか？他に見といた方がいい項目などはありますか？ Hbは確認しますが、急性期には出血していても下がっていないことがあるので、Hbが正常だから大丈夫とは言えません。小児の腹部外傷であれば、肝酵素も見ています。FASTなどの所見と組み合わせることで、肝損傷を疑う判断材料になるからです。その他の採血項目については、この質疑応答では具体的に詳しく説明していません。
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