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急性中毒の初期診療の概要
#2. はじめに 当院では，中毒患者が来院すると，救急科が主科となって入院加療しますが，2次搬送される場合もあり，ファーストタッチは専攻医や研修医が行うことが少なくありません．
また，皆さんが初期研修を終了し，救急科不在の病院で働くような場合，中毒患者への対応をすべて自分がしなければならなくなるかもしれません．
今回は，中毒患者の初期診療を中心に概説します．
中毒診療のキーワードと重要性
#4. MATTERS Materials： 何を飲んだか？
Amount： どのくらいの量を飲んだか？
Time Taken： いつ飲んだか？
Emesis： 嘔吐したか？
Reason： 過量服薬の理由は？自殺目的か？
Sign & Symptoms： 症状や所見は？
#5. MATTERS Materials： 何を飲んだか？
Amount： どのくらいの量を飲んだか？
Time Taken： いつ飲んだか？
Emesis： 嘔吐したか？
Reason： 過量服薬の理由は？自殺目的か？
Sign & Symptoms： 症状や所見は？
#6. 中毒診療でおぼえておいたほうがよいもの
致死例・重症例報告の多い薬物
乱用頻度の高い市販薬
胃洗浄が禁忌のもの
拮抗薬がある薬物
緊急透析の適応となる薬物
致死例・重症例報告の多い薬物
#7. 過量服薬での致死例・重症例報告が多い薬物
三環系抗うつ薬（トリプタノール®，アナフラニール®，トフラニール® など）
→心室細動，痙攣重積
アセトアミノフェン
→劇症肝炎
カフェイン
→心室細動
抗ヒスタミン薬（ドリエル®など）
→抗コリン中毒（不整脈，痙攣重積，高熱）
ラモトリギン（ラミクタール®）
→心室細動，痙攣重積
#9. 胃洗浄が禁忌
酸（サンポールなど）
アルカリ（カビキラーなど）
灯油
食道穿孔，化学性肺炎のリスクが高い
拮抗薬と緊急透析の適応薬
#11. 緊急透析の適応となる薬物 “CATMEAL”
Caffeine
Aspirin
Theophylline
Methanol
Ethylene glycol
valproic Acid
Lithium
中毒診療における重要な数値
#12. MATTERS Materials： 何を飲んだか？
Amount： どのくらいの量を飲んだか？
Time Taken： いつ飲んだか？
Emesis： 嘔吐したか？
Reason： 過量服薬の理由は？自殺目的か？
Sign & Symptoms： 症状や所見は？
#13. MATTERS Materials： 何を飲んだか？
Amount： どのくらいの量を飲んだか？
Time Taken： いつ飲んだか？
Emesis： 嘔吐したか？
Reason： 過量服薬の理由は？自殺目的か？
Sign & Symptoms： 症状や所見は？
#14. 中毒診療において記憶しておくべき２つの数値 アセトアミノフェンの中毒量：150mg/kg
体重６０ｋｇで9000mg（パブロンゴールド 90錠）
カフェインの致死量：10g
エスタロンモカ（無水カフェイン100mg/錠）で100錠
モンスターエナジー（142mg/355mL） 約70本
嘔吐の影響と胃洗浄の有効性
#15. MATTERS Materials： 何を飲んだか？
Amount： どのくらいの量を飲んだか？
Time Taken： いつ飲んだか？
Emesis： 嘔吐したか？
Reason： 過量服薬の理由は？自殺目的か？
Sign & Symptoms： 症状や所見は？
#16. Time taken：いつ飲んだか？
1時間以内 ⇨胃洗浄が有効である可能性あり
（徐放剤であれば3時間以内でも胃洗浄が有効である可能性）
※中毒学会のガイドラインでは，ルーチンな胃洗浄は推奨されていない
「致死的な過量服薬 かつ 1時間以内 かつ 気道確保されているで考慮」とされている
#17. MATTERS Materials： 何を飲んだか？
Amount： どのくらいの量を飲んだか？
Time Taken： いつ飲んだか？
Emesis： 嘔吐したか？
Reason： 過量服薬の理由は？自殺目的か？
Sign & Symptoms： 症状や所見は？
#18. MATTERS Materials： 何を飲んだか？
Amount： どのくらいの量を飲んだか？
Time Taken： いつ飲んだか？
Emesis： 嘔吐したか？
Reason： 過量服薬の理由は？自殺目的か？
Sign & Symptoms： 症状や所見は？
#19. Emesis：嘔吐したか？
すでに嘔吐していれば，胃洗浄の有効性↓
嘔吐にともなう誤嚥性肺炎に注意
自殺企図と中毒の関連性
#20. MATTERS Materials： 何を飲んだか？
Amount： どのくらいの量を飲んだか？
Time Taken： いつ飲んだか？
Emesis： 嘔吐したか？
Reason： 過量服薬の理由は？自殺目的か？
Sign & Symptoms： 症状や所見は？
#21. 本気の自殺企図か？
自然毒・有毒植物（トリカブト、ユリ科、イヌサフラン等）
採取・購入・調合などのプロセスが必要であり、高度な計画性を反映しやすい。
ニコチン（タバコ抽出液・浸出液）
固形タバコの誤飲（特に小児）は催吐作用で軽症に終わることが多い反面、「水やアルコールに長時間浸してニコチンを溶出させた液体」を意識的に自飲するケースは明確な自殺意図を示す。
農薬・工業用薬品（パラコート、有機リン、青酸塩、フッ化水素など）
臨床的特徴： 入手経路が限られている（鍵のかかった保管庫、印鑑・身分証が必要など）ため、これを用いた企図は計画性がきわめて高い。 自殺企図患者は，たとえ身体的に問題なくても，精神科医の診察なしに帰宅させない！
MATTERSの再確認と重要性
#22. MATTERS Materials： 何を飲んだか？
Amount： どのくらいの量を飲んだか？
Time Taken： いつ飲んだか？
Emesis： 嘔吐したか？
Reason： 過量服薬の理由は？自殺目的か？
Sign & Symptoms： 症状や所見は？
#23. MATTERS Materials： 何を飲んだか？
Amount： どのくらいの量を飲んだか？
Time Taken： いつ飲んだか？
Emesis： 嘔吐したか？
Reason： 過量服薬の理由は？自殺目的か？
Sign & Symptoms： 症状や所見は？
急性アルコール中毒と法律的側面
#27. 症例：意識障害はアルコールのせい？ （あなたはある病院で当直バイト中．夜間はCT撮影できない）20歳代男性．飲み会の帰りに自転車で帰宅中に転倒し，友人に付き添われて来院した．来院時，JCSI-2．ビールや酎ハイなどかなりの量を飲んだと友人は言う．頭部打撲痕あり．救急外来で点滴しながら経過観察していたが，看護師より「レベルが低下していて呼吸がおかしい」とコールされた．
※これはフィクションです
#28. J Neurosurg 122:211-218.2015 頭部外傷でCTスコアが高い（頭蓋内血腫サイズ大など重症例）患者群ではアルコールの有無で意識レベルに差がない！
アルコール＋頭部外傷で意識障害がある場合，アルコールのせいで意識が低下していると思うのはキケン！
重症頭部外傷を想定して対処すべし！
#29. 飲酒している患者の診療に関わる法律
「患者の酩酊は正当な拒否理由にあたらない（医師法第19条）」
「泥酔あるいは粗暴な患者が病院に搬送されて対応に難渋するなら，保護責任のある警察官に委ねる（酒に酔つて公衆に迷惑をかける行為の防止等に関する法律）」
「飲酒運転は違法である（道路交通法65条）が，医師には患者に対する守秘義務が課せられている（刑法第134条）」
「本人の承諾なく患者の秘密を他者に漏らすことはできない（刑法第134条）」
「警察官から捜査用採血や保存血液提出を求められても，本人の同意ないし捜査差押令状の提示がなければ医師は応じる必要はない（刑事訴訟法第105-106条）」
「病院での測定結果の開示も同様に拒否できる（刑事訴訟法149条）」
小児の誤飲とその対応
#31. 小児のタバコ誤飲
小児の紙タバコ誤飲 ⇨経過観察のみでOK（胃洗浄適応なし）
加熱式タバコの誤飲 ⇨紙タバコと同様の対応で問題なし
SENTIA/TEREAなど近年の加熱式タバコには加熱誘導用の金属片が内蔵されているため，消化管異物（穿孔・通過障害リスク）として問題となる可能性あり
#32. 小児の電池誤飲
食道内に停留 ⇨強アルカリ（NaOH）による粘膜傷害 ⇨食道穿孔・大動脈瘻へ進行
食道内に停留する場合は，２時間以内に内視鏡的摘出が必要である
電池誤飲が疑われる場合は，ただちにX線を撮影し，電池が食道内にないかどうか確認する
胃・十二指腸以降なら経過観察（便中排泄確認）
#33. MATTERS Materials： 何を飲んだか？
Amount： どのくらいの量を飲んだか？
Time Taken： いつ飲んだか？
Emesis： 嘔吐したか？
Reason： 過量服薬の理由は？自殺目的か？
Sign & Symptoms： 症状や所見は？
