#4.
次は認知することが重要
#5.
次は認知することが重要 PATとPrimary surveyを適切に行う どちらもDr.だけでなくNs.も できるようになって欲しいです
#6.
そのための初期評価はPATが重要
#7.
PAT：Pediatric Assessment Triangle Pediatr Emerg Care. 2010 Apr;26(4):312-5.
#8.
PAT：Pediatric Assessment Triangle ＜TICLS＞ 外観 Tone；筋緊張 Interactiveness；疎通性 Consolability；反応性 Look；視線 Speech/Cry；言葉、泣き声の強さ ・Pallor；顔面蒼白 呼吸仕事量 評価方法 ①気道の異常音を注意深く聞く ②呼吸努力の増加の兆候を探す 循環・皮膚色 ・Mottling；網状皮疹 ・Cyanosis；口唇チアノーゼ、末梢チアノーゼ
#9.
小児患者のショックの認知は成人よりも難しい
#10.
小児患者のショックの認知は成人よりも難しい なぜなら、、、 ・絶対数が少ない ・成人よりも参考にできる指標が少ない 成人よりも参考所見を十分に活用する必要がある
#11.
循環不全の評価に必要な身体所見
#12.
毛細血管再充満時間 CRT：Capillary Refill Time 患者の手指または足趾の掌面を5秒間強く圧迫する 正常値は2秒以内である *上の図は前腕部を圧迫していることに注意
#13.
抹消冷感/網状皮疹 評価するときは範囲を意識し、時間経過の中で再評価を行う
#14.
低血圧の定義 年齢 収縮期血圧(mmHg) 生後0-28日 ＜60 生後1-12か月 ＜70 1-10歳 ＜70+(年齢×2) 10歳以上 ＜90
#15.
ショックと判断すれば・・・
#16.
細胞外液(生食 or リンゲル液)をボーラス投与 投与量：10-20mL/kg PALS2020では過剰輸液が懸念されている “頻回なボーラス投与と再評価が望ましい” と強調されている Trendは10mL/kg/回を行い、こまめに再評価を行うべき
#17.
ボーラス投与時の注意点は、、、
#18.
ボーラス投与時の注意点は、、、 ・20mLシリンジを使用する(※50mlシリンジは×) ・刺入部に注意(点滴漏れ＋ルート接続部)
#19.
敗血症性ショックと判断すれば・・・
#20.
Pediatric Septic shockのManagement ①ショックの認識 ②人を呼ぶ、酸素投与、モニター装着 ③静脈路確保(2本) ※無理なら骨髄針(5分を目安) ④血液培養2setと尿培養(カテ尿)を採取 15分 ⑤心エコーで心原性、閉塞性を除外しNS10-20ml/kgボーラス、心電図 ⑥抗菌薬投与(CTX75mg/kg)・解熱薬(ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ 15mg/kg) ⑦NSボーラスを2-3回まで繰り返しながら、その都度評価 ⑧親に丁寧に、極度の不安を与える事なくSAMPLE聴取
#21.
ショックには至っていない時の輸液量は？
#22.
代償性ショック、低血圧性ショックの時は前スライド通り ショックには至っていない時の輸液量は・・・ 輸液の投与速度や投与量について明確なエビデンスはなし 細胞外液20mL/kg/hrで再評価を行いながら2-3時間で投与
#23.
輸液の投与速度や投与量について明確なエビデンスはなし 細胞外液20mL/kg/hrで再評価を行いながら2-3時間で投与 軽症-中等症の脱水を認める胃腸炎の小児患者を対象の文献はあり ＊興味があれば読んでみてください Stephen B Freedman, et al. BMJ. 2011 Nov 17:343:d6976. Malcolm A Holliday, et al. J Pediatr. 2004 Nov;145(5):584-7.
#24.
脱水を示唆する所見 ・CRT＞2sec ・PATでぐったり ・口腔粘膜乾燥 ・流涙なし 上記のうち、2項目あれば、5%体液量減 LR+6.1(95%Cl 3.8-9.8) ＊脱水症の重症度評価 mild：3％未満 mild-moderate：3-10％ severe：10％以上
#25.
輸液においても重要なことは”評価→判定→介入”
#26.
輸液においても重要なことは”評価→判定→介入” 介入：輸液ボーラス投与 評価：「循環不全が改善したのか」 例：脈拍、CRT、皮膚色、抹消冷感 「うっ血所見が出現していないか」 例：ラ音、SpO2、肝腫大 判定：輸液ボーラスが再度必要かどうか
#27.
Take Home Message ・小児救急診療を行うときは事前準備が重要 ・PATとPrimary Surveyを正確に行えるようになる ・ショックと認知できるようになる ・輸液ボーラス投与後は必ず効果判定のための再評価
