#4.
症例 40歳女性 急性期脳梗塞 まずERで、頚動脈エコーで精査! ファロー四徴症で小児期に手術歴。
職場で倒れ救急搬送、右麻痺、失語。 Rt. CCA Lt. CCA
#5.
症例 40歳女性 急性期脳梗塞 Rt. CCA Lt. CCA 左内頚動脈閉塞を示唆する、拡張期血流の左右差あり！
#6.
症例 40歳女性 急性期脳梗塞 MRIに向かう時には、応援要請！
迅速な血管内治療で再開通、術後は血流も改善!
#7.
症例 61歳男性 急性期脳梗塞 右内頚動脈閉塞？
ERに戻って、頚動脈エコーで精査! 下血、右下肢痛を主訴に救急搬送、外科当直の診察で左麻痺あり、コンサルト。
#8.
症例 61歳男性 急性期脳梗塞 右総頚動脈に、フラップあり！
Stanford Aの急性大動脈解離の診断！
#9.
頚部血管エコー 1940年代にオーストリアのDussikが頭部に超音波を投射し脳構造の画像を得て始まった、医学における超音波診断の応用。
1959年に本邦の金子、里村らが内頚動脈のドプラ信号の検出に成功。1978年に吉村らが、血管径の計測とパルスドプラで頚動脈血流量を非侵襲的に定量計測する方法を開発。
現在、動脈硬化の評価から急性期脳血管障害の診療まで、頚部血管エコーは日常診療で、幅広く用いられる。
#10.
頚部血管の解剖 – 短軸像 - 総頚動脈 外頚動脈 甲状腺 内頚動脈 頚動脈分岐部 内頚静脈 椎骨動脈 椎骨静脈 気管 *写真は著者の頚動脈 Ning MM, et al. N Engl J Med. 2013; 369:1736-1748
#11.
頚部血管の解剖 - 長軸像 - 内頚動脈 総頚動脈 外頚動脈 頚動脈分岐部 椎骨動脈 椎骨静脈 上甲状腺動脈 椎体 *写真は著者の頚動脈
#12.
頭蓋内脳動脈の解剖 – 経頭蓋超音波 - 頭蓋骨 蝶形骨小翼 中脳 *写真は著者の頭蓋内 Schomer DF, et al. N Engl J Med. 1994; 330:1565-1570
#13.
シンプル頚動脈エコー 短軸でスクリーニング
総頚動脈 (Common carotid artery: CCA)
内頚動脈 (Internal carotid artery: ICA)
椎骨動脈 (Vertebral artery: VA)
#14.
1. 短軸でスクリーニング 起始部から高位までしっかりとスライド。
粗大な狭窄がないか、閉塞がないか、解離がないか。
閉塞が疑われたり、内頚動脈と外頚動脈の区別が難しい場合、短軸でのパルスドプラによる流速評価も有効。
#15.
1. 短軸でスクリーニング 下血患者の左不全麻痺
大動脈解離による、右総頚動脈のフラップあり 急性期脳梗塞の1%を占める大動脈解離の検出について、
感度100%が、D-dimer > 4.1µg/ml
特異度99%が、頚動脈エコーの総頚動脈解離や血流異常 古賀政利ら、脳卒中 2018 年 40巻 6号 432-437
#16.
2.総頚動脈 (CCA) CCAの起始部寄りを描出。
カラードプラーを乗せて、スラント(ステアリング)をかける。
パルスドプラーを乗せて流速評価。アングルは60°以内、サンプルボリュームは血管径の半分から2/3程度。
スラント アングル サンプルボリューム
#17.
2.総頚動脈 (CCA) 走っている救急車と平行なほど、
ドプラ効果が大きくなるイメージ
ドプラの入射角は60°以内! 日本超音波医学会『超音波による頸動脈病変の標準的評価法2017』より引用
#18.
Yasaka M, et al. Stroke. 1992; 23:420-422 2.総頚動脈 (CCA) Aのような右内頚動脈閉塞ではE、Fのような
拡張期血流の差が生じる。 Bのような左中大脳動脈閉塞ではG、Hのような
拡張期血流の差が生じる。
#19.
脳血管撮影をgold standardとして、
ED ratio≧4.0で、ICA閉塞97％の正診率
ED ratio≧1.3で、M1閉塞93％の正診率 Yasaka M, et al. Stroke. 1992; 23:420-422 2.総頚動脈 (CCA) *ED ratio: 左右の総頚動脈の拡張期血流の比 実臨床ではED ratio≧1.4で、主幹動脈閉塞疑いとすることが多い。
同じタイミングで左右差を測定することがポイント。
#20.
3.内頚動脈 (ICA) 頚部外側のICAを描出。
カラードプラーを乗せて、スラント(ステアリング)をかける。
パルスドプラーを乗せて流速評価。アングルは60°以内、サンプルボリュームは血管径の半分から2/3程度。
スラント アングル サンプルボリューム
#21.
外頚動脈との鑑別が重要。外頚動脈は頚部の内側を走ることが多く、分枝を出す。
拡張期血流が遅い。 3.内頚動脈 (ICA) – 外頚動脈 - 拡張期血流が速い内頚動脈
#22.
内膜とは別に可動性を有する
心原性脳塞栓症の血栓 内膜と連続するプラークによる
アテローム血栓性脳梗塞の狭窄病変 3.内頚動脈 (ICA)
#23.
3.内頚動脈 (ICA) – 狭窄の評価 - Area法 ECST法 NASCET法 Peak systolic velocity: PSV法 B A B - A / B D D m/s 狭窄率は概ね Area > ECST > NASCET、それぞれ一長一短
#24.
4.椎骨動脈 (VA) プローブを外側に扇形もしくはスライドさせて、VAを描出。椎体がメルクマール。
カラードプラーを乗せて、スラント(ステアリング)をかける。
パルスドプラーを乗せて流速評価。アングルは60°以内、サンプルボリュームは血管径の半分から2/3程度。
スラント アングル サンプルボリューム
#25.
Saito K, et al. Stroke. 2004;35:1068-1072 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. 急性期症例を対象とした研究。
血管径が変わらず、流速に左右差があると閉塞疑う。 4.椎骨動脈 (VA)
#26.
Saito K, et al. Stroke. 2004;35:1068-1072 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. PICA後閉塞パターンは
平均血流速度<18cm/sで
感度93％，特異度90%
で正常コントロールと区別 PICA endパターンは
血管径の比 <1.4で
感度93％，特異度92%
でPICA後閉塞パターンと区別 4.椎骨動脈 (VA)
#27.
Take Home Message 急性期脳梗塞を疑う患者に頚動脈エコーを行うことで、より適切にtPA投与や血管内治療につなげられる。
血流の左右差が大事！
頚動脈は、「くび」にプローブを当てれば見える！
#28.
シンプル頚動脈エコー 短軸でスクリーニング
総頚動脈 (Common carotid artery: CCA)
内頚動脈 (Internal carotid artery: ICA)
椎骨動脈 (Vertebral artery: VA) Let’s try!
