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健康診断で要精査 貧血の対応方法
順天堂大学医学部附属順天堂医院
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概要
健康診断で指摘された貧血に対しての対応方法をまとめました。
フローチャートに沿って対応することで
各原因の対応方法から、血液内科への紹介のタイミングまでを学ぶことができます。
貧血診療の入り口としてぜひこのスライドをご活用ください。
本スライドの対象者
研修医／専攻医
参考文献
ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第3版（有限会社シーニュ）
ジェネラリストのための内科診断リファレンス 第2版（医学書院）
Common Diseases Up to date（南山堂）
Up To Date 閲覧日：2025/01/05 Diagnostic approach to anemia in adults
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テキスト全文
健康診断における貧血の概要と対応方法
#1.
健康診断で要精査 貧⾎の対応⽅法
#2.
健康診断で貧⾎ 貧⾎対応フローチャート1,2） ＜追加検査＞ □⾎算 □網⾚⾎球 MCV＜80fL ︓□フェリチン □⾎清鉄 □TIBC MCV 80-100fL︓□クレアチニン □TSH □フェリチン □⾎清鉄 □TIBC MCV＞100fL ︓□ビタミンB12 □葉酸 □TSH ＜網⾚⾎球産⽣指数（RPI）の計算＞ （Ht/45）× 網⾚⾎球（%） RPI = maturation time RPI＞2 maturation time︓Ht (%) ≧40→1、 30-39.9→1.5、 20-29.9→2、 ＜20→2.5 ▶ 出⾎ ▶ 溶⾎性貧⾎ など RPI＜２︓⾚⾎球産⽣低下 MCV＜80fL ⼩球性貧⾎ ▶ 鉄⽋乏性貧⾎ ▶ 慢性疾患に伴う貧⾎ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV 80-100fL 正球性貧⾎ 腎性貧⾎ 慢性疾患に伴う貧⾎ 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患 １）Means RT et al.In:Wintrobeʼs Clinical Hematology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 779-809 ２）Up to date︓Diagnostic approach to anemia in adults 閲覧⽇︓2024/12/19 をもとに作成 ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV＞100fL ⼤球性貧⾎ 巨⾚芽球性貧⾎ 肝疾患、アルコール多飲 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患
#3.
はじめに 3 MCVは参考程度に鑑別を⾏う ・本スライドでは⾚⾎球の⼤きさの平均であるMCVに分けて鑑別を記載している ・しかし実臨床ではMCVでは正確に鑑別できないことも多い（下図︓MCVのイメージ参照） ・筆者はMCVは参考程度に、病歴や患者背景から ⼩球性貧⾎、⼤球性貧⾎の原因疾患も適宜追加して確認することが多い な お フ ェ リ チ ン ＋ ビ タ ミ ン B12、 葉 酸 を 同 時 に 提 出 す る と 査 定 さ れ る こ と が あ り 注 意 MCVのイメージ1,2) 鉄⽋乏性貧⾎ 巨⾚芽球性貧⾎ ⼩球性 80 正球性 １）Does the mean corpuscular volume help physicians evaluate hospitalized patients with anemia? PMID︓2187961 ２）Diagnostic value of the mean corpuscular volume in the detection of vitamin B12 deficiency PMID︓10757449 100 ⼤球性 MCV
貧血対応フローチャートと追加検査
#4.
健康診断で貧⾎ 貧⾎対応フローチャート1,2） ＜追加検査＞ □⾎算 □網⾚⾎球 MCV＜80fL ︓□フェリチン MCV 80-100fL︓□クレアチニン □フェリチン MCV＞100fL ︓□ビタミンB12 □⾎清鉄 □TIBC □TSH □⾎清鉄 □TIBC □葉酸 □TSH ＜網⾚⾎球産⽣指数（RPI）の計算＞ （Ht/45）× 網⾚⾎球（%） RPI = maturation time RPI＞2 maturation time︓Ht (%) ≧40→1、 30-39.9→1.5、 20-29.9→2、 ＜20→2.5 ▶ 出⾎ ▶ 溶⾎性貧⾎ など RPI＜２︓⾚⾎球産⽣低下 MCV＜80fL ⼩球性貧⾎ ▶ 鉄⽋乏性貧⾎ ▶ 慢性疾患に伴う貧⾎ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV 80-100fL 正球性貧⾎ 腎性貧⾎ 慢性疾患に伴う貧⾎ 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患 １）Means RT et al.In:Wintrobeʼs Clinical Hematology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 779-809 ２）Up to date︓Diagnostic approach to anemia in adults 閲覧⽇︓2024/12/19 をもとに作成 ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV＞100fL ⼤球性貧⾎ 巨⾚芽球性貧⾎ 肝疾患、アルコール多飲 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患
#5.
追加検査 5 MCVに応じて以下の検査を追加する ・以下の検査を精査⽬的に追加する ・なお⽩⾎球減少や⾎⼩板減少を伴う場合は ⾎液疾患を疑うため⾎液内科専⾨医への紹介を検討する □⾎算 □網⾚⾎球 MCV＜80fL ︓□フェリチン M C V 8 0 - 1 0 0 f L ︓□クレアチニン □フェリチン MCV＞100fL ︓□ビタミンB12 □⾎清鉄 □TIBC □TSH □⾎清鉄 □TIBC □葉酸 □TSH
#6.
健康診断で貧⾎ 貧⾎対応フローチャート1,2） ＜追加検査＞ □⾎算 □網⾚⾎球 MCV＜80fL ︓□フェリチン □⾎清鉄 □TIBC MCV 80-100fL︓□クレアチニン □TSH □フェリチン □⾎清鉄 □TIBC MCV＞100fL ︓□ビタミンB12 □葉酸 □TSH ＜網⾚⾎球産⽣指数（RPI）の計算＞ （Ht/45）× 網⾚⾎球（%） RPI = maturation time RPI＞2 maturation time︓Ht (%) ≧40→1、 30-39.9→1.5、 20-29.9→2、 ＜20→2.5 ▶ 出⾎ ▶ 溶⾎性貧⾎ など RPI＜２︓⾚⾎球産⽣低下 MCV＜80fL ⼩球性貧⾎ ▶ 鉄⽋乏性貧⾎ ▶ 慢性疾患に伴う貧⾎ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV 80-100fL 正球性貧⾎ 腎性貧⾎ 慢性疾患に伴う貧⾎ 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患 １）Means RT et al.In:Wintrobeʼs Clinical Hematology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 779-809 ２）Up to date︓Diagnostic approach to anemia in adults 閲覧⽇︓2024/12/19 をもとに作成 ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV＞100fL ⼤球性貧⾎ 巨⾚芽球性貧⾎ 肝疾患、アルコール多飲 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患
網赤血球産生指数（RPI）の計算と意義
#7.
網⾚⾎球産⽣指数（RPI）の計算 7 RPIと網⾚⾎球数から⾚⾎球の産⽣状況を確認 ・貧⾎に対して⾚⾎球が反応して産⽣されているか R P I ( reticulocyte production index) の 計 算 と 網 ⾚ ⾎ 球 の 絶 対 値 か ら 確 認 す る ・急性出⾎など急性経過の場合はRPIや網⾚⾎球の増加が認められないため注意する RPI = （Ht /45）× 網⾚⾎球（%） maturation time ＊maturation timeはHtごとに決まっている Ht(%)≧40→1、 30-39.9→1.5、 20-29.9→2、 ＜20→2.5 ⾚⾎球産⽣ 低下 RPI ＜２ 網⾚⾎球数 ＜5万/μL 正常 亢進 ＞2 5-15万/μL ＞15万/μL
#8.
健康診断で貧⾎ 貧⾎対応フローチャート1,2） ＜追加検査＞ □⾎算 □網⾚⾎球 MCV＜80fL ︓□フェリチン □⾎清鉄 □TIBC MCV 80-100fL︓□クレアチニン □TSH □フェリチン □⾎清鉄 □TIBC MCV＞100fL ︓□ビタミンB12 □葉酸 □TSH ＜網⾚⾎球産⽣指数（RPI）の計算＞ （Ht/45）× 網⾚⾎球（%） RPI = maturation time RPI＞2 maturation time︓Ht (%) ≧40→1、 30-39.9→1.5、 20-29.9→2、 ＜20→2.5 ▶ 出⾎ ▶ 溶⾎性貧⾎ など RPI＜２︓⾚⾎球産⽣低下 MCV＜80fL ⼩球性貧⾎ ▶ 鉄⽋乏性貧⾎ ▶ 慢性疾患に伴う貧⾎ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV 80-100fL 正球性貧⾎ 腎性貧⾎ 慢性疾患に伴う貧⾎ 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患 １）Means RT et al.In:Wintrobeʼs Clinical Hematology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 779-809 ２）Up to date︓Diagnostic approach to anemia in adults 閲覧⽇︓2024/12/19 をもとに作成 ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV＞100fL ⼤球性貧⾎ 巨⾚芽球性貧⾎ 肝疾患、アルコール多飲 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患
#9.
RPI＞2の場合 出⾎や溶⾎性貧⾎を鑑別する ・RPI＞2は⾚⾎球産⽣が正常〜亢進していることを⽰唆する ・鑑別疾患は出⾎、⾃⼰免疫性溶⾎性貧⾎、遺伝性球状⾚⾎球症などが挙げられ、 LDH、ビリルビン、ハプトグロビンなどを提出し鑑別を⾏う ・健康診断で指摘される頻度は少ないため本スライドでは解説を省略する 9
鉄欠乏性貧血の診断と治療法
#10.
健康診断で貧⾎ 貧⾎対応フローチャート1,2） ＜追加検査＞ □⾎算 □網⾚⾎球 MCV＜80fL ︓□フェリチン □⾎清鉄 □TIBC MCV 80-100fL︓□クレアチニン □TSH □フェリチン □⾎清鉄 □TIBC MCV＞100fL ︓□ビタミンB12 □葉酸 □TSH ＜網⾚⾎球産⽣指数（RPI）の計算＞ （Ht/45）× 網⾚⾎球（%） RPI = maturation time RPI＞2 maturation time︓Ht (%) ≧40→1、 30-39.9→1.5、 20-29.9→2、 ＜20→2.5 ▶ 出⾎ ▶ 溶⾎性貧⾎ など RPI＜２︓⾚⾎球産⽣低下 MCV＜80fL ⼩球性貧⾎ ▶ 鉄⽋乏性貧⾎ ▶ 慢性疾患に伴う貧⾎ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV 80-100fL 正球性貧⾎ 腎性貧⾎ 慢性疾患に伴う貧⾎ 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患 １）Means RT et al.In:Wintrobeʼs Clinical Hematology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 779-809 ２）Up to date︓Diagnostic approach to anemia in adults 閲覧⽇︓2024/12/19 をもとに作成 ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV＞100fL ⼤球性貧⾎ 巨⾚芽球性貧⾎ 肝疾患、アルコール多飲 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患
#11.
⼩球性貧⾎（MCV＜80fL） 11 鉄⽋乏性貧⾎、慢性疾患に伴う貧⾎を鑑別 鑑別疾患 鉄⽋乏性貧⾎ 慢性疾患に伴う貧⾎ ⽰唆する所⾒ □ フ ェ リ チ ン 低 下 、 T S AT 低 下 □フェリチン正常〜上昇 □⾎清鉄低下、TIBC低下 ・ T S A T （トランスフェリン飽和度）＝（⾎ 清 鉄 / T I B C ）× 1 0 0 ・ フ ェ リ チ ン 3 0 - 1 0 0 ng/mLで は 双 ⽅ の 合 併 の 可 能 性 を 考 慮 す る １ ） ・⼩球性貧⾎を⽣じるサラセミアは、⽇本⼈では⽇常⽣活に⽀障のない軽症型多い M C V が 極 端 に 低 い （ MCV<70fL） 、 ⾚ ⾎ 球 数 の 軽 度 増 加 が あ れ ば 疑 う ２ ） １）Improved differential diagnosis of anemia of chronic disease and iron deficiency anemia: a prospective multicenter evaluation of soluble transferrin receptor and the sTfR/log ferritin index ２）⽇本におけるヘモグロビン異常症、⼭城 安啓, 服部 幸夫︓臨床⾎液/ 56 巻 (2015) 7 号 PMID︓21812017
#12.
鉄⽋乏性貧⾎ 12 全例で鉄⽋乏の原因を確認する ・ 以 下 の い ず れ か を 満 た す 場 合 に 診 断 １） □フェリチン＜30ng /mL □ T S AT ＜ 2 0 % ・全例で鉄⽋乏の原因を確認し、必要に応じて上下部内視鏡で消化管出⾎の検索も⾏う 鉄 ⽋ 乏 の 原 因 1） 上 下 部 内 視 鏡 が 必 要 な 患 者 2） ・消化管出⾎ ・男性 ・過多⽉経、不正出⾎ ・閉経後⼥性 ・偏⾷、菜⾷主義 ・以下のいずれかに該当︓ ・ヘリコバクターピロリ感染、萎縮性胃炎 ・胃薬（PPIなど）の使⽤ など １）UpToDate『Causes and diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in adults』 ２）ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第3版（有限会社シーニュ） 消化器症状、体重減少、⼤腸癌の家族歴 ＊閉経前⼥性の検索は必須ではない 閲覧⽇︓2024/12/29
慢性疾患に伴う貧血の特徴と管理
#13.
鉄⽋乏性貧⾎ 治療は鉄剤が基本（フェロミア ® 50 m g 1T1x） ・治療は鉄剤の経⼝投与を第⼀選択とする 処 ⽅ 例 ︓ ク エ ン 酸 第 ⼀ 鉄 ナ ト リ ウ ム （ フ ェ ロ ミ ア ® ） 5 0 mg1 錠 1 ⽇ １ 回 就 寝 前 ・ 添 付 ⽂ 書 で は 1 ⽇ 1 0 0 - 2 0 0 mg投 与 と 記 載 が あ る が 、 1 ⽇ 5 0 mgの 投 与 で ⼗ 分 な 可 能 性 が あ る １ ） ・鉄剤の副作⽤は悪⼼、嘔吐 症 状 が 強 い 場 合 は 隔 ⽇ 内 服 で も 効 果 が あ る ２） ・ フ ェ リ チ ン ≧ 5 0 ng/mLま で 回 復 し 、 原 因 が 解 決 さ れ て い れ ば 鉄 剤 は 中 ⽌ 可 能 ３ ） 鉄 剤 投 与 か ら フ ェ リ チ ン 値 回 復 ま で の 期 間 は 3 ヶ ⽉ 程 度 ４） ・早期に貧⾎を改善したい場合や、内服困難な場合は鉄剤の経静脈投与を検討する １）Are we giving too much iron? Low-dose iron therapy is effective in octogenarians PMID:16194646 ２）Randomized controlled trial of twice-daily versus alternate-day oral iron therapy in the treatment of iron-deficiency anemia PMID︓31811360 ３）Expert consensus guidelines: Intravenous iron uses, formulations, administration, and management of reactions PMID︓38282557 ４）Diagnosis and management of iron deficiency anemia PMID︓25064710 13
#14.
慢性疾患に伴う貧⾎ 14 CKD、⼼不全、COPDなども原因となりうる ・炎症により鉄の利⽤障害が⽣じることが原因であり炎症性貧⾎（AI）ともよばれる ・⾎清鉄↓、⾎清フェリチン→〜↑、TIBC↓が典型的 CRP上昇、⾚沈亢進している場合が多い ・原因 CRPが上昇する疾患 ︓感染症、悪性腫瘍、膠原病 CRPが上昇しないこともある疾患︓CKD、慢性⼼不全、COPD ・特異的な治療はなく、原因疾患の治療が中⼼になる
#15.
健康診断で貧⾎ 貧⾎対応フローチャート1,2） ＜追加検査＞ □⾎算 □網⾚⾎球 MCV＜80fL ︓□フェリチン □⾎清鉄 □TIBC MCV 80-100fL︓□クレアチニン □TSH □フェリチン □⾎清鉄 □TIBC MCV＞100fL ︓□ビタミンB12 □葉酸 □TSH ＜網⾚⾎球産⽣指数（RPI）の計算＞ （Ht/45）× 網⾚⾎球（%） RPI = maturation time RPI＞2 maturation time︓Ht (%) ≧40→1、 30-39.9→1.5、 20-29.9→2、 ＜20→2.5 ▶ 出⾎ ▶ 溶⾎性貧⾎ など RPI＜２︓⾚⾎球産⽣低下 MCV＜80fL ⼩球性貧⾎ ▶ 鉄⽋乏性貧⾎ ▶ 慢性疾患に伴う貧⾎ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV 80-100fL 正球性貧⾎ 腎性貧⾎ 慢性疾患に伴う貧⾎ 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患 １）Means RT et al.In:Wintrobeʼs Clinical Hematology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 779-809 ２）Up to date︓Diagnostic approach to anemia in adults 閲覧⽇︓2024/12/19 をもとに作成 ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV＞100fL ⼤球性貧⾎ 巨⾚芽球性貧⾎ 肝疾患、アルコール多飲 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患
正球性貧血とその鑑別診断
#16.
正球性貧⾎（MCV 80-100fL） 16 ⼩球性貧⾎、⼤球性貧⾎の疾患も原因となりうる 鑑別疾患 腎性貧⾎ 慢性疾患に伴う貧⾎ 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患 ⽰唆する所⾒ □eGFR低下 □フェリチン正常〜上昇 □⾎清鉄低下、TIBC低下 □TSH上昇 □原因薬剤の使⽤ □他疾患が否定的な場合 ・鉄⽋乏性貧⾎や慢性疾患に伴う貧⾎の初期で正球性貧⾎を呈する場合もある また鉄⽋乏性貧⾎＋巨⾚芽球性貧⾎がある場合も正球性貧⾎となりうる ・そのため前述のように⼩球性貧⾎、⼤球性貧⾎の疾患も合わせて確認することが多い
#17.
腎性貧⾎ 17 eGFR<30から好発し、他疾患を除外して診断する ・腎性貧⾎診断の基本は除外診断 エリスロポエチンは正常〜低値にとどまることが多いが測定は必須ではない ・ C K D ス テ ー ジ G 3 a 以 降 （ G F R ＜ 6 0 mL/分/1.73m2） で ⽣ じ る 可 能 性 が あ る 有 病 率 は e G F R 6 0 で 1 % 、 e G F R 3 0 で 9 % 、 e G F R 1 5 で 3 3 - 6 7 % と な る １） ・エリスロポエチン製剤の投与により相対的な鉄⽋乏となるため 以 下 の い ず れ か に 該 当 す る 場 合 は 鉄 剤 も 処 ⽅ す る ２） ① T S A T ＜ 2 0 % 、 ② フ ェ リ チ ン ＜ 1 0 0 ng/dL ・ H b ＜ 1 0 g/dLで 治 療 を 検 討 す る 、 な お H b ≧ 1 3 g/dLに は し な い ２ ） ・ 処 ⽅ 例 ︓ ミ ル セ ラ ® 初 回 2 5 μg⽪ 下 注 射 ＊以降添付⽂書に沿って対応 １）Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994) PMID︓12076240 ２）CKD診療ガイド2024（東京医学社）
#18.
甲状腺機能低下症 18 ・正確なメカニズムは解明されていないが、 MCV90-100fL前後を呈することが多く、正球性〜⼤球性貧⾎の際に鑑別を要する 薬剤性 ・ 以 下 の 薬 剤 1)を 使 ⽤ し て い る 場 合 は 中 ⽌ を 検 討 す る ＜葉酸⽋乏＞ アルコール、メトトレキサート、フェニトイン、バルプロ酸など ＜鉄⽋乏＞ 胃薬（PPIなど）、アスピリン、NSAIDs、ステロイドなど ＜VitB12⽋乏＞ メトホルミン、胃薬、イソニアジドなど ＜その他＞ 抗⽣物質、抗がん剤など １）Up To Date『Diagnostic approach to anemia in adults』 閲覧⽇︓2025/01/02
巨赤芽球性貧血の原因と症状
#19.
健康診断で貧⾎ 貧⾎対応フローチャート1,2） ＜追加検査＞ □⾎算 □網⾚⾎球 MCV＜80fL ︓□フェリチン □⾎清鉄 □TIBC MCV 80-100fL︓□クレアチニン □TSH □フェリチン □⾎清鉄 □TIBC MCV＞100fL ︓□ビタミンB12 □葉酸 □TSH ＜網⾚⾎球産⽣指数（RPI）の計算＞ （Ht/45）× 網⾚⾎球（%） RPI = maturation time RPI＞2 maturation time︓Ht (%) ≧40→1、 30-39.9→1.5、 20-29.9→2、 ＜20→2.5 ▶ 出⾎ ▶ 溶⾎性貧⾎ など RPI＜２︓⾚⾎球産⽣低下 MCV＜80fL ⼩球性貧⾎ ▶ 鉄⽋乏性貧⾎ ▶ 慢性疾患に伴う貧⾎ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV 80-100fL 正球性貧⾎ 腎性貧⾎ 慢性疾患に伴う貧⾎ 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患 １）Means RT et al.In:Wintrobeʼs Clinical Hematology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 779-809 ２）Up to date︓Diagnostic approach to anemia in adults 閲覧⽇︓2024/12/19 をもとに作成 ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ MCV＞100fL ⼤球性貧⾎ 巨⾚芽球性貧⾎ 肝疾患、アルコール多飲 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患
#20.
⼤球性貧⾎（MCV＞100fL） 20 巨⾚芽球性貧⾎の有無が臨床では重要 鑑別疾患 巨⾚芽球性貧⾎ 肝疾患、アルコール多飲 甲状腺機能低下症 薬剤性 ⾎液・造⾎器疾患 ⽰唆する所⾒ □ ビ タ ミ ン B12低 下 □葉酸低下 □アルコール摂取歴など □TSH上昇 □原因薬剤の使⽤ □他疾患が否定的な場合 ・ M C V 1 0 0 - 1 1 0 f L で は 巨 ⾚ 芽 球 性 貧 ⾎ （ ビ タ ミ ン B12⽋ 乏 、 葉 酸 ⽋ 乏 ） の 可 能 性 は 低 く 、 M C V 1 3 0 f L 以 上 で は 特 異 度 1 0 0 % で 巨 ⾚ 芽 球 性 貧 ⾎ と 報 告 が あ る １） ・巨⾚芽球性貧⾎は診断が遅れると神経系合併症で障害が残る可能性があり注意する １）Causes of macrocytic anemia among 628 patients: mean corpuscular volumes of 114 and 130 fL as critical markers for categorization PMID︓27352093
#21.
巨⾚芽球性貧⾎ 21 ビタミンB12または葉酸の⽋乏で発症する ・ 主 と し て ビ タ ミ ン B12ま た は 葉 酸 の ⽋ 乏 に 起 因 す る D N A 合 成 障 害 に よ り 発 症 す る ・ ビ タ ミ ン B12は 胃 壁 細 胞 か ら 分 泌 さ れ る 内 因 ⼦ と 結 合 し て 吸 収 さ れ る 胃全摘術後に補充を⾏わない場合は5年前後で⽋乏する ビ タ ミ ン B12⽋ 乏 の 原 因 1 ) 葉 酸 ⽋ 乏 の 原 因 1) ・胃切除の既往 ・アルコール依存（最多） ・悪性貧⾎ ・偏⾷、⻑期にわたる⾮経⼝栄養療法 ・偏⾷（菜⾷主義） ・⼩腸疾患による吸収不良 ・胃炎、吸収不良症候群、膵機能不全 ・薬剤性（メトホルミン、PPIなど） ・妊娠 など １）Up To Date 『Causes and pathophysiology of vitamin B12 and folate deficiencies』 ・薬剤性（メトトレキサートなど） 閲覧⽇︓2024/01/02 など
肝疾患とアルコール多飲による貧血
#22.
巨⾚芽球性貧⾎ 22 ビタミンB12⽋乏では多彩な症状を呈する ・ ビ タ ミ ン B12＜ 2 0 0 pg/mL も し く は 葉 酸 値 ＜ 3 ng/mL で あ れ ば 診 断 可 能 上 記 を 満 た さ な い が 、 疑 わ し け れ ば ホ モ シ ス テ イ ン （ビタミンB12、葉酸⽋乏で上昇）を 測 定 す る ・ 症 状 （ ビ タ ミ ン B12⽋ 乏 で 多 彩 な 症 状 を 呈 す る 、 葉 酸 ⽋ 乏 で は 特 徴 的 な 症 状 は 少 な い ） H u n t e r ⾆ 炎 （味覚障害＋）、 精 神 症 状 （認知症など）、 年 齢 に 不 相 応 な ⽩ 髪 神 経 症 状 ︓ 亜 急 性 脊 髄 連 合 変 性 症 （後索（位置覚、振動覚）と側索（錐体路）の障害） ・検査所⾒︓LDH↑、間接Bil↑、好中球過分葉など ・治療中に鉄⽋乏性貧⾎を合併することがあるため注意 ・ 処 ⽅ 例 ︓ ビ タ ミ ン B12⽋ 乏 ▶ メ チ コ バ ー ル 注 射 液 ® 5 0 0 μ g 1 A 筋 注 週 3 回 ▶ メ チ コ バ ー ル ®5 0 0 μ g 3 錠 3 x ＊内服は「末梢神経障害」のみ保険適応あり、神経症状がある場合は筋注 葉酸⽋乏 ▶ フ ォ リ ア ミ ン ®5 m g 1 錠 1 x
#23.
肝疾患、アルコール多飲 ・肝疾患（肝硬変や慢性肝疾患）では⾨脈圧亢進による脾機能亢進、 ビタミンB12や葉酸の利⽤障害など複数の要因で⼤球性貧⾎を⽣じる ・肝硬変に対して⽐較的感度の⾼い所⾒は⼿掌紅斑、クモ状⾎管腫、顔⾯⽑細⾎管拡張 ・アルコールは腸管での葉酸吸収を低下させる作⽤がある またアルコール多飲により⾷事摂取不⾜も葉酸摂取量を減少させる ⾎液・造⾎器疾患 ・他疾患が否定的な場合に考慮し、⾎液内科へ紹介を検討する ・主な鑑別疾患 正球性貧⾎︓MDS、多発性⾻髄腫、再⽣不良性貧⾎ ⾻髄占拠性病変(固形がんの転移など)など ⼤球性貧⾎︓MDSなど 23
#24.
おまけ ・銅⽋乏、亜鉛⽋乏 ・MDS（⾻髄異形成症候群）
MDS（骨髄異形成症候群）とその対応
#25.
銅⽋乏、亜鉛⽋乏 25 ⾎液内科への紹介前に検討する ・本スライドでは、フローチャートに沿った対応で診断がつかなければ MDS等の⾎液・造⾎器疾患を検索する⽬的で⾎液内科への紹介を勧めている ・頻度は低いが銅⽋乏や亜鉛⽋乏が原因で貧⾎を⽣じている場合もある ⾎液検査で簡便に評価が⾏えるため⾎液内科への紹介前に測定を検討する 銅⽋乏の特徴 亜鉛⽋乏の特徴 ・検査︓⾎清銅、セルロプラスミン ・検査︓⾎清亜鉛 ・正球性貧⾎、好中球減少を伴うことが多い ・通常は枯渇しないが低栄養、 ・胃全摘、低栄養、⼤量の亜鉛摂取などが原因 ・治療︓銅を補充する薬剤はない サプリメントやココアで補充を⾏う アルコール依存、透析、妊娠などで低下する ・治療︓ポラプレジンク®内服 亜鉛の補充で銅⽋乏を誘発するため注意
#26.
MDS（⾻髄異形成症候群） 26 ⾼齢者の原因不明の貧⾎として多い ・「原因不明の貧⾎」で疑い、 ⾻髄穿刺⽬的に⾎液内科に紹介する ・好発年齢︓70-80歳代 65歳以上の 貧⾎の原因1) 6 5 歳 以 上 の 原 因 不 明 の 貧 ⾎ の 1 / 6 を 占 め る １） ・ 症 状 2)︓ ⾎ 球 減 少 、 倦 怠 感 ( 5 5 % ) 、 発 熱 ・ 感 染 ( 1 5 % ) 、 出 ⾎ 症 状 ( 8 % ) ・診断後は⾻髄穿刺の結果に基づいたリスク評価を⾏い治療を選択する ⾼リスク →抗がん剤 低リスク → 輸 ⾎ や ネ ス プ （腎性貧⾎の治療でも使⽤）な ど の ⽀ 持 療 法 私⾒︓貧⾎が臨床上⼤きな問題となっていなければ、 ⾼齢者の貧⾎は紹介せずに慎重な経過観察も選択肢となる １）Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia ２）Diagnosis and Treatment of Myelodysplastic Syndromes: A Review PMID︓36066514 PMID︓15238427
#27.