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2023年HERS研究会発表
医療法人徳洲会札幌東徳洲会病院
6,893
11
投稿した先生からのメッセージ
2023年の研究会発表スライドです。
概要
札幌東徳洲会病院は2024年4月からHybrid ER system（以下、HERS）の運用を開始します。
何故、二次救急医療機関でHERSの設立運営に至ったのか？
その一部を皆さんに垣間見ていただきます。
本スライドの対象者
専攻医／専門医
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テキスト全文
HERS導入の目的と運用方法の検討
#1.
二次救急医療機関におけるHERS導入の 目的と運用方法の検討 救急集中治療センター兼 画像・IVRセンター 部長 松田律史
#2.
札幌東徳洲会病院 札幌市東区にある日本最北端の徳洲会 • 病床数：336床 • 病院の特色： • Structure Heart diseaseにも強い 循環器内科 • • 切断肢再接着対応可能な整形外科 外傷センター • 肝胆膵やIBDまで対応可能な外科 救急科の特色 • 北米型ERから発展したチーム • ICU専門医研修修練可能 • Subspeciality有するスタッフ
#3.
札幌東徳洲会病院 × HYBRID ER SYSTEM 北海道唯一のHERS保有施設になる
札幌東徳洲会病院の特色と救急システム
超高齢社会における救急医療の課題
二次救急HERSの運用と実情
IVR-CT/HERSの利点と組織運営
IVR-CTとHERSの基本概念
IVR-CT/HERS運用に関する基準
民間病院におけるHERSの運用
HERSの運用に必要な人材と教育
HERSの課題と今後の展望
#4.
2024年4月本格稼働の予定！ HERS稼働に向けた準備に腐心する日々 2023年4月 2023年6月
#5.
何故、二次医療機関が HERSを導入するのか？
#6.
札幌市には 数多の病院がある！ 2014年時点でのデータ • 医師数：6,418人 • 病床数：37,154床 • 二次救急病院：88施設 （総合病院：38施設程度） • 三次救急病院：5施設 https://www.city.sapporo.jp/hokenjo/f4imuyaku/f91iryodata/databook.html 最終アクセス：2021年2月22日
#7.
札幌の救急システムは各科救急の編成 当然、高齢化の波には対応できない 特殊病態 高度救命救急センター 三次救急 救命救急センター 北米型ER 二次救急 各科二次救急指定病院 ﹅ ﹅ 一次救急 夜間救急室
#8.
﹅ ﹅ ﹅ ﹅ 「これから」の救急医療は北米型ERではない 超高齢社会においてER型救急の前提である「各科が引き受ける」は成立し難い • • Multi-morbidity • Poly-pharmacy • • • Advanced triage @ER 超高齢社会＝各科救急の向かい風 一見すると軽症な重症 症候で診療科を特定できない Advanced triage & Stabilization • • Walk-in 救 急 患 者 帰宅 トリアージ ナース 診断 初期治療 Advanced triage EMS ICU入院 診断＝緊急度＋疾患前 蘇生＝全身状態の安定化 一般病床 入院 ERでの診療 ERシステム FAQより一部改変引用 （h'p://www.jaam.jp/er/er/er_faq.html） （最終アクセス：2018.5.2）
#9.
提唱：ADVANCED TRIAGE@ER FOR SAPPORO ERのみでは「これまで」の救急医療の課題は解決しない Simple cases （単科・三次救急） 高次医療機関搬送 ER型救急 EMS 水平搬送依頼先 地域包括病床 Complicated cases （複数科・Multi-morbidity） 老人保健施設 元の居住環境
#10.
二次救急HERSは 病病連携のKEYになり得る？
#11.
民間病院のHERSは どのよう運用するべきか？
#12.
実情：当院のIVR件数は年々増加している 札幌東徳洲会病院がIVR -CT/HERSを導入した理由 700 700 20 140 525 525 350 563 605 695 530 175 175 0 350 2017 2018 2019 2019 AG＋CT CT室のみ AG室のみ
#13.
課題：画像検査の改善が必要である 札幌東徳洲会病院がIVR -CT/HERSを導入した理由 • 2019年、救急外来からのCT約8000人分（外来のみで4300人） • 検査の遅れが及ぼす影響：初療室滞在時間延長、決定的治療までの遅延 • 救急外来の検査が及ぼす影響：通常外来の遅延 • IVRの増加がもたらす悪影響を無視できない • CT室のIVRによる占領時間：通常のCT検査換算で、年間850件分 • 血管造影室の占拠：循環器医師、看護師、技師の残業時間
#14.
利点：DUAL-ROOM型IVR-CTが解決し得る問題 札幌東徳洲会病院がIVR -CT/HERSを導入した理由 ER関連問題 CT関連問題 CAG関連問題 画像検査の待ち時間を短縮 予約患者の待ち時間を短縮 放射線科手技が独立 ↓ 256列占有時間の短縮 ↓ 決定的治療を早期化 ↓ CAG室関係者の残業時間減 ER滞在時間の短縮 検査技師の残業減 患者満足度の向上 但、これらの利点を担保する組織が必要 （IVR-CT/HERS設立・運営委員会の立ち上げと検証フローの設計）
#15.
組織：IVR-CT/HERS設立・運営委員会 札幌東徳洲会病院はIVR -CT/HERSをどう使うか？ • 目的：収益の担保と運営上の問題点解決 • 人員：実際に関係する全ての職種 • 設立：スケジュールやコスト管理 • 医局：救急、IVR • 運営：コスト、被曝線量管理 • 看護：救急外来・血管造影室 • 規定：優先順位設定や教育 • 技師：放射線、検査、臨床工学 • 検証：データベース、検証会運営 • 事務：医事課、施設管理課、資材課 • その他：救命士など
#16.
#17.
IVR-CT
#18.
HERS
#19.
Hybrid ER system • コンセプト：最速の初療室としての運用 • 蘇生目的での使用に限定する？ • 処置が多い症例など基準を用いて使用する？ • 確実にCT撮影する症例で積極的に使用する？
#20.
IVR-CT instrument • コンセプト：高難度手技を含めて対応できるIVR装置 • 血管造影の選択性＋CTの分解能 → 根治的TACE • ISOP法の選択性＋CTの分解能 → 高難度のdrainage • Vascular＋Non-vascular IVR → Ablation
#21.
提案：IVR-CT/HERS運用に関する基準 札幌東徳洲会病院はIVR -CT/HERSをどう使うか？ • • 病院が導入を決定した当初の目標 • ER画像待ち問題 • IVRでのCT占有問題 → 検査技師の残業減／患者満足度の向上 • IVRでのAG占有問題→ AG室関係者の残業時間減 → 決定的治療を早期化／ER滞在時間の短縮 当院でのIVR-CT/HERS運営のコンセプト • CT室はERでの使用を優先 • AG室はIVRでの使用を優先
#22.
民間病院HERSは経営的な 問題を解決すべく使用する
#23.
札幌東徳洲会病院の IVR-CT/HERS設立・運営
#24.
• IVR-CTとしての動線設計 画像検査部門 • 一般外来とのアクセス WALK-IN EV 観察室 ×3 • 入院病棟とのアクセス • HERSとしての動線設計 EV 陰圧1 • 初療室とCT/HERSアクセス 初療1 読影室 陰圧2 初療2 • CT室とHERSとのアクセス CT HERS • 放射線管理区域の入り口を増やす 対応をしているので、実は危険？
#25.
懸念：HERSは「じゃじゃ馬」なのかも知れない HERSを稼働させるためにはソフトも揃えなければならない • • Hybrid ER system（HERS） ＝ 初療室 × IVR-CT（血管造影装置＋CT） • 良くも悪くも「全てが完結する環境」がHERS • 使いこなす上で特殊なスキルが必要？ • 災害的発想＝CSCATTT（Commander systemなど） • 決定的治療＝手術・カテーテル・内視鏡など治療への理解 下手な乗り手が使うと却って危ない可能性
#26.
想像：HYBRID ER SYSTEMを使いこなす為に必要な人材 HERSを稼働させるためにはソフトも揃えなければならない 消防救命士 病院前診療 Emergency physician 院内救命士 Damage control Commander system SSTT/DIRECT De nitive Therapist DCIR 初期診療 内視鏡 TRAUMA SURGERY OPE室 fi ＊下手な乗り手が使うと却って危ない AG室
#27.
課題：放射線防護教育は大丈夫ですか？ HERSを使いこなすために今から準備する • 国際放射線防護委員会（ICRP） 2011年勧告 • • • 水晶体の閾線量が変化 2021年4月1日から改訂電離放射線傷害防止規則が施行 且つ 50mSv/年以下 • 水晶体被曝：100mSv/5年以下 • 線量管理：3ヶ月、1年、5年毎の合計を管理 被曝量が閾値を越えれば業務継続不能！（配置換えなど必要不可欠）
#28.
課題：診療フローを微分して検証する HERSを使いこなすために今から準備する 診察 検体検査 提出後40〜60分待ち 画像検査 撮影後5〜10分待ち 緊急治療：手術、内視鏡、IVRなど 関連する全職種が 診療の全体像を把握すべき 集中治療室入室 一般病床入室 他院転院 集中治療室入室 一般病床入室 他院転院 帰宅
#29.
課題：事後検証などインフラストラクチャー整備 HERSを稼働させるためにはソフトも揃えなければならない • • • 複数診療科・他職種連携は不可欠 • 訓練・勉強会：共通認識形成 • プロトコール作成・改訂 • 事後検証会：事後検証 経営的観点を盛り込む • 非重症例での稼働率 • 収益指標の評価 放射線防護に関する話題も扱う
#30.
試行：腹部救急を複数診療科連合で戦う 独立型救命センターでなくても適切な外傷診療・腹部救急診療を提供する戦略 救急初期診療・診断 救急集中治療 センター 集中治療 ー呼吸管理 ー循環管理 ー急性血液浄化療法 DCS 蘇生的手術 計画的再手術 術後管理 外科 画像・IVR センター 画像診断 経カテーテル的動脈塞栓術 上腸間膜動脈血栓回収 経皮的ドレナージ術
#31.
札幌東徳洲会病院HERS/IVR-CTの在り方、使い方 札幌東徳洲会病院がIVR -CT/HERSを導入した理由 • • 在り方：初診の質と量の変革、北海道HERS運営のパイオニア • 質：Hybrid ER systemでしかできない迅速な診断と同時治療 • 量：Hybrid ER systemで迅速に検査を完了し、滞在時間を短縮 • パイオニア：Hybrid ER specialistの定型化と教育 使い方：病院そのものの方向性を決定付ける • Acute care network推進：急性期転院を基軸とした病病連携の基軸 • (准)救命救急センター化：外傷外科医やSuspeciality持つ救急医達の拠点
#32.
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