肝機能障害の読み解き方

テキスト全文

• #1.

  Essential & effortless肝機能障害

• #2.

  症例：　20歳代　女性　右季肋部～背部痛　 著明な低吸収をきたす肝臓

• #3.

  TP H 　 8.7 g/dl ALB H 　 5.4 g/dL T.BiL H 　 2.0 mg/dL AST P 　 724 U/l ALT H 　 188 U/l ALP H 　 499 U/l LDH P 　 690 U/l γ-GTP P 　1398 U/l AMY P 　 863 U/l CPK 　129 U/l T-Chol H 　 307 mg/dL HDL-Chol 　 64 mg/dL TG H 　 695 mg/dL BUN H 　23.1 mg/dL CRE H 　1.79 mg/dL UA P 　16.3 mg/dL Na L 　131 mEq/l K H 　 6.3 mEq/l Cl L 　 83 mEq/l Ca L 　8.2 mg/dL 血糖 H 　 22

• #4.

  肝機能障害の特徴は？考えられる原因は？

• #5.

  TP H 8.7 g/dl T.BiL H 2.0 mg/dL AST P 724 U/l ALT H 188 U/l ALP H 499 U/l LDH P 690 U/l γ-GTP P 1398 U/l AMY P 863 U/l CPK 129 U/l T-Chol H 307 mg/dL HDL-Chol 64 mg/dL TG H 695 mg/dL BUN H 23.1 mg/dL CRE H 1.79 mg/dL UA P 16.3 mg/dL Na L 131 mEq/l K H 6.3 mEq/l Cl L 83 mEq/l Ca L 8.2 mg/dL 血糖 H 220 mg/dL ALB H 5.4 g/dL A/G

• #6.

  　 # アルコール依存症　　 # アルコール性脂肪肝 # アルコール性肝炎 # アルコール性膵炎 # 拒食症 診断

• #7.

  ちなみにアルコール性肝炎の典型的な病像は？ウイルス性肝炎とはどう違う？

• #8.

  アルコール性肝炎 　vs.　ウイルス性肝炎 アルコール性肝炎が進行して肝硬変になるのではない。アルコール性肝炎はどのステージからでも発症する｢発熱・腹痛をきたす急性熱性疾患｣

• #9.

  症例： 70歳代女性 無症状　血液内科通院中　

• #10.

  WBC 3900 Hb　 7.9 　MCV 87 Plt 18.3 CRP 1.16 T Bil 　0.4 AST　 54 ALT 　45 ALP 　444 G-GTP 126 LAP 　84 AMY 　25 著明な高吸収を示す肝臓CT画像 正球性貧血・軽度の肝機能障害

• #11.

  UIBC 　L 10 μg/dl 飽和率 96 % ﾌｪﾘﾁﾝ精密測定 H 5990 ng/mL BNP P 1505.9 pg/ml 心エコー： 心尖部血栓を認める：18x27mm 等輝度で内部血流なし　可動性あり LV wall motion:diffuse hypo 　　EF(bi)=30% 　

• #12.

  # 骨髄異型性症候群 # 頻回輸血によるヘモクロマトーシス（心・肝） 診断

• #13.

  症例クイズ　肝機能検査の概略のみからどのような疾患を想定できる？ 肝機能障害をどのように 切り分けていくか？

• #14.

  肝機能検査を5グループにわけてみる 　 AST, ALT　　　　　　　　　 肝細胞障害 　T-Bil　(D-Bil)　　　　　　　胆汁うっ滞1 　ALP, G-GTP 　　 胆汁うっ滞2 　PT, APTT, Alb, ChE 　　肝予備能 　 　血小板　　　　　　　　　　 門脈圧亢進（脾腫）

• #15.

  肝機能障害へのアプローチ　1.　　 AST/ALT 　 肝細胞障害　Hepatocellular injury: 　　 　 a. 　AST 優位かALT優位か： AST優位ならアルコール性や肝硬変　 (AST/ALT > 2はアルコール性の可能性が高い) 　　 b.　　CPKやLDH上昇ないか： 　心筋梗塞、横紋筋融解や心不全によるうっ血肝 　　　　　　　　 c. 　 急性肝障害の原因　ABCDEF＋I 　 　 ・ Acetaminophen,　 　HAV,　 　Autoimmune 　自己免疫性肝炎　　 　 　・ HBV　 　　 　　　　　　・ HCV　　 　 　　　　　　・ HDV（HBVと2重感染）　, 　Drugs 　　 　 　・ HEV（シカ肉）, 　その他稀な疾患　 (BCS, 　Wilson病) 　　 　　　　　　・ Fatty liver　（重症のReye, HELLPを含む） 　　 　　・ Ischemia　 （ショック・門脈塞栓・BCSなど: 　LDH↑↑、画像変化に乏しい） 　　　　

• #16.

  肝機能障害へのアプローチ　1.　　 　AST/ALT 　 肝細胞障害　Hepatocellular injury: 　　 　　　　 d. Fulminant hepatitis (肝性脳症・PT 40%以下）　 　　　　　劇症肝炎をきたす疾患は比較的限られる 　　　　 　 薬剤 ：　抗結核薬、抗がん剤、アロプリノール、アセトアミノフェン 　　　　　　HBV 　　　　　　虚血 　　　　　　Reye症候群

• #17.

  肝機能障害へのアプローチ 2. T-Bil 　 　　　肝由来であれば胆汁鬱帯でD-Bil、ALP・GGTP上昇を伴うことが多い. 　 　　　　　　　　　　　　 　　・　Isolated hyperbilbinemia （他に症状所見のない単独のBil上昇）は　 　　　　indirect優位で体質性黄疸、溶血や無効造血、巨大血腫が多い 　　　　（肝疾患の可能性は少ない） 　　 　　・　抱合比と予備能は劇症化の目安になる　

• #18.

  肝機能障害へのアプローチ 　3. ALP/GGTP　　　Bil上昇がなければ、不完全な胆道系閉塞を示唆する 　　　　 　　　a. Infiltration pattern (肉芽腫)： 肝内胆管レベルの微小閉塞　 　　　　　　粟粒結核・サルコイドーシス・梅毒・レプトスピラ・多発癌転移　etc. b. 胆管での圧上昇による分泌亢進 　　　　　　PBC 原発性胆汁性肝硬変 　　 ファーター乳頭部癌（総胆管の不完全閉塞）

• #19.

  Bil上昇のないALP, G-GTP上昇３つのパターンの模式図 PBCなどの肝内胆管病変 多発肝肉芽腫性病変 不完全な胆管閉塞

• #20.

  肝機能障害へのアプローチ　　2-3 　臨床で良く遭遇する重大な病態　「T-bil上昇 + ALP, G-GTP上昇」　をどう考える？　　　 　　 　　　　胆汁うっ滞(Cholestasis)の原因はなにか 　　 　 →　 機能的胆汁うっ滞（原疾患を加療） なのか 　　　　　　　　 物理的閉塞（ドレナージが必要）なのか　 　 　　　　　　→　 まずは腹部エコーで閉塞所見を確認：　肝内～肝外胆管拡張を確認　　　 　　　　　　　機能的胆汁うっ滞　;　敗血症・薬剤・重症ウイルス性肝炎などで起こりえる. 　　　　　　　閉塞との鑑別は難しいことも　（病歴と経過も重要。次頁） 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　

• #21.

  　肝細胞障害か、胆汁鬱滞か 　The R value　= 　　　　　　[(ALT level ÷ ALT正常上限) / (ALP　level ÷ ALP正常上限)] 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　R value > 5 肝細胞障害を示唆　（単独では判断しない） 　　　　　　R value < 2 胆汁鬱帯を示唆 　　　　　 　敗血症による胆汁うっ滞の特徴 　　　　　　　　　T-Bil<10, AST/ATL軽度上昇, ALP正常の3倍程度まで 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Nisha Chand Hepatology 2007;45:230-241 World J Hepatol 2021 November 27; 13(11): 1688-

• #22.

  肝機能障害へのアプローチ　4 - 5.　　 　PT　/Alb　/コリンエステラーゼ　　　 　　　　肝合成予備能 　　 　　　　凝固（PT,APTT）　 数日間 　　 　　　　コリンエステラーゼ　 約10日間 　　　　アルブミン　 2から3週間　　 　　 5. 　血小板減少　　　　　　　　　　　 　　　　　　門脈圧亢進症　(脾腫); 　肝繊維化を反映 　　　　　　HCVでは肝硬変の進展と比較的相関性が高い 　　　　　　　　　　（血小板10万以下は肝硬変を示唆）

• #23.

  雑記帳1. 　尿ビリルビン 　　尿定性検査で尿Bilが陰性なのに血清T-Bilが上昇している場合の解釈は？　 　　尿中BilはD-bil上昇を示す →　　尿中Bil陰性ならI-Bilが上昇している 　ALP 　　・ALP単独の上昇（GGTPは正常） →　骨型ALP：成長期や骨折後にみられる 　　・多発性骨髄腫でALPは上昇する?　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→　 原則上昇しない。ALPは骨形成マーカー 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　多発性骨髄腫はpure osteolytic（骨吸収） 　　・ALP単独の低下　　　　　　　　　 → 亜鉛欠乏かも（ALPの活性に亜鉛が必要）

• #24.

  雑記帳2. 　アンモニア NH3 　　Non hepatic hyperammonemia　非肝性高アンモニア血症 　　肝硬変がなくてもアンモニアは上昇する 　　　　　・ PS shunt (門脈大循環シャント) 　　　　　・ アンモニア産生菌による尿路感染 　　　　　・ バルプロ酸　　 　　　　　・ 先天性尿素サイクル異常 　　　　　・ 多発性骨髄腫の一部 　　　　　・ 痙攣後 　　　 ・ 検体放置 門脈大循環シャントの模式図

• #25.

  雑記帳３. 　フェリチンの上昇　：　非特異的炎症に加えて 1. Metabolic syndromeの一部 　 =　DIOS (Dysmetabolic iron overload syndrome) 2. ヘモクロマトーシス 　　3. 成人スティル病, 血球貪食症候群, マクロファージ活性化症候群

• #26.

  初動についてのまとめ（概略） 常に薬剤とアルコールを念頭に

• #27.

  症例クイズの鑑別診断

• #28.

  肝機能検査のTake home points 　 AST, ALT 　　　肝細胞障害 　T-Bil　(D-Bil) 　 　　　胆汁うっ滞　（強） 　ALP, G-GTP 　　　胆汁うっ滞　（弱） 　PT, APTT, Alb, ChE　　　 肝合成予備能 　 　血小板 門脈圧亢進（脾腫） ICG,　Child-Pugh も要学習