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肝機能障害の読み解き方
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投稿した先生からのメッセージ
病態把握がスムーズになるように、肝機能検査を分類して整理しています。
概要
肝機能障害では症状を伴わず、検査所見から原因を類推する必要がある場面が多い。検査で肝機能障害を見た場合に、どのように分析していくかについて、症例を題材に考えていく。
本スライドの対象者
医学生／研修医
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テキスト全文
肝機能障害の基本と症例紹介
#1.
Essential & effortless肝機能障害
#2.
症例： 20歳代 女性 右季肋部～背部痛 著明な低吸収をきたす肝臓
#3.
TP H 8.7 g/dl ALB H 5.4 g/dL T.BiL H 2.0 mg/dL AST P 724 U/l ALT H 188 U/l ALP H 499 U/l LDH P 690 U/l γ-GTP P 1398 U/l AMY P 863 U/l CPK 129 U/l T-Chol H 307 mg/dL HDL-Chol 64 mg/dL TG H 695 mg/dL BUN H 23.1 mg/dL CRE H 1.79 mg/dL UA P 16.3 mg/dL Na L 131 mEq/l K H 6.3 mEq/l Cl L 83 mEq/l Ca L 8.2 mg/dL 血糖 H 22
肝機能障害の特徴と原因
#4.
肝機能障害の特徴は？考えられる原因は？
#5.
TP H 8.7 g/dl T.BiL H 2.0 mg/dL AST P 724 U/l ALT H 188 U/l ALP H 499 U/l LDH P 690 U/l γ-GTP P 1398 U/l AMY P 863 U/l CPK 129 U/l T-Chol H 307 mg/dL HDL-Chol 64 mg/dL TG H 695 mg/dL BUN H 23.1 mg/dL CRE H 1.79 mg/dL UA P 16.3 mg/dL Na L 131 mEq/l K H 6.3 mEq/l Cl L 83 mEq/l Ca L 8.2 mg/dL 血糖 H 220 mg/dL ALB H 5.4 g/dL A/G
#6.
# アルコール依存症 # アルコール性脂肪肝 # アルコール性肝炎 # アルコール性膵炎 # 拒食症 診断
アルコール性肝炎とウイルス性肝炎の比較
#7.
ちなみにアルコール性肝炎の典型的な病像は？ウイルス性肝炎とはどう違う？
#8.
アルコール性肝炎 vs. ウイルス性肝炎 アルコール性肝炎が進行して肝硬変になるのではない。アルコール性肝炎はどのステージからでも発症する｢発熱・腹痛をきたす急性熱性疾患｣
#9.
症例： 70歳代女性 無症状 血液内科通院中
#10.
WBC 3900 Hb 7.9 MCV 87 Plt 18.3 CRP 1.16 T Bil 0.4 AST 54 ALT 45 ALP 444 G-GTP 126 LAP 84 AMY 25 著明な高吸収を示す肝臓CT画像 正球性貧血・軽度の肝機能障害
骨髄異型性症候群とヘモクロマトーシス
#11.
UIBC L 10 μg/dl 飽和率 96 % ﾌｪﾘﾁﾝ精密測定 H 5990 ng/mL BNP P 1505.9 pg/ml 心エコー： 心尖部血栓を認める：18x27mm 等輝度で内部血流なし 可動性あり LV wall motion:diffuse hypo EF(bi)=30%
#12.
# 骨髄異型性症候群 # 頻回輸血によるヘモクロマトーシス（心・肝） 診断
#13.
症例クイズ 肝機能検査の概略のみからどのような疾患を想定できる？ 肝機能障害をどのように 切り分けていくか？
肝機能検査のアプローチと急性肝障害
#14.
肝機能検査を5グループにわけてみる AST, ALT 肝細胞障害 T-Bil (D-Bil) 胆汁うっ滞1 ALP, G-GTP 胆汁うっ滞2 PT, APTT, Alb, ChE 肝予備能 血小板 門脈圧亢進（脾腫）
#15.
肝機能障害へのアプローチ 1. AST/ALT 肝細胞障害 Hepatocellular injury: a. AST 優位かALT優位か： AST優位ならアルコール性や肝硬変 (AST/ALT > 2はアルコール性の可能性が高い) b. CPKやLDH上昇ないか： 心筋梗塞、横紋筋融解や心不全によるうっ血肝 c. 急性肝障害の原因 ABCDEF＋I ・ Acetaminophen, HAV, Autoimmune 自己免疫性肝炎 ・ HBV ・ HCV ・ HDV（HBVと2重感染） , Drugs ・ HEV（シカ肉）, その他稀な疾患 (BCS, Wilson病) ・ Fatty liver （重症のReye, HELLPを含む） ・ Ischemia （ショック・門脈塞栓・BCSなど: LDH↑↑、画像変化に乏しい）
#16.
肝機能障害へのアプローチ 1. AST/ALT 肝細胞障害 Hepatocellular injury: d. Fulminant hepatitis (肝性脳症・PT 40%以下） 劇症肝炎をきたす疾患は比較的限られる 薬剤 ： 抗結核薬、抗がん剤、アロプリノール、アセトアミノフェン HBV 虚血 Reye症候群
胆汁うっ滞の評価と診断
#17.
肝機能障害へのアプローチ 2. T-Bil 肝由来であれば胆汁鬱帯でD-Bil、ALP・GGTP上昇を伴うことが多い. ・ Isolated hyperbilbinemia （他に症状所見のない単独のBil上昇）は indirect優位で体質性黄疸、溶血や無効造血、巨大血腫が多い （肝疾患の可能性は少ない） ・ 抱合比と予備能は劇症化の目安になる
#18.
肝機能障害へのアプローチ 3. ALP/GGTP Bil上昇がなければ、不完全な胆道系閉塞を示唆する a. Infiltration pattern (肉芽腫)： 肝内胆管レベルの微小閉塞 粟粒結核・サルコイドーシス・梅毒・レプトスピラ・多発癌転移 etc. b. 胆管での圧上昇による分泌亢進 PBC 原発性胆汁性肝硬変 ファーター乳頭部癌（総胆管の不完全閉塞）
#19.
Bil上昇のないALP, G-GTP上昇３つのパターンの模式図 PBCなどの肝内胆管病変 多発肝肉芽腫性病変 不完全な胆管閉塞
肝細胞障害と胆汁鬱滞の鑑別
#20.
肝機能障害へのアプローチ 2-3 臨床で良く遭遇する重大な病態 「T-bil上昇 + ALP, G-GTP上昇」 をどう考える？ 胆汁うっ滞(Cholestasis)の原因はなにか → 機能的胆汁うっ滞（原疾患を加療） なのか 物理的閉塞（ドレナージが必要）なのか → まずは腹部エコーで閉塞所見を確認： 肝内～肝外胆管拡張を確認 機能的胆汁うっ滞 ; 敗血症・薬剤・重症ウイルス性肝炎などで起こりえる. 閉塞との鑑別は難しいことも （病歴と経過も重要。次頁）
#21.
肝細胞障害か、胆汁鬱滞か The R value = [(ALT level ÷ ALT正常上限) / (ALP level ÷ ALP正常上限)] R value > 5 肝細胞障害を示唆 （単独では判断しない） R value < 2 胆汁鬱帯を示唆 敗血症による胆汁うっ滞の特徴 T-Bil<10, AST/ATL軽度上昇, ALP正常の3倍程度まで Nisha Chand Hepatology 2007;45:230-241 World J Hepatol 2021 November 27; 13(11): 1688-
#22.
肝機能障害へのアプローチ 4 - 5. PT /Alb /コリンエステラーゼ 肝合成予備能 凝固（PT,APTT） 数日間 コリンエステラーゼ 約10日間 アルブミン 2から3週間 5. 血小板減少 門脈圧亢進症 (脾腫); 肝繊維化を反映 HCVでは肝硬変の進展と比較的相関性が高い （血小板10万以下は肝硬変を示唆）
尿ビリルビンとフェリチンの解釈
#23.
雑記帳1. 尿ビリルビン 尿定性検査で尿Bilが陰性なのに血清T-Bilが上昇している場合の解釈は？ 尿中BilはD-bil上昇を示す → 尿中Bil陰性ならI-Bilが上昇している ALP ・ALP単独の上昇（GGTPは正常） → 骨型ALP：成長期や骨折後にみられる ・多発性骨髄腫でALPは上昇する? → 原則上昇しない。ALPは骨形成マーカー 多発性骨髄腫はpure osteolytic（骨吸収） ・ALP単独の低下 → 亜鉛欠乏かも（ALPの活性に亜鉛が必要）
#24.
雑記帳2. アンモニア NH3 Non hepatic hyperammonemia 非肝性高アンモニア血症 肝硬変がなくてもアンモニアは上昇する ・ PS shunt (門脈大循環シャント) ・ アンモニア産生菌による尿路感染 ・ バルプロ酸 ・ 先天性尿素サイクル異常 ・ 多発性骨髄腫の一部 ・ 痙攣後 ・ 検体放置 門脈大循環シャントの模式図
#25.
雑記帳３. フェリチンの上昇 ： 非特異的炎症に加えて 1. Metabolic syndromeの一部 = DIOS (Dysmetabolic iron overload syndrome) 2. ヘモクロマトーシス 3. 成人スティル病, 血球貪食症候群, マクロファージ活性化症候群
肝機能検査の重要ポイントとまとめ
#26.
初動についてのまとめ（概略） 常に薬剤とアルコールを念頭に
#27.
症例クイズの鑑別診断
#28.