気管切開のまとめ【種類・解剖・チューブ管理・外科的気管切開のポイント】

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  目次 1.気管切開の適応と目的 2.気管切開の種類と手順 3.気管切開後の管理

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  目次 1.気管切開の適応と目的 2.気管切開の種類と手順 3.気管切開後の管理

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  気管切開 tracheotomy ●気管を切開し 　カニューレを挿入する 　気道確保方法のひとつ ●気管切開はICUで 　広く行われている手技である Laryngoscope2008;118:1597–60

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  気管切開の適応・目的 ① 長期人工呼吸器管理 ② 気道分泌物が多い ③ 上気道閉塞 ●経口・経鼻気管挿管で 　既に人工呼吸管理されている 　場合が多い

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  ICUでの気管切開の適応 ●多発外傷（顔面骨の手術予定あり） ●上気道クリアランス低下・嚥下障害 ●長期の人工呼吸管理 ●蘇生後脳症（意識障害遷延） etc… ※長期生存の可能性が高い場合のみ…

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  気管切開の利点・欠点 ●口腔内を清潔に保てる 感染のリスク↓ ●呼吸仕事量の減少 ●鎮静・鎮痛薬が減量できる ●病棟管理が容易になる ●手術時の合併症（出血・感染・気胸） ●術後後期の合併症 （無名動脈損傷・気管ー腕頭動脈瘻）

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  気管切開のタイミングは…？ 早期？ or 後期？

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  気管切開を考慮するタイミング 日本集中治療学会専門医テキスト引用 ●人工呼吸器からの離脱が早い ●ICU在室日数が短い ●早く鎮静薬を中止できる 　早期に有効なリハビリの介入が可能 　※十分なエビデンスがないという意見も 初めから長期人工呼吸が必要と判断された 時には初期に施行される！ …しかし、見極めは難しい事も多い ●２-3週間以上の長期人工呼吸管理の後 ●長期の気道確保が必要と考えられる時

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  早期の気管切開が推奨される理由 早期（≦3日） vs 慢性期 ●人工呼吸器からの離脱が早い ●ICU在室日数が短い ●早く鎮静薬を中止できる 　早期に有効なリハビリの介入が可能 　※十分なエビデンスがないという意見も ●生命・神経学的予後に差はなし？ ●肺炎リスクの減少のエビデンスは不十分 引用：J Neurosurg Anesthesiol. 2014 Crit Care.

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  早期の気管切開で鎮静薬は減量 早期 vs 慢性期(15日以上) 　RCT研究結果 引用：Trouillet JL,et al.Ann Intern Med. 2011 Mar 15;154(6):373-83. ミダゾラム プロポフォール

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  PADISガイドライン2018 成人ICU患者に対する鎮痛・鎮静・せん妄管理ガイドライン改訂版 ●早期より浅鎮静 ●早期のリハビリテーション ●早期に離床 早期気管切開は近年のICU管理のトレンドにあっていそう

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  早期の気管切開で長期死亡率も低下 早期（4日以内） vs 慢性期（10日間以降）　RCT研究結果 引用：Trouillet Hosokawa K, et al Crit Care. 2015 Dec 4;19:424 長期死亡率の低下(OR 0.83) ※本当は気管切開が不要であった患者さんが含まれている可能性も

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  気管切開の適応と目的まとめ ●気管切開の適応には、上気道クリアランス 　低下や嚥下障害、長期人工呼吸管理がある ●気管切開を行うことで呼吸仕事量の減少や 　鎮静薬の減量が期待できる ●早期気管切開が望ましいという意見もあるが 　それぞれの患者さんに合わせて適応を考慮

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  目次 1.気管切開の適応と目的 2.気管切開の種類と手順 3.気管切開後の管理

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  気管切開の種類 外科的気管切開 経皮的気管切開 経皮的気管切開

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  外科的気管切開 外科的気管切開 経皮的気管切開 ●外科的な訓練が必要 ●気管を露出させて直視下で 　第1－3気管軟骨間を切開 https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201511/544652.html

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  経皮的気管切開 経皮的気管切開 ●簡易キットを用いて穿刺し その穴を使って気管切開孔を作成 https://www.medtronic.com/covidien/ja-jp/products/tracheostomy.html

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  外科的vs経皮的 外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) ●異常血管を視認しながらできるため大出血の合併症は 　STの方が少ない傾向。STは緊急時にも施行しやすい ●STとPTは合併症や死亡率では同等 　気切孔の感染症に関してはSTの方が多い 　Journal of Critical Care 38 (2017) 304–318 ●最新のST vs PTのmeta-analysis ①気切孔の感染・炎症：PT<ST　②術後出血：PT<ST ③処置時間、難易度：PT<ST 　 Critical care (2014)18:544

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  頭頚部外科25(3):297-301, 2015 気管切開　成人-小児　平林秀樹 気管切開の頭頚部解剖 ●輪状甲状穿刺と気管切開部は異なる

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  頭頚部外科25(3):297-301, 2015 気管切開　成人-小児　平林秀樹 気管切開の頭頚部血管解剖 ●上甲状腺動脈の輪状甲状枝に注意 　特に緊急時！

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  頭頚部外科25(3):297-301, 2015 気管切開　成人-小児　平林秀樹 外科的気管切開の体位 甲状腺体位 ●十分に伸展しないと 　皮膚から気管までが深くなってしまう

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  外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) ●気道トラブルに備え,かつては酸素濃度を 　100％とすることが推奨されていた。 ●電気メス使用時の気道熱傷の報告が相次いでおり、 　使用時には酸素濃度をできるかぎり低くすべき 　であると勧告されている。 ・大上研二，杉本良介，酒井昭博ほか． 気管切開中の電気メスによる引火，気管熱傷症例．日気管食道会報 2011；６２：551-5. ・日本救急医学会ホームページ．電気メスを用いた気管切開について. Accessed Sep・’4，2012． 外科的気管切開 術中の適切な酸素投与は？

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  頭頚部外科25(3):297-301, 2015 気管切開　成人-小児　平林秀樹 外科的気管切開の皮切 横切開と縦切開 ●横切開の方が美容的に◎ ●正中を常に意識しながら鈍的に剥離

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  頭頚部外科25(3):297-301, 2015 気管切開　成人-小児　平林秀樹 外科的気管切開 甲状腺の処理 ●筋層を剥離すると甲状腺が出てくる ●上下によけられることも多いが、 　難しい場合は切離する

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  頭頚部外科25(3):297-301, 2015 気管切開　成人-小児　平林秀樹 外科的気管切開 逆U字フラップ作成 ●気管前面に逆U字フラップを作成 　その後に糸にかける 　⇒気切チューブを入れる穴

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  執刀してみて感じた 外科的気管切開の注意点・ポイント ●何度も正中を触れながら剥離をすすめる ●血管の処理には慣れておく… ●気管に糸をかけると挿管チューブのカフに 　穴が開いてリークが起こることを想定 ●逆U字フラップはメスだけでなく形成剪刀 　も使って形成（気管壁は意外ともろい！） ●固定するときはYガーゼを入れる隙間を意 　識して

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  YOUTUBE Open Tracheostomy(Mayo Clinic)https://youtu.be/77Wi5Z3FOGk 外科的気管切開 百聞は一見に如かず…

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  外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) 参考：COVID-19気管切開の対応ガイド （2020 年 4月3日版） 一般社団法人 日本耳鼻咽喉科学 COVID陽性確定例 ローリスク地域： 現時点での（当該都道府県での）COVID-19 患者が 0-9 名 ハイリスク地域： 現時点での（当該都道府県での）COVID-19 患者が 10 名以上

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  外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) COVID陽性不明・未確定例 ローリスク地域： 現時点での（当該都道府県での）COVID-19 患者が 0-9 名 ハイリスク地域： 現時点での（当該都道府県での）COVID-19 患者が 10 名以上 参考：COVID-19気管切開の対応ガイド （2020年4月3日版） 一般社団法人 日本耳鼻咽喉科学

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  目次 1.気管切開の適応と目的 2.気管切開の種類と手順 3.気管切開後の管理

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  外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) ●痩孔が完成する術後7～10日の間に行う。 ●交換時の皮下軟部組織などへのチューブ迷入を避ける ●その後のチューブ交換は２週間に１回の頻度で行う。 ・気管切開患者の管理 Intensivist 2012;4:765-768 気管切開後の管理 最初の気管切開チューブ交換は？

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  外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) ●低酸素状態 ●気管切開孔周囲の損傷 ●口腔内容物の誤嚥 ●患者間の交叉感染 ・気管切開患者の管理 Intensivist 2012;4:765-768 気管切開後の管理 気管切開チューブ交換時に留意すべき点

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  外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) ●酸素化で場合分けして冷静に対応する！ ・SpO2:OK →慌てず同じサイズのチューブ挿入 ・SpO2:低下→瘻孔から酸素投与、改善したら再挿入 ・内科レジデントの鉄則 第3版 気管切開後の管理 気管切開チューブの自己抜去は超緊急！！ 外科的(ST) 経皮的(PT) ●酸素投与しても改善しない場合… 　→瘻孔を指でふさいでバック換気・気管挿管考慮

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  外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) ●チューブの内径は呼吸仕事量の観点から 　初期はなるべく太いものをチョイス ※7.0mmと8.0ｍｍを比較すると、前者が後者と同じ換気量を得るには呼吸仕事量が約70％増えることになる（Hagen-Poiseuilleの法則） ●呼吸器離脱後に意識状態がよい患者では、 　カフ付き気管切開チューブをサイズダウン 　気切孔の閉鎖をはかりつつスピーチチューブに交換 ・気管切開患者の管理 Intensivist 2012;4:765-768 気管切開後の管理 気管切開チューブのサイズ選択は？

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  外科的気管切開 外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) 明確なエビデンスはないものの… ●5-10例 　the American Thoracic Society the European Respiratory Society ●20例 　the American College of Chest Physicians 　　Journal of Critical Care 38 (2017) 304–318 単独で安全に、気管切開を施行するには 最低何症例必要か？

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