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気管切開のまとめ【種類・解剖・チューブ管理・外科的気管切開のポイント】

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340

2020/6/5
2021/6/7 更新
三谷 雄己

広島大学病院

気管切開の種類・解剖・チューブ管理と外科的気管切開のポイントをまとめたスライドです。初期研修医や医学生の方には特におすすめのスライドとなっています。


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気管切開のまとめ【種類・解剖・チューブ管理・外科的気管切開のポイント】

  1. -

  2. 目次 1.気管切開の適応と目的 2.気管切開の種類と手順 3.気管切開後の管理

  3. 目次 1.気管切開の適応と目的 2.気管切開の種類と手順 3.気管切開後の管理

  4. 気管切開 tracheotomy ●気管を切開し  カニューレを挿入する  気道確保方法のひとつ ●気管切開はICUで  広く行われている手技である Laryngoscope2008;118:1597–60

  5. 気管切開の適応・目的 ① 長期人工呼吸器管理 ② 気道分泌物が多い ③ 上気道閉塞 ●経口・経鼻気管挿管で  既に人工呼吸管理されている  場合が多い

  6. ICUでの気管切開の適応 ●多発外傷(顔面骨の手術予定あり) ●上気道クリアランス低下・嚥下障害 ●長期の人工呼吸管理 ●蘇生後脳症(意識障害遷延) etc… ※長期生存の可能性が高い場合のみ…

  7. 気管切開の利点・欠点 ●口腔内を清潔に保てる 感染のリスク↓ ●呼吸仕事量の減少 ●鎮静・鎮痛薬が減量できる ●病棟管理が容易になる ●手術時の合併症(出血・感染・気胸) ●術後後期の合併症 (無名動脈損傷・気管ー腕頭動脈瘻)

  8. 気管切開のタイミングは…? 早期? or 後期?

  9. 気管切開を考慮するタイミング 日本集中治療学会専門医テキスト引用 ●人工呼吸器からの離脱が早い ●ICU在室日数が短い ●早く鎮静薬を中止できる  早期に有効なリハビリの介入が可能  ※十分なエビデンスがないという意見も 初めから長期人工呼吸が必要と判断された 時には初期に施行される! …しかし、見極めは難しい事も多い ●2-3週間以上の長期人工呼吸管理の後 ●長期の気道確保が必要と考えられる時

  10. 早期の気管切開が推奨される理由 早期(≦3日) vs 慢性期 ●人工呼吸器からの離脱が早い ●ICU在室日数が短い ●早く鎮静薬を中止できる  早期に有効なリハビリの介入が可能  ※十分なエビデンスがないという意見も ●生命・神経学的予後に差はなし? ●肺炎リスクの減少のエビデンスは不十分 引用:J Neurosurg Anesthesiol. 2014 Crit Care.

  11. 早期の気管切開で鎮静薬は減量 早期 vs 慢性期(15日以上)  RCT研究結果 引用:Trouillet JL,et al.Ann Intern Med. 2011 Mar 15;154(6):373-83. ミダゾラム プロポフォール

  12. PADISガイドライン2018 成人ICU患者に対する鎮痛・鎮静・せん妄管理ガイドライン改訂版 ●早期より浅鎮静 ●早期のリハビリテーション ●早期に離床 早期気管切開は近年のICU管理のトレンドにあっていそう

  13. 早期の気管切開で長期死亡率も低下 早期(4日以内) vs 慢性期(10日間以降) RCT研究結果 引用:Trouillet Hosokawa K, et al Crit Care. 2015 Dec 4;19:424 長期死亡率の低下(OR 0.83) ※本当は気管切開が不要であった患者さんが含まれている可能性も

  14. 気管切開の適応と目的まとめ ●気管切開の適応には、上気道クリアランス  低下や嚥下障害、長期人工呼吸管理がある ●気管切開を行うことで呼吸仕事量の減少や  鎮静薬の減量が期待できる ●早期気管切開が望ましいという意見もあるが  それぞれの患者さんに合わせて適応を考慮

  15. 目次 1.気管切開の適応と目的 2.気管切開の種類と手順 3.気管切開後の管理

  16. 気管切開の種類 外科的気管切開 経皮的気管切開 経皮的気管切開

  17. 外科的気管切開 外科的気管切開 経皮的気管切開 ●外科的な訓練が必要 ●気管を露出させて直視下で  第1-3気管軟骨間を切開 https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201511/544652.html

  18. 経皮的気管切開 経皮的気管切開 ●簡易キットを用いて穿刺し その穴を使って気管切開孔を作成 https://www.medtronic.com/covidien/ja-jp/products/tracheostomy.html

  19. 外科的vs経皮的 外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) ●異常血管を視認しながらできるため大出血の合併症は  STの方が少ない傾向。STは緊急時にも施行しやすい ●STとPTは合併症や死亡率では同等  気切孔の感染症に関してはSTの方が多い  Journal of Critical Care 38 (2017) 304–318 ●最新のST vs PTのmeta-analysis ①気切孔の感染・炎症:PT<ST ②術後出血:PT<ST ③処置時間、難易度:PT<ST   Critical care (2014)18:544

  20. 頭頚部外科25(3):297-301, 2015 気管切開 成人-小児 平林秀樹 気管切開の頭頚部解剖 ●輪状甲状穿刺と気管切開部は異なる

  21. 頭頚部外科25(3):297-301, 2015 気管切開 成人-小児 平林秀樹 気管切開の頭頚部血管解剖 ●上甲状腺動脈の輪状甲状枝に注意  特に緊急時!

  22. 頭頚部外科25(3):297-301, 2015 気管切開 成人-小児 平林秀樹 外科的気管切開の体位 甲状腺体位 ●十分に伸展しないと  皮膚から気管までが深くなってしまう

  23. 外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) ●気道トラブルに備え,かつては酸素濃度を  100%とすることが推奨されていた。 ●電気メス使用時の気道熱傷の報告が相次いでおり、  使用時には酸素濃度をできるかぎり低くすべき  であると勧告されている。 ・大上研二,杉本良介,酒井昭博ほか. 気管切開中の電気メスによる引火,気管熱傷症例.日気管食道会報 2011;62:551-5. ・日本救急医学会ホームページ.電気メスを用いた気管切開について. Accessed Sep・’4,2012. 外科的気管切開 術中の適切な酸素投与は?

  24. 頭頚部外科25(3):297-301, 2015 気管切開 成人-小児 平林秀樹 外科的気管切開の皮切 横切開と縦切開 ●横切開の方が美容的に◎ ●正中を常に意識しながら鈍的に剥離

  25. 頭頚部外科25(3):297-301, 2015 気管切開 成人-小児 平林秀樹 外科的気管切開 甲状腺の処理 ●筋層を剥離すると甲状腺が出てくる ●上下によけられることも多いが、  難しい場合は切離する

  26. 頭頚部外科25(3):297-301, 2015 気管切開 成人-小児 平林秀樹 外科的気管切開 逆U字フラップ作成 ●気管前面に逆U字フラップを作成  その後に糸にかける  ⇒気切チューブを入れる穴

  27. 執刀してみて感じた 外科的気管切開の注意点・ポイント ●何度も正中を触れながら剥離をすすめる ●血管の処理には慣れておく… ●気管に糸をかけると挿管チューブのカフに  穴が開いてリークが起こることを想定 ●逆U字フラップはメスだけでなく形成剪刀  も使って形成(気管壁は意外ともろい!) ●固定するときはYガーゼを入れる隙間を意  識して

  28. YOUTUBE Open Tracheostomy(Mayo Clinic)https://youtu.be/77Wi5Z3FOGk 外科的気管切開 百聞は一見に如かず…

  29. 外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) 参考:COVID-19気管切開の対応ガイド (2020 年 4月3日版) 一般社団法人 日本耳鼻咽喉科学 COVID陽性確定例 ローリスク地域: 現時点での(当該都道府県での)COVID-19 患者が 0-9 名 ハイリスク地域: 現時点での(当該都道府県での)COVID-19 患者が 10 名以上

  30. 外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) COVID陽性不明・未確定例 ローリスク地域: 現時点での(当該都道府県での)COVID-19 患者が 0-9 名 ハイリスク地域: 現時点での(当該都道府県での)COVID-19 患者が 10 名以上 参考:COVID-19気管切開の対応ガイド (2020年4月3日版) 一般社団法人 日本耳鼻咽喉科学

  31. 目次 1.気管切開の適応と目的 2.気管切開の種類と手順 3.気管切開後の管理

  32. 外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) ●痩孔が完成する術後7~10日の間に行う。 ●交換時の皮下軟部組織などへのチューブ迷入を避ける ●その後のチューブ交換は2週間に1回の頻度で行う。 ・気管切開患者の管理 Intensivist 2012;4:765-768 気管切開後の管理 最初の気管切開チューブ交換は?

  33. 外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) ●低酸素状態 ●気管切開孔周囲の損傷 ●口腔内容物の誤嚥 ●患者間の交叉感染 ・気管切開患者の管理 Intensivist 2012;4:765-768 気管切開後の管理 気管切開チューブ交換時に留意すべき点

  34. 外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) ●酸素化で場合分けして冷静に対応する! ・SpO2:OK →慌てず同じサイズのチューブ挿入 ・SpO2:低下→瘻孔から酸素投与、改善したら再挿入 ・内科レジデントの鉄則 第3版 気管切開後の管理 気管切開チューブの自己抜去は超緊急!! 外科的(ST) 経皮的(PT) ●酸素投与しても改善しない場合…  →瘻孔を指でふさいでバック換気・気管挿管考慮

  35. 外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) ●チューブの内径は呼吸仕事量の観点から  初期はなるべく太いものをチョイス ※7.0mmと8.0mmを比較すると、前者が後者と同じ換気量を得るには呼吸仕事量が約70%増えることになる(Hagen-Poiseuilleの法則) ●呼吸器離脱後に意識状態がよい患者では、  カフ付き気管切開チューブをサイズダウン  気切孔の閉鎖をはかりつつスピーチチューブに交換 ・気管切開患者の管理 Intensivist 2012;4:765-768 気管切開後の管理 気管切開チューブのサイズ選択は?

  36. 外科的気管切開 外科的(ST) 経皮的気管切開 経皮的(PT) 明確なエビデンスはないものの… ●5-10例  the American Thoracic Society the European Respiratory Society ●20例  the American College of Chest Physicians   Journal of Critical Care 38 (2017) 304–318 単独で安全に、気管切開を施行するには 最低何症例必要か?

  37. 医学の学び・医学書レビューを発信させていただいています 公式LINEアカウント(定期動画配信+限定情報!) https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov ブログ(勉強ノート・医学書レビュー)は以下をタップ https://dancing-doctor.com/antaa/

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