不整脈×中毒 Part 2

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不整脈×中毒 Part 2

• 1.

  Toxin-induced Cardiovascular Failure 2 不整脈 中毒 Part 2 TBMCED PGY3 石上 雄一郎

• 2.

  心毒性中毒 Part 2 中毒 致死的不整脈の対応 中毒 頻脈の鑑別と対応 血管収縮系の中毒は覚醒剤を疑う

• 3.

  Adverse Cardio Vascular Event Bradycardia Tachycardia Vasoconstriction

• 4.

  Toxidrome 興奮型 or 抑制型

• 5.

  Toxidrome Vital sign 瞳孔 皮膚湿潤 腸管蠕動 臭い

• 6.

• 7.

  症例 鬱病既往あり 31歳女性 多数処方あるが詳細不明 強直間代性けいれんあり救急要請 BP 80/50 HR 130 RR 18 BT 37.6 SpO2 99 JCS300 来院時はけいれん頓挫している

• 8.

  何を考えますか？

• 9.

  Na channel blocker Wide QRS !! コカイン/リドカイン 局所麻酔薬 心室内伝導遅延 Ⅰ群抗不整脈薬(キニジン) キニジン様作用 膜安定化 カルバマゼピン TCA etc

• 10.

  ●Prolongation of the QRS >100 msec ●Deep, slurred S wave in leads I and AVL) ●R wave in AVR >3 mm; R to S ratio in AVR >0.7 メイロン投与(1-2meq/kg)div でQRS短縮 pH 7.5目標

• 11.

  TCA中毒 3C Cardiac Convulsion Anti-Cholinergic 中毒量10mg/kg> 致死量20mg/kg> VT/VFになるのは4% 無症状でも経過観察 Ia Icの抗不整脈薬禁忌 Lipid rescue考慮

• 12.

  http://www.lipidrescue.org 脂肪親和性の高い薬の中毒の最終手段

• 13.

  適応：局所麻酔薬中毒 抗鬱薬・Ca拮抗薬・βブロッカー中毒 でも効果あるかも 20%イントラリポス® 1.5ml/kg 1minで投与 (70kgなら100ml) その後 0.25ml/kg/min で30-60min 持続投与 心停止時はボーラスを1-2回5min毎に投与 合併症：膵炎・高脂血症・肺障害(頻度不明) https://litfl.com/intralipid-and-lipid-rescue-therapy/

• 14.

  Torsade de pointes(Tdp) QT延長+期外収縮→特殊なVT 不安定ならば DC ! 繰り返す場合はOverdrive Pacing マグネシウム 25-50mg/kg(max2g)静注

• 15.

  QT延長のABCDEF A:AMI E: Electrolyte B:BT⬇ E: Endocrine C:Cerebral T F: Familial D:Drug K⬇ Ca⬇ Mg⬇ 甲状腺⬇

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  QT延長を起こす薬剤 Q T 延 長 症 候 群( 先 天 性 ・ 二 次 性 )と B r u g a d a 症 候 群 の 診 療 に 関するガイドライン(2012 年改訂版)

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  Drug induced Tachycardia F : Free base or other forms of cocaine A : Anticholinergics, Alcohol withdrawal S : Sympathomimetics, Strychnine T : Theophylline, TCAs, Thyroid hormones

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  Toxidrome 抗コリン(ムスカリン)性 抗ヒスタミン薬・風邪薬 頻脈・体温上昇 意識障害 幻覚 口腔腋窩乾燥 紅潮 瞳孔散大( 緑内障) 尿閉( BPH) ネオスチグミン検討

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  交感神経興奮性 コカイン/アンフェタミン/カフェイン セロトニン症候群/悪性症候群 Toxidrome アルコール離脱/ベンゾジアゼピン離脱 頻脈・体温上昇・意識障害・幻覚 口腔腋窩湿潤・瞳孔散大・発汗・痙攣・振戦 ジアゼパム 投与

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  テオフィリン中毒 アデノシン受容体拮抗/PDE阻害により頻脈 中毒濃度＞20μg/ml 軽症は消化器症状のみ 症状：BP⬇/横紋筋融解/痙攣/心室性不整脈 治療：インデラル２mg＋生食20ml 1〜2ml iv 分布容積が小さいので透析が有効！ テオフィリンとカフェインは構造式が酷似している

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  カフェイン中毒 症状：興奮・けいれん・不整脈・頻尿・嘔吐 テオフィリンと比べて軽症 治療は準ずる 血中濃度は20〜60分でピーク 中毒量は 1〜3g 致死量は5〜50g 重症度によっては透析を検討する。 子供のエナジードリンクは注意

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  覚醒剤中毒 メタンフェタミン/PCP/バスソルト/麻黄 コカイン中毒のECG= TCA中毒のECG+発熱 慢性中毒：DCM/精神障害/肺高血圧/弁膜症 急性中毒：肺水腫/心筋梗塞/大動脈解離/痙攣 Tx: 冷却 興奮強い時はジアゼパム2.5g iv 〜 降圧➡ニトログリセリン/αblocker (βblocker禁忌) 原因不明の若年心疾患では鑑別に入れる

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  Take Home Message 若年の不整脈では薬剤性を鑑別 Wide QRS➡ VT メイロン Long QT ➡ TdP マグネシウム 抗コリンor 交感神経興奮性は トキシドロームで鑑別