挿管後管理:post intubation management 気管挿管した後の最低限 

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石上 雄一郎

麻生飯塚病院 連携医療緩和ケア科

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気管挿管ができたはいいけどその後の管理をどうするか自信がない先生に向けて作成しました。さらに詳しい内容はICUの書物を読んだり人工呼吸器管理のコースを受講してください。コロナの対応については触れていません。

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救急外来や病棟急変でよく出会うショックについて、確実に知っておくべき知識を理解していますか? ショック=血圧低値と誤解されることが多い、ショックの概念についてまとめました! 生理学や生化学から、ショックの定義や分類、鑑別を中心にまとめています。 初期研修医の先生方や看護師さんにとっては、きっと学びの多いスライドとなっているはずなので、参考にしていただければ幸いです◎

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それって本当に尿管結石?!

<ERで「尿管結石?」って思ったら> 1. 安易に決めつけるのはNG! 2. エコーで“らしい”所見をチェック! 3. 鑑別疾患を意識して、重篤な疾患を見逃すな! 本スライドは、「三銃士 指導医・研修医レクチャーシリーズ」vol.10です。質問・コメントは以下へお願いします。 http://bit.ly/39kNKUy ※「三銃士」は、救急・集中治療医の坂本壮、総合診療医の髙橋宏瑞、鎌田一宏により運営される、医学教育の課題解決を目指した教育ユニットです。 ▶三銃士Facebookページ https://www.facebook.com/dartagnanproject ▶坂本壮のAmazon著者ページ https://www.amazon.co.jp/kindle-dbs/entity/author/B079T41LV8

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挿管後管理:post intubation management 気管挿管した後の最低限 

1. 挿管後管理@ER Post Intubation Management 救急外来医師が挿管した後の最低限 (人工呼吸機が得意な人に繋ぐまで) 麻生飯塚病院 連携医療緩和ケア科(救急専門医) 石上 雄一郎
2. Take Home Message 挿管の適応はMOVES SOAPMDで準備 ABCでプラン 挿管後の悪化に備える
3. RSIのTimeline 7P Time - 10 min - 5 min - 3 min Zero + 20-30 sec + 45-60 sec + 60-90 sec Action Preparation / Assessment Pre-oxygenation Pretreatment Paralysis with induction Protection and positioning Placement with proof Post-intubation management
4. RSIのTimeline 7P Time - 10 min - 5 min - 3 min Zero + 20-30 sec + 45-60 sec + 60-90 sec Action Preparation / Assessment Pre-oxygenation Pretreatment Paralysis with induction Protection and positioning Placement with proof Post-intubation management
5. 挿管後管理 Post Intubation Management Airway Breathing Circulation Others
6. 挿管後管理 Post Intubation Management 挿管後チェックリストを用いることで ABG の割合が増加し不適切な換気設定 が早期に認識される Respiratory Care, 2016; 61(7):902-912.
7. 挿管後 ABCO 挿管後チェックリスト Airway Breathing 右口角 深さ 22cm Circulation Others Vital確認 鎮痛1st +鎮静 (フェンタニル) 人工呼吸器初期設定 輸液で蘇生 CVC A line 確保 固定テープ/Bite Block 人工呼吸器アラーム対応 昇圧剤使用する DVT/潰瘍の予防/口腔ケア/眼球ケア 両側肺音確認 DOPEの鑑別(酸素⬇) AHSHITEの鑑別(BP⬇) Head up 30-45度 EtCO2モニター装着 CXR(気管支分岐部2.5cm) カフ圧 (20-30cmH2O) 動脈ガス 呼吸器外してBVMで換気してみる(過膨張の解除) 肺保護戦略(ARDS,基本設定) TV 6-8ml/kg (理想体重) RR 挿管前の呼吸数 PEEP 5-10cmH2O 胃管挿入 (CXR) ARDS netに沿ってFiO2 PEEPを調整 D:Displacement ずれ 閉塞性肺疾患(喘息,COPD) TV 8ml/kg (理想体重) O:Obstruction 閉塞 RR 8-10回 吸気:呼気 1:4 P:Pneumothorax AutoPEEP ,BP⬇に注意 気胸 E:Equipment failure器具不良 PEEP 0-5 cmH2O 重症アシドーシス(DKA,AKA) TV 10-12ml/kg (理想体重) RR 25-35回 挿管前の回数 移動式呼吸器の準(Oxylog3000+) ICU医師に引き継ぎ(挿管状況etc) A:Acidosis(DKA・AKA)/Anaphylaxis H:Heart(心タンポナーデ/肺高血圧/肺塞栓) S:Stacked Breath(Auto PEEP) H:Hypovolemia(脱水) I :Induction Agent (鎮静薬/鎮痛薬) T:Tension Pneumothorax(気胸) E:Electrolytes (SucでK ⬆)
8. 挿管後管理 EtCO2モニター装着 Airway 右口角 深さ 22cm バイトブロック/トーマス(固定テープ)で保護 両側肺音確認 CXR確認 気管支分岐部2.5cm (超音波併用OK) カフ圧チェック(20-30cmH2O) 胃管挿入 CXRで胃内確認
9. 挿管後管理 Breathing 挿管後30minで動脈ガス(A line) 人工呼吸器初期設定 人工呼吸器アラーム対応
10. 肺保護戦略 人工呼吸器は肺を良くするわけではない 人工呼吸器関連肺障害(VILI)を防ぎたい(悪化させない)
11. 肺保護戦略 人工呼吸器関連肺障害(VILI) Volutrauma たくさん空気を入れると肺が壊れる Barotrauma Atelectrauma Hyperoxia 高い圧をかけると肺が壊れる 肺胞を潰すと肺が壊れる 高酸素血症は身体に悪い
12. 肺保護戦略 Volutrauma Barotrauma Atelectrauma Hyperoxia 1回換気量は6-8ml/kg Pplat<30mmHg ΔP<15mmHg PEEP/リクルートメント FiO2調整 SpO2 88-95%
13. 人工呼吸器初期設定(AC-VC) 肺保護戦略(ARDS,基本設定) TV 6-8ml/kg (理想体重) RR 挿管前の呼吸数 PEEP 5-10cmH2O ARDS netに沿ってFiO2 PEEPを調整 閉塞性肺疾患(喘息,COPD) TV 8ml/kg (理想体重) RR 8-10回 吸気:呼気 1:4 PEEP 0-5 cmH2O AutoPEEP ,BP⬇に注意 重症アシドーシス(DKA,AKA) TV 10-12ml/kg (理想体重) RR 25-35回 挿管前の回数 Weingart SD. Managing Initial Mechanical Ventilation in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine. 2016;68(5):614-617.
14. 250 300 400 450 500 350
15. ERから肺保護戦略 肺合併症,病院死亡率,医療資源使用量減少 ICUだけでなくERから始めた方が良いかも Ann Emerg Med. 2017 Sep;70(3):406-418.e4
16. 換気困難はDOPE D:Displacement ずれ マスクのサイズがあってない/リーク O:Obstruction 閉塞 気道異物/舌根沈下 P:Pneumothorax 気胸 E:Equipment failure 器具不備 酸素が繋がってない/リザーバーバッグが外れている 接続が緩い/穴空いてる/チューブを踏んでいる
17. バッグは固いか? D:Displacement ずれ O:Obstruction 閉塞 P:Pneumothorax 気胸 圧 ⬇ ⬆ ⬆ E:Equipment failure 器具不備 ⬇
18. 挿管後管理 Circulation 挿管後低血圧が22-44% 挿管する前に蘇生 昇圧剤を投与する(末梢からでも) 鑑別はAHSHITE
19. 挿管後血圧低下はAH SHITE A:Acidosis(DKA・AKA)/Anaphylaxis H:Heart(心タンポナーデ/肺高血圧/肺塞栓) S:Stacked Breath(Auto PEEP) H:Hypovolemia I :Induction Agent (鎮静薬/鎮痛薬) T:Tension Pneumothorax E:Electrolytes (SucでK ⬆)
20. P 挿管時に血圧が下がった人 I 外液500ml補液 C 何もしない O 低血圧で定義される循環虚脱の発生率 T アメリカの多施設研究 RCT 輸液による循環虚脱率は両者で有意差なし 昇圧剤の方が重要
21. 肺塞栓(肺高血圧系)は Do not Casual intubation ! 右室負荷により左室を圧排してCOは低下する(Inter-ventricular dependence) →右室から左室に血流↓ →挿管すると陽圧換気により静脈還流↓ & 肺が広がるため周囲の肺毛細血管が潰されて肺血管抵抗↑ →挿管前にそうなることを認識、血流を増やすために血圧を上げておく
22. 挿管後管理 鎮痛1st +鎮静 Others 持続開始 or ショットでICUまで CVC A line 確保 DVT/潰瘍の予防/口腔ケア/眼球ケア Head up 30-45度 移動式呼吸器の準備(Oxylog3000+) ICU医師に引き継ぎ(挿管状況etc)
23. 挿管後 ABCO 挿管後チェックリスト Airway Breathing 右口角 深さ 22cm Circulation Others Vital確認 鎮痛1st +鎮静 (フェンタニル) 人工呼吸器初期設定 輸液で蘇生 CVC A line 確保 固定テープ/Bite Block 人工呼吸器アラーム対応 昇圧剤使用する DVT/潰瘍の予防/口腔ケア/眼球ケア 両側肺音確認 DOPEの鑑別(酸素⬇) AHSHITEの鑑別(BP⬇) Head up 30-45度 EtCO2モニター装着 CXR(気管支分岐部2.5cm) カフ圧 (20-30cmH2O) 動脈ガス 呼吸器外してBVMで換気してみる(過膨張の解除) 肺保護戦略(ARDS,基本設定) TV 6-8ml/kg (理想体重) RR 挿管前の呼吸数 PEEP 5-10cmH2O 胃管挿入 (CXR) ARDS netに沿ってFiO2 PEEPを調整 D:Displacement ずれ 閉塞性肺疾患(喘息,COPD) TV 8ml/kg (理想体重) O:Obstruction 閉塞 RR 8-10回 吸気:呼気 1:4 P:Pneumothorax AutoPEEP ,BP⬇に注意 気胸 E:Equipment failure器具不良 PEEP 0-5 cmH2O 重症アシドーシス(DKA,AKA) TV 10-12ml/kg (理想体重) RR 25-35回 挿管前の回数 移動式呼吸器の準(Oxylog3000+) ICU医師に引き継ぎ(挿管状況etc) A:Acidosis(DKA・AKA)/Anaphylaxis H:Heart(心タンポナーデ/肺高血圧/肺塞栓) S:Stacked Breath(Auto PEEP) H:Hypovolemia(脱水) I :Induction Agent (鎮静薬/鎮痛薬) T:Tension Pneumothorax(気胸) E:Electrolytes (SucでK ⬆)
24. 詳しい内容は気道管理の シミュレーションコースにご参加を SHEAR (SAMURAI High-Fidelity Emergency Airway Management andResuscitation) https://www.jadecom.or.jp/sim/seminar/shear̲on.html
25. SHEAR(気道管理コース) RSIの具体的なイメージがつく 色々な気道デバイスにさわれる 輪状工状靭帯の切開ができる ブロンコ挿管の練習ができる 午後はみっちりシミュレーション 深く気道管理を1日で学べる