挿管後管理：post intubation management 気管挿管した後の最低限　

テキスト全文

• #1.

  挿管後管理@ER Post Intubation Management 救急外来医師が挿管した後の最低限 (人工呼吸機が得意な人に繋ぐまで) 麻生飯塚病院 連携医療緩和ケア科(救急専門医) 石上 雄一郎

• #2.

  Take Home Message 挿管の適応はMOVES SOAPMDで準備 ABCでプラン 挿管後の悪化に備える

• #3.

  RSIのTimeline 7P Time - 10 min - 5 min - 3 min Zero + 20-30 sec + 45-60 sec + 60-90 sec Action Preparation / Assessment Pre-oxygenation Pretreatment Paralysis with induction Protection and positioning Placement with proof Post-intubation management

• #4.

  RSIのTimeline 7P Time - 10 min - 5 min - 3 min Zero + 20-30 sec + 45-60 sec + 60-90 sec Action Preparation / Assessment Pre-oxygenation Pretreatment Paralysis with induction Protection and positioning Placement with proof Post-intubation management

• #5.

  挿管後管理 Post Intubation Management Airway Breathing Circulation Others

• #6.

  挿管後管理 Post Intubation Management 挿管後チェックリストを用いることで ABG の割合が増加し不適切な換気設定 が早期に認識される Respiratory Care, 2016; 61(7):902-912.

• #7.

  挿管後 ABCO 挿管後チェックリスト Airway Breathing 右口角 深さ 22cm Circulation Others Vital確認 鎮痛1st +鎮静 (フェンタニル) 人工呼吸器初期設定 輸液で蘇生 CVC A line 確保 固定テープ/Bite Block 人工呼吸器アラーム対応 昇圧剤使用する DVT/潰瘍の予防/口腔ケア/眼球ケア 両側肺音確認 DOPEの鑑別(酸素⬇) AHSHITEの鑑別(BP⬇) Head up 30-45度 EtCO2モニター装着 CXR(気管支分岐部2.5cm) カフ圧 (20-30cmH2O) 動脈ガス 呼吸器外してBVMで換気してみる(過膨張の解除) 肺保護戦略(ARDS,基本設定) TV 6-8ml/kg (理想体重) RR 挿管前の呼吸数 PEEP 5-10cmH2O 胃管挿入 (CXR) ARDS netに沿ってFiO2 PEEPを調整 D：Displacement ずれ 閉塞性肺疾患(喘息,COPD) TV 8ml/kg (理想体重) O：Obstruction 閉塞 RR 8-10回 吸気:呼気 1:4 P：Pneumothorax AutoPEEP ,BP⬇に注意 気胸 E：Equipment failure器具不良 PEEP 0-5 cmH2O 重症アシドーシス(DKA,AKA) TV 10-12ml/kg (理想体重) RR 25-35回 挿管前の回数 移動式呼吸器の準(Oxylog3000+) ICU医師に引き継ぎ(挿管状況etc) A：Acidosis(DKA・AKA)/Anaphylaxis H：Heart(心タンポナーデ/肺高血圧/肺塞栓) S：Stacked Breath(Auto PEEP) H：Hypovolemia(脱水) I ：Induction Agent (鎮静薬/鎮痛薬) T：Tension Pneumothorax(気胸) E：Electrolytes (SucでK ⬆)

• #8.

  挿管後管理 EtCO2モニター装着 Airway 右口角 深さ 22cm バイトブロック/トーマス(固定テープ)で保護 両側肺音確認 CXR確認 気管支分岐部2.5cm (超音波併用OK) カフ圧チェック(20-30cmH2O) 胃管挿入 CXRで胃内確認

• #9.

  挿管後管理 Breathing 挿管後30minで動脈ガス(A line) 人工呼吸器初期設定 人工呼吸器アラーム対応

• #10.

  肺保護戦略 人工呼吸器は肺を良くするわけではない 人工呼吸器関連肺障害(VILI)を防ぎたい(悪化させない)

• #11.

  肺保護戦略 人工呼吸器関連肺障害(VILI) Volutrauma たくさん空気を入れると肺が壊れる Barotrauma Atelectrauma Hyperoxia 高い圧をかけると肺が壊れる 肺胞を潰すと肺が壊れる 高酸素血症は身体に悪い

• #12.

  肺保護戦略 Volutrauma Barotrauma Atelectrauma Hyperoxia １回換気量は6-8ml/kg Pplat<30mmHg ΔP<15mmHg PEEP/リクルートメント FiO2調整 SpO2 88-95%

• #13.

  人工呼吸器初期設定(AC-VC) 肺保護戦略(ARDS,基本設定) TV 6-8ml/kg (理想体重) RR 挿管前の呼吸数 PEEP 5-10cmH2O ARDS netに沿ってFiO2 PEEPを調整 閉塞性肺疾患(喘息,COPD) TV 8ml/kg (理想体重) RR 8-10回 吸気:呼気 1:4 PEEP 0-5 cmH2O AutoPEEP ,BP⬇に注意 重症アシドーシス(DKA,AKA) TV 10-12ml/kg (理想体重) RR 25-35回 挿管前の回数 Weingart SD. Managing Initial Mechanical Ventilation in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine. 2016;68(5):614-617.

• #14.

  250 300 400 450 500 350

• #15.

  ERから肺保護戦略 肺合併症,病院死亡率,医療資源使用量減少 ICUだけでなくERから始めた方が良いかも Ann Emerg Med. 2017 Sep;70(3):406-418.e4

• #16.

  換気困難はDOPE D：Displacement ずれ マスクのサイズがあってない/リーク O：Obstruction 閉塞 気道異物/舌根沈下 P：Pneumothorax 気胸 E：Equipment failure 器具不備 酸素が繋がってない/リザーバーバッグが外れている 接続が緩い/穴空いてる/チューブを踏んでいる

• #17.

  バッグは固いか？ D：Displacement ずれ O：Obstruction 閉塞 P：Pneumothorax 気胸 圧 ⬇ ⬆ ⬆ E：Equipment failure 器具不備 ⬇

• #18.

  挿管後管理 Circulation 挿管後低血圧が22-44% 挿管する前に蘇生 昇圧剤を投与する(末梢からでも) 鑑別はAHSHITE

• #19.

  挿管後血圧低下はAH SHITE A：Acidosis(DKA・AKA)/Anaphylaxis H：Heart(心タンポナーデ/肺高血圧/肺塞栓) S：Stacked Breath(Auto PEEP) H：Hypovolemia I ：Induction Agent (鎮静薬/鎮痛薬) T：Tension Pneumothorax E：Electrolytes (SucでK ⬆)

• #20.

  P 挿管時に血圧が下がった人 I 外液500ml補液 C 何もしない O 低血圧で定義される循環虚脱の発生率 T アメリカの多施設研究 RCT 輸液による循環虚脱率は両者で有意差なし 昇圧剤の方が重要

• #21.

  肺塞栓(肺高血圧系)は Do not Casual intubation ！ 右室負荷により左室を圧排してCOは低下する(Inter-ventricular dependence) →右室から左室に血流↓ →挿管すると陽圧換気により静脈還流↓ & 肺が広がるため周囲の肺毛細血管が潰されて肺血管抵抗↑ →挿管前にそうなることを認識、血流を増やすために血圧を上げておく

• #22.

  挿管後管理 鎮痛1st +鎮静 Others 持続開始 or ショットでICUまで CVC A line 確保 DVT/潰瘍の予防/口腔ケア/眼球ケア Head up 30-45度 移動式呼吸器の準備(Oxylog3000+) ICU医師に引き継ぎ(挿管状況etc)

• #23.

  挿管後 ABCO 挿管後チェックリスト Airway Breathing 右口角 深さ 22cm Circulation Others Vital確認 鎮痛1st +鎮静 (フェンタニル) 人工呼吸器初期設定 輸液で蘇生 CVC A line 確保 固定テープ/Bite Block 人工呼吸器アラーム対応 昇圧剤使用する DVT/潰瘍の予防/口腔ケア/眼球ケア 両側肺音確認 DOPEの鑑別(酸素⬇) AHSHITEの鑑別(BP⬇) Head up 30-45度 EtCO2モニター装着 CXR(気管支分岐部2.5cm) カフ圧 (20-30cmH2O) 動脈ガス 呼吸器外してBVMで換気してみる(過膨張の解除) 肺保護戦略(ARDS,基本設定) TV 6-8ml/kg (理想体重) RR 挿管前の呼吸数 PEEP 5-10cmH2O 胃管挿入 (CXR) ARDS netに沿ってFiO2 PEEPを調整 D：Displacement ずれ 閉塞性肺疾患(喘息,COPD) TV 8ml/kg (理想体重) O：Obstruction 閉塞 RR 8-10回 吸気:呼気 1:4 P：Pneumothorax AutoPEEP ,BP⬇に注意 気胸 E：Equipment failure器具不良 PEEP 0-5 cmH2O 重症アシドーシス(DKA,AKA) TV 10-12ml/kg (理想体重) RR 25-35回 挿管前の回数 移動式呼吸器の準(Oxylog3000+) ICU医師に引き継ぎ(挿管状況etc) A：Acidosis(DKA・AKA)/Anaphylaxis H：Heart(心タンポナーデ/肺高血圧/肺塞栓) S：Stacked Breath(Auto PEEP) H：Hypovolemia(脱水) I ：Induction Agent (鎮静薬/鎮痛薬) T：Tension Pneumothorax(気胸) E：Electrolytes (SucでK ⬆)

• #24.

  詳しい内容は気道管理の シミュレーションコースにご参加を SHEAR (SAMURAI High-Fidelity Emergency Airway Management andResuscitation） https://www.jadecom.or.jp/sim/seminar/shear̲on.html

• #25.

  SHEAR(気道管理コース) RSIの具体的なイメージがつく 色々な気道デバイスにさわれる 輪状工状靭帯の切開ができる ブロンコ挿管の練習ができる 午後はみっちりシミュレーション 深く気道管理を1日で学べる