＜東京北家庭医療＞悲嘆，グリーフケア

テキスト全文

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  グリーフケア ～人に傷つき，人に癒される～ 総合診療科専攻医 須藤 侑紀先生のスライドより

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  ～本日の目標～ 遺族の気持ちを知る 医師として遺族にできるケアを考える

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  喪失体験がグリーフを生みだす 喪失＝大切な人や物を失うこと ex)死別，失恋，転居，卒業，失業，社会的役割… 形のない心理社会的喪失が重なりやすく， 特に死別はかなりストレスかかる グリーフ(grief)＝悲嘆、深い悲しみ 以外にも， 喪失体験に伴って生じる様々な感情全て． グリーフケア＝立ち直れるようにそばで支援すること。 UpToDate＞Prolonged grief disorder in adults＞TERMINOLOGY

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  グリーフ反応の現れ方 (≒急性悲嘆) 人それぞれみんな違うけど，全て当たり前の反応 思考 集中できない， 死について考え続ける， 何度も故人を思い出す 身体症状 食欲不振，不眠，疲労感， 胸部圧迫感，頭痛，腹痛， めまい，のどの詰まり， 呼吸困難，聴覚・嗅覚過敏 行動 よく泣く，一日中ぼんやり， 故人を思い出すのを避ける， 今までなかった行動をとる その他 強い孤独感，自責，幻覚， 故人と同じ症状や行動を模倣， 個人の面影に固執したり… 髙橋 聡美著．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研．2022年． p16

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  グリーフ反応に影響する要素 グリーフ反応の現れ方への違いは その人それぞれの受け取り方とかの違いだけでなく， 誰が，なぜ，亡くなったのか の影響を受ける．

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  誰が亡くなったのか？ 親を亡くすことは過去をなくし， 配偶者を亡くすことは現在をなくし， 子供を亡くすことは未来をなくすこと． 流産・死産は軽く捉えられがち． 大事なペットも軽視されやすい． 公認されない仲だった人も抱えやすい． 髙橋 聡美著．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本.法研.2022年. p42-70.

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  なぜ亡くなったのか？ 生前の関わり方として 医療者との関係が大事で， 「希望を聞いてもらえなかった」 「不誠実な対応だった」 と思われてしまうと， 後悔や疑念に結び付きやすい 予期された死か予期せぬ死か 事故や犯罪 災害死 自死 病死や老衰 癌特有の悩みとして以下が関与 癌 ・診断そのもののショック ・変化や症状を見守る辛さ ・治療や処置の方法を決定する時の迷い ・医療者と十分相談し納得できていたかどうか 髙橋 聡美著．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研．2022年．p42-70

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  悲しみを受け入れるまでの心情

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  悲しみを受容するまでの流れ ショック期→喪失期→閉じこもり期→再生期 ショック期 喪失期 ：心の自己防衛→否認 ：死を認め、最も感情が揺れ動く激情の時→怒り 医療者、葬儀屋、心無い周囲の人、故人へ向く 閉じこもり期：繰り返し亡き人のことを回想する→自責，抑うつ 再生期 ：自分の人生へ目を向け歩み始める→受容 ↑他にも何種類もプロセスが提唱されている． イギリスの精神分析学者ジョン・ボウルビィによる「喪の四段階論」を参考に作成

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  ～悲しみの受容～ グリーフのプロセス 遺族の状態は このプロセスを行き来する． グリーフの程度も 前面に出てきたり 目立たなくなったり変化する． ①ショック，感覚鈍麻，茫然 ②事実の否認 ③怒り ④起こりえないことを夢見て願う ⑤後悔，自責 ⑥事実に直面して落ち込み，悲しむ ⑦事実を受け入れる ⑧再適応 日本DMORT(災害死亡者家族支援チーム)による家族支援マニュアルより

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  ①ショック どうすればいいか，頭が回らない 何も感じない 悲しいドラマを見ているようで現実感がない 涙すら出ない お葬式の時の記憶がなくて，よく覚えていない 現実感がなく，茫然として記憶があいまい 急な別れほど，ショックと感覚鈍麻は強く現れる 髙橋 聡美著．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研．2022年． p22-29

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  ②否認 どこかで生きてるはず…！ 何か事情があって，身を潜めているんじゃないか 亡くなったなんて嘘で，何かの間違い！ 災害や事故で強く反応 髙橋 聡美著．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研．2022年． p22-29

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  ③怒り 医療従事者の対応が悪かったから，こんなことに…！ なぐさめなんていらない！ 私の気持ちなんてわからない！ 一緒に住んでいたのに，どうして気付かなかったの?! 誰かを恨んで怒る． そんな自分に嫌気が差して自己嫌悪． 髙橋 聡美著．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研．2022年． p22-29

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  ④愛惜，思慕 故人がまだ生きているかのように食事の用意をする． 納骨ができない 故人の部屋を片付けられなくて，そのままにする ふらーっと帰ってくるかもと夢見る 亡くなった人に会いたい気持ちは， どれほど月日が経っても消えはしない 髙橋 聡美著．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研．2022年． p22-29

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  ⑤後悔 もっと強く受診を勧めたらよかった． あの時，電話に出たら自殺を止められたかも． 亡くなってホッとしている自分がいる… 死因に関係なく，遺族が抱く感情 「もっとできることがあったんじゃないか…」 髙橋 聡美著．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研．2022年． p22-29

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  ⑥悲しみ お葬式が済むまで一生懸命気丈に振る舞っていた人も， 落ち着いてから家に帰った時， 「本当にいないんだなぁ」としんみり 悲しみは後から実感… 時間で薄れるものではない 髙橋 聡美著．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研．2022年． p22-29

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  ⑦受容 「もう，いない」という現実を受け入れたり， また落ち込んだりしながら悲しみを受け入れていく． 苦しんだり前を向いたり， 気持ちはゆれながら 時間をかけて受け入れていく 髙橋 聡美著．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研．2022年． p22-29

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  ⑧再適応 故人の想い出とともに， これからの人生を前向きに歩んでいけるようになる状態． 悲しみも完全には消えず自分の一部になる 心の中の故人とともに生きていく． 再適応できれば生きづらさは減る． 髙橋 聡美著．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研．2022年． p22-29

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  ただし，グリーフ反応からの回復の遅れは 生きづらさにつながりやすい… ⇩ 「複雑性悲嘆」 長期間にわたり生活に支障を来たすほどの グリーフに苦しみ続ける状態になってしまう人もいる． 医学的にグリーフ反応を学んでみよう！

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  医学的側面から グリーフをみる 急性悲嘆と複雑性悲嘆

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  正常な グリーフ反応 急性悲嘆と複雑性悲嘆 急性悲嘆：身体的症状…睡眠障害、食思不振、呼吸障害、故人と同じ症状 心理的症状…思慕、自責、孤独、幻覚、故人の面影に固執 行動的反応…号泣、故人の行動の模倣 認知的反応…思考・判断速度の低下、集中力の低下 UpToDate＞Bereavement and grief in adults: Clinical features＞TYPICAL ACUTE GRIEF＞Presentation 複雑性悲嘆：少なくとも6~12か月以上の長期間持続して、 急性悲嘆の症状が強く生じる。 UpToDate＞Prolonged grief disorder in adults＞CLINICAL FEATURES 死別後1年以内は精神疾患や身体疾患への罹患率が高く、死亡率も高い。 →遺族への情緒的なサポートが大切 P J Clayton , American Foundation for Suicide Prevention, New York, NY, USAより

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  複雑性悲嘆 DSM-5「持続性複雑性死別障害」 ICD-11「遷延性悲嘆症」 ●発症率：一般人口中2～5%(アメリカ) ※0.7～2.4%(日本)日本における複雑性悲嘆の現状分析に関する研究より 配偶者を失った人 10～20% 子供を失った親 60% UpToDate＞Prolonged grief disorder in adults＞ 自殺、災害関連死 20~40% TERMINOLOGY＞General population＞Bereaved ●リスク因子 ・高齢(61歳以上) ・精神科歴(うつ病や不安障害) ・女性 ・配偶者、子供、若年の死 ・社会経済的地位が低い人 ・愛する人の予期せぬ暴力的死 ・非白人 UpToDate＞Prolonged grief disorder in adults＞EPIDEMIOLOGY>Risk factors

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  複雑性悲嘆 ●症状 故人への憧れ、思い出の反芻、孤独感、虚無感、 いつまでも死を受け入れられない、 故人を想起させる人との関わりを避ける UpToDate＞Prolonged grief disorder in adults＞CLINICAL FEATURES →希死念慮40-60% 合併症：大うつ病、PTSD、不安障害 UpToDate＞Prolonged grief disorder in adults＞ COMORBIDITY 正常なグリーフに見えても， うつ病合併したり，アルコールでブレーキが外れやすくなると 自殺につながりやすい点で注意が必要． 髙橋 聡美著．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研．2022年． p34

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  複雑性悲嘆 ●スクリーニング：悲嘆アンケート 1 亡くなったことを受け入れるのが難しいと感じる 2 悲しみが次の人生への歩みを妨げている 3 死のイメージや思考に心をかき乱される 4 亡くなった人に関連する物を避けている 5 周囲の人との距離があり孤立したように感じる 全く思わない →0点 少しそう思う →1点 かなりそう思う→2点 4点以上で複雑性悲嘆かも→専門医へ紹介 ※うつ病やアルコール依存を 疑った時も専門医へ！ UpToDate＞Prolonged grief disorder in adults＞ASSESSMENT＞screening instruments

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  グリーフケアの実際について

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  グリーフケアはどうやるの？ グリーフワーク＝自分の体験に自分なりの解釈と意味を見出すこと． →グリーフに向き合って始まる． 故人のことを思い出し，話し，書いたりしてもらって進むもの． グリーフへの向き合い方に正解はないけど， これをサポートするのがグリーフケア

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  グリーフケアのポイント ・悲しみを表現してもらう ・悲しみを肯定、正常な反応であることを伝える ・個人差があることを認める ・実生活での役割の変化に適応できるよう援助 ・儀式を利用 ・専門家や団体を利用 ・複雑性悲嘆に専門医を紹介 グリーフ・サバイバー グリーフケア、グリーフワーク、死別悲嘆の総合情報サイト：https://www.grief-survivor.com/ ＞実践的グリーフとの付き合い方 を参考に作成

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  一般的に望まれるサポート ・支援の申し出は具体的に ・声をかけるなら… 「気にかかっていました。いかがですか」 「おつらいでしょう」 「○○さんのことをお話しになりたいですか」 「○○さんのことを聞かせてもらってもよろしいですか」 控え目に、自分も同じ経験をしたことを話す グリーフ・サバイバー グリーフケア、グリーフワーク、死別悲嘆の総合情報サイト：https://www.grief-survivor.com/ ＞実践的グリーフとの付き合い方＞喪失を経験した人を支える より

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  一般的に望まれるサポート ・何事もなかったふりをしない 死に触れないのは遺族の孤独感が増す ・正しく何事もなかったように振る舞う 遺族は死を境に人間関係が変化することに戸惑う →自分との変わらない関係があることを示す 以前と同様にイベントとか食事に誘うことが大切 もし断られても“誘ってくれた”ことが相手を孤独にしない グリーフ・サバイバー グリーフケア、グリーフワーク、死別悲嘆の総合情報サイト：https://www.grief-survivor.com/ ＞実践的グリーフとの付き合い方＞喪失を経験した人を支える より

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  間違った声かけ！有害支援 頑張って。もう少しの辛抱。 ・励ましや激励 奥さんを力づけてやれ。 もっと辛い人がいる。もういい年だったから ・悲しみ比べ 大往生。子供も大きいしまだ良かった。 ・自身やほかの人の体験談 ○○さんは○○して元気になった。 ・気休めの同意 お気持ちはよくわかります。 元気そうで安心した。あなたは強いですね。 ・回復の速さを褒める まだ若いからやりなおせる。次の子供 ・性急に前進することを勧める を作ればいいよ。忘れるのが一番。 グリーフ・サバイバー グリーフケア、グリーフワーク、死別悲嘆の総合情報サイト：https://www.grief-survivor.com/ ＞実践的グリーフとの付き合い方＞喪失を経験した人を支える より

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  間違った声かけ！有害支援 もう一年経つから、そろそろ元気 出して。もう少し前向きになって。 ・死後、時間が経っているが なかなか立ち直れないことを指摘 納骨や遺品の整理を急かす。 ・実生活での大きな決断を迫る 私まで辛くなるから泣かないで。 ・自分の気持ちを優先 成仏した。新しい赤ちゃんは ・遺族が自分で見つけ出すべき死の意味を 亡くなった赤ちゃんの 生まれ変わり。 自分勝手に押し付ける ・自分の考える喪の行事や方法を押し付ける 法要はこうすべき、など。 グリーフ・サバイバー グリーフケア、グリーフワーク、死別悲嘆の総合情報サイトhttps://www.grief-survivor.com/ ＞実践的グリーフとの付き合い方＞喪失を経験した人を支える より

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  有害支援を避けるために 自分のために，相手の問題を解決しようとしてるかも？ 自分がもつグリーフを理解し， 支える時には自分のグリーフから一旦離れる． よい聞き手 ＊誠実な関心をもつ ＊そばにいる 当事者 ＊同じ境遇の人と接する ＊自分のグリーフを 吐き出す場所を持つ 誰でも誰かの支えになれる 大切なのは相手の話を聞くこと 髙橋 聡美著．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研．2022年． p102-107

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  ～医師としてどう対応するか～ グリーフの複雑化を防ぐ看取りの手伝いを 前 死別が近付いている時、家族に伝え心の準備をしてもらう． できるだけのことをするという誠意が信頼・納得につながる． 触れて，別れの言葉を話しかけてもらう． 別れの時 ご家族が良い看病をされたとサポート． 後 故人の想い出や自分の中の気持ちを言葉に表してもらう。 急性悲嘆は正常な反応であることを伝える。 複雑性悲嘆の人に適切な対応を。

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  ～Take Home Message～ やるべきことはただ1つ！ まるっと相手の話を聞いて受け止めてあげること． 急性期病院：死を受けいれる心構え、別れの時間に配慮 診療所 ：死後のケア、複雑性悲嘆を見逃さない

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  で「 検東 索京 す るグ とリ サー ポフ ーケ トア 一」 覧 に 出 会 え ま す

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  で「 検東 索京 す るグ とリ サー ポフ ーケ トア 一」 覧 に 出 会 え ま す

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  ～参考文献～ ・髙橋聡美．大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 グリーフケア 理解と接し方 ・UpToDate，Prolonged grief disorder in adults ・UpToDate，Grief and bereavement in adults ・グリーフ・サバイバー グリーフケア、グリーフワーク、死別悲嘆の総合情報サイト http://www.grief-survivor.com/practical/support.html ・P J Clayton , American Foundation for Suicide Prevention, New York, NY, USA ・ジョン・ボウルビィによる「喪の四段階論」 ・日本DMORT(災害死亡者家族支援チーム)による家族支援マニュアル