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<東京北家庭医療>悲嘆,グリーフケア

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2022/7/12

内容

医療に携わる者として,死去を含めて人生に大きなインパクトになるイベントと向き合うことは避けられません.

そのイベントを経験した家族・友人がどんな心身ともにどんな反応をし,そこに対して私達がどういう声かけができるかを学ぶことはそう多くはないでしょう.

私達も知らない間にその人を傷つけている可能性もあり,悲嘆やグリーフケアを学ぶことは重要です.

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<東京北家庭医療>悲嘆,グリーフケア

  1. グリーフケア ~人に傷つき,人に癒される~ 総合診療科専攻医 須藤 侑紀先生のスライドより

  2. ~本日の目標~ 遺族の気持ちを知る 医師として遺族にできるケアを考える

  3. 喪失体験がグリーフを生みだす 喪失=大切な人や物を失うこと ex)死別,失恋,転居,卒業,失業,社会的役割… 形のない心理社会的喪失が重なりやすく, 特に死別はかなりストレスかかる グリーフ(grief)=悲嘆、深い悲しみ 以外にも, 喪失体験に伴って生じる様々な感情全て. グリーフケア=立ち直れるようにそばで支援すること。 UpToDate>Prolonged grief disorder in adults>TERMINOLOGY

  4. グリーフ反応の現れ方 (≒急性悲嘆) 人それぞれみんな違うけど,全て当たり前の反応 思考 集中できない, 死について考え続ける, 何度も故人を思い出す 身体症状 食欲不振,不眠,疲労感, 胸部圧迫感,頭痛,腹痛, めまい,のどの詰まり, 呼吸困難,聴覚・嗅覚過敏 行動 よく泣く,一日中ぼんやり, 故人を思い出すのを避ける, 今までなかった行動をとる その他 強い孤独感,自責,幻覚, 故人と同じ症状や行動を模倣, 個人の面影に固執したり… 髙橋 聡美著.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研.2022年. p16

  5. グリーフ反応に影響する要素 グリーフ反応の現れ方への違いは その人それぞれの受け取り方とかの違いだけでなく, 誰が,なぜ,亡くなったのか の影響を受ける.

  6. 誰が亡くなったのか? 親を亡くすことは過去をなくし, 配偶者を亡くすことは現在をなくし, 子供を亡くすことは未来をなくすこと. 流産・死産は軽く捉えられがち. 大事なペットも軽視されやすい. 公認されない仲だった人も抱えやすい. 髙橋 聡美著.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本.法研.2022年. p42-70.

  7. なぜ亡くなったのか? 生前の関わり方として 医療者との関係が大事で, 「希望を聞いてもらえなかった」 「不誠実な対応だった」 と思われてしまうと, 後悔や疑念に結び付きやすい 予期された死か予期せぬ死か 事故や犯罪 災害死 自死 病死や老衰 癌特有の悩みとして以下が関与 癌 ・診断そのもののショック ・変化や症状を見守る辛さ ・治療や処置の方法を決定する時の迷い ・医療者と十分相談し納得できていたかどうか 髙橋 聡美著.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研.2022年.p42-70

  8. 悲しみを受け入れるまでの心情

  9. 悲しみを受容するまでの流れ ショック期→喪失期→閉じこもり期→再生期 ショック期 喪失期 :心の自己防衛→否認 :死を認め、最も感情が揺れ動く激情の時→怒り 医療者、葬儀屋、心無い周囲の人、故人へ向く 閉じこもり期:繰り返し亡き人のことを回想する→自責,抑うつ 再生期 :自分の人生へ目を向け歩み始める→受容 ↑他にも何種類もプロセスが提唱されている. イギリスの精神分析学者ジョン・ボウルビィによる「喪の四段階論」を参考に作成

  10. ~悲しみの受容~ グリーフのプロセス 遺族の状態は このプロセスを行き来する. グリーフの程度も 前面に出てきたり 目立たなくなったり変化する. ①ショック,感覚鈍麻,茫然 ②事実の否認 ③怒り ④起こりえないことを夢見て願う ⑤後悔,自責 ⑥事実に直面して落ち込み,悲しむ ⑦事実を受け入れる ⑧再適応 日本DMORT(災害死亡者家族支援チーム)による家族支援マニュアルより

  11. ①ショック どうすればいいか,頭が回らない 何も感じない 悲しいドラマを見ているようで現実感がない 涙すら出ない お葬式の時の記憶がなくて,よく覚えていない 現実感がなく,茫然として記憶があいまい 急な別れほど,ショックと感覚鈍麻は強く現れる 髙橋 聡美著.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研.2022年. p22-29

  12. ②否認 どこかで生きてるはず…! 何か事情があって,身を潜めているんじゃないか 亡くなったなんて嘘で,何かの間違い! 災害や事故で強く反応 髙橋 聡美著.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研.2022年. p22-29

  13. ③怒り 医療従事者の対応が悪かったから,こんなことに…! なぐさめなんていらない! 私の気持ちなんてわからない! 一緒に住んでいたのに,どうして気付かなかったの?! 誰かを恨んで怒る. そんな自分に嫌気が差して自己嫌悪. 髙橋 聡美著.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研.2022年. p22-29

  14. ④愛惜,思慕 故人がまだ生きているかのように食事の用意をする. 納骨ができない 故人の部屋を片付けられなくて,そのままにする ふらーっと帰ってくるかもと夢見る 亡くなった人に会いたい気持ちは, どれほど月日が経っても消えはしない 髙橋 聡美著.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研.2022年. p22-29

  15. ⑤後悔 もっと強く受診を勧めたらよかった. あの時,電話に出たら自殺を止められたかも. 亡くなってホッとしている自分がいる… 死因に関係なく,遺族が抱く感情 「もっとできることがあったんじゃないか…」 髙橋 聡美著.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研.2022年. p22-29

  16. ⑥悲しみ お葬式が済むまで一生懸命気丈に振る舞っていた人も, 落ち着いてから家に帰った時, 「本当にいないんだなぁ」としんみり 悲しみは後から実感… 時間で薄れるものではない 髙橋 聡美著.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研.2022年. p22-29

  17. ⑦受容 「もう,いない」という現実を受け入れたり, また落ち込んだりしながら悲しみを受け入れていく. 苦しんだり前を向いたり, 気持ちはゆれながら 時間をかけて受け入れていく 髙橋 聡美著.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研.2022年. p22-29

  18. ⑧再適応 故人の想い出とともに, これからの人生を前向きに歩んでいけるようになる状態. 悲しみも完全には消えず自分の一部になる 心の中の故人とともに生きていく. 再適応できれば生きづらさは減る. 髙橋 聡美著.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研.2022年. p22-29

  19. ただし,グリーフ反応からの回復の遅れは 生きづらさにつながりやすい… ⇩ 「複雑性悲嘆」 長期間にわたり生活に支障を来たすほどの グリーフに苦しみ続ける状態になってしまう人もいる. 医学的にグリーフ反応を学んでみよう!

  20. 医学的側面から グリーフをみる 急性悲嘆と複雑性悲嘆

  21. 正常な グリーフ反応 急性悲嘆と複雑性悲嘆 急性悲嘆:身体的症状…睡眠障害、食思不振、呼吸障害、故人と同じ症状 心理的症状…思慕、自責、孤独、幻覚、故人の面影に固執 行動的反応…号泣、故人の行動の模倣 認知的反応…思考・判断速度の低下、集中力の低下 UpToDate>Bereavement and grief in adults: Clinical features>TYPICAL ACUTE GRIEF>Presentation 複雑性悲嘆:少なくとも6~12か月以上の長期間持続して、 急性悲嘆の症状が強く生じる。 UpToDate>Prolonged grief disorder in adults>CLINICAL FEATURES 死別後1年以内は精神疾患や身体疾患への罹患率が高く、死亡率も高い。 →遺族への情緒的なサポートが大切 P J Clayton , American Foundation for Suicide Prevention, New York, NY, USAより

  22. 複雑性悲嘆 DSM-5「持続性複雑性死別障害」 ICD-11「遷延性悲嘆症」 ●発症率:一般人口中2~5%(アメリカ) ※0.7~2.4%(日本)日本における複雑性悲嘆の現状分析に関する研究より 配偶者を失った人 10~20% 子供を失った親 60% UpToDate>Prolonged grief disorder in adults> 自殺、災害関連死 20~40% TERMINOLOGY>General population>Bereaved ●リスク因子 ・高齢(61歳以上) ・精神科歴(うつ病や不安障害) ・女性 ・配偶者、子供、若年の死 ・社会経済的地位が低い人 ・愛する人の予期せぬ暴力的死 ・非白人 UpToDate>Prolonged grief disorder in adults>EPIDEMIOLOGY>Risk factors

  23. 複雑性悲嘆 ●症状 故人への憧れ、思い出の反芻、孤独感、虚無感、 いつまでも死を受け入れられない、 故人を想起させる人との関わりを避ける UpToDate>Prolonged grief disorder in adults>CLINICAL FEATURES →希死念慮40-60% 合併症:大うつ病、PTSD、不安障害 UpToDate>Prolonged grief disorder in adults> COMORBIDITY 正常なグリーフに見えても, うつ病合併したり,アルコールでブレーキが外れやすくなると 自殺につながりやすい点で注意が必要. 髙橋 聡美著.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研.2022年. p34

  24. 複雑性悲嘆 ●スクリーニング:悲嘆アンケート 1 亡くなったことを受け入れるのが難しいと感じる 2 悲しみが次の人生への歩みを妨げている 3 死のイメージや思考に心をかき乱される 4 亡くなった人に関連する物を避けている 5 周囲の人との距離があり孤立したように感じる 全く思わない →0点 少しそう思う →1点 かなりそう思う→2点 4点以上で複雑性悲嘆かも→専門医へ紹介 ※うつ病やアルコール依存を 疑った時も専門医へ! UpToDate>Prolonged grief disorder in adults>ASSESSMENT>screening instruments

  25. グリーフケアの実際について

  26. グリーフケアはどうやるの? グリーフワーク=自分の体験に自分なりの解釈と意味を見出すこと. →グリーフに向き合って始まる. 故人のことを思い出し,話し,書いたりしてもらって進むもの. グリーフへの向き合い方に正解はないけど, これをサポートするのがグリーフケア

  27. グリーフケアのポイント ・悲しみを表現してもらう ・悲しみを肯定、正常な反応であることを伝える ・個人差があることを認める ・実生活での役割の変化に適応できるよう援助 ・儀式を利用 ・専門家や団体を利用 ・複雑性悲嘆に専門医を紹介 グリーフ・サバイバー グリーフケア、グリーフワーク、死別悲嘆の総合情報サイト:https://www.grief-survivor.com/ >実践的グリーフとの付き合い方 を参考に作成

  28. 一般的に望まれるサポート ・支援の申し出は具体的に ・声をかけるなら… 「気にかかっていました。いかがですか」 「おつらいでしょう」 「○○さんのことをお話しになりたいですか」 「○○さんのことを聞かせてもらってもよろしいですか」 控え目に、自分も同じ経験をしたことを話す グリーフ・サバイバー グリーフケア、グリーフワーク、死別悲嘆の総合情報サイト:https://www.grief-survivor.com/ >実践的グリーフとの付き合い方>喪失を経験した人を支える より

  29. 一般的に望まれるサポート ・何事もなかったふりをしない 死に触れないのは遺族の孤独感が増す ・正しく何事もなかったように振る舞う 遺族は死を境に人間関係が変化することに戸惑う →自分との変わらない関係があることを示す 以前と同様にイベントとか食事に誘うことが大切 もし断られても“誘ってくれた”ことが相手を孤独にしない グリーフ・サバイバー グリーフケア、グリーフワーク、死別悲嘆の総合情報サイト:https://www.grief-survivor.com/ >実践的グリーフとの付き合い方>喪失を経験した人を支える より

  30. 間違った声かけ!有害支援 頑張って。もう少しの辛抱。 ・励ましや激励 奥さんを力づけてやれ。 もっと辛い人がいる。もういい年だったから ・悲しみ比べ 大往生。子供も大きいしまだ良かった。 ・自身やほかの人の体験談 ○○さんは○○して元気になった。 ・気休めの同意 お気持ちはよくわかります。 元気そうで安心した。あなたは強いですね。 ・回復の速さを褒める まだ若いからやりなおせる。次の子供 ・性急に前進することを勧める を作ればいいよ。忘れるのが一番。 グリーフ・サバイバー グリーフケア、グリーフワーク、死別悲嘆の総合情報サイト:https://www.grief-survivor.com/ >実践的グリーフとの付き合い方>喪失を経験した人を支える より

  31. 間違った声かけ!有害支援 もう一年経つから、そろそろ元気 出して。もう少し前向きになって。 ・死後、時間が経っているが なかなか立ち直れないことを指摘 納骨や遺品の整理を急かす。 ・実生活での大きな決断を迫る 私まで辛くなるから泣かないで。 ・自分の気持ちを優先 成仏した。新しい赤ちゃんは ・遺族が自分で見つけ出すべき死の意味を 亡くなった赤ちゃんの 生まれ変わり。 自分勝手に押し付ける ・自分の考える喪の行事や方法を押し付ける 法要はこうすべき、など。 グリーフ・サバイバー グリーフケア、グリーフワーク、死別悲嘆の総合情報サイトhttps://www.grief-survivor.com/ >実践的グリーフとの付き合い方>喪失を経験した人を支える より

  32. 有害支援を避けるために 自分のために,相手の問題を解決しようとしてるかも? 自分がもつグリーフを理解し, 支える時には自分のグリーフから一旦離れる. よい聞き手 *誠実な関心をもつ *そばにいる 当事者 *同じ境遇の人と接する *自分のグリーフを 吐き出す場所を持つ 誰でも誰かの支えになれる 大切なのは相手の話を聞くこと 髙橋 聡美著.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 法研.2022年. p102-107

  33. ~医師としてどう対応するか~ グリーフの複雑化を防ぐ看取りの手伝いを 前 死別が近付いている時、家族に伝え心の準備をしてもらう. できるだけのことをするという誠意が信頼・納得につながる. 触れて,別れの言葉を話しかけてもらう. 別れの時 ご家族が良い看病をされたとサポート. 後 故人の想い出や自分の中の気持ちを言葉に表してもらう。 急性悲嘆は正常な反応であることを伝える。 複雑性悲嘆の人に適切な対応を。

  34. ~Take Home Message~ やるべきことはただ1つ! まるっと相手の話を聞いて受け止めてあげること. 急性期病院:死を受けいれる心構え、別れの時間に配慮 診療所 :死後のケア、複雑性悲嘆を見逃さない

  35. で「 検東 索京 す るグ とリ サー ポフ ーケ トア 一」 覧 に 出 会 え ま す

  36. で「 検東 索京 す るグ とリ サー ポフ ーケ トア 一」 覧 に 出 会 え ま す

  37. ~参考文献~ ・髙橋聡美.大切な人を亡くした人の気持ちがわかる本 グリーフケア 理解と接し方 ・UpToDate,Prolonged grief disorder in adults ・UpToDate,Grief and bereavement in adults ・グリーフ・サバイバー グリーフケア、グリーフワーク、死別悲嘆の総合情報サイト http://www.grief-survivor.com/practical/support.html ・P J Clayton , American Foundation for Suicide Prevention, New York, NY, USA ・ジョン・ボウルビィによる「喪の四段階論」 ・日本DMORT(災害死亡者家族支援チーム)による家族支援マニュアル

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