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概要
日本でなぜここまで総合診療という分野が浸透しないのか、構造主義という概念に基づいて考察してみました。（当たり前のことをそれっぽく語っているだけです）
参考文献
橋爪大三郎著「はじめての構造主義」
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テキスト全文
構造主義の基本概念と背景
#1.
構造主義的総合診療論 Structuralism of General Internal Medicine
#2.
目 次 構造主義とは 医学の恣意性 専門 vs 総合診療 0 1 0 2 0 3
#3.
そもそも構造主義なるものに興味を持ったのは, このpodcastを拝聴したことがきっかけだった.（まだ配信残ってますので, 興味ある方は是非一度聞くことをお勧めします） 名郷先生, 南郷先生の言わずと知れたEBM界の超大物同士の対談である. 内容がなんとも興味深く, そもそもevidence, evidenceって言うけど, それって結構恣意的に決められたものだよねと. EBMの大家からこんな話が出るとは思いもよらず, 構造主義について調べずにはいられなかった. 構造主義とは
構造主義の主要理論家とその思想
言語と社会構造の関係性
モースの贈与論とインセスト・タブー
構造主義の応用とその意義
医学における恣意性の考察
専門と総合診療の対立構造
日本における総合診療の現状
専門科との関係性と課題
今後の総合診療の展望と提言
#4.
構造主義とは 【個人的解釈】 人間は≪構造≫（社会・文化の深層にある見えない枠組み）の中で, 恣意的に定めた≪制度≫（言語, 科学, etc.）を使って行動している. 正直, 構造主義が真に意味するところを理解するのは難しい、、 説明している自分でも本当にわかっているのか怪しい、、 構造主義を知るには, まずはそれが生まれた背景を知る必要がある！
#5.
構造主義とは カール・マルクス ジャン＝ポール・サルトル クロード・レヴィ＝ストロース マルクス・サルトル VS レヴィ＝ストロース
#6.
構造主義とは マルクス： 歴史ってのは絶対的真理で, 資本主義社会が行き詰ってダメになって 社会主義・共産主義社会に変わることのは, もう最初から決まってるんよ. サルトル： どうせ俺らってのは歴史の一時点に放り込まれた身なんだから, 歴史にコミットして少しでも良い人生にようぜ. レヴィ＝ストロース： いや, そもそもお前らの言う歴史って, ヨーロッパ人の思い込みでしょ？ みんなが同じ歴史を辿るなら, 未開の地の人たちは時代遅れってわけ？ もっと根本に社会の仕組みがあって, その上で各々が独自の発展を遂げてるんだよ.
#7.
構造主義とは レヴィ＝ストロースも急に構造主義なるものを思いついたわけではない. 着想のきっかけとなった, ソシュールの構造言語学, ヤーコブソンの音韻論, モースの贈与論, そしてブルバギ派の構造概念といったものが土台にある. ソシュール マルセル・モース ヤーコブソン アンドレ・ヴェイユ
#8.
構造主義とは ソシュールの構造言語学 言葉が何を意味するかは, 言語システムの内部で社会的・文化的に決まっている. 言葉は物質世界の中にある実物と直接的に結びつくわけではなく, 私達が言語を介して恣意的に世界から切り出したものを指している. 従って, 世界のあり方（区切り方）というのは, どうしても言語に依存してしまう. いやいや, 全然言ってること意味不明です!! というのが大半の意見だと思うので, ちょっと例を出してみます.
#9.
構造主義とは ≪例①≫ 「水」という言葉を聞いて皆さんは何を思い浮かべるだろうか？ おそらく「冷たくて, 透明で味がない液体」を考えるんじゃないだろうか. ⇒そして, 「水」と聞いて温かいものを思い浮かべる人はいないはずだ 日本語には「お湯」という言葉があるから. しかし, 水を英語にするとどうだろう, 「water」となる. お湯も「water」, 強いて言うなら「hot water」. つまり, 言語（社会・文化）によって, 同じ物質でも切り取り方が変わる. そして, もう一つ重要なのは, 私たちが「水」を認識できるのは, 「mizu」という記号が付加され, 他の言葉（「oyu」等）との対立構造が出来て初めてなんだと.
#10.
構造主義とは ≪例②≫ 上の動物が何かは皆さんはすぐにわかるはずだ. でも, 仮に「犬」や「狐」や「狼」といった言葉がなかったら, どうだろう. それらの言葉が指す動物は現実世界に存在したままだが, 必ずしも区別はできなくなる. シベリアンハスキーなんかを想像してみれば, わかりやすいのではないか.
#11.
構造主義とは ヤーコブソンの音韻論 天才言語学者ソシュールの理論をもとに, ヤーコブソンは音韻論を大きく発展させる. 今まで頑張って説明しようとしていた言葉の区別は「恣意的」に行われるものだから, 自然科学では説明できないんだと. 音韻論では, 言葉を音素（「あ」「い」といった最小単位）に分解する. そして, ある音素は別の音素との様々な二項対立によって成立する. ⇒母音vs子音, 鼻音vs非鼻音といった具合に つまり, 二項対立という構造が言葉のベースになっている.
#12.
構造主義とは インセスト・タブー さて, ソシュールとヤーコブソンの理論に大いに刺激を受けたレヴィ＝ストロースは, インセスト・タブー（近親相姦ダメ！）の解明にその理論を持ち込みんだ. そもそも, 近親相姦ってなんでダメなんだろうか. 遺伝に悪い影響を及ぼすことが科学的に示されているから？ 結果的にはそうかもしれないが, 未開の地では「父方のいとこ」との結婚はダメでも, 「母方のいとこ」との結婚はOKだったりする. それを科学的に遅れてるとバッサリ切ってしまえば, そもそもインセスト・タブー自体必要のないものになってしまう.
#13.
構造主義とは モースの贈与論 インセスト・タブーの証明の前に, まずモースの贈与論の話を. モースは社会の構造として, 「交換」というものに目をつけた. 二つの一万円札を並べてみたが, みなさんはどちらに価値があると思うだろうか？
#14.
構造主義とは 皆さんにとって価値があるのは諭吉一万円札のはず. なぜなら, そのお金で色々なものを買えるから. でも, どちらも同じ紙切れであって, 物的価値は全然ない. つまり,「価値があるから交換する」ではなく, 「交換するから価値がある」のだ. もし, 交換物自体に価値があれば, みんな抱え込んで交換しなくなってしまう.
#15.
構造主義とは そして, レヴィ＝ストロースは女性を交換物としたらどうだろうかと考えた. ある親族Aに属する女性が, 別の親族Bの男性に嫁ぐことを「女性の交換」とみなす. その女性が親族Aにとって価値のあるものだと, 親族Bとの交換は成立しなくなる. 自分たちにとって価値ある女性を他に取られたくないから. そこで, インセスト・タブーとして親族Aにとっての価値を消してしまうことで交換が成立するのだ. 同じ親族内で結婚できないんだったら, 嫁がせるしかないと.
#16.
構造主義とは そろそろ, 「構造主義とは」の終盤なので, もう少しだけお付き合い頂きたい. ある部族では次のように嫁ぎ先が決まっているらしい.（カリエラ型婚姻クラス） A1 B2 B1 A2 A/B：母系集団（血縁） 1/2：父方居住集団（部族） ＝：婚姻関係 ↔：母子関係 上の図を具体例を挙げて説明する 例えば, A1の男性とB2の女性が結婚して子供が生まれた時, 子はB2の母子関係でA2となり, その子の結婚相手はB1に限定される. つまり, 結婚相手は血縁も居住地も違う相手に限られるというわけだ.
#17.
構造主義とは A1 B2 B1 A2 A/B：母系集団（血縁） 1/2：父方居住集団（部族） ＝：婚姻関係 ↔：母子関係 この上の構造は, ヨーロッパ世界が2000年近くかけて辿りついた「クラインの四元群」という概念と瓜二つなのである. 未開の地の人たちは遥か昔から, 知らず知らずのうちに高等な概念を導入していたのだ. これは, 世の中のものはすべて「科学」という名の「真理」に基づいているという話ではない. 「科学」もあくまで私達が世界から恣意的に切り取った「制度」に過ぎない. むしろ, 「交換」という構造のもとに「婚姻関係」や「数学」が進歩したと言える.
#18.
構造主義とは 構造主義について簡単に説明してみたが, これはほんの一部に過ぎない. レヴィ＝ストロースの神話学や, 他の構造主義学者の思想や触れてないところは様々あるが, ざっくりとこんなものかと掴んで頂けたのではないだろうか. もちろん私も構造主義のさわりの部分に触れているくらいで, 真に理解しているとは言えない. しかし, ここまでの話でも, 日本における「総合診療」の立ち位置や, EBMの今後を考える上で非常に参考になる概念なのではないかと考えている.
#19.
目 次 構造主義とは 医学の恣意性 専門 vs 総合診療 0 1 0 2 0 3
#20.
医学の恣意性 大規模RCTやメタ解析をもとに様々なevidenceが構築されて, evidence重視の医療が急速に拡大している. これ自体は素晴らしいことなのだが, そもそもEBMやchoosing wiselyではevidenceをもとにした「対話」⇒「Shared decision making」が重要視されている. しかし, やはりevidenceがひとり歩きして, evidenceのないものは問答無用で「悪」とされているような印象を受ける. コロナ禍のワクチン推進派 vs 反ワクチン派の壮絶なバトルもその一端だろう. (もちろんデマの拡散もかなりあったので, 一概に価値観を無視した争いとは言えないのだが） これでは, Evidence-Based MedicineというよりかはEvidence-Persisted Medicineになっているような.
#21.
医学の恣意性 医学研究というのは考えてみれば（考えなくとも）恣意性だらけである. p＜0.05なら有意とか, 集団の選択とか, primary end pointとか, 挙げ始めたらきりがないが, 極論,「健康を目指す」「長く生きる」というのすら恣意的である. 一つ強調しておきたいのは, 私はEBM推進派であり, 科学を否定しているわけではない. ただ, evidenceだけ切り取るのは非常に危険であり, そのevidenceも時代背景や前提次第で正解が変わり得るということを認識する必要がある.
#22.
医学の恣意性 私達が当たり前と考えている「臓器」という概念も恣意的である. たしかに, 臓器というのはそこに存在するのだが, 臓器の集合体が人体というより, 「臓器」の名前をつけて人体から勝手に抜き出していると考えるべきだろう. 東洋医学を遅れた考えと思う人もいるが, そもそも世界の区切り方が違うのだ. 東洋医学を発展させても, 五臓六腑という概念が消え去るわけではない.
#23.
医学の恣意性 現在の日本の専門領域を左に示す. これらの領域は専門分野として（恣意的に）命名され, そして専門分野同士の対立構造の上で成り立っている. ただ, そこで割を食ってしまっているのが「総合診療科」なのだ. なぜ「総合診療科」がそういった目にあい, 日本が時代遅れだからそうなっているのか, 次の項で考察する.
#24.
目 次 構造主義とは 医学の恣意性 専門 vs 総合診療 0 1 0 2 0 3
#25.
専門 vs 総合診療 「総合診療」は巷で流行っていると思われているようだが, あくまで流行であって文化としては全然定着していない. OECD諸国の総合診療医の割合の平均は23%であるのに対し, 日本は専攻医の中でも3%程度しか総合診療に進まない.
#26.
専門 vs 総合診療 結論から言うと, 日本で総合診療が定着しないのは, 時代遅れというよりかは日本の文化（日本の構造）が大きいと思われる. 日本が時代遅れと言い切ってしまうのは, マルクス・サルトル的な欧米中心主義的な見方なのかもしれない. （自分も時代遅れだと思っていたが、、） 日本はなんて時代遅れなんだという不満はひとまず脇に置いて, 「交換」という構造をもとに「総合診療科」と「専門科」との関係を眺めてみる. アメリカ・ヨーロッパ 日本 アフリカ等 ≪医学（科学）の発展≫
#27.
専門 vs 総合診療 交換の原則 「価値があるから交換する」ではなく, 「交換するから価値がある」 専門科同士の交換 循環器 消化器 消化器疾患 循環器疾患 専門科同士で左のような「交換」が成り立つためには, 逆説的に交換物の価値がない必要がある. 例えば, 循環器科でESDとかEMRとかできてしまえば, 消化器疾患は循環器科にとって価値があるものとなり, 消化器科が必要なくなってしまう. つまり, 専門科は専門以外の疾患を診られないというのが前提だ. （怒られそうですが、、）
#28.
専門 vs 総合診療 専門科同士の交換 「交換」の話はこの後非常に重要になってくるので, 専門科に怒られるの覚悟でもう一度言います. 循環器内科が専門科として成立するのは, 循環器内科の先生方が循環器疾患を診られるからではなく, 他科の先生方が循環器疾患を診られないからなのだ. 消化器内科の先生がバリバリPCIとかしてしまったら, 循環器内科は専門科として成り立たなくなる. （これは科ごとの「関係性」の話なので, 循環器分野が専門として成り立たないという話ではない）
#29.
専門 vs 総合診療 総合診療科と専門科との「交換」も成り立つのでは 循環器 総診 慢性心不全, 肺炎 心筋梗塞 一見成り立ちそうに見えるし 総合診療が理想とする形でもあるだろう だが, なぜこれがなかなか上手くいかないのか, それは日本人の職人気質に由来する, 職人 vs 素人の構造があるからではないだろうか. そして, これは医者同士だけでなく, 専門至上主義な患者さんも含めた問題である.
#30.
専門 vs 総合診療 日本は職人気質で, その道を究めるのが良しとされているし, そこが世界からも評価される点だろう. 専門医もまさにそうで, 専門の道を究めることが重要視され, 医療を受ける側もまた, 職人である専門医を希望する. そして, 職人でない人たちを素人や中途半端なものとして評価する.
#31.
専門 vs 総合診療 専門領域 専門から見た総診 日本的思考 前提：人間の病気は基本的に専門分野毎に分類することができる 専門科同士の「交換」 専門じゃないけど出来そう 専門科がやってたけど, 総合診療でも出来る部分 心筋梗塞 心不全 浅く広くの素人集団の図 全疾患網羅
#32.
専門 vs 総合診療 日本的思考 前提：人間の病気は基本的に専門分野毎に分類することができる 専門分野外の緑の部分は, その専門科に紹介する. 従って, 総合診療科とは同じ専門範囲内（循環器だったら心不全等）でのやり取りとなり, 「交換」成立せず. 無事, 専門 vs 素人の対立構造が各専門家と形成される. 心不全 心筋梗塞 胃潰瘍 心筋梗塞
#33.
専門 vs 総合診療 図ばかりだと何の事やらという感じだと思うので, 具体例を挙げてみよう. 例① 総合診療科に受診した患者さんで胃癌が発覚して消化器内科に入院 ⇒総合診療科から消化器内科への「交換（片側）」は成立 例② 総合診療科から消化器内科に紹介された患者さんの糖尿病管理 ⇒消化器内科から糖内代に直接紹介（総合診療科は必要ない） 例③ 消化器内科通院中の患者さんが発熱（UTI s/o）して入院 ⇒消化器内科で診れないことはないけど, 総合診療科にやってもらうか （自分達の手に負えないと思っている疾患じゃないと「交換」は成立しない） 例④ 消化器内科通院中の患者さんが状態悪くなって入院したけど, 検査で色々異常があって, どんな病 態なのか全然わからない ⇒腎機能障害があれば腎臓内科に, 血球減少があれば血液内科に紹介 （各専門で疾患を網羅できると思っている or 総合診療科が頼りない）
#34.
専門 vs 総合診療 専門科だけの領域 総合診療的思考 どの科でもある程度出来る部分 前提：人間の病気は必ずしも専門毎に分類できない 総合診療領域 専門科が総合診療に不満な範囲 出来ると思いきや怪しい部分 専門じゃないけど出来そう 総合診療が専門科に不満な範囲 ≪総合診療 vs 専門の不満≫ お互いがお互いの足りてないところに不満を抱いている（協力が理想だが）
#35.
専門 vs 総合診療 日本の総合診療 どの科でもある程度出来る部分 総合診療領域 出来ると思いきや怪しい部分 専門じゃないけど出来そう 専門だけの領域 専門科にパス 日本の多くの総合診療科では, ある専門分野の疾患名がつけば, その専門科に紹介し, 総合診療科からは完全に手放すことが多い. ⇒赤の部分から上は専門科にパス
#36.
専門 vs 総合診療 日本の総合診療 どの科でもある程度出来る部分 総合診療領域 出来ると思いきや怪しい部分 専門じゃないけど出来そう 専門だけの領域 専門科にパス 専門科にパスしてしまった時点で, 総合診療の手を離れるので, 赤枠の部分も専門科同士でやり取りしてしまう. ⇒総合診療は他の専門領域を少しかじってるだけで, 結局専門科にお願いするんじゃん, となってしまう （職人 vs 素人の図が完成）
#37.
専門 vs 総合診療 もう一度具体例を出してみよう. 総合診療科外来を受診した患者さんで胃癌が発覚して, 消化器内科に紹介したとする. その患者さんは, 併存疾患として慢性心不全, 糖尿病, COPDがある. 現状, その患者さんは完全に消化器内科管理となるで, 慢性心不全は消化器内科→循環器内科, 糖尿病は消化器内科→糖尿病代謝内科, COPDは消化器内科→呼吸器内科にそれぞれ紹介される. 上記の疾患でもある程度自科で診られると思ったら, 紹介せずに診るかもしれない. そうなると, 結局総合診療科は, 専門を少しかじっただけで, 誰でも診られる（と専門科が思い込んでいる）ような疾患を診るだけのやつという扱いになる. そして, あいつら紹介ばっかしてきやがっての構図が完成する.
#38.
専門 vs 総合診療 総合診療「道」を目指す 職人 vs 素人の対立構造が根強い日本で, 総合診療という概念はなかなか受け入れられないものだろう. （近年は職人性というよりは, ポジション争いの道具やコスパ材料としての専門性というような感じも受けてしまうが） かといって, 高齢化社会が進む今, 総合診療の必要性があるのは考えるまでもない. そこで, 総合診療を「なんでも屋」ではなく, 「専門集団」としてしまった方が良いのではとも思う. 解決策としては2パターン考えられる.
#39.
専門 vs 総合診療 パターン① パターン② どの科でもある程度出来る部分 総合診療領域 出来ると思いきや怪しい部分 総合診療が診られる範囲は総合診療がすべて診て, 専門科は本当に専門的なところだけ診るという2階建て方式. 複数疾患ある人は基本総合診療が管理. （マンパワーと思い切った改革が必要） 急性心筋梗塞（専門疾患）と糖尿病管理（他科の専門だけど総診でもOK） といったような交換が成立 どの科でもある程度出来る部分 総合診療科はどの専門分野でも説明のつかない「難解症例」だけ診る. 広く色んな症例を受けるというよりは, 他科紹介がメインのスーパー診断エキスパート集団. 「紹介メイン」というのが肝で, 先に他科（専門科）を通すことで初めて「交換」が成立. 専門科ではお手上げの疾患を総合診療科が診るといった具合. （いわゆるドクターＧ） 専門科がたくさんいる大病院向けの方針.
#40.
専門 vs 総合診療 パターン②の注意点 総合診療科が難しい症例全部受けますという姿勢を示すことが重要. それがなければ, 他の専門科に被る要素（肝機能障害⇒消化器内科とか）を見つけて, 専門科同士でやりとりされてしまう. ⇒人間の疾患は基本的に何れかの専門科の領域で説明可能と思われているから. 総合診療が信頼を得られるように, 教育レベルを上げる必要あり パターン①の注意点 所謂ホスピタリストとしての立ち位置. 日本なら総合診療科が入口となって, 専門性の高い疾患が見つかれば, その専門科に紹介するけど, ベースの管理は総合診療科が続けるといった感じ. これを実現できる病院は日本ではまだ少なく, 簡単には導入できないだろう. （マンパワーや専門科の理解も必要なので） 家庭医の浸透も必要.
#41.
専門 vs 総合診療 今後の総合診療 日本の職人気質な文化は, 「紹介する側（素人）」「紹介される側（職人）」という対立構造を生みやすく, これは総合診療医（家庭医含む）が非常に育ちにくい土壌であると言える. お互いがお互いの出来ない範囲を正確に認識しあい, 日本における総合診療医教育が更に発展すれば, 健全な「交換」が可能となるはずだ. また, これは本題とずれてしまうのだが. 私達若い世代は「医学部合格」「医師免許取得」「専門医取得」がゴールになっている感が否めず, 医師として社会にどう貢献するかという「真のゴール」を考える必要があるのではないだろうか.
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