#4.
4 本日のテーマ 本邦のガイドライン改訂を踏まえた
CDIガイドラインの比較 各論については、
以前のスライドを参照 Antaa Slide
https://slide.antaa.jp/article/view/9273569b323842d1
#5.
5 1 2 3 CDIの診断 CDIの重症度判定 CDIの治療 本邦のガイドライン改訂を踏まえたCDIガイドラインの比較
#6.
6 1 2 3 CDIの診断 CDIの重症度判定 CDIの治療 本邦のガイドライン改訂を踏まえたCDIガイドラインの比較
#7.
7 診断の基本 CDIの診断
#8.
8 診断の基本 CDIの診断 排泄ケアナビ
https://www.carenavi.jp/ja/jissen/ben_care/shouka/shouka_03.html
#9.
9 CDIの診断 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 8th edition. 単一検査ではNAATに軍配
#10.
10 CDIの診断(海外のガイドライン) Clinical Microbiology and Infection 22 (2016) S63eS81 感度の高いNAAT、GDHが優先 ACG、IDSA/SHEAのガイドラインはESCMIDガイドラインに準拠 NAATができない場合
#11.
11 CDIの診断(本邦のガイドライン変更点) Clostridioides(Clostridium)difficile 感染症診療ガイドライン 2018
日本化学療法学会雑誌 Vol. 66 No. 6,2018
Clostridioides difficile 感染症診療ガイドライン2022 NAAT、培養検査が併記
事実上、NAATを推奨している 2018 2022
#12.
12 施設、患者特性によって最適なアルゴリズムは異なる CDIの診断(本邦のガイドライン変更を踏まえた)
#13.
13 1 2 3 CDIの診断 CDIの重症度判定 CDIの治療 本邦のガイドライン改訂を踏まえたCDIガイドラインの比較
#14.
14 様々提唱されているが、確固たるエビデンスはない IDSA、ACG ESCMID WBC≦15000cells/mLかつCre≦1.5mg/dL 下記がない WBC＞15000cells/mL またはCre＞1.5mg/dL 発熱(>38.5℃)
WBC＞15000cells/mL Cre基準値から50%以上上昇
(参考所見として画像所見が提案) ショック
イレウス
Toxic megacolon ショック
イレウス、Toxic megacolon
腸管穿孔
劇症型の経過 Non severe Severe Severe-complicated,
Fulminant CDIの重症度評価(海外のガイドライン)
#15.
15 ガイドラインとして推奨する重症度評価基準はない
難治例は定義されている CDIの重症度評価(本邦のガイドライン) 【難治例の定義】
1. CDI に対する初回治療以降，2 回以上の再発例
2. バンコマイシンやフィダキソマイシン治療にもかかわらず、治療終了時までの下痢の改善を認めない
ショック、腸閉塞、巨大結腸症、腸穿孔を認め、CDI が原因と考えられる
Clostridioides difficile 感染症診療ガイドライン2022
#16.
16 白血球、腎機能障害を考慮しつつ、“見た目の重症度” CDIの重症度評価(私見） 重症らしさ 腎機能障害 WBC バイタルサイン異常
「待てる」かどうか
#17.
17 1 2 3 CDIの診断 CDIの重症度判定 CDIの治療 本邦のガイドライン改訂を踏まえたCDIガイドラインの比較
#18.
18 治療薬 CDIの治療 メトロニダゾールMNZ 6錠/日 1日3回内服
安い
経口投与困難な場合、点滴も使用可能
蓄積による神経毒性(腸管から吸収される） 安価！ 500mg/日 1日4回
Fulminantの場合 、500mg/回に増量
苦いのでシロップを
MNZと比較し、重症例で治療成功率が高い
VREの発生リスク 安定の効果と実績 400mg/日 1日2回
VCMと比較して再燃率が低い
高い 高いが、再燃少ない フィダキソマイシンFDX バンコマイシン
VCM 10日間(最大14日間) 36円/錠、約2100円/10日 900円/瓶、約9000円/10日 4000円/錠、80000円/10日 特徴 値段 薬剤
#19.
19 CDIの治療
#20.
20 第一選択薬はFidaxomicin IDSA ESCMID Fidaxomicin
(代替としてVCM、
MNZ) Fidaxomicin
(代替としてVCM) (再発リスク高い場合+Bezlotoxumab) Fidaxomicin
(代替としてVCM) VCM or FidaxomycinMNZ静注(optional)
VCM注腸(optional)Tigecycline(optional) VCM高用量MNZ静注
VCM注腸 VCM or Fidaxomycin手術(optional)
糞便移植(optional)
Tigecycline(optional) Non severe Severe Severe-complicated,
Fulminant CDIの治療(海外のガイドライン) ACG Fidaxomicin
VCM
MNZ Fidaxomicin
VCM VCM高用量MNZ静注
手術(optional)
VCM注腸(optional)
糞便移植(optional)
#21.
第一選択薬はFidaxomicin IDSA ESCMID Fidaxomicin
(VCM,VCMパルス漸減)
Bezlotoxumab Fidaxomicin(未使用の場合)
+Bezlotoxumab
(VCM,VCMパルス漸減)
重症例の早期再発はFulminantに準じて治療
Fidaxomicin
(VCM,VCMパルス漸減)
糞便移植(3回目以降)
Bezlotoxumab Recurrence Recurrence
(2回目以降) CDIの治療(海外のガイドライン、再発) ACG VCM
VCMパルス漸減
(未使用の場合)
Fidaxomicin 糞便移植
VCM漸減/予防投与
Bezlotoxumab
#22.
22 MNZの記載が残った 再発/再発リスク例にFDX ２０１８ ２０２２ MNZ
(代替としてVCM) MNZ
(代替としてVCM、FDX) VCM
(Fidaxomicin)
(VCM高用量、VCM+MNZ) VCM or Fidaxomicin
(VCM高用量、VCM+MNZ) Fidaxomicin(VCM高用量、VCMパルス漸減) 非重症 重症 再発
再発リスク CDIの治療(本邦のガイドライン) VCM or Fidaxomicin
(VCM高用量、VCMパルス漸減) Fidaxomicin
(VCM高用量、VCM+MNZ)
VCMパルス漸減) 難治例 Fidaxomicin
(VCM高用量、VCM+MNZ)
VCMパルス漸減)
#23.
23 1st choiceをMNZにすべきか CDIの治療 安価であり、治療成功した場合の費用対効果は最も高い
非重症例では、VCMと治療成功率は同等である1,2,3) Pros VCMの方が再発が少ない4)
MNZの神経毒性の問題5)(肝障害、腎障害例など) Cons 1)日化療会誌 2018;66: 819-54
2)J Infect Chemother 2021; 27: 1407-12
3)日化療会誌 2022; 70: 210-6
4)J Infect Chemother 2019; 25: 615-20
5)J Clin Neurosci. 2021;91:131-135.
#24.
24 治療選択(私見) MNZ VCM or FDX
(再発リスクが高ければFDX優先) 待てる
再発リスク低い
MNZ毒性リスク低い 待てる
再発or再発リスクありMNZ毒性リスクあり CDIの治療 待てない VCM or FDX
(再発リスクが高ければFDX優先) 内服・経管投与困難
MNZ点滴±VCM注腸
#25.
25 MNZ VCM or FDX
(再発リスクが高ければFDX優先) 待てる
再発リスク低い、初回
MNZ毒性リスク低い CDIの診断・治療まとめ(私見) 内服・経管投与困難
MNZ点滴±VCM注腸 上記以外
経口(経管)投与可能 【診断】 【治療選択】 10日間(最大14日間まで) 【再発リスク】
高齢(≧65歳)
CDI診断後の抗菌薬の使用
腎不全などの重篤な基礎疾患
CDI の既往
PPIの使用
医療関連CDI(3 カ月以内の入院歴)
【処方】
MNZ 2錠/回 1日3回内服
VCM 125mg/回 1日4回内服(1瓶/日)(単シロップやブドウ糖液で調整)
FDX 200mg/回 1日2回内服
ルーチンの整腸剤投与は行わない
