ガイドラインを比較してみた　C.difficile感染症　診断と治療　(ガイドライン2022順序)

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  C. difficile 感染症(CDI) 診断と治療 ガイドラインを比較してみた バン@内科医のジレンマ Clostridioides difficile 感染症 診療ガイドライン 2022準拠

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  2 番場　祐基 自己紹介 新潟大学医歯学総合病院　高次救命災害治療センター同　呼吸器・感染症内科 内科医 専門は呼吸器領域と感染症ですが、とりあえずなんでも診る 島暮らしをきっかけにブログ活動をスタート ブログ「内科医のジレンマ」同Facebookページ Twitter:@LostphysicianYB note: @md_dilemma ひょんなこと(?)から救命センター勤務に集中治療領域で内科医だからこそできること！を模索中

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  3 本日のテーマ Am J Gastroenterol 2021;116:1124–1147. Clin Infect Dis 2021;73(5):e1029-e1044. Clin Microbiol Infect 2021;27(2):S1-21. ACG(米国消化器病学会) IDSA/SHEA (米国感染症学会/米国医療疫学学会) のガイドラインが改訂 ESCMID(欧州臨床微生物会議)の治療ガイドラインも改訂 2021年 Clostridioides difficile 感染症 診療ガイドライン 2022 2018年から５年ぶりに改訂 2023年1月 ただし、会員限定公開 本邦のガイドライン改訂を踏まえた CDIガイドラインの比較

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  4 本日のテーマ 本邦のガイドライン改訂を踏まえた CDIガイドラインの比較 各論については、 以前のスライドを参照 Antaa Slide https://slide.antaa.jp/article/view/9273569b323842d1

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  5 1 2 3 CDIの診断 CDIの重症度判定 CDIの治療 本邦のガイドライン改訂を踏まえたCDIガイドラインの比較

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  6 1 2 3 CDIの診断 CDIの重症度判定 CDIの治療 本邦のガイドライン改訂を踏まえたCDIガイドラインの比較

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  7 診断の基本 CDIの診断

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  8 診断の基本 CDIの診断 排泄ケアナビ https://www.carenavi.jp/ja/jissen/ben_care/shouka/shouka_03.html

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  9 CDIの診断 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 8th edition. 単一検査ではNAATに軍配

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  10 CDIの診断(海外のガイドライン) Clinical Microbiology and Infection 22 (2016) S63eS81 感度の高いNAAT、GDHが優先 ACG、IDSA/SHEAのガイドラインはESCMIDガイドラインに準拠 NAATができない場合

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  11 CDIの診断(本邦のガイドライン変更点) Clostridioides(Clostridium)difficile 感染症診療ガイドライン 2018 日本化学療法学会雑誌 Vol. 66 No. 6,2018 Clostridioides difficile 感染症診療ガイドライン2022 NAAT、培養検査が併記 事実上、NAATを推奨している 2018 2022

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  12 施設、患者特性によって最適なアルゴリズムは異なる CDIの診断(本邦のガイドライン変更を踏まえた)

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  13 1 2 3 CDIの診断 CDIの重症度判定 CDIの治療 本邦のガイドライン改訂を踏まえたCDIガイドラインの比較

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  14 様々提唱されているが、確固たるエビデンスはない IDSA、ACG ESCMID WBC≦15000cells/mLかつCre≦1.5mg/dL 下記がない WBC＞15000cells/mL　またはCre＞1.5mg/dL 発熱(>38.5℃) WBC＞15000cells/mL　Cre基準値から50%以上上昇 (参考所見として画像所見が提案) ショック イレウス Toxic megacolon ショック イレウス、Toxic megacolon 腸管穿孔 劇症型の経過 Non severe Severe Severe-complicated, Fulminant CDIの重症度評価(海外のガイドライン)

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  15 ガイドラインとして推奨する重症度評価基準はない 難治例は定義されている CDIの重症度評価(本邦のガイドライン) 【難治例の定義】 1. CDI に対する初回治療以降，2 回以上の再発例 2. バンコマイシンやフィダキソマイシン治療にもかかわらず、治療終了時までの下痢の改善を認めない ショック、腸閉塞、巨大結腸症、腸穿孔を認め、CDI が原因と考えられる Clostridioides difficile 感染症診療ガイドライン2022

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  16 白血球、腎機能障害を考慮しつつ、“見た目の重症度” CDIの重症度評価(私見） 重症らしさ 腎機能障害 WBC バイタルサイン異常 「待てる」かどうか

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  17 1 2 3 CDIの診断 CDIの重症度判定 CDIの治療 本邦のガイドライン改訂を踏まえたCDIガイドラインの比較

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  18 治療薬 CDIの治療 メトロニダゾールMNZ 6錠/日　1日3回内服 安い 経口投与困難な場合、点滴も使用可能 蓄積による神経毒性(腸管から吸収される） 安価！ 500mg/日　1日4回 Fulminantの場合 、500mg/回に増量 苦いのでシロップを MNZと比較し、重症例で治療成功率が高い VREの発生リスク 安定の効果と実績 400mg/日　1日2回 VCMと比較して再燃率が低い 高い 高いが、再燃少ない フィダキソマイシンFDX バンコマイシン VCM 10日間(最大14日間) 36円/錠、約2100円/10日 900円/瓶、約9000円/10日 4000円/錠、80000円/10日 特徴 値段 薬剤

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  19 CDIの治療

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  20 第一選択薬はFidaxomicin IDSA ESCMID Fidaxomicin (代替としてVCM、 MNZ) Fidaxomicin (代替としてVCM) (再発リスク高い場合+Bezlotoxumab) Fidaxomicin (代替としてVCM) VCM or FidaxomycinMNZ静注(optional) VCM注腸(optional)Tigecycline(optional) VCM高用量MNZ静注 VCM注腸 VCM or Fidaxomycin手術(optional) 糞便移植(optional) Tigecycline(optional) Non severe Severe Severe-complicated, Fulminant CDIの治療(海外のガイドライン) ACG Fidaxomicin VCM MNZ Fidaxomicin VCM VCM高用量MNZ静注 手術(optional) VCM注腸(optional) 糞便移植(optional)

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  第一選択薬はFidaxomicin IDSA ESCMID Fidaxomicin (VCM,VCMパルス漸減) Bezlotoxumab Fidaxomicin(未使用の場合) +Bezlotoxumab (VCM,VCMパルス漸減) 重症例の早期再発はFulminantに準じて治療 Fidaxomicin (VCM,VCMパルス漸減) 糞便移植(3回目以降) Bezlotoxumab Recurrence Recurrence (2回目以降) CDIの治療(海外のガイドライン、再発) ACG VCM VCMパルス漸減 (未使用の場合) Fidaxomicin 糞便移植 VCM漸減/予防投与 Bezlotoxumab

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  22 MNZの記載が残った　再発/再発リスク例にFDX ２０１８ ２０２２ MNZ (代替としてVCM) MNZ (代替としてVCM、FDX) VCM (Fidaxomicin) (VCM高用量、VCM+MNZ) VCM or Fidaxomicin (VCM高用量、VCM+MNZ) Fidaxomicin(VCM高用量、VCMパルス漸減) 非重症 重症 再発 再発リスク CDIの治療(本邦のガイドライン) VCM or Fidaxomicin (VCM高用量、VCMパルス漸減) Fidaxomicin (VCM高用量、VCM+MNZ) VCMパルス漸減) 難治例 Fidaxomicin (VCM高用量、VCM+MNZ) VCMパルス漸減)

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  23 1st choiceをMNZにすべきか CDIの治療 安価であり、治療成功した場合の費用対効果は最も高い 非重症例では、VCMと治療成功率は同等である1,2,3) Pros VCMの方が再発が少ない4) MNZの神経毒性の問題5)(肝障害、腎障害例など) Cons 1)日化療会誌 2018;66: 819-54 2)J Infect Chemother 2021; 27: 1407-12 3)日化療会誌 2022; 70: 210-6 4)J Infect Chemother 2019; 25: 615-20 5)J Clin Neurosci. 2021;91:131-135.

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  24 治療選択(私見) MNZ VCM or FDX (再発リスクが高ければFDX優先) 待てる 再発リスク低い MNZ毒性リスク低い 待てる 再発or再発リスクありMNZ毒性リスクあり CDIの治療 待てない VCM or FDX (再発リスクが高ければFDX優先) 内服・経管投与困難 MNZ点滴±VCM注腸

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  25 MNZ VCM or FDX (再発リスクが高ければFDX優先) 待てる 再発リスク低い、初回 MNZ毒性リスク低い CDIの診断・治療まとめ(私見) 内服・経管投与困難 MNZ点滴±VCM注腸 上記以外 経口(経管)投与可能 【診断】 【治療選択】　10日間(最大14日間まで) 【再発リスク】 高齢(≧65歳) CDI診断後の抗菌薬の使用 腎不全などの重篤な基礎疾患 CDI の既往 PPIの使用 医療関連CDI(3 カ月以内の入院歴) 【処方】 MNZ 2錠/回　1日3回内服 VCM 125mg/回 1日4回内服(1瓶/日)(単シロップやブドウ糖液で調整) FDX 200mg/回 1日2回内服 ルーチンの整腸剤投与は行わない