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番場祐基

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ガイドラインを比較してみた C.difficile感染症 診断と治療 (ガイドライン2022順序)

  • 消化器内科

  • 感染症科

  • 初期研修医

  • ガイドライン
  • CDI
  • Clostridioides difficile

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番場祐基

新潟大学医歯学総合病院 高次救命災害治療センター

スライドの見どころ

つい先日改訂された本邦の新しいCDIガイドラインを

①2018年からの改訂点

②海外のガイドラインとの相違点

に着目し、診断と治療について簡単に解説してみました。

(新しいガイドラインは2023年1月現時点で化学療法学会会員限定公開です)

内容

以前、Clostridioides difficile infection update

(https://slide.antaa.jp/article/view/9273569b323842d1)

というスライドを作成し、海外のガイドラインの解説を行いました。

つい先日、本邦の診療ガイドライン(Clostridioides difficile 感染症診療ガイドライン 2022)が改訂されましたが、海外のガイドラインとは色々異なっているところがあります。

今回は診断と治療のみにフォーカスし、2018年版からの改訂点を海外のガイドラインと比較しながらごく簡単に解説してみました。

(細かなところは前回のスライドを参照してください)

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

参考文献

  • Clostridioides difficile 感染症 診療ガイドライン 2022

  • Am J Gastroenterol 2021;116:1124–1147.

  • Clin Infect Dis 2021;73(5):e1029-e1044.

  • Clin Microbiol Infect 2021;27(2):S1-21.

  • 日本化学療法学会雑誌 Vol. 66 No. 6,2018

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スライドの見どころ

つい先日改訂された本邦の新しいCDIガイドラインを

①2018年からの改訂点

②海外のガイドラインとの相違点

に着目し、診断と治療について簡単に解説してみました。

(新しいガイドラインは2023年1月現時点で化学療法学会会員限定公開です)

内容

以前、Clostridioides difficile infection update

(https://slide.antaa.jp/article/view/9273569b323842d1)

というスライドを作成し、海外のガイドラインの解説を行いました。

つい先日、本邦の診療ガイドライン(Clostridioides difficile 感染症診療ガイドライン 2022)が改訂されましたが、海外のガイドラインとは色々異なっているところがあります。

今回は診断と治療のみにフォーカスし、2018年版からの改訂点を海外のガイドラインと比較しながらごく簡単に解説してみました。

(細かなところは前回のスライドを参照してください)

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

参考文献

  • Clostridioides difficile 感染症 診療ガイドライン 2022

  • Am J Gastroenterol 2021;116:1124–1147.

  • Clin Infect Dis 2021;73(5):e1029-e1044.

  • Clin Microbiol Infect 2021;27(2):S1-21.

  • 日本化学療法学会雑誌 Vol. 66 No. 6,2018


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ガイドラインを比較してみた C.difficile感染症 診断と治療 (ガイドライン2022順序)

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    C. difficile 感染症(CDI) 診断と治療 ガイドラインを比較してみた バン@内科医のジレンマ Clostridioides difficile 感染症 診療ガイドライン 2022準拠

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    2 番場 祐基 自己紹介 新潟大学医歯学総合病院 高次救命災害治療センター同 呼吸器・感染症内科 内科医 専門は呼吸器領域と感染症ですが、とりあえずなんでも診る 島暮らしをきっかけにブログ活動をスタート ブログ「内科医のジレンマ」同Facebookページ Twitter:@LostphysicianYB note: @md_dilemma ひょんなこと(?)から救命センター勤務に集中治療領域で内科医だからこそできること!を模索中

  • 3.

    3 本日のテーマ Am J Gastroenterol 2021;116:1124–1147. Clin Infect Dis 2021;73(5):e1029-e1044. Clin Microbiol Infect 2021;27(2):S1-21. ACG(米国消化器病学会) IDSA/SHEA (米国感染症学会/米国医療疫学学会) のガイドラインが改訂 ESCMID(欧州臨床微生物会議)の治療ガイドラインも改訂 2021年 Clostridioides difficile 感染症 診療ガイドライン 2022 2018年から5年ぶりに改訂 2023年1月 ただし、会員限定公開 本邦のガイドライン改訂を踏まえた CDIガイドラインの比較

  • 4.

    4 本日のテーマ 本邦のガイドライン改訂を踏まえた CDIガイドラインの比較 各論については、 以前のスライドを参照 Antaa Slide https://slide.antaa.jp/article/view/9273569b323842d1

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    5 1 2 3 CDIの診断 CDIの重症度判定 CDIの治療 本邦のガイドライン改訂を踏まえたCDIガイドラインの比較

  • 6.

    6 1 2 3 CDIの診断 CDIの重症度判定 CDIの治療 本邦のガイドライン改訂を踏まえたCDIガイドラインの比較

  • 7.

    7 診断の基本 CDIの診断

  • 8.

    8 診断の基本 CDIの診断 排泄ケアナビ https://www.carenavi.jp/ja/jissen/ben_care/shouka/shouka_03.html

  • 9.

    9 CDIの診断 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 8th edition. 単一検査ではNAATに軍配

  • 10.

    10 CDIの診断(海外のガイドライン) Clinical Microbiology and Infection 22 (2016) S63eS81 感度の高いNAAT、GDHが優先 ACG、IDSA/SHEAのガイドラインはESCMIDガイドラインに準拠 NAATができない場合

  • 11.

    11 CDIの診断(本邦のガイドライン変更点) Clostridioides(Clostridium)difficile 感染症診療ガイドライン 2018 日本化学療法学会雑誌 Vol. 66 No. 6,2018 Clostridioides difficile 感染症診療ガイドライン2022 NAAT、培養検査が併記 事実上、NAATを推奨している 2018 2022

  • 12.

    12 施設、患者特性によって最適なアルゴリズムは異なる CDIの診断(本邦のガイドライン変更を踏まえた)

  • 13.

    13 1 2 3 CDIの診断 CDIの重症度判定 CDIの治療 本邦のガイドライン改訂を踏まえたCDIガイドラインの比較

  • 14.

    14 様々提唱されているが、確固たるエビデンスはない IDSA、ACG ESCMID WBC≦15000cells/mLかつCre≦1.5mg/dL 下記がない WBC>15000cells/mL またはCre>1.5mg/dL 発熱(>38.5℃) WBC>15000cells/mL Cre基準値から50%以上上昇 (参考所見として画像所見が提案) ショック イレウス Toxic megacolon ショック イレウス、Toxic megacolon 腸管穿孔 劇症型の経過 Non severe Severe Severe-complicated, Fulminant CDIの重症度評価(海外のガイドライン)

  • 15.

    15 ガイドラインとして推奨する重症度評価基準はない 難治例は定義されている CDIの重症度評価(本邦のガイドライン) 【難治例の定義】 1. CDI に対する初回治療以降,2 回以上の再発例 2. バンコマイシンやフィダキソマイシン治療にもかかわらず、治療終了時までの下痢の改善を認めない ショック、腸閉塞、巨大結腸症、腸穿孔を認め、CDI が原因と考えられる Clostridioides difficile 感染症診療ガイドライン2022

  • 16.

    16 白血球、腎機能障害を考慮しつつ、“見た目の重症度” CDIの重症度評価(私見) 重症らしさ 腎機能障害 WBC バイタルサイン異常 「待てる」かどうか

  • 17.

    17 1 2 3 CDIの診断 CDIの重症度判定 CDIの治療 本邦のガイドライン改訂を踏まえたCDIガイドラインの比較

  • 18.

    18 治療薬 CDIの治療 メトロニダゾールMNZ 6錠/日 1日3回内服 安い 経口投与困難な場合、点滴も使用可能 蓄積による神経毒性(腸管から吸収される) 安価! 500mg/日 1日4回 Fulminantの場合 、500mg/回に増量 苦いのでシロップを MNZと比較し、重症例で治療成功率が高い VREの発生リスク 安定の効果と実績 400mg/日 1日2回 VCMと比較して再燃率が低い 高い 高いが、再燃少ない フィダキソマイシンFDX バンコマイシン VCM 10日間(最大14日間) 36円/錠、約2100円/10日 900円/瓶、約9000円/10日 4000円/錠、80000円/10日 特徴 値段 薬剤

  • 19.

    19 CDIの治療

  • 20.

    20 第一選択薬はFidaxomicin IDSA ESCMID Fidaxomicin (代替としてVCM、 MNZ) Fidaxomicin (代替としてVCM) (再発リスク高い場合+Bezlotoxumab) Fidaxomicin (代替としてVCM) VCM or FidaxomycinMNZ静注(optional) VCM注腸(optional)Tigecycline(optional) VCM高用量MNZ静注 VCM注腸 VCM or Fidaxomycin手術(optional) 糞便移植(optional) Tigecycline(optional) Non severe Severe Severe-complicated, Fulminant CDIの治療(海外のガイドライン) ACG Fidaxomicin VCM MNZ Fidaxomicin VCM VCM高用量MNZ静注 手術(optional) VCM注腸(optional) 糞便移植(optional)

  • 21.

    第一選択薬はFidaxomicin IDSA ESCMID Fidaxomicin (VCM,VCMパルス漸減) Bezlotoxumab Fidaxomicin(未使用の場合) +Bezlotoxumab (VCM,VCMパルス漸減) 重症例の早期再発はFulminantに準じて治療 Fidaxomicin (VCM,VCMパルス漸減) 糞便移植(3回目以降) Bezlotoxumab Recurrence Recurrence (2回目以降) CDIの治療(海外のガイドライン、再発) ACG VCM VCMパルス漸減 (未使用の場合) Fidaxomicin 糞便移植 VCM漸減/予防投与 Bezlotoxumab

  • 22.

    22 MNZの記載が残った 再発/再発リスク例にFDX 2018 2022 MNZ (代替としてVCM) MNZ (代替としてVCM、FDX) VCM (Fidaxomicin) (VCM高用量、VCM+MNZ) VCM or Fidaxomicin (VCM高用量、VCM+MNZ) Fidaxomicin(VCM高用量、VCMパルス漸減) 非重症 重症 再発 再発リスク CDIの治療(本邦のガイドライン) VCM or Fidaxomicin (VCM高用量、VCMパルス漸減) Fidaxomicin (VCM高用量、VCM+MNZ) VCMパルス漸減) 難治例 Fidaxomicin (VCM高用量、VCM+MNZ) VCMパルス漸減)

  • 23.

    23 1st choiceをMNZにすべきか CDIの治療 安価であり、治療成功した場合の費用対効果は最も高い 非重症例では、VCMと治療成功率は同等である1,2,3) Pros VCMの方が再発が少ない4) MNZの神経毒性の問題5)(肝障害、腎障害例など) Cons 1)日化療会誌 2018;66: 819-54 2)J Infect Chemother 2021; 27: 1407-12 3)日化療会誌 2022; 70: 210-6 4)J Infect Chemother 2019; 25: 615-20 5)J Clin Neurosci. 2021;91:131-135.

  • 24.

    24 治療選択(私見) MNZ VCM or FDX (再発リスクが高ければFDX優先) 待てる 再発リスク低い MNZ毒性リスク低い 待てる 再発or再発リスクありMNZ毒性リスクあり CDIの治療 待てない VCM or FDX (再発リスクが高ければFDX優先) 内服・経管投与困難 MNZ点滴±VCM注腸

  • 25.

    25 MNZ VCM or FDX (再発リスクが高ければFDX優先) 待てる 再発リスク低い、初回 MNZ毒性リスク低い CDIの診断・治療まとめ(私見) 内服・経管投与困難 MNZ点滴±VCM注腸 上記以外 経口(経管)投与可能 【診断】 【治療選択】 10日間(最大14日間まで) 【再発リスク】 高齢(≧65歳) CDI診断後の抗菌薬の使用 腎不全などの重篤な基礎疾患 CDI の既往 PPIの使用 医療関連CDI(3 カ月以内の入院歴) 【処方】 MNZ 2錠/回 1日3回内服 VCM 125mg/回 1日4回内服(1瓶/日)(単シロップやブドウ糖液で調整) FDX 200mg/回 1日2回内服 ルーチンの整腸剤投与は行わない

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