抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～喀痰培養編～

テキスト全文

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  抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～喀痰培養編～ 岐阜大学大学院医学系研究科　感染症寄附講座 手塚宜行 2022/1/18

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  喀痰培養検査とは？ 1 下気道感染症の原因微生物を特定するために重要な検査 喀痰から微生物が同定されても、原因ではない可能性がある（常在細菌叢の一部かも） 検体採取と結果解釈への 合理的なアプローチが必要 Clin Infect Dis. 1998 Mar;26(3):742-8.

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  喀痰培養偽陽性の影響 2 偽陽性の結果は、患者への不必要な負担の増加につながる 診断の過ち、診断の遅れ 不必要な検査の追加 不必要な抗菌薬治療 不必要な入院期間の延長 患者自身だけでなく 社会全体への負担も大

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  感染症診療のロジック 3

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  抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～喀痰培養編～<outline> 4 喀痰培養の適応：「肺炎」を疑ったら採る 喀痰培養検査の流れ 喀痰培養を採取する際の注意事項

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  抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～喀痰培養編～<outline> 5 喀痰培養の適応：「肺炎」を疑ったら採る 喀痰培養検査の流れ 喀痰培養を採取する際の注意事項

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  喀痰培養を採取するのは「肺炎」を疑ったとき 6

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  肺炎の定義 7 画像検査で肺野に不透明部分あること Clin Infect Dis. 1998 Mar;26(3):742-8. 肺野に異常所見がない場合もある 脱水 慢性肺障害 高度肥満　　など

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  喀痰培養でもグラム染色は重要 8

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  グラム染色での診断能力は検体の質に直接相関する 9 良質な喀痰の提出は適切な診断と治療に直結 Clin Infect Dis. 2020; 71: 499–513.

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  喀痰培養の重要性と限界 10 Clin Infect Dis. 2000; 31: 869-74. 喀痰培養の限界 市中肺炎で入院した患者でも、40-60%は喀痰が得られない 得られても40-60%は口腔内常在菌の混入あり 先行抗菌薬投与で、感度・特異度とも低下する 限界はあっても非侵襲的かつ簡便 適切な検体採取で診断・経験的治療に役立つ

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  抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～喀痰培養編～<outline> 11 喀痰培養の適応：「肺炎」を疑ったら採る 喀痰培養検査の流れ 喀痰培養を採取する際の注意事項

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  喀痰培養検査の流れ 12

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  Miller＆Jones分類：喀痰の質を肉眼で評価する 13 Am Rev Respir Dis. 1963; 88: 473-83.

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  Geckler分類：喀痰の質を顕微鏡で評価する 14 J Clin Microbiol. 1977;6:396-9. 100倍で観察、1視野あたりの細胞数で評価する ×：培養の意義なし ○：培養の意義あり 6群:気管支肺胞洗浄液なら〇

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  グラム染色で菌体を認めない場合は？ 15 そもそも細菌性肺炎ではない例1：気管支炎である（ほとんどの場合、原因微生物はウイルス）例2：病原体が違う（ウイルス、真菌、抗酸菌など） 細菌性肺炎だがグラム染色陰性になる病原体である例：レジオネラ、マイコプラズマなど 先行抗菌薬投与がある

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  16 Arch Pediatr Adolesc Med. 2012; 166: 700-706.より改編 RSV: respiratory syncytial virus, HRV: human rhinovirus, ADV: adenovirus, CoV: coronavirus, HMPV: human metapneumovirus, EV: enterovirus, PIV: parainfluenza virus, FLU: influenza virus グラム染色で菌体を認めない場合は？ そもそも細菌性肺炎ではない例1：気管支炎である（ほとんどの場合、原因微生物はウイルス） % 気管支炎で入院した2歳未満 原因微生物と検出された患者の割合

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  グラム染色で菌体を認めない場合は？ 17 そもそも細菌性肺炎ではない例2：病原体が違う（ウイルス、真菌、抗酸菌など） Radiology. 2020; 296: E72-78. COVID-19での肺炎

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  グラム染色で菌体を認めない場合は？ 18 市中肺炎の原因微生物 細菌性肺炎だがグラム染色陰性になる病原体である例：レジオネラ、マイコプラズマなど 成人肺炎診療ガイドライン2017

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  19 フォーカスがはっきりしないなら、 肺野の画像評価、喀痰培養の提出を検討

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  抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～喀痰培養編～<outline> 20 喀痰培養の適応：「肺炎」を疑ったら採る 喀痰培養検査の流れ 喀痰培養の注意事項

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  良質な喀痰を得るためのアプローチ 21 抗菌薬投与前に検体を採取する 喀痰採取前に口を漱ぐ 喀痰採取前1-2時間は食事を避ける 検体採取後は迅速に微生物検査室へ搬送する 微生物検査室では検体を迅速に培地に接種する

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  喀痰の色では菌名はわからないかも 22 インフルエンザ菌 肺炎球菌 モラクセラ パラインフルエンザ菌 黄色ブドウ球菌 肺炎桿菌 緑膿菌 他のヘモフィルス属 Eur Respir J. 2012; 39: 1354-60. 慢性気管支炎の患者の喀痰 喀痰の「色」では鑑別できないかも

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  市中肺炎の治療期間 23 Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 以下の3つの項目を満たす期間（おおよそ5-7日間） 最低5日間治療されている 解熱して48-72時間経過している 臨床的安定性を示す項目を全て満たす

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  肺炎に比較的特異的な指標 24 CRPや白血球数 ➡非特異的 レントゲン再検 ➡基本的は必要なし

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  良くならないときは？ 25

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  感染症診療のロジック 26

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  抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～喀痰培養編～<outline> 27 喀痰培養の適応：「肺炎」を疑ったら採る 喀痰培養検査の流れ 喀痰培養を採取する際の注意事項