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重症真菌感染症「ムーコル症」
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概要
造血器腫瘍の治療では真菌感染症への対応が重要です。その中でまれですが重症感染を起こす「ムーコル症」についてまとめました。
本スライドの対象者
研修医／専攻医
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テキスト全文
造血器腫瘍における真菌感染症の概要と症例
#1.
造血器腫瘍における真菌感染症 造血器腫瘍における真菌感染症
#2.
<主訴>なし 移植後再発Common B Cell ALLに対する加療目的 <現病歴> 2013年にCommon B-ALLと診断. hyper-CVAD/MA実施して血液学的寛解に到達. 地固め療法としてhyper-CVAD/MA 2コースを実施. 診断8か月後にHLA 7/8適合非血縁者間骨髄移植を施行. (前処置：CY+TBI，GVHD予防：TAC + sMTX) Day17に急性GVHD grade II(skin stage 3)を発症するもPSL 1mg/kg/dayにて軽快し, 漸減終了. 慢性GVHDなし. 骨髄及び右乳房に原疾患の再発を認め, hyper-CVADを実施するも寛解に到達せず, 治療継続のために当院転院. Case 41歳 女性
#3.
<バイタルサイン> 意識清明 体温 36.7℃ 血圧 100/54 mmHg 脈拍 106/分 呼吸数 14/分 SpO2 98%(room air) <身体所見> 【全身状態】良好 【頭頚部】結膜蒼白黄染なし, 副鼻腔の圧痛なし, 咽頭扁桃の発赤腫脹なし, 齲歯なし, 頸部リンパ節触知せず【胸部】呼吸音：清・左右差なし 心音：整、心雑音なし【腹部】平坦・軟・圧痛なし, 肝脾触知せず, CVA叩打痛なし【神経】特記すべき神経所見なし 【四肢その他】下腿浮腫なし 皮膚：皮疹なし、縟瘡なし
血液検査と画像診断の結果
治療経過とムーコル症の診断
ムーコル症の病理学的診断と治療方針
ムーコル症の微生物学と疫学
リスク因子と診断基準
組織生検と抗真菌薬の重要性
抗真菌薬の選択と治療成績
ムーコル症の予後と重要なメッセージ
#4.
＜血液検査＞ ●凝固 PT 10.2 sec PT-INR 0.90 APTT 27.8 sec AT3 132 ％ FBG 362 mg/dl FDP <2.5 μg/ml D-dimer <0.5 μg/ml ●感染症 VDRL(-) TPHA(-) HBs-Ag(-) HCV-Ab(-) HIV(-) ｱｽﾍﾟﾙｷﾞﾙｽAg 0.1(-) CMVｱﾝﾁｹﾞﾈﾐｱ 陰性 ●血算 WBC 1600/μL 桿状好中球 0.5 % 分葉好中球 17 % リンパ球 48.5 % 好酸球 1.5 % 好塩基球 0.5 % 単球 0.5 % 芽球 31.5 % RBC 286万 /μl Hb 8.6 g/dl Hct 25.0 % Ret 2.45 % Plt 9.5万 /μl ●免疫 CRP 0.25 mg/dl ●生化学 TP 6.7 g/dl Alb 4.5 g/dl BUN 15.0mg/dl Cr 0.45 mg/dl UA 4.1 mg/dl T-BIL 0.3 mg/dl AST 18 IU/L ALT 14 IU/L LDH 191 IU/L ALP 422 IU/L γ-GTP 160 IU/L CK 26 IU/L Na 145 mEq/L K 4.0 mEq/L Cl 108 mEq/L Ca 9.2 mg/dl Glu 112 mg/dl HbA1c 6.5 %
#5.
＜胸部単純X線写真＞ 立位 P→A像
#6.
＜12誘導心電図＞
#7.
JALSG ALL202-O ｼｸﾛﾎｽﾌｧﾐﾄﾞ 1800mg；day1 ﾀﾞｳﾉﾙﾋﾞｼﾝ 90mg；day1.2.3 ﾋﾞﾝｸﾘｽﾁﾝ 1.9mg；day1.8.15.22 ﾛｲﾅｰｾﾞ 4600U；day9.11.13.16.18.20 ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ 90mg；day1-21 VRCZ L-AMB CFPM VCM 死亡 Day 41 MCFG PIPC/TAZ DAPT MEPM LZD 治療撤退 Day 1 Day 9 発熱性好中球減少症 血液培養よりEnterobacter cloacae Day 12 末梢血中 白血病細胞 前頭部痛出現 頭部CT正常 Day 38 Day 19 Day 31 Day 28 Day 24 発熱 Day 29 CT →副鼻腔炎, 肺野著変なし ムーコル症 後にRhizopus oryzae（L-AMB感受性）と同定 経鼻的副鼻腔開放術 左蝶形骨洞内 右鼻中隔後端 黒色の壊死病変 頭部CT：副鼻腔炎の増悪 培養と病理組織より接合菌 喀痰培養 糸状菌陽性 鼻中隔病変は改善 頭痛改善
#8.
#9.
day29 入院当日 ～副鼻腔病変の経過～
#10.
緊急事態！！ 耳鼻科の先生に連絡 経鼻的内視鏡手術を依頼
#11.
経鼻的副鼻腔開放術を施行. 左蝶形骨洞内と右鼻中隔後端に黒色壊死組織あり.
#12.
(5mg/kg/day) (150mg/day)
#13.
壊死組織からの生検 Ribbon-like Aseptate broad and dull angle mold Mucorales
#14.
臨床診断：ムーコル症(副鼻腔炎) ・喀痰培養により比較的早期に診断 ・診断同日にL-AMB / MCFGの開始 耳鼻科医の協力で手術 （ソースコントロール） → 症状/局所所見の改善 早期の積極的な治療の重要性を他科と共有し, 診療体制を構築することが大切. 菌種：Rhizopus oryzae ﾐｶﾌｧﾝｷﾞﾝ 16< ｶｽﾎﾟﾌｧﾝｷﾞﾝ 16< ｱﾑﾎﾃﾘｼﾝB 0.5 ﾌﾙｼﾄｼﾝ 64< ﾌﾙｺﾅｿﾞｰﾙ 64< ｲﾄﾗｺﾅｿﾞｰﾙ 1 ﾎﾞﾘｺﾅｿﾞｰﾙ 8< ﾐｺﾅｿﾞｰﾙ 1 (μg/ml)
#15.
Mucormycosis Microbiology Epidemiology Clinical manifestations Diagnosis Treatment Prognosis
#16.
Mucormycosis Microbiology Epidemiology Clinical manifestations Diagnosis Treatment Prognosis
#17.
Fungus Yeast Dimorphic Mold Candida Cryptococcus Trichosporon Malassezia Histoplasma Coccidioides Paracoccidioides Blastmyces Aspergillus Mucomycosis Fusarium Scedosporium
#18.
Ribes JA et al. Clin Microbiol Rev. 2000; 13: 236-301 Roden M et al. Clin Infect Dis. 2005; 41: 634-653
#19.
Large ribbon-like aseptate hyphae Septate hyphae Rhizopus Aspergillus
#20.
Mucormycosis Microbiology Epidemiology Clinical manifestations Diagnosis Treatment Prognosis
#21.
Roden M et al. Clin Infect Dis. 2005; 41: 634-653
#22.
Risk Factors 遷延する高度の好中球減少 ハイリスク移植 重症GVHDとその治療 ステロイド高用量長期投与 CMV感染, IFIsの既往 鉄過剰症, デフェロキサミンの投与 持続する高血糖や糖尿病の合併 VRCZの投与 Roden M et al. Clin Infect Dis. 2005; 41: 634-653
#23.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition
#24.
Mucormycosis Microbiology Epidemiology Clinical manifestations Diagnosis Treatment Prognosis
#25.
#26.
Mucormycosis Microbiology Epidemiology Clinical manifestations Diagnosis Treatment Prognosis
#27.
血液培養はほとんど陽性にならない 組織培養は病理で判明した23-50%で偽陰性 ガラクトマンナン抗原やβ-Dグルカンは上昇しない PCR検査はまだ実用化されていない 生検組織標本での証明が非常に大切！！
#28.
Georgios C et al. Clin Infect Dis. 2005 Jul 1;41(1):60-6. ※CT所見(reversed Halo Sign等)に有意差なし
#29.
Mucormycosis Microbiology Epidemiology Clinical manifestations Diagnosis Treatment Prognosis
#30.
組織生検による迅速な診断 全身抗真菌薬投与を速やかに行う → 少なくとも診断6日以内※ 感染組織の外科的デブリドマン → 特に副鼻腔病変の場合は周辺組織の 徹底的な除去が必要. ※ Clin Infect Dis. 2008; 47: 503-509
#31.
抗真菌薬について FLCZ VRCZ MCFG L-AmB
#32.
Almyroudis N et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51: 2587-2590
#33.
第一選択は Amphotericin B Roden M et al. Clin Infect Dis. 2005; 41: 634-653
#34.
Combination therapy 鼻脳型ムーコル症41例でポリエン単剤より ポリエン+キャンディン併用療法の方が治療成績良好. ※ただし糖尿病患者がほとんどであり、血液腫瘍領域でのエビデンスに乏しい Reed C et al. Clin Infect Dis. 2008; 47: 364-371 Synergistic effect
#35.
Spellberg B et al. Clin Infect Dis. 2012 Feb;54 Suppl 1:S73-8.
#36.
Mucormycosis Microbiology Epidemiology Clinical manifestations Diagnosis Treatment Prognosis
#37.
Mortality Roden M et al. Clin Infect Dis. 2005; 41: 634-653
#38.
#39.
Take Home Messages ムーコル症の診断には組織生検が不可欠. 抗真菌薬としてエキノキャンディン単剤では 効果ないがポリエン系とキャンディン系の併用療法は有効である. 血液腫瘍患者のムーコル症は予後が極めて悪いため, 早期診断・早期治療が必要. そのためにも外科医とうまく連携をとり, 院内での診療体制を構築することが大切.
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