抗菌薬を使用する前に培養をとろう！尿培養編

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抗菌薬を使用する前に培養をとろう！尿培養編

1. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～尿培養編～ 岐阜大学大学院医学系研究科　感染症寄附講座 手塚宜行 2022/2/8

2. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～尿培養編～<outline> 1 尿路感染症とは？ 尿路感染症の検査①～最も重要な尿検査～ 尿路感染症の検査②～結構重要な画像検査～ 尿路感染症の治療薬選択

3. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～尿培養編～<outline> 2 尿路感染症とは？ 尿路感染症の検査①～最も重要な尿検査～ 尿路感染症の検査②～結構重要な画像検査～ 尿路感染症の治療薬選択

4. 尿路感染症：腎臓から尿道まで尿路の感染症 3 腎臓 腎盂腎炎 急性巣状細菌性腎炎 腎膿瘍・腎周囲膿瘍 前立腺炎 発熱を伴うもの 膀胱炎 尿道炎 発熱を伴わないもの

5. 尿路感染症の臨床症状 4 尿路感染症の症状は、尿道から腎臓に至るまで連続性があり、それにより症状が経時的に変化する 膿尿はほとんどの患者に認められる 膀胱炎 排尿障害、頻尿、尿意切迫、恥骨上部痛、血尿 腎盂腎炎 発熱・悪寒、腹痛、嘔気・嘔吐 肋骨脊柱角の叩打痛 前立腺炎 会陰部の違和感・疼痛

6. 腎盂腎炎 5 複雑性の因子がない場合 単純性 複雑性 泌尿器科的な異常がある場合 腎結石、尿管狭窄、尿路変更術など 免疫抑制状態にある場合 好中球減少症など 前立腺炎がある場合 例 腎結石がある場合の腎盂腎炎 高齢男性の腎盂腎炎 例：下記で解剖学的異常がない 若年女性の腎盂腎炎 乳幼児の腎盂腎炎

7. 尿路感染症の合併症 6 菌血症 腎盂腎炎や前立腺炎は菌血症合併が多いため、血液培養は必須 腎盂腎炎 菌血症：高率、血液培養は必須 腎周囲膿瘍、気腫性腎盂腎炎 黄色肉芽腫性腎盂腎炎 前立腺炎 前立腺膿瘍 高齢男性の尿路感染症では、ほぼ前立腺炎が必発

8. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～尿培養編～<outline> 7 尿路感染症とは？ 尿路感染症の検査①～最も重要な尿検査～ 尿路感染症の検査②～結構重要な画像検査～ 尿路感染症の治療薬選択

9. 恥骨上膀胱穿刺：尿路感染症診断のゴールドスタンダード 8 N Engl J Med 2014; 371:e13 ※臨床現場ではほぼ 行われていません

10. 中間尿のクリーンキャッチ：採取可能ならこれが適切 9 <女性・乳幼児>（陰部を消毒し乾燥させる） 粘膜との接触を減らしつつ排尿する 最初の尿は廃棄する 中間尿を採取する 尿道からの細菌汚染を最小限にする 手順の必要性 Clin Microbiol Rev. 2016;29:105-47.

11. 中間尿が採取困難なら、カテーテルで採尿を 10 https://kango.mynavi.jp/contents/nurseplus/workstyle/20200925-18096/ 膀胱留置カテーテルから採尿時の注意点

12. 尿を採取したら、なるべく早く検査室へ 11 時間が経つと、細菌数が増加する可能性あり すぐに検査室へ送れない場合は、（やむを得ず）4度で冷蔵保管 自宅で尿を採取する場合も、冷蔵して持参してもらう ただし、冷蔵により尿中の白血球に影響する可能性あり

13. 尿定性：尿試験紙法 12 白血球エラスターゼ：膿尿の評価 陽性：尿沈渣WBC>10/HPF（感度75-96%、特異度94-98%） 亜硝酸塩 陽性：硝酸レダクターゼ産生（大腸菌、肺炎桿菌、P.mirabilis）が最低4時間以上尿にいる場合、80%で陽性化する ブドウ球菌属、緑膿菌、腸球菌などでは陽性にならない 他にも偽陰性がありうる（硝酸排泄低下、尿pH低値、薬剤など） Med Clin North Am. 1991;75:313.  Lancet Infect Dis. 2010;10:240. 

14. 尿定性：尿試験紙法　検査精度 13 プライマリケアで尿路感染症が疑われる17-70歳女性 尿潜血陽性＋（白血球エステラーゼ陽性or亜硝酸塩陽性）：感度75%、特異度66% 救急外来での急性の症候性尿路感染症の女性の診断において 亜硝酸塩陽性が尿路感染症の予測因子となりうる 事前確率が十分低ければ、白血球エステラーゼor尿潜血陰性は除外に有用 Health Technol Assess. 2009;13:iii. Acad Emerg Med. 2013;20:631-45. Br J Gen Pract. 2010;60:495. 精度高い！ 精度高くない？ プライマリケアで下部尿路感染症が疑われる成人女性 尿の混濁・排尿障害・夜間頻尿・白血球エステラーゼ・亜硝酸塩・潜血がない場合の陰性的中率：67%

15. 尿沈渣 14 尿を遠心分離機にかけ、沈殿物を顕微鏡で調べる検査 赤血球、白血球、上皮細胞、結晶成分、円柱の有無と数を評価（結構手間と時間がかかる） 膿尿の評価 基準値：白血球数<5/HPF（HPF=400倍） 膿尿は尿路のどこかに炎症があることを示唆する所見（必ずしも尿路感染症という　わけではない） 膿尿のない細菌尿 検体汚染の可能性あり Clin Infect Dis. 2004;38:1150. 

16. 尿培養：検査の流れ 15

17. 尿培養も見た目も重要　での検査してみないとわからない 16 尿の混濁があれば、何らかの成分が尿に含まれていることになる 実際は沈査やグラム染色でみてみないとわからない 感染症を疑う患者さんがいる場合、尿路感染症は評価しておく方が良い 抗菌薬を投与するなら、その前に尿培養は提出しておくべき 尿培養だけでは評価困難なので、尿定性・沈査も検査しておく必要あり

18. 尿培養でもグラム染色は重要 17

19. 尿のグラム染色 18

20. 尿路感染症の原因微生物 19 大腸菌

21. 尿培養　病原性があるのはGNRとまれにGPC 20

22. 尿培養　菌数の数え方 21 単位：CFU (colony forming unit)/mL （例；もし1/10,000希釈を培地塗布し32 コロニー認めた場合、　32 × 103 CFU/mL） [Copyright © 2006 Pearson Education Inc. Publishing as Benjamin Cummings 16]

23. 尿培養　菌数の数え方の実際 22 尿を規定量採取し、培地に塗布 翌日以降に培地に発育した状況から菌量を推定 105CFU/mL以上を陽性と判定 http://kcmc.kanagawa-pho.jp/department/insp_saikin.html

24. 尿培養：検査の流れ 23

25. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～尿培養編～<outline> 24 尿路感染症とは？ 尿路感染症の検査①～最も重要な尿検査～ 尿路感染症の検査②～結構重要な画像検査～ 尿路感染症の治療薬選択

26. 尿路感染症の画像診断 25 画像検査の適応 重症な場合 尿路の閉塞機転が疑われる場合 普段より腎機能低下・尿量低下がある場合 適切な抗菌薬で加療して48-72時間経過しても改善が乏しい場合 治療後数週間以内に再発する場合

27. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～尿培養編～<outline> 26 尿路感染症とは？ 尿路感染症の検査①～最も重要な尿検査～ 尿路感染症の検査②～結構重要な画像検査～ 尿路感染症の治療薬選択

28. 初期治療薬の選択 27 外来か入院か 外来ならAMPC/CVA、CPFX、LVFX、ST 大腸菌のLVFX・ST耐性率は高め 単純性か複雑性か 単純性なら大腸菌がメイン 複雑性なら緑膿菌まで考慮 薬剤耐性菌（ESBL産生菌など）の保菌あるか あるなら、入院治療の方が無難 ESBL産生菌ならCMZ、MEPM AmpC過剰産生菌ならCFPM

29. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう！～尿培養編～<outline> 28 尿路感染症とは？ 尿路感染症の検査①～最も重要な尿検査～ 尿路感染症の検査②～結構重要な画像検査～ 尿路感染症の治療薬選択