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抗菌薬を使用する前に培養をとろう!尿培養編

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  • 尿培養
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10,153

42

2022/2/8
手塚宜行

岐阜大学大学院医学系研究科 感染症寄附講座

主に尿路感染症とそのための検査についてまとめたスライドです。


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抗菌薬を使用する前に培養をとろう!尿培養編

  1. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう!~尿培養編~ 岐阜大学大学院医学系研究科 感染症寄附講座 手塚宜行 2022/2/8

  2. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう!~尿培養編~<outline> 1 尿路感染症とは? 尿路感染症の検査①~最も重要な尿検査~ 尿路感染症の検査②~結構重要な画像検査~ 尿路感染症の治療薬選択

  3. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう!~尿培養編~<outline> 2 尿路感染症とは? 尿路感染症の検査①~最も重要な尿検査~ 尿路感染症の検査②~結構重要な画像検査~ 尿路感染症の治療薬選択

  4. 尿路感染症:腎臓から尿道まで尿路の感染症 3 腎臓 腎盂腎炎 急性巣状細菌性腎炎 腎膿瘍・腎周囲膿瘍 前立腺炎 発熱を伴うもの 膀胱炎 尿道炎 発熱を伴わないもの

  5. 尿路感染症の臨床症状 4 尿路感染症の症状は、尿道から腎臓に至るまで連続性があり、それにより症状が経時的に変化する 膿尿はほとんどの患者に認められる 膀胱炎 排尿障害、頻尿、尿意切迫、恥骨上部痛、血尿 腎盂腎炎 発熱・悪寒、腹痛、嘔気・嘔吐 肋骨脊柱角の叩打痛 前立腺炎 会陰部の違和感・疼痛

  6. 腎盂腎炎 5 複雑性の因子がない場合 単純性 複雑性 泌尿器科的な異常がある場合 腎結石、尿管狭窄、尿路変更術など 免疫抑制状態にある場合 好中球減少症など 前立腺炎がある場合 例 腎結石がある場合の腎盂腎炎 高齢男性の腎盂腎炎 例:下記で解剖学的異常がない 若年女性の腎盂腎炎 乳幼児の腎盂腎炎

  7. 尿路感染症の合併症 6 菌血症 腎盂腎炎や前立腺炎は菌血症合併が多いため、血液培養は必須 腎盂腎炎 菌血症:高率、血液培養は必須 腎周囲膿瘍、気腫性腎盂腎炎 黄色肉芽腫性腎盂腎炎 前立腺炎 前立腺膿瘍 高齢男性の尿路感染症では、ほぼ前立腺炎が必発

  8. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう!~尿培養編~<outline> 7 尿路感染症とは? 尿路感染症の検査①~最も重要な尿検査~ 尿路感染症の検査②~結構重要な画像検査~ 尿路感染症の治療薬選択

  9. 恥骨上膀胱穿刺:尿路感染症診断のゴールドスタンダード 8 N Engl J Med 2014; 371:e13 ※臨床現場ではほぼ 行われていません

  10. 中間尿のクリーンキャッチ:採取可能ならこれが適切 9 <女性・乳幼児>(陰部を消毒し乾燥させる) 粘膜との接触を減らしつつ排尿する 最初の尿は廃棄する 中間尿を採取する 尿道からの細菌汚染を最小限にする 手順の必要性 Clin Microbiol Rev. 2016;29:105-47.

  11. 中間尿が採取困難なら、カテーテルで採尿を 10 https://kango.mynavi.jp/contents/nurseplus/workstyle/20200925-18096/ 膀胱留置カテーテルから採尿時の注意点

  12. 尿を採取したら、なるべく早く検査室へ 11 時間が経つと、細菌数が増加する可能性あり すぐに検査室へ送れない場合は、(やむを得ず)4度で冷蔵保管 自宅で尿を採取する場合も、冷蔵して持参してもらう ただし、冷蔵により尿中の白血球に影響する可能性あり

  13. 尿定性:尿試験紙法 12 白血球エラスターゼ:膿尿の評価 陽性:尿沈渣WBC>10/HPF(感度75-96%、特異度94-98%) 亜硝酸塩 陽性:硝酸レダクターゼ産生(大腸菌、肺炎桿菌、P.mirabilis)が最低4時間以上尿にいる場合、80%で陽性化する ブドウ球菌属、緑膿菌、腸球菌などでは陽性にならない 他にも偽陰性がありうる(硝酸排泄低下、尿pH低値、薬剤など) Med Clin North Am. 1991;75:313.  Lancet Infect Dis. 2010;10:240. 

  14. 尿定性:尿試験紙法 検査精度 13 プライマリケアで尿路感染症が疑われる17-70歳女性 尿潜血陽性+(白血球エステラーゼ陽性or亜硝酸塩陽性):感度75%、特異度66% 救急外来での急性の症候性尿路感染症の女性の診断において 亜硝酸塩陽性が尿路感染症の予測因子となりうる 事前確率が十分低ければ、白血球エステラーゼor尿潜血陰性は除外に有用 Health Technol Assess. 2009;13:iii. Acad Emerg Med. 2013;20:631-45. Br J Gen Pract. 2010;60:495. 精度高い! 精度高くない? プライマリケアで下部尿路感染症が疑われる成人女性 尿の混濁・排尿障害・夜間頻尿・白血球エステラーゼ・亜硝酸塩・潜血がない場合の陰性的中率:67%

  15. 尿沈渣 14 尿を遠心分離機にかけ、沈殿物を顕微鏡で調べる検査 赤血球、白血球、上皮細胞、結晶成分、円柱の有無と数を評価(結構手間と時間がかかる) 膿尿の評価 基準値:白血球数<5/HPF(HPF=400倍) 膿尿は尿路のどこかに炎症があることを示唆する所見(必ずしも尿路感染症という わけではない) 膿尿のない細菌尿 検体汚染の可能性あり Clin Infect Dis. 2004;38:1150. 

  16. 尿培養:検査の流れ 15

  17. 尿培養も見た目も重要 での検査してみないとわからない 16 尿の混濁があれば、何らかの成分が尿に含まれていることになる 実際は沈査やグラム染色でみてみないとわからない 感染症を疑う患者さんがいる場合、尿路感染症は評価しておく方が良い 抗菌薬を投与するなら、その前に尿培養は提出しておくべき 尿培養だけでは評価困難なので、尿定性・沈査も検査しておく必要あり

  18. 尿培養でもグラム染色は重要 17

  19. 尿のグラム染色 18

  20. 尿路感染症の原因微生物 19 大腸菌

  21. 尿培養 病原性があるのはGNRとまれにGPC 20

  22. 尿培養 菌数の数え方 21 単位:CFU (colony forming unit)/mL (例;もし1/10,000希釈を培地塗布し32 コロニー認めた場合、 32 × 103 CFU/mL) [Copyright © 2006 Pearson Education Inc. Publishing as Benjamin Cummings 16]

  23. 尿培養 菌数の数え方の実際 22 尿を規定量採取し、培地に塗布 翌日以降に培地に発育した状況から菌量を推定 105CFU/mL以上を陽性と判定 http://kcmc.kanagawa-pho.jp/department/insp_saikin.html

  24. 尿培養:検査の流れ 23

  25. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう!~尿培養編~<outline> 24 尿路感染症とは? 尿路感染症の検査①~最も重要な尿検査~ 尿路感染症の検査②~結構重要な画像検査~ 尿路感染症の治療薬選択

  26. 尿路感染症の画像診断 25 画像検査の適応 重症な場合 尿路の閉塞機転が疑われる場合 普段より腎機能低下・尿量低下がある場合 適切な抗菌薬で加療して48-72時間経過しても改善が乏しい場合 治療後数週間以内に再発する場合

  27. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう!~尿培養編~<outline> 26 尿路感染症とは? 尿路感染症の検査①~最も重要な尿検査~ 尿路感染症の検査②~結構重要な画像検査~ 尿路感染症の治療薬選択

  28. 初期治療薬の選択 27 外来か入院か 外来ならAMPC/CVA、CPFX、LVFX、ST 大腸菌のLVFX・ST耐性率は高め 単純性か複雑性か 単純性なら大腸菌がメイン 複雑性なら緑膿菌まで考慮 薬剤耐性菌(ESBL産生菌など)の保菌あるか あるなら、入院治療の方が無難 ESBL産生菌ならCMZ、MEPM AmpC過剰産生菌ならCFPM

  29. 抗菌薬を使用する前に培養をとろう!~尿培養編~<outline> 28 尿路感染症とは? 尿路感染症の検査①~最も重要な尿検査~ 尿路感染症の検査②~結構重要な画像検査~ 尿路感染症の治療薬選択

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