ちゃんとできる！糖尿病診療！

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ちゃんとできる！糖尿病診療！

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  ちゃんとできる！ 糖尿病診療

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  自己紹介 総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 2000人 毎月レクチャー動画配信中！ https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル YouTube更新などお知らせ DMでお悩み相談受け付け中！ https://twitter.com/galapagos_ito

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  糖尿病診療 CHAPTER1 目標 CHAPTER2 合併症 CHAPTER3 内服 CHAPTER4 インスリン

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  CHAPTER1 目標 CHAPTER2 合併症 CHAPTER3 内服 CHAPTER4 インスリン 糖尿病診療

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  CHAPTER1 目標 HbA1cの目標値は？ そもそも何のために治療？

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  治療目標 予後15年以上 予後5〜15年 予後5年未満 QOLの維持 大血管イベント予防 血糖で死なない

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  エビデンスでわかっていること 1 HbA1c<7%で微小血管合併症予防 2 特定の薬で大血管イベント予防 3 HbA1c<7% vs <8%で死亡率同じ

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  ガイドライン比較 日本糖尿病学会 ガイドライン

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  ガイドライン比較 高齢者糖尿病の血糖コントロール目標

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  ガイドライン比較 米国糖尿病学会(ADA) ガイドライン2020 非高齢者 高齢者

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  治療イメージ <65歳 合併症軽い 生活自立 患者イメージ 治療目標 目標HbA1c 65〜80歳 合併症まぁまぁ 生活なんとか >80歳 合併症重い 介護必要 微小血管 合併症予防 大血管イベント 予防 血糖緊急症 予防 < 7% < 8% < 9%

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  目標値で大事なこと 目標値を個別化する！ 目標値をカルテに書く！ 治療の害と天秤にかける！

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  糖尿病診療 CHAPTER1 目標 CHAPTER2 合併症 CHAPTER3 内服 CHAPTER4 インスリン

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  CHAPTER2 合併症 微小血管 大血管 し 神経障害 め 網膜症 じ 腎症 え 壊疽 の 脳卒中 き 狭心症

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  神経障害 運動神経 感覚・自律神経

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  神経障害

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  神経障害 症状によるスクリーニング 20点満点で4点以上で陽性(ただし3,4,9,10のうちいずれか2点が必須) Acta Diabetol 1995;32:7

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  神経障害 身体所見によるスクリーニング 8点満点で2点以上で陽性 Diabetes Care 1994;17:1281 Jendrassik手技 スクリーニングは年1回行う！

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  網膜症 みわ眼科：https://www.miwa-ganka.com/vitreoretinal_disease/ 糖尿病は全例眼科紹介！ 血糖急速降下で悪化リスク ↑ (目安は6ヶ月で HbA1c3%以内)

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  腎症　治療 血糖値・血圧管理徹底 高血圧あればACE-I/ARB導入 CKDとして対応 貧血・尿酸・P・Ca・HCO3 etc. 透析も含めた ACPを深める

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  高血圧 目標値 75歳未満 < 130/80mmHg 75歳以上 < 130/80mmHg 難しい場合 < 140/90mmHg

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  高血圧 治療 1st ACE阻害薬 or ARB 2nd カルシウムブロッカー or サイアザイド系利尿薬

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  脂質異常症 目標値・治療 1次予防　LDL < 120mg/dL 2次予防　LDL < 70mg/dL 1st スタチン(2次予防はストロング) 　2nd エゼチミブ

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  フットケア ポイント 初診時に足を診る 看護師にフットケア依頼 患者にも毎日見てもらう

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  その他 がん検診 大腸がん 胃がん 乳がん 子宮頸がん (肺がん/膵がん/肝臓がん) 喫煙 本数の確認 禁煙指導 1型糖尿病 抗GAD抗体

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  カルテ例 【問題リスト】 # 2型糖尿病 神(+) 眼(-) 腎(+) 目標HbA1c<7% # 高血圧 目標<130/80mmHg # 脂質異常症 目標LDL<120mg/dl # 喫煙 20本/日 関心期

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  カルテ例 【検査】 採血：1,③,5,7,⑨,11月 採尿：3,9月 胸部Xp：5月 ECG：5月 胃カメラ：7月 便Hb：7月 腹部エコー：11月 【生活環境】 食事：3食 間食なし 調理者：妻 栄養指導未 運動：ウォーキング週2 仕事：事務職 アルコール：焼酎1合/日 フットケア：指導済 (住まい/ADL/主介護者) フルオーダー

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  糖尿病診療 CHAPTER1 目標 CHAPTER2 合併症 CHAPTER3 内服 CHAPTER4 インスリン

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  CHAPTER3 内服 ラインナップ

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  ビグアナイド薬

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  ビグアナイド薬 選択薬 メトホルミン 使い所 糖尿病治療の第1選択薬

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  ビグアナイド薬 第一選択の理由 大血管イベント・死亡率抑制のエビデンスがある 低血糖などの副作用が少ない 他剤と併用しやすい 薬価が低い

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  ビグアナイド薬 処方できない人 腎不全 (Cre 男性>1.3mg/dL 女性>1.2mg/dL) 高齢者 (75歳以上の新規処方は控える) アルコール多飲 脱水・重症感染症 重度心不全・肝不全 乳酸アシドーシス

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  ビグアナイド薬 注意点 胃腸障害が多い ビタミンB12欠乏

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  ビグアナイド薬 処方例 メトホルミン(250mg) 2T 1〜2×で開始 徐々に増量　最大9T3×(2250mg) 下痢や嘔気に注意！ 必要であれば整腸剤、制吐薬も

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  DPP-4阻害薬

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  DPP-4阻害薬 選択薬一覧 腎・肝代謝で一つずつ

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  DPP-4阻害薬 使い所 メトホルミンの上乗せ 高齢者・腎不全では第1選択

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  DPP-4阻害薬 長所 副作用が少ない 投与回数が少ない 腎不全でも使える 短所 薬価が高い 大血管イベント抑制の エビデンスがない

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  DPP-4阻害薬 注意点 SU薬と併用で低血糖増える 心不全・鼻咽頭炎・尿路感染増える可能性あり

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  DPP-4阻害薬 処方例 腎不全なし　ジャヌビア®︎(50mg) 1〜2T 1× 腎不全あり　トラゼンタ®︎(5mg) 1T 1×

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  SGLT2阻害薬

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  SGLT2阻害薬 選択薬一覧 投与回数は1日1回 中等度以上の腎障害では効果乏しい

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  SGLT2阻害薬 使い所 メトホルミンの上乗せ 肥満体型・非高齢者 心不全・軽度腎不全 大血管症ハイリスク

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  SGLT2阻害薬 エビデンス EMPA-REG OUTCOME エンパグリフロジン(ジャディアンス®︎) vs プラセボ 心血管イベント・心血管死・総死亡抑制 CANVAS program カナグリフロジン(カナグル®︎) vs プラセボ 心血管イベント抑制 DECLARE-TIMI ダバグリフロジン(フォシーガ®︎) vs プラセボ 心血管イベント抑制有意差なし

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  SGLT2阻害薬 エビデンス 前述3つのメタアナリシス 心血管イベントの1次予防に有意差なし 心・腎保護作用を示唆 2次予防は有意差をもって抑制 結論：心血管症２次予防の効果はありそう 　　　心・腎保護作用はあるかも Lancet 393(10166): 31-39. 2019

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  SGLT2阻害薬 長所 体重を減らす 投与回数が少ない 心・腎保護作用 短所 薬価が高い 副作用多め 心血管症予防

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  SGLT2阻害薬 注意点 脱水・DKA・サルコペニアのリスク増 性器感染・尿路感染が増える 高齢者・女性には処方注意

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  SGLT2阻害薬 処方例 ジャディアンス®︎(10mg) 1T 1× 効果不十分な場合は25mgまで増量

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  GLP-1受容体作動薬

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  GLP-1受容体作動薬 選択薬一覧

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  GLP-1受容体作動薬 使い所 メトホルミンの上乗せ 肥満体型 注射OKな人 大血管症ハイリスク

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  GLP-1受容体作動薬 長所 体重を減らす 短所 薬価が高い 注射製剤 心血管症予防

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  GLP-1受容体作動薬 注意点 食欲が下がる 胆石症・急性膵炎のリスク増

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  GLP-1受容体作動薬 使い分け 1st ビクトーザ®︎ 2nd トルリシティ®︎ 1.8mgで心血管イベントの抑制 食欲低下も比較的マイルド 心血管イベント抑制エビデンスは日本の倍量 週1回注射　在宅で使いやすい

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  GLP-1受容体作動薬 vs DPP4阻害薬 エビデンス面ではGLP-1受容体作動薬が優位 しかし注射へのハードルが高い 基本はDPP-4阻害薬　 ハイリスク群はGLP-1受容体作動薬

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  GLP-1受容体作動薬 vs SGLT2阻害薬 エビデンス面ではほぼ互角 副作用はSGLT2阻害薬 > GLP-1受容体作動薬 しかしGLP-1受容体作動薬は注射 副作用リスク低ければSGLT2阻害薬

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  GLP-1受容体作動薬 注意点 内因性︎インスリンがないと効果薄い できれば開始前にCペプチド確認 DPP-4阻害薬と併用できない

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  GLP-1受容体作動薬 処方例 ビクトーザ®︎ 1日1回皮下注 0.3mg/日から開始　 1週間以上空けて0.3mg/日ずつ増量 最大1.8mg/日

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  SU薬

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  SU薬 グリベンクラミド (第二世代；オイグルコン®︎) 選択薬 グリクラシド (第二世代；グリミクロン®︎) グリメピリド (第三世代；アマリール︎®︎)

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  SU薬 使い所 基本的に使わない 2,3剤使用してダメな時 非高齢者・肝腎不全がない・痩せ型

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  SU薬 長所 効果が強い 短所 低血糖リスクがある 効果が遷延する 薬価が安い 体重が増える

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  SU薬 注意点 少量から開始する 漫然と処方されていることが多い

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  αGI薬

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  αGI薬 ボグリボース (ベイスン®︎) 選択薬 ミグリトール (セイブル®︎) アカルボース (グルコバイ®︎)

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  αGI薬 使い所 2,3剤使用してダメな時 服薬コンプライアンスがよい人 高齢者・腎不全でも使用できる

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  αGI薬 長所 副作用が少ない 短所 内服回数多い (毎食直前) 薬価が安い

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  αGI薬 注意点 初期に放屁・下痢・腹満がでる 肝硬変では高アンモニア血症リスク増 イレウスの既往あれば禁忌

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  グリニド薬

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  グリニド薬 使い所 ほとんど使わない ピンポイントで食後血糖高い時

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  チアゾリジン

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  チアゾリジン 使い所 基本的に使わない (膀胱癌↑ 心不全↑) 予後限られていて他剤使用できない時

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  非インスリン療法 非高齢 and 腎機能正常 高齢 and/or 腎不全 大血管症ハイリスク メトホルミン DPP-4阻害薬 SGLT2阻害薬 GLP-1受容体作動薬 SGLT2阻害薬 DPP-4阻害薬 少量メトホルミン 少量SU薬 αGI薬 その他(チアゾリジン以外) 個別にアレンジする！ or or NO YES

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  内服まとめ

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  糖尿病診療 CHAPTER1 目標 CHAPTER2 合併症 CHAPTER3 内服 CHAPTER4 インスリン

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  CHAPTER4 インスリン 糖尿病リソースガイド

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  持効型インスリン

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  持効型インスリン

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  超速効型インスリン どれでもOK！ 個人的には持効型のデバイスと合わせる

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  どんな人に導入？ ① 1型糖尿病 ② DKA・HHS ④ 3剤以上でも目標未達成 ③ 糖毒性状態 専門医紹介 入院加療 外来導入

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  外来導入 BOT (Basal Supported Oral Therapy) 血糖値 時間 持効型インスリン

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  BOT (Basal Supported Oral Therapy) やり方 持効型インスリンを1日1回で開始 打つ時間はどこでもOK 1回4単位から開始　2単位ずつUP 内服はSU薬・グリニド薬以外継続 初回は必ず手技指導！

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  BOT (Basal Supported Oral Therapy) SMBG (自己血糖測定) ちゃんとできる人 普通の人 できなそうな人 1日3〜4回 1日1回 最初はなし

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  BOTでダメな時 入院させる 専門医に紹介 高いところだけ超速効型併用

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  BOTでダメな時

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  おまけ　シックデイ 基本原則 できるだけ食べる 持効型インスリンはやめない

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  おまけ　シックデイ 全く食べれない時 持効型インスリン以外全て中止 入院も考慮

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  おまけ　シックデイ 半分くらい食べれる時 DPP-4阻害薬は継続 速効型インスリン、SU薬は半量 それ以外は中止

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  参考文献

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  糖尿病診療　まとめ CHAPTER1 目標 CHAPTER2 合併症 CHAPTER3 内服 CHAPTER4 インスリン 目標の個別化 Check & Follow メトホルミン1St まずはBOT