ちゃんとできる！糖尿病診療！

内科、総合診療の後期研修医向けに作ったスライドです。初期研修医の先生でもわかる内容になっています。YouTubeに動画も投稿していますので合わせてご視聴ください！https://youtu.be/sdcgxnxEfJ4

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ちゃんとできる！糖尿病診療！

1. ちゃんとできる！ 糖尿病診療

2. 自己紹介 総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 2000人 毎月レクチャー動画配信中！ https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル YouTube更新などお知らせ DMでお悩み相談受け付け中！ https://twitter.com/galapagos_ito

3. 糖尿病診療 CHAPTER1 目標 CHAPTER2 合併症 CHAPTER3 内服 CHAPTER4 インスリン

4. CHAPTER1 目標 CHAPTER2 合併症 CHAPTER3 内服 CHAPTER4 インスリン 糖尿病診療

5. CHAPTER1 目標 HbA1cの目標値は？ そもそも何のために治療？

6. 治療目標 予後15年以上 予後5〜15年 予後5年未満 QOLの維持 大血管イベント予防 血糖で死なない

7. エビデンスでわかっていること 1 HbA1c<7%で微小血管合併症予防 2 特定の薬で大血管イベント予防 3 HbA1c<7% vs <8%で死亡率同じ

8. ガイドライン比較 日本糖尿病学会 ガイドライン

9. ガイドライン比較 高齢者糖尿病の血糖コントロール目標

10. ガイドライン比較 米国糖尿病学会(ADA) ガイドライン2020 非高齢者 高齢者

11. 治療イメージ <65歳 合併症軽い 生活自立 患者イメージ 治療目標 目標HbA1c 65〜80歳 合併症まぁまぁ 生活なんとか >80歳 合併症重い 介護必要 微小血管 合併症予防 大血管イベント 予防 血糖緊急症 予防 < 7% < 8% < 9%

12. 目標値で大事なこと 目標値を個別化する！ 目標値をカルテに書く！ 治療の害と天秤にかける！

13. 糖尿病診療 CHAPTER1 目標 CHAPTER2 合併症 CHAPTER3 内服 CHAPTER4 インスリン

14. CHAPTER2 合併症 微小血管 大血管 し 神経障害 め 網膜症 じ 腎症 え 壊疽 の 脳卒中 き 狭心症

15. 神経障害 運動神経 感覚・自律神経

16. 神経障害

17. 神経障害 症状によるスクリーニング 20点満点で4点以上で陽性(ただし3,4,9,10のうちいずれか2点が必須) Acta Diabetol 1995;32:7

18. 神経障害 身体所見によるスクリーニング 8点満点で2点以上で陽性 Diabetes Care 1994;17:1281 Jendrassik手技 スクリーニングは年1回行う！

19. 網膜症 みわ眼科：https://www.miwa-ganka.com/vitreoretinal_disease/ 糖尿病は全例眼科紹介！ 血糖急速降下で悪化リスク ↑ (目安は6ヶ月で HbA1c3%以内)

20. 腎症　治療 血糖値・血圧管理徹底 高血圧あればACE-I/ARB導入 CKDとして対応 貧血・尿酸・P・Ca・HCO3 etc. 透析も含めた ACPを深める

21. 高血圧 目標値 75歳未満 < 130/80mmHg 75歳以上 < 130/80mmHg 難しい場合 < 140/90mmHg

22. 高血圧 治療 1st ACE阻害薬 or ARB 2nd カルシウムブロッカー or サイアザイド系利尿薬

23. 脂質異常症 目標値・治療 1次予防　LDL < 120mg/dL 2次予防　LDL < 70mg/dL 1st スタチン(2次予防はストロング) 　2nd エゼチミブ

24. フットケア ポイント 初診時に足を診る 看護師にフットケア依頼 患者にも毎日見てもらう

25. その他 がん検診 大腸がん 胃がん 乳がん 子宮頸がん (肺がん/膵がん/肝臓がん) 喫煙 本数の確認 禁煙指導 1型糖尿病 抗GAD抗体

26. カルテ例 【問題リスト】 # 2型糖尿病 神(+) 眼(-) 腎(+) 目標HbA1c<7% # 高血圧 目標<130/80mmHg # 脂質異常症 目標LDL<120mg/dl # 喫煙 20本/日 関心期

27. カルテ例 【検査】 採血：1,③,5,7,⑨,11月 採尿：3,9月 胸部Xp：5月 ECG：5月 胃カメラ：7月 便Hb：7月 腹部エコー：11月 【生活環境】 食事：3食 間食なし 調理者：妻 栄養指導未 運動：ウォーキング週2 仕事：事務職 アルコール：焼酎1合/日 フットケア：指導済 (住まい/ADL/主介護者) フルオーダー

28. 糖尿病診療 CHAPTER1 目標 CHAPTER2 合併症 CHAPTER3 内服 CHAPTER4 インスリン

29. CHAPTER3 内服 ラインナップ

30. ビグアナイド薬

31. ビグアナイド薬 選択薬 メトホルミン 使い所 糖尿病治療の第1選択薬

32. ビグアナイド薬 第一選択の理由 大血管イベント・死亡率抑制のエビデンスがある 低血糖などの副作用が少ない 他剤と併用しやすい 薬価が低い

33. ビグアナイド薬 処方できない人 腎不全 (Cre 男性>1.3mg/dL 女性>1.2mg/dL) 高齢者 (75歳以上の新規処方は控える) アルコール多飲 脱水・重症感染症 重度心不全・肝不全 乳酸アシドーシス

34. ビグアナイド薬 注意点 胃腸障害が多い ビタミンB12欠乏

35. ビグアナイド薬 処方例 メトホルミン(250mg) 2T 1〜2×で開始 徐々に増量　最大9T3×(2250mg) 下痢や嘔気に注意！ 必要であれば整腸剤、制吐薬も

36. DPP-4阻害薬

37. DPP-4阻害薬 選択薬一覧 腎・肝代謝で一つずつ

38. DPP-4阻害薬 使い所 メトホルミンの上乗せ 高齢者・腎不全では第1選択

39. DPP-4阻害薬 長所 副作用が少ない 投与回数が少ない 腎不全でも使える 短所 薬価が高い 大血管イベント抑制の エビデンスがない

40. DPP-4阻害薬 注意点 SU薬と併用で低血糖増える 心不全・鼻咽頭炎・尿路感染増える可能性あり

41. DPP-4阻害薬 処方例 腎不全なし　ジャヌビア®︎(50mg) 1〜2T 1× 腎不全あり　トラゼンタ®︎(5mg) 1T 1×

42. SGLT2阻害薬

43. SGLT2阻害薬 選択薬一覧 投与回数は1日1回 中等度以上の腎障害では効果乏しい

44. SGLT2阻害薬 使い所 メトホルミンの上乗せ 肥満体型・非高齢者 心不全・軽度腎不全 大血管症ハイリスク

45. SGLT2阻害薬 エビデンス EMPA-REG OUTCOME エンパグリフロジン(ジャディアンス®︎) vs プラセボ 心血管イベント・心血管死・総死亡抑制 CANVAS program カナグリフロジン(カナグル®︎) vs プラセボ 心血管イベント抑制 DECLARE-TIMI ダバグリフロジン(フォシーガ®︎) vs プラセボ 心血管イベント抑制有意差なし

46. SGLT2阻害薬 エビデンス 前述3つのメタアナリシス 心血管イベントの1次予防に有意差なし 心・腎保護作用を示唆 2次予防は有意差をもって抑制 結論：心血管症２次予防の効果はありそう 　　　心・腎保護作用はあるかも Lancet 393(10166): 31-39. 2019

47. SGLT2阻害薬 長所 体重を減らす 投与回数が少ない 心・腎保護作用 短所 薬価が高い 副作用多め 心血管症予防

48. SGLT2阻害薬 注意点 脱水・DKA・サルコペニアのリスク増 性器感染・尿路感染が増える 高齢者・女性には処方注意

49. SGLT2阻害薬 処方例 ジャディアンス®︎(10mg) 1T 1× 効果不十分な場合は25mgまで増量

50. GLP-1受容体作動薬

51. GLP-1受容体作動薬 選択薬一覧

52. GLP-1受容体作動薬 使い所 メトホルミンの上乗せ 肥満体型 注射OKな人 大血管症ハイリスク

53. GLP-1受容体作動薬 長所 体重を減らす 短所 薬価が高い 注射製剤 心血管症予防

54. GLP-1受容体作動薬 注意点 食欲が下がる 胆石症・急性膵炎のリスク増

55. GLP-1受容体作動薬 使い分け 1st ビクトーザ®︎ 2nd トルリシティ®︎ 1.8mgで心血管イベントの抑制 食欲低下も比較的マイルド 心血管イベント抑制エビデンスは日本の倍量 週1回注射　在宅で使いやすい

56. GLP-1受容体作動薬 vs DPP4阻害薬 エビデンス面ではGLP-1受容体作動薬が優位 しかし注射へのハードルが高い 基本はDPP-4阻害薬　 ハイリスク群はGLP-1受容体作動薬

57. GLP-1受容体作動薬 vs SGLT2阻害薬 エビデンス面ではほぼ互角 副作用はSGLT2阻害薬 > GLP-1受容体作動薬 しかしGLP-1受容体作動薬は注射 副作用リスク低ければSGLT2阻害薬

58. GLP-1受容体作動薬 注意点 内因性︎インスリンがないと効果薄い できれば開始前にCペプチド確認 DPP-4阻害薬と併用できない

59. GLP-1受容体作動薬 処方例 ビクトーザ®︎ 1日1回皮下注 0.3mg/日から開始　 1週間以上空けて0.3mg/日ずつ増量 最大1.8mg/日

60. SU薬

61. SU薬 グリベンクラミド (第二世代；オイグルコン®︎) 選択薬 グリクラシド (第二世代；グリミクロン®︎) グリメピリド (第三世代；アマリール︎®︎)

62. SU薬 使い所 基本的に使わない 2,3剤使用してダメな時 非高齢者・肝腎不全がない・痩せ型

63. SU薬 長所 効果が強い 短所 低血糖リスクがある 効果が遷延する 薬価が安い 体重が増える

64. SU薬 注意点 少量から開始する 漫然と処方されていることが多い

65. αGI薬

66. αGI薬 ボグリボース (ベイスン®︎) 選択薬 ミグリトール (セイブル®︎) アカルボース (グルコバイ®︎)

67. αGI薬 使い所 2,3剤使用してダメな時 服薬コンプライアンスがよい人 高齢者・腎不全でも使用できる

68. αGI薬 長所 副作用が少ない 短所 内服回数多い (毎食直前) 薬価が安い

69. αGI薬 注意点 初期に放屁・下痢・腹満がでる 肝硬変では高アンモニア血症リスク増 イレウスの既往あれば禁忌

70. グリニド薬

71. グリニド薬 使い所 ほとんど使わない ピンポイントで食後血糖高い時

72. チアゾリジン

73. チアゾリジン 使い所 基本的に使わない (膀胱癌↑ 心不全↑) 予後限られていて他剤使用できない時

74. 非インスリン療法 非高齢 and 腎機能正常 高齢 and/or 腎不全 大血管症ハイリスク メトホルミン DPP-4阻害薬 SGLT2阻害薬 GLP-1受容体作動薬 SGLT2阻害薬 DPP-4阻害薬 少量メトホルミン 少量SU薬 αGI薬 その他(チアゾリジン以外) 個別にアレンジする！ or or NO YES

75. 内服まとめ

76. 糖尿病診療 CHAPTER1 目標 CHAPTER2 合併症 CHAPTER3 内服 CHAPTER4 インスリン

77. CHAPTER4 インスリン 糖尿病リソースガイド

78. 持効型インスリン

79. 持効型インスリン

80. 超速効型インスリン どれでもOK！ 個人的には持効型のデバイスと合わせる

81. どんな人に導入？ ① 1型糖尿病 ② DKA・HHS ④ 3剤以上でも目標未達成 ③ 糖毒性状態 専門医紹介 入院加療 外来導入

82. 外来導入 BOT (Basal Supported Oral Therapy) 血糖値 時間 持効型インスリン

83. BOT (Basal Supported Oral Therapy) やり方 持効型インスリンを1日1回で開始 打つ時間はどこでもOK 1回4単位から開始　2単位ずつUP 内服はSU薬・グリニド薬以外継続 初回は必ず手技指導！

84. BOT (Basal Supported Oral Therapy) SMBG (自己血糖測定) ちゃんとできる人 普通の人 できなそうな人 1日3〜4回 1日1回 最初はなし

85. BOTでダメな時 入院させる 専門医に紹介 高いところだけ超速効型併用

86. BOTでダメな時

87. おまけ　シックデイ 基本原則 できるだけ食べる 持効型インスリンはやめない

88. おまけ　シックデイ 全く食べれない時 持効型インスリン以外全て中止 入院も考慮

89. おまけ　シックデイ 半分くらい食べれる時 DPP-4阻害薬は継続 速効型インスリン、SU薬は半量 それ以外は中止

90. 参考文献

91. 糖尿病診療　まとめ CHAPTER1 目標 CHAPTER2 合併症 CHAPTER3 内服 CHAPTER4 インスリン 目標の個別化 Check & Follow メトホルミン1St まずはBOT