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概要
今回はLDL、TGを中止に脂質異常症のマネージメントについてスライド作成しました！内科外来診療されている先生にはお役に立てるかなと思いますので、ご覧いただければと思います！
また解説動画をYouTubeにアップしておりますので、そちらも是非合わせてご視聴ください！https://youtu.be/cpz9uRV6IXA
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
参考文献
Gノート増刊 Vol.5 No.2 動脈硬化御三家 高血圧・糖尿病・脂質異常症をまるっと制覇！
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
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テキスト全文
脂質異常症の概要と目次
#1.
ちゃんとできる 脂質異常症
#2.
総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 5000人 毎月レクチャー動画配信中！ https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル 日々の勉強内容を公開 DMでお悩み相談受け付け中！ https://twitter.com/galapagos_ito 自己紹介
#3.
目次 01 高LDL血症 02 高TG血症
#4.
目次 01 高LDL血症 02 高TG血症
脂質異常症の分類と続発性脂質異常症
#5.
脂質異常症 分類
#6.
脂質異常症 分類
#7.
LDLコレステロール 測定方法 TC − HDL-C – TG/5 ＊TC・HDL-C・LDL-C 同時算定は2つまで or TG>400mg/dLはNG
#8.
高LDL血症 フローチャート あり ≧10% <10% なし >180mg/dL あり <180mg/dL なし なし あり
#9.
高LDL血症 フローチャート あり ≧10% <10% なし >180mg/dL あり <180mg/dL なし なし あり
#10.
続発性脂質異常症
家族性高コレステロール血症の診断と治療
#11.
続発性脂質異常症 尿蛋白 TSH 薬剤チェック
#12.
薬剤性 サイアザイド系利尿薬 βブロッカー プロゲステロン製剤 ステロイド
#13.
高LDL血症 フローチャート あり ≧10% <10% なし >180mg/dL あり <180mg/dL なし なし あり
#14.
家族性高コレステロール血症 FH(Familial Hypercholesterolemia) 心筋梗塞・不安定狭心症で入院中の方とそのご家族へ再発予防ガイド
#15.
家族性高コレステロール血症 FH(Familial Hypercholesterolemia) 心筋梗塞・不安定狭心症で入院中の方とそのご家族へ再発予防ガイド
#16.
家族性高コレステロール血症 診断基準 ① LDL-C >180 mg/dL(未治療時) ② 腱黄色腫 or 皮膚結節性黄色腫 ③ FH or 早発性冠動脈疾患の家族歴 2つ以上満たす場合診断
#17.
家族性高コレステロール血症 アキレス腱肥厚 カットオフ 男性>8.0mm 女性>7.5mm カットオフ 男性>6.0mm 女性>5.5mm 日本動脈硬化学会 レントゲン 超音波
#18.
家族性高コレステロール血症 治療 エゼチミブ10mg LDL<100mg/dL LDL<70mg/dL 専門医紹介 1次予防 2次予防 ロスバスタチン10-20mg 未達成 未達成
高LDL血症のフローチャートとガイドライン
#19.
高LDL血症 フローチャート あり ≧10% <10% なし >180mg/dL あり <180mg/dL なし なし あり
#20.
2次予防 ガイドライン
#21.
エビデンス 2次予防 スタチンの力価 Intensive statin therapy compared with moderate dosing for prevention of cardiovascular events: a meta-analysis of >40 000 patients Eur Heart J. 2011 Jun;32(11):1409-15. 高強度スタチン群で非致死的心筋梗塞(RR0.82 95%CI 0.76-0.89) 致死的＋非致死的脳卒中(RR 0.86 95%CI 0.77-0.96)を減少 ACS既往に限ると全死亡率(RR 0.75 95%CI 0.61-0.91) 心血管死(RR 0.74 95%CI 0.59-0.94)も減少 高強度スタチン 中強度スタチン VS
#22.
スタチン 強さ一覧
#23.
スタチン 強さ一覧 高強度スタチン→LDL<100mg/dLほぼ達成
#24.
2次予防 ガイドライン **「急性冠症候群」「家族性高コレステロール血症」「糖尿病」「冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞」の4病態のいずれかを合併する場合に考慮する。
2次予防におけるスタチンのエビデンス
#25.
エビデンス 2次予防 LDL<70mg/dL 根拠 A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):9. 複合アウトカムで有意差ありHR 0.78(95%CI 0.61-0.98) 複合アウトカム：脳梗塞、心筋梗塞、新規有症状性の冠動脈狭窄症・頸動脈狭窄症、心血管死 LDL<70mg/dL LDL90-110mg/dL VS 注意点：心筋梗塞や死亡率などそれぞれの項目では有意差なし
#26.
スタチン 強さ一覧 LDL<70mg/dLはエゼチミブの併用が必要
#27.
エビデンス 2次予防 エゼチミブ Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97. 複合エンドポイントで有意差ありHR0.936(95%CI 0.89-0.99) 複合エンドポイント：心血管死、冠動脈イベント、非致死的脳卒中 シンバスタチン40mg +エゼチミブ10mg シンバスタチン40mg VS 注意点：死亡率では有意差なし
#28.
VS エビデンス 2次予防 LDL<70mg/dL 日本人 Low-density lipoprotein cholesterol targeting with pitavastatin + ezetimibe for patients with acute coronary syndrome and dyslipidaemia: the HIJ-PROPER study, a prospective, open-label, randomized trial Eur Heart J. 2017 Aug 1;38(29):2264-2276. 複合エンドポイントに有意差なし 複合エンドポイント：全死亡、非致死的心筋梗塞 非致死的脳卒中、不安定狭心症、血行再建発生率 LDL<70mg/dL LDL<100mg/dL
#29.
2次予防 エビデンス まとめ 高強度スタチンを使う LDL<100mg/dLを目指す LDL<70mg/dLを目指す 今後の研究もみつつ個別で判断しよう！
#30.
2次予防 結局どうする？ 目標未達成 NO YES 目標未達成
糖尿病患者におけるスタチンの使用
#31.
ロスバスタチン 使い方 2.5mg 5mg 10mg 20mg *CCr< 30ml/minではMAX 5mg
#32.
ロスバスタチン 使い方 2.5mg 5mg 10mg 20mg 1次予防 2次予防
#33.
高LDL血症 フローチャート あり ≧10% <10% なし >180mg/dL あり <180mg/dL なし なし あり
#34.
糖尿病 スタチン 糖尿病患者の1次予防に対して薬物治療(主にスタチン)を使用 冠動脈イベントを有意に抑制 RR 0.79 (95%CI 0.7-0.89) BMJ. 2006 May 13;332(7550):1115-24.
#35.
糖尿病 スタチン *糖尿病において、PAD、微小血管症(網膜症、腎症、神経障害)合併時 または喫煙ありの場合に考慮する。 なんかめんどくさいな〜
#36.
エビデンス 1次予防 糖尿病 日本人 Intensive Treat-to-Target Statin Therapy in High-Risk Japanese Patients With Hypercholesterolemia and Diabetic Retinopathy: Report of a Randomized Study Diabetes Care. 2018 Jun;41(6):1275-1284. 主要エンドポイント(心血管イベント＋心血管死)に有意差なし(HR 0.84 95%CI -.67-1.07) 脳梗塞は減らした(HR0.54 95%CI 0.32-0.09) VS LDL<70mg/dL LDL100-120mg/dL
#37.
糖尿病へのスタチン 結局どうする？ 基本はLDL<120mg/dLでOK しかしDMはスタチン積極適応疾患 LDL>100mg/dLでも導入は検討しよう！
慢性腎不全とPADに対するスタチンの効果
#38.
スタチン 強さ一覧 アトルバスタチン10mgでだいたいクリア
#39.
エビデンス 1次予防 慢性腎不全 Meta-analysis of statins in chronic kidney disease: who benefits? QJM. 2017 Aug 1;110(8):493-500. Grade3 心血管イベント抑制、全死亡率抑制 Grade4 心血管イベント抑制 Grade5・透析患者では効果なし eGFR15〜60ml/min/1.73㎡がよい適応！
#40.
エビデンス 1次予防 PAD コホートレベルのメタ解析では効果あり Statin therapy for reduction of cardiovascular and limb-related events in critical limb ischemia: A systematic review and meta-analysis Vasc Med.2020 Apr;25(2):106-117.
リスク評価とスタチン適応のガイドライン
#41.
高LDL血症 フローチャート あり ≧10% <10% なし >180mg/dL あり <180mg/dL なし なし あり
#42.
リスク評価 久山町分類
#43.
動脈硬化 アプリ 動脈硬化性疾患発症予測・脂質管理目標設定アプリ
#44.
10年リスク スタチン適応 各国ガイドライン
#45.
10年リスク何%でスタチン導入？ Dynamed:Statin for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease 各疾患に対するスタチン導入での5年間のNNT
#46.
1次予防 結局どうする？ 患者さんの思いもしっかり 聞きつつですね！
スタチンの副作用とその管理
#47.
スタチン 高齢者 適応
#48.
スタチン 副作用
#49.
スタチン 副作用 導入の数週間〜数ヶ月以内に発症 CKのモニタリングは不要 プラバ・ピタバ・フルバは頻度低い
脂質異常症のまとめと参考文献
#50.
目次 01 高LDL血症 02 高TG血症
#51.
脂質異常症 分類
#52.
高中性脂肪 なんのために治療？ 心血管疾患 急性膵炎
#53.
高中性脂肪 治療 TG>500mg/dLで治療適応 基本的にはスタチンで治療 (フィブラートは逆に膵炎増やす可能性あり) JAMA. 2012 Aug 22;308(8):804-11.
#54.
EPA製剤は意味ない？ たまにEPA製剤飲んでる人いますけどどうすればいいですか？ EPAのエビデンスは微妙なところなんだよね。 今のところは自分では処方はしないけど 見つけても中止はしないって感じかな。 N Engl J Med. 2019 Jan 3;380(1):11-22
#55.
まとめ 01 高LDL血症 02 高TG血症 2次予防はしっかりスタチン！ 1次予防は適応見極める！ TG>500でスタチン導入！
#56.